Ο υποσιτισμός είναι ένα οξύ πρόβλημα του 21ου αιώνα

Ο υποσιτισμός είναι μια μορφή υποσιτισμού. Ο υποσιτισμός μπορεί να προκληθεί από ανεπαρκή πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, δυσαπορρόφηση, μη φυσιολογικό μεταβολισμό, απώλεια θρεπτικών συστατικών μέσω διάρροιας ή αυξημένες διατροφικές απαιτήσεις (όπως συμβαίνει με τον καρκίνο ή μια λοίμωξη).

Ο υποσιτισμός εξελίσσεται σταδιακά. Κάθε στάδιο συνήθως χρειάζεται πολύ χρόνο για να αναπτυχθεί. Αρχικά, αλλάζουν τα επίπεδα θρεπτικών συστατικών στο αίμα και τους ιστούς και στη συνέχεια εμφανίζονται ενδοκυτταρικές αλλαγές στη βιοχημική λειτουργία και δομή. Τελικά, εμφανίζονται σημεία και συμπτώματα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παράγοντες κινδύνου για υποσιτισμό

Ο υποσιτισμός σχετίζεται με πολλές διαταραχές και περιστάσεις, συμπεριλαμβανομένης της φτώχειας και των κοινωνικών αντιξοοτήτων. Ο κίνδυνος εμφάνισής του είναι επίσης μεγαλύτερος σε ορισμένες χρονικές περιόδους (βρεφική ηλικία, πρώιμη παιδική ηλικία, εφηβεία, εγκυμοσύνη, θηλασμός, γήρας).

Βρεφική και Παιδική Ηλικία. Τα βρέφη και τα παιδιά είναι ιδιαίτερα ευάλωτα σε διατροφικές ελλείψεις λόγω των υψηλών ενεργειακών και απαραίτητων θρεπτικών συστατικών που χρειάζονται. Τα νεογνά με ανεπάρκεια βιταμίνης Κ μπορεί να αναπτύξουν αιμορραγική νόσο του νεογνού, μια απειλητική για τη ζωή διαταραχή. Ένα βρέφος που θηλάζει αποκλειστικά μπορεί να αναπτύξει ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 _εάν η μητέρα είναι αυστηρά χορτοφάγος. Τα υποσιτισμένα βρέφη και παιδιά διατρέχουν κίνδυνο για υποσιτισμό πρωτεϊνών-ενέργειας, ανεπάρκεια σιδήρου, ανεπάρκεια φυλλικού οξέος, ανεπάρκεια βιταμίνης Α, ανεπάρκεια βιταμίνης C, ανεπάρκεια χαλκού και ανεπάρκεια ψευδαργύρου. Κατά την εφηβεία, οι διατροφικές απαιτήσεις αυξάνονται επειδή ο ρυθμός συνολικής ανάπτυξης επιταχύνεται. Ο υποσιτισμός στα κορίτσια και τις νεαρές γυναίκες μπορεί να οφείλεται στη νευρογενή νευρική ανορεξία που τα χαρακτηρίζει.

Εγκυμοσύνη και γαλουχία. Οι ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να εμφανιστούν αποκλίσεις από τη συνήθη διατροφή, συμπεριλαμβανομένης της κατανάλωσης μη θρεπτικών ουσιών όπως άργιλος και ενεργός άνθρακας. Η σιδηροπενική αναιμία είναι αρκετά συχνή, όπως και η αναιμία από έλλειψη φυλλικού οξέος, ειδικά μεταξύ των γυναικών που έχουν λάβει από του στόματος αντισυλληπτικά.

Γηρατειά. Η γήρανση, ακόμη και απουσία ασθένειας ή διατροφικής ανεπάρκειας, οδηγεί σε σαρκοπενία (προοδευτική απώλεια άλιπης σωματικής μάζας), η οποία ξεκινά μετά την ηλικία των 40 ετών και τελικά οδηγεί σε απώλεια περίπου 10 κιλών άλιπης μάζας στους άνδρες και 5 κιλών στις γυναίκες. Οι αιτίες περιλαμβάνουν μειωμένη σωματική δραστηριότητα και πρόσληψη τροφής και αυξημένα επίπεδα κυτοκινών (ιδιαίτερα ιντερλευκίνης-6). Στους άνδρες, η σαρκοπενία προκαλείται επίσης από μειωμένα επίπεδα ανδρογόνων. Με τη γήρανση, ο βασικός μεταβολικός ρυθμός (κυρίως λόγω μείωσης της άλιπης σωματικής μάζας), το συνολικό σωματικό βάρος, το ύψος και η σκελετική μάζα μειώνονται και η μέση λιπώδης μάζα (ως ποσοστό της σωματικής μάζας) αυξάνεται κατά περίπου 20-30% στους άνδρες και 27-40% στις γυναίκες.

Από την ηλικία των 20 έως 80 ετών, η πρόσληψη τροφής μειώνεται, ειδικά στους άνδρες. Η ανορεξία λόγω της ίδιας της διαδικασίας γήρανσης έχει πολλές αιτίες: η προσαρμοστική χαλάρωση του βυθού του στομάχου μειώνεται, η έκκριση και η δραστηριότητα της χολοκυστοκινίνης, η οποία προκαλεί αίσθημα κορεσμού, αυξάνεται και η απελευθέρωση λεπτίνης (μιας ανορεξικής ορμόνης που παράγεται από τα λιποκύτταρα). Η μειωμένη αίσθηση της όσφρησης και της γεύσης μειώνουν την ευχαρίστηση του φαγητού, αλλά συνήθως μειώνουν μόνο ελαφρώς την ποσότητα της τροφής που καταναλώνεται. Η ανορεξία μπορεί να έχει και άλλες αιτίες (για παράδειγμα, μοναξιά, αδυναμία αγοράς και προετοιμασίας τροφής, άνοια, ορισμένες χρόνιες διαταραχές, χρήση ορισμένων φαρμάκων). Μια τυπική αιτία υποσιτισμού είναι η κατάθλιψη. Μερικές φορές η νευρογενής ανορεξία, η παράνοια ή οι μανιακές καταστάσεις επηρεάζουν την πρόσληψη τροφής. Τα οδοντικά προβλήματα περιορίζουν την ικανότητα μάσησης και στη συνέχεια πέψης και αφομοίωσης της τροφής. Η δυσκολία στην κατάποση (π.χ., λόγω επιληπτικών κρίσεων, εγκεφαλικών επεισοδίων, άλλων νευρολογικών διαταραχών, οισοφαγικής καντιντίασης ή ξηροστομίας) είναι επίσης μια κοινή αιτία. Η φτώχεια ή η λειτουργική βλάβη περιορίζουν την πρόσβαση στην πρόσληψη θρεπτικών συστατικών.

Τα άτομα που μένουν σε οίκους ευγηρίας διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο να αναπτύξουν σύνδρομο υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας (PEMS). Συχνά είναι αποπροσανατολισμένα και ανίκανα να εκφράσουν ότι πεινάνε ή ποιες τροφές προτιμούν. Μπορεί να μην μπορούν σωματικά να τραφούν μόνα τους. Μπορεί να είναι πολύ αργά στη μάσηση ή την κατάποση και μπορεί να είναι κουραστικό για ένα άλλο άτομο να τους δώσει αρκετή τροφή. Η ανεπαρκής πρόσληψη και απορρόφηση βιταμίνης D, καθώς και η ανεπαρκής έκθεση στον ήλιο, οδηγούν σε οστεομαλάκυνση.

Διάφορες διαταραχές και ιατρικές επεμβάσεις. Ο διαβήτης, ορισμένες χρόνιες γαστρεντερικές διαταραχές, οι εκτομές εντέρου και ορισμένες άλλες γαστρεντερικές χειρουργικές επεμβάσεις οδηγούν σε μειωμένη απορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών, βιταμίνης Β, ασβεστίου και σιδήρου. Η κοιλιοκάκη, η παγκρεατική ανεπάρκεια ή άλλες διαταραχές μπορεί να οδηγήσουν σε δυσαπορρόφηση. Η μειωμένη απορρόφηση μπορεί να συμβάλει στην έλλειψη σιδήρου και την οστεοπόρωση. Η ηπατική νόσος επηρεάζει αρνητικά τη συσσώρευση βιταμινών Α και Β και παρεμβαίνει στον μεταβολισμό των πρωτεϊνών και των ενεργειακών πηγών. Η νεφρική ανεπάρκεια προδιαθέτει για ελλείψεις πρωτεϊνών, σιδήρου και βιταμίνης D. Η ανεπαρκής πρόσληψη τροφής μπορεί να οδηγήσει σε ανορεξία σε ασθενείς με καρκίνο, κατάθλιψη και AIDS. Λοιμώξεις, τραύμα, υπερθυρεοειδισμός, εκτεταμένα εγκαύματα και παρατεταμένος πυρετός αυξάνουν τις μεταβολικές απαιτήσεις.

Χορτοφαγικές δίαιτες. Η έλλειψη σιδήρου μπορεί να εμφανιστεί σε χορτοφάγους που ακολουθούν μια διατροφή που βασίζεται σε «αυγά και γάλα» (αν και μια τέτοια δίαιτα μπορεί να αποτελεί εγγύηση καλής υγείας). Οι αυστηροί χορτοφάγοι μπορούν να αναπτύξουν ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 _εάν δεν καταναλώνουν εκχυλίσματα ζύμης ή τρόφιμα που έχουν υποστεί ζύμωση ασιατικού τύπου. Έχουν επίσης μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου, σιδήρου και ψευδαργύρου. Δεν συνιστάται μια δίαιτα μόνο με φρούτα, επειδή είναι ελλιπής σε πρωτεΐνες, νάτριο και πολλά μικροθρεπτικά συστατικά.

Δίαιτες της μόδας. Ορισμένες δίαιτες της μόδας οδηγούν σε ανεπάρκειες βιταμινών, μετάλλων και πρωτεϊνών, καρδιακές, νεφρικές και μεταβολικές διαταραχές και μερικές φορές σε θάνατο. Οι δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων (<400 kcal/ημέρα) δεν μπορούν να διατηρήσουν την υγεία μακροπρόθεσμα.

Φάρμακα και συμπληρώματα διατροφής. Πολλά φάρμακα (π.χ. κατασταλτικά της όρεξης, διγοξίνη) μειώνουν την όρεξη, ενώ άλλα επηρεάζουν αρνητικά την απορρόφηση ή τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών. Ορισμένα φάρμακα (π.χ. διεγερτικά της όρεξης) έχουν καταβολικές επιδράσεις. Ορισμένα φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την απορρόφηση πολλών θρεπτικών συστατικών. Για παράδειγμα, τα αντισπασμωδικά μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την απορρόφηση βιταμινών.

Εξάρτηση από αλκοόλ ή ναρκωτικά. Οι ασθενείς με εξάρτηση από αλκοόλ ή ναρκωτικά μπορεί να παραμελούν τις διατροφικές τους ανάγκες. Η απορρόφηση και ο μεταβολισμός των θρεπτικών συστατικών μπορεί επίσης να επηρεαστούν. Οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών συνήθως υποσιτίζονται, όπως και οι αλκοολικοί που καταναλώνουν περισσότερο από ένα λίτρο ισχυρών ποτών την ημέρα. Ο αλκοολισμός μπορεί να προκαλέσει ελλείψεις σε μαγνήσιο, ψευδάργυρο και ορισμένες βιταμίνες, συμπεριλαμβανομένης της θειαμίνης.

Συμπτώματα υποσιτισμού

Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την αιτία και τον τύπο της διατροφικής ανεπάρκειας.

Η διάγνωση βασίζεται στα αποτελέσματα τόσο του ιατρικού ιστορικού όσο και της διατροφής, της κλινικής εξέτασης, της ανάλυσης της σωματικής σύνθεσης και των επιλεκτικών εργαστηριακών εξετάσεων.

Ιστορικό. Το ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με την πρόσληψη τροφής, τις πρόσφατες αλλαγές στο βάρος και τους παράγοντες κινδύνου για υποθρεψία, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης φαρμάκων και αλκοόλ. Η ακούσια απώλεια βάρους άνω του 10% του συνήθους βάρους σε διάστημα τριών μηνών υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα υποθρεψίας. Το κοινωνικό ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με το εάν υπάρχουν διαθέσιμα χρήματα για τροφή και εάν ο ασθενής μπορεί να αγοράσει και να ετοιμάσει φαγητό.

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς ανά όργανο και σύστημα, είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στα συμπτώματα της διατροφικής ανεπάρκειας. Για παράδειγμα, ο πονοκέφαλος, η ναυτία και η διπλωπία μπορεί να υποδηλώνουν δηλητηρίαση από βιταμίνη Α.

Φυσική εξέταση. Η φυσική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει μέτρηση ύψους και βάρους, κατανομή λίπους και ανθρωπομετρικό προσδιορισμό της άλιπης σωματικής μάζας. Ο δείκτης μάζας σώματος [ΔΜΣ = βάρος (kg)/ύψος (m)] προσαρμόζει το βάρος για το ύψος. Εάν το βάρος του ασθενούς είναι <80% του προβλεπόμενου ύψους ή εάν ο ΔΜΣ είναι <18, θα πρέπει να υπάρχει υποψία υποσιτισμού. Αν και αυτά τα ευρήματα είναι χρήσιμα στη διάγνωση του υποσιτισμού, έχουν μικρή ακρίβεια.

Η περιοχή της μυϊκής περιοχής του μέσου άνω αντιβραχίου χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της μυϊκής μάζας του σώματος. Αυτή η περιοχή υπολογίζεται με βάση το πάχος της δερματικής πτυχής του τρικέφαλου (TSF) και την περιφέρεια του μέσου αντιβραχίου. Και οι δύο μετρήσεις λαμβάνονται στο ίδιο σημείο, με το δεξί χέρι του ασθενούς σε χαλαρή θέση. Η μέση περιφέρεια του μέσου άνω αντιβραχίου είναι περίπου 32 + 5 cm για τους άνδρες και 28 ± 6 cm για τις γυναίκες. Ο τύπος για τον υπολογισμό της περιοχής της μυϊκής περιοχής του μέσου άνω αντιβραχίου σε τετραγωνικά εκατοστά παρουσιάζεται παραπάνω.

Αυτός ο τύπος προσαρμόζει την περιοχή των μυών του άνω αντιβραχίου ως προς το λίπος και τα οστά. Οι μέσες τιμές για την περιοχή των μυών του μέσου και του άνω αντιβραχίου είναι -54 ±11 cm για τους άνδρες και 30 ±7 cm για τις γυναίκες. Μια τιμή μικρότερη από το 75% αυτού του προτύπου (ανάλογα με την ηλικία) υποδηλώνει εξάντληση της άλιπης σωματικής μάζας. Αυτή η μέτρηση επηρεάζεται από τη σωματική δραστηριότητα, τους γενετικούς παράγοντες και την απώλεια μυών που σχετίζεται με την ηλικία.

Η κλινική εξέταση θα πρέπει να επικεντρώνεται σε συγκεκριμένα συμπτώματα διατροφικών ελλείψεων. Θα πρέπει να αναζητούνται συμπτώματα PEM (π.χ. οίδημα, καχεξία, εξάνθημα). Η εξέταση θα πρέπει επίσης να επικεντρώνεται σε σημάδια καταστάσεων που μπορεί να προδιαθέτουν για διατροφικές ελλείψεις, όπως οδοντικά προβλήματα. Η ψυχική κατάσταση θα πρέπει να αξιολογείται, επειδή η κατάθλιψη και η γνωστική εξασθένηση μπορούν να οδηγήσουν σε απώλεια βάρους.

Η ευρέως χρησιμοποιούμενη Πλήρης Διατροφική Αξιολόγηση (CNA) χρησιμοποιεί πληροφορίες από το ιστορικό του ασθενούς (π.χ. απώλεια βάρους, αλλαγές στην πρόσληψη τροφής, γαστρεντερικά συμπτώματα), δεδομένα κλινικής εξέτασης (π.χ. απώλεια μυϊκού και υποδόριου λίπους, οίδημα, ασκίτης) και την αξιολόγηση της θρεπτικής κατάστασης του ασθενούς από τον γιατρό. Η επικυρωμένη Μίνι Διατροφική Αξιολόγηση (MNA) χρησιμοποιείται επίσης ευρέως για την αξιολόγηση της θρεπτικής κατάστασης σε ηλικιωμένους ενήλικες.

Διάγνωση υποσιτισμού

Η έκταση των απαιτούμενων εργαστηριακών εξετάσεων είναι ασαφής και μπορεί να εξαρτάται από την οικονομική κατάσταση του ασθενούς. Εάν η αιτία είναι προφανής και μπορεί να διορθωθεί (π.χ., μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση), οι εξετάσεις είναι ελάχιστα χρήσιμες. Άλλοι ασθενείς χρειάζονται πιο λεπτομερή αξιολόγηση.

Σημάδια και συμπτώματα υποσιτισμού

Περιοχή/Σύστημα	Σύμπτωμα ή σημάδι	Ελλειμμα
Γενική εμφάνιση	Καχεξία	Ενέργεια
Δέρμα	Εξάνθημα	Πολλές βιταμίνες, ψευδάργυρος, απαραίτητα λιπαρά οξέα
	Εξάνθημα σε περιοχές που εκτίθενται στον ήλιο	Νιασίνη (πελλάγρα)
	Ευκολία εμφάνισης μωλώπων	Βιταμίνες C ή K
Μαλλιά και νύχια	Αραίωση ή απώλεια μαλλιών	Πρωτεΐνη
	Πρόωρο γκριζάρισμα των μαλλιών	Σελήνιο
	Νύχια σε σχήμα "κουταλιού"	Σίδερο
Μάτια	«Νυχτερινή τύφλωση»	Βιταμίνη Α
	Κερατομαλάκυνση	Βιταμίνη Α
Στόμα	Χειλίτιδα και γλωσσίτιδα	Ριβοφλαβίνη, νιασίνη, πυριδοξίνη, σίδηρος
	Αιμορραγία των ούλων	Βιταμίνη C, ριβοφλαβίνη
Άκρα	Οίδημα	Πρωτεΐνη
Νευρικό σύστημα	Παραισθησία και μούδιασμα των ποδιών και των χεριών	Θειαμίνη
	Κράμπες	Ca, Mg
	Γνωστικές και αισθητηριακές διαταραχές	Θειαμίνη (beriberi), νιασίνη (πελλάγρα), πυριδοξίνη, βιταμίνη Β
	Άνοια	Θειαμίνη, νιασίνη, βιταμίνη Β
Μυοσκελετικό Σύστημα	Απώλεια μυϊκής μάζας	Πρωτεΐνη
	Οστικές παραμορφώσεις (καμπυλότητα των ποδιών, παραμορφωμένες αρθρώσεις γονάτου, καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης)	Βιταμίνη D, Ca
	Ευθραυστότητα των οστών	Βιταμίνη D
	Πόνος και πρήξιμο των αρθρώσεων	Βιταμίνη C
Γαστρεντερική οδός	Διάρροια	Πρωτεΐνη, Νιασίνη, Φολικό Οξύ, Βιταμίνη Β
	Διάρροια και αλλοίωση της γεύσης	Ψευδάργυρος
	Δυσφαγία και πόνος κατά την κατάποση (σύνδρομο Plummer-Vinson)	Σίδερο
Ενδοκρινικό	Διευρυμένος θυρεοειδής αδένας	Ιώδιο

Μυϊκή περιοχή του μέσου άνω αντιβραχίου σε ενήλικες

Πρότυπο (%)	Άνδρες (%)	Γυναίκες (%)	Μυϊκή μάζα
100 ±20	54±11	30±7	Επαρκής
75	40	22	Δεκτός
60	32	18	Εξάντληση
50	27	15	Καχεξία

Μέση μυϊκή μάζα του μέσου-άνω αντιβραχίου ± 1 τυπική απόκλιση. Με βάση δεδομένα από τις Εθνικές Έρευνες Εξέτασης Υγείας και Διατροφής I και II.

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εργαστηριακή εξέταση είναι η μέτρηση της πρωτεΐνης ορού. Οι μειώσεις στην αλβουμίνη και σε άλλες πρωτεΐνες [π.χ., προλευκωματίνη (τρανσθυρετίνη), τρανσφερίνη, πρωτεΐνη που δεσμεύει ρετινόλη] μπορεί να υποδηλώνουν ανεπάρκεια πρωτεΐνης ή PEM. Καθώς ο υποσιτισμός εξελίσσεται, τα επίπεδα αλβουμίνης μειώνονται αργά. Τα επίπεδα προλευκωματίνης, τρανσφερίνης και πρωτεΐνης που δεσμεύει ρετινόλη μειώνονται ταχέως. Η μέτρηση της αλβουμίνης είναι σχετικά φθηνή και προβλέπει τη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα και τη θνησιμότητα καλύτερα από άλλες πρωτεΐνες. Ωστόσο, η συσχέτιση των επιπέδων αλβουμίνης με τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα μπορεί να οφείλεται σε μη διαιτητικούς αλλά και σε διαιτητικούς παράγοντες. Η φλεγμονή παράγει κυτοκίνες που προκαλούν την έξοδο της αλβουμίνης και άλλων διαιτητικών πρωτεϊνικών δεικτών από την κυκλοφορία και την είσοδο στους ιστούς, μειώνοντας τα επίπεδά τους στον ορό. Επειδή η προλευκωματίνη, η τρανσφερίνη και η πρωτεΐνη που δεσμεύει ρετινόλη μειώνονται ταχύτερα κατά τη διάρκεια της ασιτίας από την αλβουμίνη, η μέτρησή τους χρησιμοποιείται μερικές φορές για τη διάγνωση ή την αξιολόγηση της σοβαρότητας της οξείας ασιτίας. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν είναι πιο ευαίσθητες ή ειδικές από την αλβουμίνη.

Ο συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων μπορεί να υπολογιστεί και συχνά μειώνεται καθώς εξελίσσεται ο υποσιτισμός. Ο υποσιτισμός οδηγεί σε σημαντική μείωση των CD4 ⁺ Τ κυττάρων, επομένως αυτή η μέτρηση είναι χρήσιμη σε ασθενείς που δεν έχουν AIDS.

Οι δερματικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούν αντιγόνα βοηθούν στον εντοπισμό εξασθενημένης κυτταρικής ανοσίας στην PEM και σε ορισμένες άλλες διαταραχές που σχετίζονται με τον υποσιτισμό.

Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις (μετρήσεις επιπέδων βιταμινών και μετάλλων) χρησιμοποιούνται επιλεκτικά για τη διάγνωση συγκεκριμένων τύπων καταστάσεων ανεπάρκειας.

[ 5 ], [ 6 ]