Μαιευτική τακτική στην αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού

Το πρόβλημα της προστασίας της υγείας των μητέρων και των παιδιών θεωρείται σημαντικό στοιχείο της υγειονομικής περίθαλψης, η οποία έχει πρωταρχική σημασία για τη διαμόρφωση μιας υγιούς γενιάς ανθρώπων από την πρώιμη περίοδο της ζωής τους. Ο πρόωρος τοκετός είναι ένα από τα πιο σημαντικά ζητήματα αυτού του προβλήματος. Η σημασία του πρόωρου τοκετού οφείλεται στο γεγονός ότι καθορίζει το επίπεδο της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Τα πρόωρα βρέφη ευθύνονται για το 60-70% της πρώιμης νεογνικής θνησιμότητας και το 65-75% της βρεφικής θνησιμότητας. Οι θνησιγένειες σε πρόωρες γεννήσεις παρατηρούνται 8-13 φορές συχνότερα από ό,τι σε τελειόμηνες γεννήσεις.

Η περιγεννητική θνησιμότητα των πρόωρων βρεφών είναι 33 φορές υψηλότερη από αυτή των τελειόμηνων βρεφών.

Το πρόβλημα των πρόωρων τοκετών έχει και μια ψυχοκοινωνική πτυχή, καθώς η γέννηση ενός παιδιού με αναπηρία, η ασθένειά του ή ο θάνατός του αποτελεί σοβαρό ψυχικό τραύμα. Οι γυναίκες που έχουν χάσει παιδιά αισθάνονται φόβο για την έκβαση μιας επόμενης εγκυμοσύνης, αίσθημα ενοχής, κάτι που τελικά οδηγεί σε αισθητή μείωση της ζωτικής τους δραστηριότητας, σε συγκρούσεις στην οικογένεια και συχνά στην άρνηση της εγκυμοσύνης. Από αυτή την άποψη, το πρόβλημα των πρόωρων τοκετών έχει όχι μόνο ιατρική, αλλά και μεγάλη κοινωνική σημασία.

Στη χώρα μας, πρόωρος τοκετός θεωρείται ο τοκετός που συμβαίνει μεταξύ 28 και 37 εβδομάδων κύησης· το βάρος του εμβρύου είναι 1000 g. Σύμφωνα με τις συστάσεις του ΠΟΥ, η περιγεννητική θνησιμότητα καταγράφεται από τις 22 εβδομάδες κύησης με βάρος εμβρύου 500 g ή περισσότερο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό

Με βάση την κλινική και κλινικοεργαστηριακή ανάλυση της έκβασης του πρόωρου τοκετού για τη μητέρα και το έμβρυο σε 1000 έγκυες γυναίκες, διαπιστώσαμε ότι οι παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό είναι τόσο κοινωνικοδημογραφικοί: ασταθής οικογενειακή ζωή, χαμηλή κοινωνική θέση, νεαρή ηλικία, όσο και ιατρικοί: κάθε τρίτη γυναίκα με πρόωρο τοκετό είναι πρωτότοκη, οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν προηγούμενες αμβλώσεις, πρόωρους τοκετούς, αυθόρμητες αποβολές, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, φλεγμονώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων. Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση πρόωρου τοκετού παίζει η περίπλοκη πορεία αυτής της εγκυμοσύνης, στη δομή των επιπλοκών, υπερισχύει η απειλή διακοπής της κύησης. Ιδιαίτερη θέση κατέχουν οι λοιμώξεις που υπέστησαν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (ARI και άλλες ιογενείς λοιμώξεις). Ωστόσο, αυτοί οι παράγοντες δεν προβλέπουν την έκβαση του πρόωρου τοκετού για το έμβρυο.

Οι παράγοντες κινδύνου για την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα στον πρόωρο τοκετό περιλαμβάνουν την ηλικία κύησης και το βάρος του εμβρύου, καθώς και τα χαρακτηριστικά της ίδιας της πορείας του πρόωρου τοκετού. Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν την ανώμαλη θέση και παρουσίαση του εμβρύου, συμπεριλαμβανομένης της ισχιακής παρουσίασης, την αποκόλληση ενός φυσιολογικά ή χαμηλού πλακούντα, τον ταχύ ή απότομο τοκετό, ο οποίος αυξάνει τον κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας κατά 5 φορές σε σύγκριση με τον μη επιπλεγμένο πρόωρο τοκετό σε κεφαλική παρουσίαση. Η πρόωρη ρήξη των υμένων συμβάλλει στην ανάπτυξη πρόωρου τοκετού σε 25-38% των περιπτώσεων.

Φαρμακευτική υποστήριξη για πρόωρο τοκετό

Προς το παρόν, έχουν επιτευχθεί ορισμένες επιτυχίες στην καταπολέμηση των απειλητικών πρόωρων τοκετών χάρη στη χρήση φαρμάκων στην μαιευτική πρακτική που καταστέλλουν τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα στις σύγχρονες συνθήκες είναι τα βήτα-μιμητικά ή τοκολυτικά, μια ομάδα ουσιών που δρουν ειδικά στους βήτα-υποδοχείς και προκαλούν χαλάρωση της μήτρας.

Τα τοκολυτικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες και επιπλοκές: αίσθημα παλμών, μειωμένη αρτηριακή πίεση (ιδιαίτερα διαστολική), εφίδρωση, τρόμο, άγχος (διέγερση), ναυτία, έμετο, ρίγη, πονοκέφαλο, μετεωρισμό. Οι παρενέργειες και οι επιπλοκές συνήθως σχετίζονται με υπερδοσολογία του φαρμάκου και πολύ σπάνια με δυσανεξία σε αυτό. Επομένως, για θεραπευτικούς σκοπούς, είναι απαραίτητο να μειωθεί η δόση ή να διακοπεί η χορήγηση τοκολυτικών. Κατά τη θεραπεία με β-μιμητικά, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται ο καρδιακός ρυθμός, η αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Για την εξάλειψη των παρενεργειών των β-μιμητικών, συνδυάζονται με φαινοπτίνη 0,04 (1 δισκίο) 3-4 φορές την ημέρα. Αυτό το φάρμακο, ως ανταγωνιστής ασβεστίου, όχι μόνο εξαλείφει τις παρενέργειες των β-μιμητικών, αλλά μειώνει και τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, ενισχύοντας την επίδρασή τους. Η μείωση της δοσολογίας των φαρμάκων μπορεί να επιτευχθεί συνδυάζοντας τη φαρμακευτική θεραπεία με φυσικοθεραπεία - ηλεκτροφόρηση μαγνησίου με ημιτονοειδές διαμορφωμένο ρεύμα (SMC). Μεταξύ των σύγχρονων β-μιμητικών, το εγχώριο φάρμακο Salgim προσελκύει την προσοχή. Η ιδιαιτερότητα αυτού του φαρμάκου είναι ότι το βήτα σωματίδιο βρίσκεται στο μόριο του ηλεκτρικού οξέος, ενός σημαντικού συστατικού της «αναπνοής» του κυττάρου. Επομένως, υπάρχουν λιγότερες παρενέργειες κατά τη λήψη του Salgim σε σχέση με άλλα βήτα-μιμητικά, και η αποτελεσματικότητα του θεραπευτικού αποτελέσματος είναι η ίδια. Η αποτελεσματικότητα των βήτα-μιμητικών είναι 86%.

Σε περίπτωση απειλής αποβολής που εκδηλώνεται με αυξημένο τόνο της μήτρας, έχει αναπτυχθεί ένα σχήμα για τη χρήση ινδομεθακίνης, ενός αναστολέα της σύνθεσης προσταγλανδινών. Η ινδομεθακίνη συνταγογραφείται σε δόση 200 mg την ημέρα σε δισκία ή υπόθετα την 1η ημέρα, 50 mg 4 φορές σε δισκία (σε υπόθετα, 100 mg 2 φορές), 2-3 ημέρες, 10 mg κάθε 8 ώρες, 4-6 ημέρες, 50 mg κάθε 12 ώρες, 7-8 ημέρες, 50 mg τη νύχτα. Η συνολική δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1000 mg. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 5-9 ημέρες. Αντενδείξεις για τη χρήση ινδομεθακίνης είναι γαστρεντερικές παθήσεις, βρογχικό άσθμα. Η αναστολή της συσταλτικότητας της μήτρας ξεκινά 2-3 ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου και εκφράζεται με μείωση του τόνου, σταδιακή μείωση του πλάτους των συσπάσεων. Η πλήρης ομαλοποίηση της μήτρας συμβαίνει 3-4 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Η αποτελεσματικότητα της ινδομεθακίνης είναι 72%.

Το φάρμακο δεν έχει αρνητική επίδραση στο έμβρυο στις υποδεικνυόμενες δόσεις. Η αποτελεσματικότητα της ινδομεθακίνης εξαρτάται από την ηλικία κύησης και τη σοβαρότητα των αλλαγών στον τράχηλο. Εάν η απειλή αποβολής βρίσκεται σε στάδιο όπου ο τράχηλος έχει βραχυνθεί ή εξομαλυνθεί, η ινδομεθακίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από τα β-μιμητικά. Εάν η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας χαρακτηρίζεται από υψηλό τόνο της μήτρας και ο τράχηλος διατηρείται, τότε η αποτελεσματικότητα της ινδομεθακίνης δεν είναι κατώτερη από τα β-μιμητικά. Οι παρενέργειες της ινδομεθακίνης είναι λιγότερο έντονες από αυτές των β-μιμητικών και μπορεί να έχουν τη μορφή πονοκεφάλου, αλλεργικού εξανθήματος, πόνου στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Για να εδραιωθεί το αποτέλεσμα, συνιστάται η χρήση συνδυασμού ινδομεθακίνης με ηλεκτροφόρηση μαγνησίου (SMT).

Η θεραπεία για απειλούμενες αποβολές και πρόωρους τοκετούς με ενδοφλέβια έγχυση στάγδην διαλύματος θειικού μαγνησίου 2% σε δόση 200 ml πραγματοποιείται για 1 ώρα σε μια πορεία θεραπείας 5-7 ημερών. Η τοκολυτική θεραπεία με θειικό μαγνήσιο δεν έχει αρνητική επίδραση στο έμβρυο, μειώνει την αρτηριακή πίεση της μητέρας, αυξάνει τη διούρηση και έχει ευνοϊκή ηρεμιστική δράση. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα είναι χαμηλότερη από ό,τι με τα β-μιμητικά και την ινδομεθακίνη και είναι 67%.

Για την αντιμετώπιση του απειλητικού πρόωρου τοκετού, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν περισσότερα μη φαρμακευτικά και φυσιοθεραπευτικά μέσα που επηρεάζουν τους μύες της μήτρας. Πραγματοποιείται ηλεκτροχαλάρωση της μήτρας.

Σε περίπτωση απειλής πρόωρου τοκετού, αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας είναι η πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας στα νεογνά με τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων στην έγκυο γυναίκα.

Υπό την επίδραση γλυκοκορτικοειδών που χορηγούνται στην έγκυο γυναίκα ή απευθείας στο έμβρυο, παρατηρείται ταχύτερη ωρίμανση των πνευμόνων, καθώς επιταχύνεται η σύνθεση επιφανειοδραστικής ουσίας.

Στις έγκυες γυναίκες συνταγογραφούνται 8-12 mg δεξαμεθαζόνης ανά κύκλο θεραπείας (4 mg 2 φορές την ημέρα ενδομυϊκά για 2-3 ημέρες ή σε δισκία των 2 mg 4 φορές την πρώτη ημέρα, 2 mg 3 φορές τη δεύτερη ημέρα, 2 mg 2 φορές την τρίτη ημέρα). Η συνταγογράφηση δεξαμεθαζόνης για την επιτάχυνση της ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων έχει νόημα όταν η θεραπεία που στοχεύει στη διατήρηση της εγκυμοσύνης δεν δίνει σταθερό αποτέλεσμα και ο πρόωρος τοκετός εμφανίζεται μετά από 2-3 ημέρες. Δεδομένου ότι δεν είναι πάντα δυνατό να προβλεφθεί η επιτυχία της θεραπείας στον πρόωρο τοκετό, τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να συνταγογραφούνται σε όλες τις έγκυες γυναίκες που λαμβάνουν τοκολυτικά φάρμακα. Αντενδείξεις για τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι: γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος (μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδομυϊκή οδός χορήγησης), κυκλοφορική ανεπάρκεια σταδίου III, ενδοκαρδίτιδα, νεφρίτιδα, ενεργός φυματίωση, σοβαρές μορφές διαβήτη, οστεοπόρωση, σοβαρή μορφή νεφροπάθειας.

Σε περίπτωση συνδυασμένης θεραπείας με β-μιμητικά και γλυκοκορτικοειδή σε περίπτωση δυσανεξίας ή υπερδοσολογίας τους, έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ανάπτυξης πνευμονικής-καρδιακής ανεπάρκειας με πνευμονικό οίδημα. Για την πρόληψη αυτών των σοβαρών επιπλοκών, είναι απαραίτητος ο αυστηρός έλεγχος της κατάστασης της εγκύου και όλων των αιμοδυναμικών παραμέτρων.

Η πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας έχει νόημα στις 28-33 εβδομάδες κύησης. Σε πρώιμες περιόδους κύησης, η προγεννητική ωρίμανση των πνευμόνων απαιτεί μεγαλύτερη χρήση του φαρμάκου. Αν και οι επαναλαμβανόμενες αγωγές γλυκοκορτικοειδών δεν είναι πολύ αποτελεσματικές. Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η παράταση της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί επιφανειοδραστικό για τη θεραπεία του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας στο νεογέννητο. Η προγεννητική πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας με τη χρήση επιφανειοδραστικού που χορηγείται στο αμνίο είναι συνήθως αναποτελεσματική. Μετά από 34 εβδομάδες κύησης, οι εμβρυϊκοί πνεύμονες έχουν ήδη αρκετό επιφανειοδραστικό και πρακτικά δεν υπάρχει ανάγκη για πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας.

Προκειμένου να μειωθεί το τραύμα κατά τη γέννηση κατά την περίοδο της αποβολής, το επίδομα παρέχεται χωρίς περινεϊκή προστασία. Η μαία ή ο γιατρός που γεννά το παιδί εισάγει τα δάχτυλά της στον κόλπο και, τεντώνοντας τον αιδοίο, διευκολύνει τη γέννηση της κεφαλής του εμβρύου. Σε γυναίκες που επιθηλάζουν με εξαιρετικά άκαμπτο ή ουλώδες περίνεο, η περινεϊκή εκτομή είναι υποχρεωτική για να διευκολυνθεί η ανατολή της κεφαλής του εμβρύου.

Το μωρό παραλαμβάνεται σε ειδική βάση, στο επίπεδο του περινέου της μητέρας. Το μωρό δεν πρέπει να ανυψώνεται ή να κατεβαίνει κάτω από το επίπεδο της μήτρας, ώστε να μην δημιουργηθεί υπερ- ή υποογκαιμία στο νεογνό, η οποία μπορεί να προκαλέσει δυσκολίες στην καρδιακή του δραστηριότητα. Το μωρό πρέπει να παραλαμβάνεται σε ζεστές πάνες. Συνιστάται να το αποχωρίζεστε από τη μητέρα μέσα στο πρώτο λεπτό μετά τη γέννηση και, εάν είναι απαραίτητο, να ξεκινήσετε μέτρα ανάνηψης (προσεκτικά, απαλά, κατά προτίμηση σε θερμοκοιτίδα). Στα πρόωρα βρέφη αντενδείκνυται η χορήγηση φαρμάκων - διεγερτικών του αναπνευστικού συστήματος (υδροχλωρική λοβεδίνη, καφεΐνη), καθώς μπορούν να προκαλέσουν σπασμούς.

Η πρόληψη της αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό και στις πρώτες περιόδους μετά τον τοκετό πραγματοποιείται με την τυπική μέθοδο (ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλεργομετρίνης ή οξυτοκίνης).

Οι κλινικές εκδηλώσεις του γρήγορου πρόωρου τοκετού είναι συχνές, επώδυνες, παρατεταμένες συσπάσεις. Η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας κατά τη διάρκεια του γρήγορου πρόωρου τοκετού ή του τοκετού που περιπλέκεται από υπερβολικά δυνατό τοκετό χαρακτηρίζεται από μια σειρά χαρακτηριστικών: αύξηση του ρυθμού διαστολής του τραχήλου που υπερβαίνει τα 0,8-1 cm/ώρα στην λανθάνουσα φάση και τα 2,5-3 cm/ώρα στην ενεργό φάση του τοκετού, συχνότητα συσπάσεων 5 ή περισσότερες σε 10 λεπτά, ένταση των συσπάσεων μεγαλύτερη από 5 kPa, δραστηριότητα της μήτρας σε μονάδες Αλεξάνδρειας είναι 2100 AU στην λανθάνουσα φάση και 2430 AU στην ενεργό φάση του τοκετού.

Για την πρόβλεψη του ταχέως πρόωρου τοκετού, κατά την εισαγωγή των ασθενών, καταγράφονται τοκογράμματα για 10-20 λεπτά για να αξιολογηθεί η συχνότητα των συσπάσεων, η έντασή τους και πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη κολπική εξέταση μετά από 1 ώρα για να αξιολογηθεί ο ρυθμός διαστολής του τραχήλου. Εάν οι παράμετροι για την αξιολόγηση της συσταλτικότητας της μήτρας και η δυναμική της διαστολής του τραχήλου εμπίπτουν στα παραπάνω κριτήρια, τότε μπορεί να αναμένεται ταχέως ή απότομος τοκετός.

Η διόρθωση της συσταλτικής δυσλειτουργίας κατά τη διάρκεια του γρήγορου πρόωρου τοκετού πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση στάγδην partusisten (0,5 mg partusisten σε 250-300 ml φυσιολογικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%).

Για μια προκαταρκτική αξιολόγηση της απόκρισης της μήτρας στη χορήγηση του φαρμάκου, κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 λεπτών, χορηγείται partusisten σε δόση 0,8 mcg/min (10 σταγόνες ανά 1 λεπτό).

Σε περίπτωση ασυντονισμένου τοκετού, αυτή η δόση επαρκεί για την ομαλοποίησή του. Σε περίπτωση υπερβολικά ενεργού τοκετού, γρήγορου τοκετού, η δόση του partusisten αυξάνεται σε 1,2-3,0 mcg/min, δηλαδή έως 40 σταγόνες ανά λεπτό, για την καταστολή της υπερβολικά υψηλής δραστηριότητας της μήτρας, ενώ η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας μειώνεται κατά μέσο όρο μετά από 10 λεπτά. Στη συνέχεια, ο ρυθμός χορήγησης του φαρμάκου μειώνεται σταδιακά μέχρι να εμφανιστούν τακτικές συσπάσεις στην οθόνη με συχνότητα 3-4 συσπάσεων ανά 10 λεπτά. Η τοκόλυση συνεχίζεται για τουλάχιστον 2-3 ώρες υπό συνεχή υστερογραφική παρακολούθηση, καθώς συχνά μετά από ταχεία διακοπή του φαρμάκου, επανεμφανίζονται ασυντονισμένες συσπάσεις ή υπερδραστηριότητα της μήτρας. Κατά τη χορήγηση του φαρμάκου, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται συνεχώς ο σφυγμός και η αρτηριακή πίεση.

Η τοκόλυση διακόπτεται όταν ο τράχηλος ανοίξει στα 8-9 cm, δηλαδή 30-40 λεπτά πριν από τον αναμενόμενο τοκετό. Κατά την περίοδο μετά τον τοκετό και στις πρώτες περιόδους μετά τον τοκετό, η αιμορραγία θα πρέπει να αποτρέπεται με τη χορήγηση μεθυλεργομετρίνης 1,0 ή οξυτοκίνης 5 U σε 300 ml φυσιολογικού διαλύματος.

Κατά τη διάρκεια του τοκετού, η κατάσταση του εμβρύου αξιολογείται με βάση μια δυναμική μελέτη του καρδιογραφήματος. Όταν χορηγούνται τοκολυτικά με ρυθμό 40 σταγόνων ανά λεπτό (1,2-3 mcg/min), το έμβρυο παρουσιάζει αύξηση του βασικού καρδιακού ρυθμού - έως 160-170 παλμούς ανά λεπτό με μεμονωμένες επιταχύνσεις, κάτι που μπορεί να εξηγηθεί από την αντίδραση του εμβρύου στη χορήγηση μεγάλων δόσεων τοκολυτικών. Η μείωση της δόσης του χορηγούμενου φαρμάκου οδήγησε στην ομαλοποίηση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου. Ωστόσο, με απειλητική υποξία, η χορήγηση μικρών δόσεων partusisten οδήγησε στην ομαλοποίηση του καρδιακού ρυθμού. Στις δόσεις που χρησιμοποιούνται, το partusisten δεν έχει αρνητική επίδραση στην κατάσταση του εμβρύου και του νεογνού.

Η διαχείριση του γρήγορου πρόωρου τοκετού υπό την κάλυψη των τοκολυτικών βοηθά στη μείωση του ρυθμού διαστολής του τραχήλου της μήτρας και σε μια ομαλότερη πορεία του τοκετού, στην ομαλοποίηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας, η οποία εκφράζεται με μείωση της συχνότητας των συσπάσεων, αύξηση των παύσεων μεταξύ των συσπάσεων, μείωση της έντασής τους, μαζί με την απουσία αξιόπιστης μείωσης της διάρκειας των συσπάσεων.

Η ενδοφλέβια χορήγηση partusisten ή άλλων τοκολυτικών, υπό τον έλεγχο εξωτερικής τοκογραφίας, αποτελεί αποτελεσματικό μέσο για την πρόληψη και διόρθωση των διαταραχών του τοκετού σε πρόωρους τοκετούς, γεγονός που δημιουργεί τη βάση για την πρόληψη τραύματος στο πρόωρο έμβρυο και με αυτόν τον τρόπο τη μείωση των περιγεννητικών απωλειών.

Εάν εμφανιστεί αδυναμία στον τοκετό στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδορρινική χορήγηση οξυτοκίνης. Για αυτό, το φάρμακο λαμβάνεται από μια αμπούλα οξυτοκίνης που περιέχει 5 U οξυτοκίνης με πιπέτα και χορηγείται σε δόση 1-2 σταγόνων σε κάθε μισό της μύτης μετά από 20 λεπτά.

Η χρήση της μεθόδου Kresteller, με εξολκέα κενού, σε πρόωρα έμβρυα αντενδείκνυται. Η χρήση μαιευτικής λαβίδας είναι δυνατή σε περιόδους κύησης 34-37 εβδομάδων.

Σε περίπτωση ισχιακής προβολής του εμβρύου, η χειροκίνητη υποβοήθηση θα πρέπει να παρέχεται πολύ προσεκτικά, χρησιμοποιώντας τις τεχνικές της κλασικής υποβοήθησης. Δεν συνιστάται η χρήση της μεθόδου Tsovyanov σε περίπτωση αμιγούς ισχιακής προβολής σε εξαιρετικά πρόωρα βρέφη, λόγω της εύκολης ευαλωτότητας του πρόωρου βρέφους (κίνδυνος αιμορραγίας στον αυχενικό νωτιαίο μυελό).

Το ζήτημα της καισαρικής τομής σε περίπτωση πρόωρης κύησης αποφασίζεται ατομικά. Επί του παρόντος, η καισαρική τομή έως τις 34 εβδομάδες κύησης πραγματοποιείται για ζωτικές ενδείξεις από την πλευρά της μητέρας. Προς το συμφέρον του εμβρύου σε αυτές τις περιόδους κύησης, το ζήτημα της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να τεθεί σε περίπτωση περίπλοκης πορείας του τοκετού σε ισχιακή προβολή, σε περίπτωση εγκάρσιας, πλάγιας θέσης του εμβρύου σε γυναίκες με επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό (στειρότητα, αποβολή) παρουσία εντατικής νεογνικής φροντίδας. Σε περίπτωση ανάγκης χειρουργικού τοκετού με μη αναπτυγμένο κάτω τμήμα της μήτρας, είναι καλύτερο να χρησιμοποιηθεί διαμήκης τομή G στη μήτρα, καθώς η εξαγωγή του εμβρύου με εγκάρσια τομή μπορεί να είναι δύσκολη. Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές του πρόωρου τοκετού είναι η πρόωρη ρήξη των υμένων (PRROM), η οποία παρατηρείται στο 38-51% των γυναικών με πρόωρο τοκετό. Η πιθανότητα μόλυνσης με PRROM έχει καθοριστική επίδραση στη διαχείριση της εγκυμοσύνης. Ο κίνδυνος μόλυνσης του εμβρύου με PROM είναι υψηλότερος από αυτόν της μητέρας, κάτι που είναι κατανοητό από την άποψη των ανώριμων αμυντικών μηχανισμών στο έμβρυο. Επί του παρόντος, ακολουθούνται τακτικές αναμονής σε πρόωρη εγκυμοσύνη και PROM, με παρακολούθηση για πιθανή μόλυνση. Οι τακτικές αναμονής είναι προτιμότερες όσο μικρότερη είναι η περίοδος κύησης, καθώς με την αύξηση του άνυδρου διαστήματος παρατηρείται πιο επιταχυνόμενη ωρίμανση του επιφανειοδραστικού παράγοντα των εμβρυϊκών πνευμόνων και μείωση της συχνότητας εμφάνισης νόσου της υαλώδους μεμβράνης.

Η ακόλουθη παρακολούθηση της υγείας της μητέρας και του εμβρύου είναι απαραίτητη: μέτρηση της περιφέρειας της κοιλιάς και του ύψους του βυθού της μήτρας, παρακολούθηση της ποσότητας και της ποιότητας του διαρρέοντος αμνιακού υγρού, μέτρηση του σφυγμού, της θερμοκρασίας του σώματος και του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κάθε 4 ώρες. Προσδιορισμός του αριθμού των λευκοκυττάρων κάθε 12 ώρες και, εάν αυξηθεί η λευκοκυττάρωση, έλεγχος του αριθμού των λευκοκυττάρων. Λαμβάνονται καλλιέργεια και επιχρίσματα από τον τραχηλικό σωλήνα κάθε πέντε ημέρες. Εάν υπάρχει διαθέσιμο ανοσολογικό εργαστήριο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πιο ευαίσθητες εξετάσεις για την ανίχνευση αρχόμενης λοίμωξης: αξιολόγηση της σύνδεσης των Τ-κυττάρων της ανοσίας, εμφάνιση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και αυθόρμητη εξέταση νιτροκυανού τετραζολίου (NBT).

Επί του παρόντος, οι πιο ενημερωτικές εξετάσεις για την εμφάνιση λοίμωξης στο έμβρυο είναι ο προσδιορισμός των επιπέδων προφλεγμονωδών κυτοκινών στο περιφερικό αίμα ή της il-6 στη βλέννα του τραχήλου της μήτρας, τα οποία αυξάνονται 2-5 εβδομάδες πριν από τον πρόωρο τοκετό. Ο προσδιορισμός της φιμπρονεκτίνης έχει επίσης προγνωστική σημασία. Εάν το επίπεδο της φιμπρονεκτίνης στην έκκριση του τραχήλου της μήτρας είναι υψηλότερο από 27% κατά τη διάρκεια της πρόωρης ρήξης των μεμβρανών, αυτό υποδηλώνει ενδομήτρια μόλυνση.

Σε περίπτωση PRROM, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η χρήση τοκολυτικής θεραπείας, η πρόληψη του συνδρόμου δυσφορίας με γλυκοκορτικοειδή και η χρήση αντιβιοτικών.

Η τοκολυτική θεραπεία μπορεί να συνταγογραφηθεί σε έγκυο γυναίκα με PROM σε περίπτωση απειλούμενης και έναρξης πρόωρου τοκετού για την πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας για 48-72 ώρες, στη συνέχεια η τοκολυτική θεραπεία διακόπτεται και η παρατήρηση συνεχίζεται. Σε περίπτωση έναρξης του τοκετού, δεν καταστέλλεται πλέον.

Η χρήση γλυκοκορτικοειδών για την πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας είναι ένα από τα δύσκολα ζητήματα στην πρόωρη εγκυμοσύνη (PROM) και την πρόωρη κύηση, καθώς η χρήση τους μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών στη μητέρα και το έμβρυο. Η εμπειρία δείχνει ότι η χρήση γλυκοκορτικοειδών για την πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας θα πρέπει να χρησιμοποιείται πριν από τις 34 εβδομάδες κύησης, γεγονός που έχει ευνοϊκή επίδραση στα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας σε πρόωρα βρέφη. Ωστόσο, ο κίνδυνος λοιμωδών επιπλοκών στη μητέρα αυξάνεται.

Η χρήση αντιβιοτικών σε ασθενείς με PROM ενδείκνυται σε έγκυες γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών: σε εκείνες που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα, με ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια, σε έγκυες γυναίκες με αναιμία, πυελονεφρίτιδα κ.λπ., σε χρόνιες λοιμώξεις, καθώς και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αρκετές κολπικές εξετάσεις λόγω μαιευτικής κατάστασης, ακόμη και ελλείψει σημείων λοίμωξης. Για όλες τις άλλες, τα αντιβιοτικά θα πρέπει να συνταγογραφούνται με την εμφάνιση των παραμικρών σημείων λοίμωξης, θα πρέπει να δημιουργείται ορμονικό υπόβαθρο με επακόλουθη πρόκληση τοκετού.

Αιτίες πρόωρου τοκετού

Λόγω των ιδιαιτεροτήτων της μαιευτικής τακτικής και των διαφορετικών αποτελεσμάτων του τοκετού για το έμβρυο, θεωρούμε σκόπιμο να διαιρέσουμε τις πρόωρες γεννήσεις σε τρεις περιόδους λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία κύησης: πρόωρος τοκετός στις 22-27 εβδομάδες, πρόωρος τοκετός στις 28-33 εβδομάδες, πρόωρος τοκετός στις 34-37 εβδομάδες κύησης.

Σύμφωνα με ορισμένες πηγές, οι πρόωροι τοκετοί στις 22-27 εβδομάδες (βάρος εμβρύου από 500 έως 1000 g) προκαλούνται συχνότερα από ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια, μόλυνση του κάτω πόλου της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης και πρόωρη ρήξη της. Επομένως, σε αυτή την ομάδα γυναικών, κατά κανόνα, υπάρχουν λίγες πρωτότοκες. Η παρουσία λοίμωξης στην γεννητική οδό αποκλείει την πιθανότητα παράτασης της εγκυμοσύνης στις περισσότερες έγκυες γυναίκες. Οι πνεύμονες του εμβρύου είναι ανώριμοι και δεν είναι δυνατόν να επιταχυνθεί η ωρίμανσή τους με τη συνταγογράφηση φαρμάκων στη μητέρα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Από αυτή την άποψη, η έκβαση για το έμβρυο σε αυτή την ομάδα είναι η πιο δυσμενής. Η περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα είναι εξαιρετικά υψηλές.

Οι πρόωροι τοκετοί στις 28-33 εβδομάδες κύησης (βάρος εμβρύου 1000-1800 g) προκαλούνται από πιο ποικίλους λόγους από ό,τι οι προηγούμενοι πρόωροι τοκετοί. Περισσότερο από το 30% των γυναικών σε αυτήν την κατηγορία τοκετών ήταν πρωτότοκες. Περισσότερες από τις μισές γυναίκες είχαν την ευκαιρία να χρησιμοποιήσουν την αναπαραγωγική διαχείριση και να παρατείνουν την εγκυμοσύνη. Παρά το γεγονός ότι οι πνεύμονες του εμβρύου είναι ακόμη ανώριμοι, είναι δυνατό να επιτευχθεί η επιταχυνόμενη ωρίμανσή τους σε 2-3 ημέρες με τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών. Επομένως, η έκβαση του τοκετού για ένα έμβρυο αυτής της περιόδου κύησης είναι πιο ευνοϊκή από ό,τι στην προηγούμενη ομάδα.

Οι πρόωροι τοκετοί στις 34-37 εβδομάδες κύησης (βάρος εμβρύου 1900-2500 g και άνω) προκαλούνται από ακόμη πιο ποικίλους λόγους, το ποσοστό των μολυσμένων γυναικών είναι πολύ χαμηλότερο από ό,τι στις προηγούμενες ομάδες και περισσότερο από 50% στις πρωτότοκες. Οι περισσότερες γυναίκες σε αυτήν την ομάδα μπορούν να χρησιμοποιήσουν διαχείριση τοκετού. Ωστόσο, επειδή οι πνεύμονες του εμβρύου είναι σχεδόν ώριμοι, δεν υπάρχει ανάγκη χορήγησης παραγόντων διέγερσης ωρίμανσης επιφανειοδραστικών ουσιών και η παράταση της εγκυμοσύνης δεν αλλάζει σημαντικά τα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας.

Το υψηλότερο ποσοστό τερματισμών κύησης συμβαίνει μεταξύ 34ης και 37ης εβδομάδας κύησης (55,3%), ενώ μεταξύ 22ης και 27ης εβδομάδας κύησης είναι 10 φορές λιγότερο συχνό (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]