Ολική παρεντερική διατροφή: ενδείξεις, παρακολούθηση, επιπλοκές

Η παρεντερική διατροφή χορηγείται εξ ορισμού ενδοφλεβίως. Η μερική παρεντερική διατροφή παρέχει μόνο ένα μέρος των ημερήσιων διατροφικών αναγκών, συμπληρώνοντας την από του στόματος διατροφή. Πολλοί νοσηλευόμενοι ασθενείς λαμβάνουν διαλύματα δεξτρόζης ή αμινοξέων με αυτή τη μέθοδο. Η ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΣ) παρέχει όλες τις ημερήσιες διατροφικές ανάγκες. Η ΟΠΣ μπορεί να χορηγηθεί στο νοσοκομείο ή στο σπίτι. Επειδή τα διαλύματα ΟΠΣ είναι συμπυκνωμένα και μπορούν να προκαλέσουν περιφερική φλεβική θρόμβωση, συνήθως χρησιμοποιείται κεντρικός φλεβικός καθετήρας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ενδείξεις για ολική παρεντερική διατροφή

Η ολική παρεντερική διατροφή (TPN) ενδείκνυται για ασθενείς με μη λειτουργικό γαστρεντερικό σωλήνα. Μια συχνή αλλά ελάχιστα μελετημένη ένδειξη είναι η πρόληψη του υποσιτισμού (καλύπτεται λιγότερο από το 50% των μεταβολικών απαιτήσεων) που διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες. Η TPN ενδείκνυται πριν και μετά τη θεραπεία σοβαρά υποσιτισμένων ασθενών που δεν μπορούν να λάβουν μεγάλες ποσότητες τροφής από το στόμα και οι οποίοι προετοιμάζονται για χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία. Η TPN μπορεί να μειώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση, σοβαρά εγκαύματα, τραύματα στο κεφάλι και ιδιαίτερα σε ασθενείς με σήψη. Ασθενείς με διαταραχές που απαιτούν σημαντική διαταραχή της εντερικής λειτουργίας (ορισμένα στάδια της νόσου του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, σοβαρή παγκρεατίτιδα) ή παιδιά με διαταραχές (συγγενείς δυσπλασίες· παρατεταμένη διάρροια ανεξαρτήτως αιτίας) συχνά ανταποκρίνονται επίσης καλά στην TPN.

Περιεκτικότητα σε θρεπτικά συστατικά

Η ολική παρεντερική διατροφή απαιτεί νερό (30-40 ml/kg/ημέρα), ενέργεια (30-60 kcal/kg/ημέρα ανάλογα με την ενεργειακή δαπάνη), αμινοξέα (1-2,0 g/kg/ημέρα ανάλογα με τον βαθμό καταβολισμού), απαραίτητα λιπαρά οξέα, βιταμίνες και μέταλλα. Στα παιδιά που χρειάζονται ολική παρεντερική διατροφή, οι ανάγκες σε υγρά μπορεί να ποικίλλουν, αλλά οι ανάγκες σε ενέργεια (120 kcal/kg/ημέρα) και αμινοξέα (2,5-3,5 g/kg/ημέρα) είναι σημαντικά υψηλότερες.

Τα διαλύματα παρακαταθήκης για ολική παρεντερική διατροφή παρασκευάζονται υπό στείρες συνθήκες σε δοχεία λίτρων σύμφωνα με τυποποιημένους τύπους. Συνήθως χρειάζονται 2 λίτρα διαλύματος παρακαταθήκης ημερησίως. Τα διαλύματα μπορούν να τροποποιηθούν με βάση τα εργαστηριακά ευρήματα, την παρουσία υποκείμενων διαταραχών, τον υπερμεταβολισμό ή άλλους παράγοντες. Συχνά προστίθενται εμπορικά διαθέσιμα γαλακτώματα λιπιδίων για την παροχή απαραίτητων λιπαρών οξέων και τριγλυκεριδίων. Το 20-30% της συνολικής ενέργειας παρέχεται από λιπίδια. Ωστόσο, η αποφυγή των λιπιδίων και της ενέργειάς τους μπορεί να βοηθήσει τους παχύσαρκους ασθενείς να κινητοποιήσουν τα ενδογενή αποθέματα λίπους, αυξάνοντας έτσι την ευαισθησία τους στην ινσουλίνη.

Λύσεις για ολική παρεντερική διατροφή

Διάφορα διαλύματα χρησιμοποιούνται συνήθως. Μπορούν να προστεθούν ηλεκτρολύτες για να καλυφθούν οι ανάγκες του ασθενούς.

Οι ασθενείς που έχουν νεφρική ανεπάρκεια και δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή που έχουν ηπατική ανεπάρκεια, χρειάζονται διαλύματα με μειωμένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και υψηλό ποσοστό απαραίτητων αμινοξέων. Σε ασθενείς με καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια, ο όγκος (υγρό) που χορηγείται θα πρέπει να είναι περιορισμένος. Σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια, ένα λιπιδικό γαλάκτωμα θα πρέπει να παρέχει το μεγαλύτερο μέρος των μη πρωτεϊνικών θερμίδων για την ελαχιστοποίηση της παραγωγής CO2 _κατά τον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Τα νεογνά απαιτούν χαμηλότερες συγκεντρώσεις δεξτρόζης (17-18%).

Έναρξη διαδικασίας ολικής παρεντερικής διατροφής

Επειδή ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας πρέπει να παραμείνει στη θέση του για μεγάλο χρονικό διάστημα, απαιτούνται αυστηρές προφυλάξεις αποστείρωσης κατά την εισαγωγή και τη συντήρηση. Το σύστημα TPN δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για κανέναν άλλο σκοπό. Ο εξωτερικός σωλήνας πρέπει να αλλάζει κάθε 24 ώρες από την εισαγωγή του πρώτου σάκου. Η χρήση φίλτρων εν σειρά είναι αμφιλεγόμενη και πιθανώς δεν βοηθά. Τα σεντόνια πρέπει να διατηρούνται αποστειρωμένα και συνήθως να αλλάζονται κάθε 48 ώρες υπό πλήρη στειρότητα. Εάν η TPN χορηγείται εκτός νοσοκομείου, οι ασθενείς θα πρέπει να διδάσκονται να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα της λοίμωξης και θα πρέπει να παρέχεται καλή κατ' οίκον φροντίδα.

Η έγχυση ξεκινά αργά, με ρυθμό 50% των υπολογισμένων απαιτήσεων, χρησιμοποιώντας 5% δεξτρόζη για την αντιστάθμιση της ισορροπίας υγρών. Η ενέργεια και το άζωτο πρέπει να χορηγούνται ταυτόχρονα. Η ποσότητα των τυπικών μονάδων ινσουλίνης που προστίθενται απευθείας στο διάλυμα TPN εξαρτάται από το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα. Εάν το επίπεδο είναι φυσιολογικό και το τελικό διάλυμα περιέχει τη συνήθη συγκέντρωση δεξτρόζης 25%, η συνήθης αρχική δόση είναι 5-10 τυπικές μονάδες ινσουλίνης/L υγρού TPN.

Παρακολούθηση της συνολικής παρεντερικής διατροφής

Το διάγραμμα ροής θα πρέπει να συνοδεύει τη διαδικασία. Η ομάδα διατροφικής υποστήριξης, εάν είναι διαθέσιμη, θα πρέπει να παρακολουθεί συνεχώς τον ασθενή. Το σωματικό βάρος, η γενική αίματος και οι ηλεκτρολύτες θα πρέπει να ελέγχονται επανειλημμένα (καθημερινά για τους νοσηλευόμενους ασθενείς). Η γλυκόζη του αίματος θα πρέπει να ελέγχεται κάθε 6 ώρες μέχρι να σταθεροποιηθεί. Η πρόσληψη και η αποβολή υγρών θα πρέπει επίσης να παρακολουθούνται συνεχώς. Μόλις σταθεροποιηθεί ο ασθενής, οι εξετάσεις αίματος μπορούν να γίνονται λιγότερο συχνά.

Θα πρέπει να γίνονται δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας. Οι πρωτεΐνες του πλάσματος (π.χ. αλβουμίνη ορού, πιθανώς τρανσθυρετίνη ή πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης), ο χρόνος προθρομβίνης, η ωσμωτικότητα του πλάσματος και των ούρων, το Ca, το Mg και το φωσφορικό άλας (όχι κατά την έγχυση γλυκόζης) θα πρέπει να μετρώνται δύο φορές την εβδομάδα. Μια πλήρης διατροφική αξιολόγηση (συμπεριλαμβανομένου του υπολογισμού του ΔΜΣ και των ανθρωπομετρικών μετρήσεων) θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε διαστήματα 2 εβδομάδων.

Επιπλοκές της ολικής παρεντερικής διατροφής

Με προσεκτική παρακολούθηση από την ομάδα διατροφής, το ποσοστό επιπλοκών μπορεί να είναι μικρότερο από 5%. Οι επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα ή με την παροχή θρεπτικών συστατικών.

Οι αποκλίσεις από τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης είναι αρκετά συχνές. Η υπεργλυκαιμία μπορεί να αποφευχθεί με συνεχή παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, προσαρμογή της δόσης ινσουλίνης στο διάλυμα ολικής παρεντερικής διατροφής και χορήγηση ινσουλίνης υποδόρια όταν είναι απαραίτητο. Η υπογλυκαιμία μπορεί να διορθωθεί με άμεση χορήγηση συμπυκνωμένης δεξτρόζης. Η θεραπεία, ανάλογα με τον βαθμό της υπογλυκαιμίας, συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση 50% δεξτρόζης ή έγχυση 5% ή 10% δεξτρόζης για 24 ώρες πριν από την επανέναρξη της ολικής παρεντερικής διατροφής μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα.

Οι αποκλίσεις από τα φυσιολογικά επίπεδα ηλεκτρολυτών και μετάλλων στο αίμα θα πρέπει να διορθώνονται τροποποιώντας τις επόμενες εγχύσεις ή, εάν απαιτείται επειγόντως διόρθωση, ξεκινώντας κατάλληλες εγχύσεις σε περιφερειακές φλέβες. Οι ελλείψεις βιταμινών και μετάλλων είναι σπάνιες εάν τα διαλύματα χορηγούνται σωστά. Η αφυδάτωση μπορεί να διορθωθεί χορηγώντας νερό και 5% δεξτρόζη σε περιφερειακή φλέβα.

Υπερβολαιμία (που υποδηλώνεται από αύξηση βάρους μεγαλύτερη από 1 kg/ημέρα) μπορεί να εμφανιστεί όταν οι μεγάλες ημερήσιες ενεργειακές απαιτήσεις απαιτούν μεγάλους όγκους υγρών.

Η μεταβολική οστική νόσος ή η απομετάλλωση των οστών (οστεοπόρωση ή οστεομαλάκυνση) αναπτύσσεται σε ορισμένους ασθενείς που λαμβάνουν ολική παρεντερική διατροφή για περισσότερο από 3 μήνες. Ο μηχανισμός είναι άγνωστος. Η εξέλιξη της νόσου μπορεί να προκαλέσει σοβαρό περιαρθρικό πόνο, πόνο στα κάτω άκρα και πόνο στην οσφυϊκή χώρα. Η προσωρινή ή μόνιμη διακοπή της ολικής παρεντερικής διατροφής είναι η μόνη γνωστή θεραπεία.

Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα λιπιδικά γαλακτώματα (συμπεριλαμβανομένης της δύσπνοιας, των αλλεργικών δερματικών αντιδράσεων, της ναυτίας, του πονοκεφάλου, του πόνου στην πλάτη, της εφίδρωσης, της ζάλης) είναι σπάνιες, αλλά μπορούν να εμφανιστούν ταχέως, ειδικά εάν τα λιπίδια χορηγούνται σε ρυθμούς μεγαλύτερους από 1,0 kcal/kg/h. Μπορεί να εμφανιστεί παροδική υπερλιπιδαιμία, ειδικά σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία. Συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία. Οι όψιμες ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα λιπιδικά γαλακτώματα περιλαμβάνουν ηπατομεγαλία, μέτριες αυξήσεις στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, σπληνομεγαλία, θρομβοπενία, λευκοπενία και, ειδικά σε πρόωρα βρέφη με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, πνευμονική δυσλειτουργία. Η προσωρινή ή μόνιμη επιβράδυνση ή διακοπή της έγχυσης λιπιδικού γαλακτώματος μπορεί να αποτρέψει ή να ελαχιστοποιήσει αυτές τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις.

Οι ηπατικές επιπλοκές περιλαμβάνουν ηπατική δυσλειτουργία, επώδυνη ηπατομεγαλία και υπεραμμωνιαιμία. Μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο συχνές σε βρέφη, ειδικά σε πρόωρα βρέφη, των οποίων το συκώτι είναι λειτουργικά ανώριμο. Παροδική ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανιστεί νωρίς στην ΟΠΝ, με αυξήσεις στις τρανσαμινάσες, τη χολερυθρίνη και την αλκαλική φωσφατάση. Όψιμες ή επίμονες αυξήσεις μπορεί να οφείλονται σε περίσσεια αμινοξέων. Η παθογένεση είναι άγνωστη. Η χολόσταση και η φλεγμονή πιθανώς συμβάλλουν. Μερικές φορές αναπτύσσεται προοδευτική ίνωση. Η μείωση της πρόσληψης πρωτεϊνών μπορεί να είναι χρήσιμη σε αυτές τις καταστάσεις. Η επώδυνη ηπατομεγαλία υποδηλώνει συσσώρευση λίπους. Η πρόσληψη υδατανθράκων θα πρέπει να μειωθεί. Μπορεί να αναπτυχθεί υπεραμμωνιαιμία σε βρέφη. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν υπνηλία, σπασμωδικές κινήσεις και γενική παράλυση. Η θεραπεία γίνεται με συμπληρώματα αργινίνης με ρυθμό 0,5–1,0 mmol/kg/ημέρα. Σε βρέφη με ηπατικές επιπλοκές, τα αμινοξέα θα πρέπει να περιορίζονται σε 1,0 g/kg/ημέρα.

Οι επιπλοκές της χοληδόχου κύστης περιλαμβάνουν τη χολολιθίαση, τη στάση της χολής και τη χολοκυστίτιδα. Αυτές οι επιπλοκές μπορεί να προκληθούν ή να επιδεινωθούν από την παρατεταμένη στασιμότητα της χολής στη χοληδόχο κύστη. Η διέγερση της σύσπασής της με την παροχή 20-30% της ενέργειας από λίπη και η διακοπή της έγχυσης γλυκόζης για αρκετές ώρες την ημέρα βοηθάει. Η στοματική και εντερική διατροφή βοηθά επίσης. Μερικοί ασθενείς με χολολιθίαση ωφελούνται από τη χρήση μετρονιδαζόλης, ουρσοδεοξυχολικού οξέος, φαινοβαρβιτάλης και χολοκυστοκινίνης.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]