Μηχανισμός εργασίας

Υπάρχουν τέσσερις στιγμές του μηχανισμού γέννησης. Η πρώτη στιγμή είναι η κάμψη της κεφαλής, η δεύτερη είναι η εσωτερική στροφή της κεφαλής, η τρίτη είναι η έκταση της κεφαλής (ο υποινιακός βόθρος είναι το σημείο στερέωσης - υπομόχλιο) και η τέταρτη είναι η εσωτερική στροφή του κορμού και η εξωτερική στροφή της κεφαλής.

Όπως είναι γνωστό, στη λεκάνη υπάρχουν κλασικά και παράλληλα επίπεδα:

• Το 1ο κλασικό επίπεδο εκτείνεται από το ακρωτήριο έως το άνω άκρο της ηβικής σύμφυσης.
• Το 2ο κλασικό επίπεδο εκτείνεται από τη μέση της εσωτερικής επιφάνειας της ηβικής σύμφυσης μέχρι το σημείο άρθρωσης του 2ου ιερού σπονδύλου με τον 3ο.
• Το 3ο κλασικό επίπεδο εκτείνεται από το κάτω άκρο της ηβικής σύμφυσης μέσω των ακανθωδών αποφύσεων των ισχιακών οστών έως την ιεροκοκκυγική άρθρωση.
• Το 4ο κλασικό επίπεδο εκτείνεται από το κάτω άκρο της ηβικής σύμφυσης έως την κορυφή του κόκκυγα.

Τα παράλληλα επίπεδα που προτείνει ο Godge χρησιμοποιούνται επίσης ως αντικειμενικά κριτήρια για τη σταδιακή προώθηση της κεφαλής. Τα ανατομικά όρια των παράλληλων επιπέδων είναι τα εξής:

• Το 1ο επίπεδο της εισόδου στη λεκάνη πηγαίνει από την άνω άκρη της ηβικής μοίρας κατά μήκος της ανώνυμης γραμμής.
• 2ο - από την κάτω άκρη του ηβικού οστού τρέχει παράλληλα με το 1ο επίπεδο.
• 3ο - διέρχεται από τις περιστροφικές αποφύσεις των ισχιακών οστών παράλληλα με τα δύο πρώτα επίπεδα.
• 4ο - από το τέλος του κόκκυγα πηγαίνει παράλληλα με τα τρία επίπεδα που βρίσκονται παραπάνω.

Τα ανατομικά όρια των παράλληλων και κλασικών επιπέδων της λεκάνης δεν συμπίπτουν:

• Το 1ο κλασικό επίπεδο μαζί με το 1ο παράλληλο επίπεδο σχηματίζουν την είσοδο στη λεκάνη. το 1ο κλασικό επίπεδο κυλάει στο στενότερο μέρος της εισόδου στη λεκάνη (στη θέση του άμεσου μεγέθους), το μέγεθος του οποίου θα συμβάλει σε έναν συγκεκριμένο μηχανισμό προσαρμογής της κεφαλής στη λεκάνη.
• Το 2ο κλασικό επίπεδο είναι το ευρύτερο τμήμα της λεκάνης. Οι διαστάσεις του 2ου κλασικού επιπέδου, ευθύγραμμο και εγκάρσιο, είναι 12,5-13 cm. Η θέση της βάσης του μεγάλου τμήματος της κεφαλής στο 2ο κλασικό επίπεδο υποδηλώνει την πιθανότητα στροφής της κεφαλής.
• Το 3ο κλασικό επίπεδο υποδεικνύει τον τόπο όπου το φαρδύ τμήμα της πυελικής κοιλότητας μεταβαίνει στο στενό τμήμα, τον τόπο όπου αρχίζει η επίδραση των μυών του πυελικού εδάφους στην περιστροφή της κεφαλής.
• Το 4ο κλασικό επίπεδο υποδεικνύει το μέγεθος και το σχήμα της πυελικής εξόδου.

Είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι διαφορές στον μηχανισμό του τοκετού στους πρόσθιους και οπίσθιους τύπους ινιακής παρουσίασης.

Η κεφαλή, που βρίσκεται στην οπίσθια όψη στην είσοδο της πυέλου, γεννιέται στην οπίσθια όψη μόνο στο 4% και στο 96% περνά στην πρόσθια όψη. Ωστόσο, ο αριθμός των τραυματισμένων παιδιών κατά τη γέννηση στην οπίσθια όψη (36%) υπερβαίνει τον αριθμό (4%) των γεννήσεων κεφαλών στην οπίσθια όψη. Ο τραυματισμός είναι, προφανώς, το αποτέλεσμα της διέλευσης της κεφαλής από την οστέινη λεκάνη. Είναι πιθανό αυτό να οφείλεται στο μέγεθος των μικρών λοξών διαστάσεων του A. Ya. Krassovsky, ίσων με 8-8,8 cm και οι οποίες εκτείνονται από το ακρωτήριο έως την ανώνυμη γραμμή της δεξιάς και της αριστερής πλευράς, παράλληλα με τις μεγάλες λοξές διαστάσεις της λεκάνης. Έτσι, η κεφαλή, εισερχόμενη στην είσοδο της πυέλου στην οπίσθια όψη, ισιώνει λόγω του γεγονότος ότι συναντά ένα σοβαρό εμπόδιο (αντίσταση) κατά την είσοδό της στη λεκάνη στην περιοχή του μικρού λοξού μεγέθους (8-8,8 cm), κατώτερου σε μέγεθος από το μεγάλο εγκάρσιο μέγεθος της κεφαλής (9,25 cm). Το κεφάλι, αναγκασμένο να προσαρμοστεί στην είσοδο της λεκάνης σε εκτεταμένη κατάσταση, δέχεται αντίσταση από όλες τις πλευρές της εισόδου της λεκάνης. Το κεφάλι συμπιέζεται στις ευθείες και εγκάρσιες διαστάσεις, τεντώνοντας διαγώνια προς την οβελιαία ραφή.

Στην πρόσθια όψη της ινιακής παρουσίασης, η ινιακή πηγή βρίσκεται κάτω από τη μεγάλη και αποτελεί το σημείο αναφοράς. Στην οπίσθια όψη της ινιακής παρουσίασης, το σημείο αναφοράς είναι το μέσο της απόστασης μεταξύ της μικρής και της μεγάλης πηγής. Κατά την εσωτερική εξέταση, η μεγάλη πηγή βρίσκεται κάτω από τη μικρή ή και οι δύο βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο, η μεγάλη πηγή βρίσκεται μπροστά (στην πρόσθια όψη, η μικρή πηγή είναι στραμμένη προς τα εμπρός). Η μετάβαση από την οπίσθια όψη στην πρόσθια όψη συμβαίνει λόγω του γεγονότος ότι το ευρύτερο ινιακό τμήμα πιέζει τους μύες του πυελικού εδάφους πιο έντονα από το μετωπιαίο τμήμα, με αποτέλεσμα η κεφαλή να στρέφεται από την οπίσθια όψη στην πρόσθια και στη συνέχεια στο άμεσο μέγεθος της πυελικής εξόδου (η κεφαλή στρέφεται κατά 135°). Ωστόσο, η δεύτερη στιγμή είναι η εσωτερική περιστροφή της κεφαλής, η οποία μπορεί να συμβεί διαφορετικά: η μικρή πηγή στρέφεται προς τα πίσω (προς το ιερό οστό), η μεγάλη - προς την ηβική σύμφυση.

Στην ξένη βιβλιογραφία, ο οπίσθιος τύπος ινιακής παρουσίασης ονομάζεται «σταθερή θέση της κεφαλής με το ινίο οπίσθια». Κλινικά, χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη κάθοδο ή διακοπή της καθόδου του εμφανίζοντος μέρους του εμβρύου. Ταυτόχρονα, παρατηρείται παρατεταμένη λανθάνουσα και ενεργός φάση τοκετού, παρατεταμένη φάση επιβράδυνσης, αλλά την κυρίαρχη θέση κατέχουν διαταραχές που σχετίζονται με την κάθοδο του εμφανίζοντος μέρους του εμβρύου. Μια λανθασμένη θέση της κεφαλής του εμβρύου θα πρέπει να υποψιάζεται σε περιπτώσεις όπου παραμένει στο ύψος ορθοστασίας 1 ή 0 (η κεφαλή με ένα μικρό ή μεγάλο τμήμα στην είσοδο της λεκάνης) όταν ανοίγει ο τράχηλος για τα τελευταία εκατοστά. Αυτή η υποψία είναι ακόμη πιο δικαιολογημένη εάν το εμφανίζον μέρος βρίσκεται σε υψηλό επίπεδο ορθοστασίας και αφού ο τράχηλος έχει ανοίξει πλήρως.

Ας υπενθυμίσουμε ότι στην ξένη βιβλιογραφία η θέση του παρουσιαζόμενου μέρους του εμβρύου (κεφαλή) καθορίζεται από τις ακόλουθες ψηφιακές ονομασίες:

• -3 - κεφάλι πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης.
• -2 - η κεφαλή πιέζεται στην είσοδο της μικρής λεκάνης.
• -1 - κεφάλι με ένα μικρό τμήμα στην είσοδο της λεκάνης.
• 0 - κεφάλι με μεγάλο τμήμα στην είσοδο της λεκάνης.
• + 1 - η κεφαλή βρίσκεται στο ευρύ μέρος της πυελικής κοιλότητας.
• + 2 - η κεφαλή βρίσκεται στο στενό τμήμα της πυελικής κοιλότητας.

Συχνά, η διακοπή της περαιτέρω καθόδου του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου σχετίζεται με ατελή διαστολή του τραχήλου. Συχνά, τέτοιες διαταραχές εμφανίζονται με επισκληρίδια αναλγησία ή με υπερβολική δόση ηρεμιστικών και παυσίπονων. Οι περισσότερες γυναίκες που έρχονται σε τοκετό δεν έχουν σημάδια συστολής της λεκάνης και, ως εκ τούτου, σε περίπτωση ανεπαρκούς τοκετού, η θεραπεία εκλογής είναι η διέγερση του τοκετού με ενδοφλέβια οξυτοκίνη. Σε πολλές περιπτώσεις, αυτό συνοδεύεται από επακόλουθη αυθόρμητη περιστροφή της κεφαλής του εμβρύου με το ινιακό πέλμα πρόσθια και τοκετό μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα ή η κεφαλή κατεβαίνει σε επίπεδο στο οποίο το παιδί μπορεί να γεννηθεί με το ινιακό πέλμα οπίσθια. Στη δεύτερη περίπτωση, συνιστάται η διενέργεια περινεοτομής για την πρόληψη ρήξης του περινέου.

Μερικοί συγγραφείς συνιστούν η επισκληρίδια αναλγησία με ταυτόχρονη ενδοφλέβια χορήγηση ωκυτοκίνης να πραγματοποιείται με πλήρη διαστολή του αυχενικού στόμιου, η οποία έχει μεγάλη επίδραση στη διόρθωση της θέσης της κεφαλής του εμβρύου από την οπίσθια όψη προς την πρόσθια όψη της ινιακής παρουσίασης. Ελλείψει εμβρυϊκής δυσφορίας και ασυμφωνίας μεταξύ των μεγεθών της λεκάνης και της κεφαλής του εμβρύου, το δεύτερο στάδιο του τοκετού μπορεί να διαρκέσει έως και 3 ώρες χωρίς καμία αρνητική επίδραση στην κατάσταση του παιδιού. Συνιστάται ο προσδιορισμός του pH του εμβρυϊκού αίματος, καθώς στο δεύτερο στάδιο του τοκετού υπάρχει προοδευτική μείωση του pH του εμβρυϊκού αίματος, ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η άμεση ηλεκτροκαρδιογραφία δίνει φυσιολογικές παραμέτρους.

Όταν η κεφαλή βρίσκεται στο πυελικό έδαφος, η προσπάθεια περιστροφής της κεφαλής με τα δάχτυλα με το ινιακό οστό προς τα εμπρός είναι αποτελεσματική, ειδικά σε συνδυασμό με ελαφριά πίεση στο κάτω μέρος της μήτρας από έναν βοηθό.

Ο F. Arias συνιστά την ακόλουθη τεχνική περιστροφής της κεφαλής με τα δάχτυλα με το ινιακό οστό προς τα εμπρός:

• η κεφαλή πρέπει να βρίσκεται στο επίπεδο του πυελικού εδάφους και να είναι ορατή στην είσοδο του κόλπου.
• Χρησιμοποιώντας το δεξί χέρι για την αριστερή θέση και το αριστερό χέρι για τη σωστή θέση του εμβρύου, βρείτε τη ραφή του λαμβδοειδούς και τοποθετήστε την άκρη του μεσαίου δακτύλου ακριβώς στη γωνία της και την άκρη του δείκτη ακριβώς κοντά στο μεσαίο δάχτυλο στο πάνω μέρος της ραφής του λαμβδοειδούς.
• το δεύτερο χέρι στο εξωτερικό, σφιγμένο σε γροθιά, τοποθετείται απέναντι από τον μπροστινό ώμο του παιδιού.
• Ταυτόχρονα, δύο δάχτυλα τοποθετημένα στο λαμβοειδές ράμμα δημιουργούν μια συνεχή περιστροφική κίνηση προς την κατεύθυνση της ορθής γωνίας με το οβελιαίο ράμμα (δεξιόστροφα) και με τη γροθιά του άλλου χεριού σπρώχνουν τον ώμο του μωρού σε εγκάρσια κατεύθυνση (αριστερόστροφα) προς το πίσω μέρος του κεφαλιού. Η πίεση αντίθετη από την περιστροφική κίνηση των δακτύλων που βρίσκονται στον κόλπο οδηγεί σε κάμψη της κεφαλής και διόρθωση του ασυνκλιτισμού. Αυτές οι δύο πιέσεις πρέπει να δρουν ταυτόχρονα.

Η διάρκεια του δεύτερου σταδίου του τοκετού που υπερβαίνει τις 3 ώρες σε πρωτότοκες γυναίκες και τις 2 ώρες σε πολύτοκες γυναίκες με ανεπαρκή προώθηση (κάθοδο) του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή. Για την καισαρική τομή θα πρέπει να προτιμάται η λαβίδα κοιλίας.

Οι μαιευτικές λαβίδες εξόδου για τους οπίσθιους τύπους ινιακής παρουσίασης εφαρμόζονται με τον ίδιο τρόπο όπως και για τους πρόσθιους τύπους: με άμεση θέση της σαγιτταλικής ραφής - αμφιβρεγματική προς την κεφαλή του εμβρύου και εγκάρσια σε σχέση με τη λεκάνη. με πλάγια θέση της σαγιτταλικής ραφής - αμφιβρεγματική προς την κεφαλή και στην πλάγια διάμετρο της λεκάνης. με εγκάρσια θέση της σαγιτταλικής ραφής - στην πλάγια διάμετρο προς την κεφαλή και στην πλάγια διάμετρο της λεκάνης.

Είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη τα τρέχοντα δεδομένα σχετικά με το βάρος του εμβρύου και του νεογνού, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία κύησης και το φύλο του παιδιού, καθώς και την ισοτιμία.

Οι μέσες διακυμάνσεις στο βάρος ενός νεογνού κυμαίνονταν από 282,9 έως 519,8 g για τα αρσενικά σε πρωτότοκες γυναίκες. Για τις πολύτοκες γυναίκες, κυμαίνονταν από 340,4 έως 519,9 g. Για τα θηλυκά έμβρυα και τα νεογνά, αυτές οι αποκλίσεις από τον μέσο όρο ήταν 357,4-456,3 g και 87,4-476,7 g, αντίστοιχα.

Βάρος γέννησης νεογέννητου (Campbell et al., 1993)

Ηλικία κύησης, εβδομάδες	Βάρος σώματος νεογέννητου, g
	Από μητέρες για πρώτη φορά	Από μητέρες που έχουν γεννήσει πολλά παιδιά	Από μητέρες για πρώτη φορά	Από μητέρες που έχουν γεννήσει πολλά παιδιά
	Αγόρια		Κορίτσια
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Για την πρόληψη της αιμορραγίας κατά την πλακούντα και στις πρώτες περιόδους μετά τον τοκετό, συνιστώνται τα εξής: χορήγηση συστολικών παραγόντων της μήτρας - ενδοφλέβια μεθυλεργομετρίνη ή οξυτοκίνη κατά τη στιγμή της τομής της κεφαλής ή του πρόσθιου ώμου, κένωση της ουροδόχου κύστης με καθετήρα, πάγος στην περιοχή της προβολής της μήτρας αμέσως μετά τη γέννηση του πλακούντα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]