Παρατεταμένη λανθάνουσα φάση του τοκετού

Η λανθάνουσα φάση του τοκετού είναι ο χρόνος μεταξύ της έναρξης του τοκετού και της έναρξης της ενεργού φάσης (η άνοδος της καμπύλης που υποδηλώνει το άνοιγμα του τραχήλου). Η μέση διάρκεια της λανθάνουσας φάσης στις πρωτότοκες γυναίκες είναι 8,6 ώρες, στις πολύτοκες γυναίκες - 5,3 ώρες.

Μια παρατεταμένη λανθάνουσα φάση μπορεί να ληφθεί υπόψη σε περιπτώσεις όπου η διάρκειά της είναι 20 ώρες σε πρωτότοκες γυναίκες και 14 ώρες σε πολύτοκες γυναίκες.

Η διάγνωση περιπλέκεται από τον χρόνο έναρξης του τοκετού και την έναρξη της ενεργού φάσης. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ ψευδούς τοκετού και λανθάνουσας φάσης τοκετού. Επιπλέον, μερικές φορές είναι δύσκολο να αποφασιστεί εάν πρόκειται για παρατεταμένη λανθάνουσα φάση ή για πρώιμη δευτερογενή διακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας.

Το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της λανθάνουσας φάσης του τοκετού και του ψευδούς τοκετού δεν παίζει καθοριστικό ρόλο, εφόσον ο μαιευτήρας αποφεύγει ενεργές παρεμβάσεις όπως η αμνιοτομή ή η διέγερση του τοκετού. Η διαχείριση της κύησης δεν βλάπτει ούτε το παιδί ούτε τη μητέρα. Αντίθετα, η παρέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά από επιπλοκές και, κατά συνέπεια, σε περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα.

Το πιο επαρκές σημάδι έναρξης του τοκετού θα πρέπει να θεωρείται η λείανση και το άνοιγμα του τραχήλου.

Πιο σημαντική είναι η διαφορική διάγνωση μεταξύ παρατεταμένης λανθάνουσας φάσης και πρώιμης δευτερογενούς διακοπής της διαστολής του τραχήλου της μήτρας. Η πρώτη κατάσταση δεν είναι επικίνδυνη, ενώ η δεύτερη σχετίζεται με σημαντικό κίνδυνο εμβρυϊκής πυελικής αναντιστοιχίας. Συνήθως δεν υπάρχουν προβλήματα με τη διάγνωση εάν η έγκυος γυναίκα παρακολουθήθηκε για αρκετές ώρες στο μαιευτήριο, με αποτέλεσμα να καταγραφεί σαφής αύξηση της καμπύλης διαστολής του τραχήλου της μήτρας. Προβλήματα συνήθως προκύπτουν σε περιπτώσεις όπου οι έγκυες γυναίκες εισάγονται με τράχηλο διαστολής κατά 3-4 cm, με έντονη λείανση του τραχήλου, τακτικές συσπάσεις, αλλά χωρίς περαιτέρω διαστολή τις επόμενες ώρες. Αυτές οι έγκυες γυναίκες μπορεί να έχουν δευτερογενή διακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας ή παρατεταμένη λανθάνουσα φάση. Δεδομένου ότι η διαφορική διάγνωση είναι αδύνατη υπό τέτοιες συνθήκες, είναι καλύτερο να υποθέσουμε το χειρότερο (δευτερογενής διακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας) και να ξεκινήσουμε τα απαραίτητα διαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα.

Συχνότητα: Παρατεταμένη λανθάνουσα φάση παρατηρείται στο 1,45% των πρωτότοκων γυναικών και στο 0,33% των πολύτοκων γυναικών.

Αιτίες. Ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας (περίπου 50% των περιπτώσεων) που προκαλεί παρατεταμένη λανθάνουσα φάση σε πρωτότοκες γυναίκες είναι η πρώιμη και υπερβολική χρήση ηρεμιστικών και παυσίπονων κατά τη διάρκεια του τοκετού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η αποκατάσταση του φυσιολογικού τοκετού συνήθως συμβαίνει μετά τη διακοπή της δράσης αυτών των φαρμάκων. Ο δεύτερος λόγος για την ανάπτυξη επιπλοκών σε πρωτότοκες γυναίκες είναι η ανεπαρκής ωριμότητα του τραχήλου της μήτρας στην αρχή του τοκετού. Ο τράχηλος παραμένει πυκνός, μη λεία και κλειστός.

Η πιο συχνή αιτία παρατεταμένης λανθάνουσας φάσης σε γυναίκες που έχουν γεννήσει για πρώτη φορά είναι η ανάπτυξη ψευδούς τοκετού. Εάν παρατηρούνται σε περίπου 10% των πρωτότοκων γυναικών με αρχική διάγνωση παρατεταμένης λανθάνουσας φάσης, τότε σε πολύτοκες γυναίκες με την ίδια διάγνωση παρατηρούνται σε περισσότερο από 50% των περιπτώσεων. Η διαφορά στη συχνότητα του ψευδούς τοκετού δείχνει πόσο δύσκολο είναι να διαπιστωθεί η έναρξη του τοκετού σε γυναίκες που έχουν γεννήσει για πρώτη φορά.

Στο 75% των γυναικών που επιλέγουν αυτή την ανωμαλία, ο φυσιολογικός τοκετός συνεχίζεται μετά την λανθάνουσα φάση, καταλήγοντας σε φυσιολογικό τοκετό. Σε μικρότερο αριθμό γυναικών, μετά την παρατεταμένη λανθάνουσα φάση, αναπτύσσεται μια άλλη ανωμαλία - δευτερογενής διακοπή της διαστολής του τραχήλου της μήτρας (στο 6,9% των γυναικών που επιλέγουν) ή παρατεταμένη ενεργός φάση (στο 20,6%). Εάν υπάρχουν άλλες ανωμαλίες του τοκετού, η πρόγνωση είναι δυσμενής, καθώς η καισαρική τομή απαιτείται αρκετά συχνά (σε περίπου 100% των περιπτώσεων). Τέλος, ο ψευδής τοκετός εμφανίζεται σε περίπου 10% των γυναικών που επιλέγουν παρατεταμένη λανθάνουσα φάση.

Διαχείριση του τοκετού κατά τη διάρκεια μιας παρατεταμένης λανθάνουσας φάσης του τοκετού

Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις για τη διαχείριση εγκύων γυναικών με παρατεταμένη λανθάνουσα φάση: 1) διατήρηση της ανάπαυσης και 2) διέγερση του τοκετού με οξυτοκίνη. Και οι δύο μέθοδοι παρέχουν περίπου τα ίδια αποτελέσματα, βοηθώντας στην εξάλειψη των υπαρχουσών διαταραχών του τοκετού σε περίπου 85% των περιπτώσεων.

Κατά την επιλογή μιας μεθόδου διαχείρισης, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός κόπωσης και άγχους της γυναίκας που έρχεται στον τοκετό, η κύρια αιτία αυτής της επιπλοκής (υπερδοσολογία ηρεμιστικών, ανώριμος τράχηλος), καθώς και η προτίμηση χρήσης της μίας ή της άλλης μεθόδου τόσο για τη μητέρα όσο και για τον μαιευτήρα.

Εάν αποφασιστεί η επιλογή της μεθόδου διαχείρισης της ανάπαυσης (θεραπευτικός ύπνος), στην έγκυο θα πρέπει να χορηγηθούν 0,015 g μορφίνης ενδομυϊκά, ακολουθούμενη από τη χορήγηση δευτεροβαρβιτάλης.

Μορφίνη. Η εκτεταμένη εμπειρία στην κλινική χρήση της μορφίνης έχει δείξει ότι το φάρμακο έχει αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα. Η μορφίνη παρέχει βαθιά ανακούφιση από τον πόνο χωρίς αμνησία, δεν προκαλεί ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες, δεν διαταράσσει τη ροή του αίματος και τη ρύθμισή της στον εγκέφαλο, την καρδιά, τα νεφρά και δεν έχει τοξική επίδραση στο ήπαρ, τα νεφρά και άλλα όργανα. Η ενδομυϊκή και υποδόρια χορήγηση μορφίνης παρέχει τη βέλτιστη διάρκεια δράσης της, ενώ μετά την ενδοφλέβια χορήγησή της, ο χρόνος ημιζωής (T1 _/2 ) είναι μόνο περίπου 100 λεπτά. Η μορφίνη συνδέεται μερικώς με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Το κατώφλι αναλγητικής δράσης του φαρμάκου αναπτύσσεται σε συγκέντρωση ελεύθερης μορφίνης στο πλάσμα αίματος 30 ng/ml. Η μορφίνη απεκκρίνεται από το σώμα κυρίως μέσω των νεφρών, κυρίως με τη μορφή γλυκουρονιδίου. Πειράματα έχουν δείξει ότι η δραστικότητα της μορφίνης μπορεί να αλλάξει 7 φορές ανάλογα με την ώρα της ημέρας και τη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Η μορφίνη και άλλα φάρμακα που μοιάζουν με μορφίνη μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα. Έχει διαπιστωθεί ότι μετά από ενδομυϊκή χορήγηση 2 mg μορφίνης ανά 10 kg σωματικού βάρους στη μητέρα, η αναλογία των συγκεντρώσεων του φαρμάκου στο έμβρυο προς τη μητέρα αυξάνεται σε διάστημα περίπου μισής ώρας. Στη μητέρα, η μέγιστη συγκέντρωση μορφίνης στο πλάσμα του αίματος επιτεύχθηκε 1 ώρα μετά από αυτήν την ένεση. Η μορφίνη διεισδύει στο μητρικό γάλα μόνο σε μικρές ποσότητες και σε θεραπευτικές δόσεις δεν έχει σημαντική επίδραση στο παιδί.

Η προμεδόληείναι ένα εγχώριο συνθετικό ανάλογο της μεπεριδίνης, 5-6 φορές λιγότερο δραστικό από τη μορφίνη, με διάφορες μεθόδους χορήγησης. Η προμεδόλη είναι ασφαλέστερη για το έμβρυο. Αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι μετά την εισαγωγή προμεδόλης (μεπεριδίνης) κατά τη διάρκεια του τοκετού, το έμβρυο μπορεί να αναπτύξει επιβλαβείς επιδράσεις, ανάλογα με τον χρόνο χορήγησης του φαρμάκου στη μητέρα. Επομένως, κατά τη διάρκεια του τοκετού, τα ναρκωτικά αναλγητικά πρέπει να χορηγούνται μόνο στο πρώτο μισό του πρώτου σταδίου του τοκετού ή εάν το παιδί πρόκειται να γεννηθεί εντός της επόμενης ώρας. Επιπλέον, η προμεδόλη έχει κάποια διεγερτική δράση στον τοκετό, έχει ευεργετική επίδραση στην κυκλοφορία του αίματος στην έγκυο μήτρα, γεγονός που της επιτρέπει να θεωρείται ως φάρμακο επιλογής σε μια μαιευτική κλινική.

Η σεκοβαρβιτάλη νατρίου (Seconal) είναι ένα βαρβιτουρικό βραχείας δράσης. Μία εφάπαξ δόση 100-200 mg του φαρμάκου προκαλεί υπνωτική δράση. Διατίθεται ως δισκία των 100 mg, ελιξίριο των 4 mg/ml και ενέσεις των 250 mg. Η σεκοβαρβιτάλη προκαλεί υπνωτική δράση βραχείας δράσης (λιγότερο από 4 ώρες).

Η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματική: η συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών κοιμάται εντός 1 ώρας από την έναρξή του και ξυπνά 4-5 ώρες αργότερα με ενεργό τοκετό ή χωρίς κανένα σημάδι. Αυτό μπορεί να συμβεί λόγω της αναστολής της απελευθέρωσης ωκυτοκίνης από την οπίσθια υπόφυση από τα οπιοειδή υπό την επίδραση οπιοειδών παρόμοιων με τη μορφίνη και οπιοειδών πεπτιδίων - αναλόγων βήτα-ενδορφίνης και εγκεφαλίνης.

Υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης δύο πιθανών προβλημάτων με αυτή τη θεραπεία. Το πρώτο είναι η λανθασμένη συνταγογράφηση μεγάλης δόσης ναρκωτικών σε μια γυναίκα που ήδη βρίσκεται σε ενεργό τοκετό, η οποία μπορεί να γεννήσει ένα παιδί με σημάδια καταστολής ζωτικών λειτουργιών λίγο μετά τη θεραπεία. Για να αποφευχθεί αυτό, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί προσεκτικά η κατάσταση του τοκετού πριν από τη συνταγογράφηση φαρμακευτικής θεραπείας. Εάν συμβεί αυτό, ο παιδίατρος θα πρέπει να προειδοποιηθεί πριν από τον τοκετό, ώστε να είναι προετοιμασμένος να ξεκινήσει την κατάλληλη θεραπεία του νεογνού, εάν χρειαστεί.

Το δεύτερο πρόβλημα είναι η χορήγηση μικρών δόσεων φαρμάκων, οι οποίες συχνά είναι αναποτελεσματικές και επιδεινώνουν την πορεία της υπάρχουσας επιπλοκής. Οι δόσεις που συνιστώνται παραπάνω είναι επαρκείς για τις περισσότερες γυναίκες και μπορούν να μειωθούν μόνο σε γυναίκες μικρού αναστήματος και χαμηλού σωματικού βάρους. Σε γυναίκες μεγαλύτερου βάρους, η δόση μορφίνης μπορεί να φτάσει τα 20 mg υποδορίως. Εάν παρατηρηθούν συσπάσεις της μήτρας 20 λεπτά μετά τη χορήγηση μορφίνης, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν επιπλέον 10 mg, και σε περίπτωση υπερβολικού βάρους της γυναίκας που κυοφορεί - 15 mg μορφίνης.

Όταν αποφασίζεται η έναρξη της διέγερσης του τοκετού με οξυτοκίνη, αυτή χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση. Ο τοκετός θα πρέπει να παρακολουθείται. Εάν ο τοκετός έχει ήδη ξεκινήσει, ενδέχεται να μην απαιτούνται μεγάλες δόσεις του φαρμάκου για την έναρξη της ενεργού φάσης. Η οξυτοκίνη θα πρέπει να χορηγείται ξεκινώντας με 0,5-1,0 mIU/min, αυξάνοντας σταδιακά τη δόση σε διαστήματα 20-30 λεπτών. Στις περισσότερες γυναίκες που βρίσκονται σε λανθάνουσα φάση τοκετού, το αποτέλεσμα παρατηρείται με δόσεις οξυτοκίνης που δεν υπερβαίνουν τα 8 mIU/min. Συνιστάται η αραίωση 10 U οξυτοκίνης σε 1000 ml διαλύματος δεξτρόζης 5%. Η χορήγηση θα πρέπει να γίνεται χρησιμοποιώντας ειδικό αρωματικό, αυξάνοντας σταδιακά τη δόση κάθε 20 λεπτά μέχρι να αναπτυχθεί επαρκής τοκετός.

Ένα θεραπευτικό σφάλμα που θα πρέπει να αποφεύγεται σε περίπτωση παρατεταμένης λανθάνουσας φάσης είναι το άνοιγμα του αμνιακού σάκου με σκοπό την επιτάχυνση του τοκετού. Σύμφωνα με τον E. Friedman (1978), η αμνιοτομή δεν είναι επιτυχής σε αυτή την περίπτωση.

Επιπλέον, δεδομένου ότι η πρόγνωση για μια παρατεταμένη λανθάνουσα φάση είναι αρκετά ευνοϊκή και η θεραπεία αυτής της διαταραχής είναι συνήθως επιτυχής, η διενέργεια καισαρικής τομής σε τέτοιες περιπτώσεις δεν δικαιολογείται, εκτός εάν υπάρχουν άλλες ενδείξεις εκτός από μια ανωμαλία του τοκετού. Δεν υπάρχει κοινή λογική στην διενέργεια καισαρικής τομής σε μια παρατεταμένη λανθάνουσα φάση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]