Διάγνωση στενής πυέλου

Από κλινικής άποψης, η διάγνωση μιας στενής λεκάνης θα πρέπει να αποτελείται από μια προσεκτικά συλλεγμένη αναμνησία, μια γενική εξέταση της εγκύου ή της γυναίκας που έρχεται στον κόσμο και μια εσωτερική εξέταση. Ο γιατρός λαμβάνει τα πιο σημαντικά δεδομένα κατά τη συλλογή αναμνησίας - ανακαλύπτοντας την ηλικία, προηγούμενες γενικές και μολυσματικές ασθένειες που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τη γενική ανάπτυξη του σώματος (παιδισμός, υποπλασία) και τον σωστό σχηματισμό της λεκάνης (ραχίτιδα, φυματίωση των οστών).

Τα πιο σημαντικά μαιευτικά ιστορικά είναι: καθυστερημένη έναρξη εμμήνου ρύσεως, διαταραχή του ρυθμού τους, παρατεταμένος προηγούμενος τοκετός με ασθενή τοκετό, χειρουργικός τοκετός, ιδιαίτερα καισαρική τομή, διάτρηση μήτρας και συντηρητική ινομυωματεκτομή, καταστροφικές επεμβάσεις εμβρύου και τοκετός μεγάλου εμβρύου.

Κατά τη διάρκεια μιας γενικής εξωτερικής εξέτασης, δίνεται προσοχή στο ύψος - μικρό - 155-145 cm και κάτω, ως προϋπόθεση για μια γενικά ομοιόμορφα στενή λεκάνη. μεγάλη - 165 cm και άνω - μια λεκάνη σε σχήμα χωνιού. σημάδια ραχίτιδας - επίπεδη ραχιτική, καθώς και απλή επίπεδη λεκάνη. χωλότητα, βράχυνση του ποδιού, αλλαγή στο σχήμα των αρθρώσεων του ισχίου (μία ή δύο) - η παρουσία λοξά στενωμένων λεκανών.

Το πιο σημαντικό για την αποσαφήνιση του σχήματος και ιδιαίτερα του βαθμού στένωσης της λεκάνης είναι η κολπική εξέταση για τον προσδιορισμό του διαγώνιου συζυγούς για τα πιο συνηθισμένα σχήματα λεκάνης - γενικά ομοιόμορφα στενωμένα και επίπεδα: για σπάνιες λεκάνες (ακανόνιστο σχήμα) - ο προσδιορισμός της χωρητικότητας των ημίσεων της λεκάνης, μαζί με τη μέτρηση του διαγώνιου συζυγούς.

Για να κρίνουμε τον βαθμό στένωσης της κυφωτικής λεκάνης, είναι απαραίτητο να μετρήσουμε τις άμεσες και εγκάρσιες διαστάσεις της πυελικής εξόδου - η τελευταία έχει κανονικά στρογγυλό σχήμα με διάμετρο των αναφερόμενων διαστάσεων 10,5-11 cm.

Ο μηχανισμός ή ο βιομηχανισμός του τοκετού σε στενές λεκάνες, ιδιαίτερα ο τυπικός και ο πιο συνηθισμένος, έχει μελετηθεί εκτενώς. Είναι αρκετά συγκεκριμένος στη φύση του, και αποτελείται από προσαρμοστικές κινήσεις της κεφαλής για την υπέρβαση μεμονωμένων εμποδίων ή γενικής στένωσης της λεκάνης. Επιπλέον, σχηματίζεται ένας όγκος γέννησης και η διαμόρφωση της κεφαλής, η οποία μειώνει το μέγεθός της, διευκολύνοντας τη διέλευση από τη λεκάνη που έχει στενέψει γι' αυτήν. Χωρίς γνώση αυτών των χαρακτηριστικών, είναι αδύνατο να κατανοηθεί η πορεία ή η διεξαγωγή του τοκετού σε μία ή την άλλη μορφή στενής λεκάνης.

Μεταξύ των απόλυτων ενδείξεων για καισαρική τομή, είναι απαραίτητο να αναφερθεί η ανατομικά στενή λεκάνη βαθμού III (αληθινό συζυγές μικρότερο από 7 cm), μερικές φορές βαθμού II παρουσία μεγάλου εμβρύου, καθώς και η κλινική ασυμφωνία μεταξύ της λεκάνης της γυναίκας και της κεφαλής του εμβρύου.

Οι σχετικές ενδείξεις μπορεί να περιλαμβάνουν ανατομικά στενή λεκάνη βαθμού Ι και ΙΙ με πραγματικό συζυγές μέγεθος 11 έως 7 cm. Κατά τη λήψη απόφασης για κοιλιακό τοκετό, ο συνδυασμός μιας ανατομικά στενής λεκάνης με την προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, ιστορικό θνησιγένειας, ισχιακή προβολή, μεγάλο έμβρυο, λανθασμένη τοποθέτηση της κεφαλής κ.λπ. μπορεί επίσης να είναι σημαντικός. Ο γιατρός παραπέμπει άμεσα τέτοιες γυναίκες από ομάδες υψηλού κινδύνου σε μια εξειδικευμένη μαιευτική μονάδα.

Πρόσφατα, λόγω της συχνότερης ανάπτυξης μεγάλων εμβρύων, παρατηρείται συχνά μια δυσμενής μαιευτική κατάσταση με φυσιολογικές διαστάσεις πυέλου και ιδιαίτερα με την αρχική στένωση της. Δημιουργείται μια εικόνα σχετικής, και μερικές φορές πιο έντονης κλινικής ανεπάρκειας. Ένα μεγάλο κεφάλι παραμένει κινητό ή πιέζεται ασθενώς στην είσοδο της πυέλου για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτό τεντώνει υπερβολικά το κάτω τμήμα κατά τη διάρκεια των συσπάσεων, εμποδίζοντάς το να συστέλλεται σωστά, κάτι που θεωρείται σήμερα απαραίτητο για την κανονική πορεία του τοκετού, οδηγώντας σε αργό άνοιγμα του τραχήλου. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά εμφανίζεται ασυντόνιστος τοκετός, συνοδευόμενος από πρόωρη έκκριση αμνιακού υγρού και ανάπτυξη αδυναμίας του τοκετού. Η απουσία σχηματισμού όγκου γέννησης και η επαρκής διαμόρφωση της κεφαλής για να ξεπεραστεί η γνωστή αντίσταση από τη λεκάνη δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη μιας κλινικά στενής λεκάνης. Ενώ προηγουμένως η συντριπτική πλειοψηφία των γεννήσεων, ακόμη και με στένωση πυέλου βαθμού Ι, κατέληγε αυθόρμητα σε ποσοστό 80-90%, σήμερα, λόγω του μεγάλου αριθμού μεγάλων εμβρύων, η διέλευση ενός μεγάλου κεφαλιού συναντά σημαντικά, δύσκολα ξεπερασμένα εμπόδια, ακόμη και με φυσιολογικά μεγέθη πυέλου.

Η χρήση αντισπασμωδικών, η έγκαιρη παροχή ύπνου-ανάπαυσης με επακόλουθη ή προκαταρκτική δημιουργία υποβάθρου οιστρογόνου-γλυκόζης-βιταμίνης-ασβεστίου, καθώς και η ενδοκολπική χρήση γέλης με προσταγλανδίνες και η χρήση διέγερσης της εργασίας, μαζί με την πρόληψη της μόλυνσης και μέτρα που βελτιώνουν τη ζωτική δραστηριότητα του ενδομήτριου εμβρύου, επιτρέπουν την ολοκλήρωση της εργασίας μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης.

Συχνά, για το ταχύτερο δυνατό άνοιγμα του τραχήλου και την εξάλειψη των επώδυνων και μη παραγωγικών συσπάσεων και την ομαλοποίηση του τοκετού, η επισκληρίδιος αναλγησία, η οποία πρέπει να εκτελείται από έναν άρτια καταρτισμένο αναισθησιολόγο, έχει ευεργετική (αντισπασμωδική και αναλγητική) δράση. Για την πρόληψη της ανάπτυξης μεγάλων εμβρύων, είναι απαραίτητο να ρυθμίζεται πιο ενεργά το υπερβολικό βάρος των μεγάλων εμβρύων με διαιτητικά και άλλα μέτρα, καθώς η υπάρχουσα επιτάχυνση του ενδομήτριου εμβρύου, με το διατηρημένο φυσιολογικό μέγεθος της λεκάνης στις γυναίκες, δημιουργεί ορισμένες δυσκολίες στον τοκετό.

Υπάρχει υψηλή συχνότητα και εκδήλωση διαφόρων επιπλοκών κατά τον τοκετό με στενή λεκάνη. Υπάρχουν γενικές επιπλοκές που παρατηρούνται σε όλες τις στενές λεκάνες και μερικές από αυτές είναι χαρακτηριστικές για μεμονωμένους τύπους (ποικιλίες) στενών λεκανών, που σχετίζονται με την ιδιαιτερότητα του μηχανισμού του τοκετού.

Μια συχνή επιπλοκή των στενών λεκανών είναι η άκαιρη (τόσο πρόωρη όσο και πρώιμη) εκροή υδάτων, που παρατηρείται 5 φορές συχνότερα από το συνηθισμένο. Αυτό συνήθως εξηγείται από την παρατεταμένη ορθοστασία της κεφαλής, κινητή πάνω από την είσοδο της λεκάνης ή στην είσοδο της μικρής λεκάνης. Αυτό παρατηρείται συχνότερα σε επίπεδες λεκάνες, όπου η ζώνη επαφής της κεφαλής με το επίπεδο της εισόδου της λεκάνης δεν σχηματίζεται επαρκώς, και λιγότερο συχνά - σε μια γενικά ομοιόμορφα στενωμένη λεκάνη. Αυτό εξηγεί επίσης την πιο συχνή πρόπτωση μικρών τμημάτων του εμβρύου και την ιδιαίτερα δυσμενή πρόπτωση των βρόχων του ομφάλιου λώρου. ένα πιο αργό άνοιγμα του τραχήλου της μήτρας (σύγκρουση των άκρων του μετά την εκροή των υδάτων και απουσία διόδου της κεφαλής), που οδηγεί σε παρατεταμένο τοκετό και ένα μεγάλο άνυδρο διάστημα και κόπωση της γυναίκας στην εργασία. Μια ακόμη πιο δυσμενής επιπλοκή είναι η προσθήκη μιας λοίμωξης (πυρετός κατά τη διάρκεια του τοκετού και ενδομητρίτιδα) και ασφυξία του ενδομήτριου εμβρύου. Η ανάπτυξη πρωτοπαθούς αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας παρατηρείται συχνά, ειδικά σε πρωτότοκες γυναίκες. Αυτό οφείλεται στην ανάγκη για μεγάλο χρονικό διάστημα για να ξεπεραστούν τα εμπόδια μιας στενωμένης λεκάνης. Στις πρωτότοκες γυναίκες, αυτή η επιπλοκή συχνά σχετίζεται με γενική υπανάπτυξη και παιδαγωγικό χαρακτήρα, σε πολύτοκες γυναίκες - με υπερβολική διάταση των μυών της μήτρας, που έχει αλλοιωθεί από προηγούμενο παρατεταμένο τοκετό. Συχνά αναπτύσσεται δευτερογενής αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας.

Με υψηλή ή μόνο πιεσμένη κεφαλή και ατελές άνοιγμα του αυχενικού στομίου, η εμφάνιση άκαιρων ή ψευδών προσπαθειών σημειώνεται ως έκφραση της παρουσίας ενός εμποδίου στην προώθηση της κεφαλής. Αυτό, σύμφωνα με τους Γάλλους συγγραφείς, είναι η «κραυγή» μιας στενής λεκάνης. Η παρατεταμένη στάση της κεφαλής στο ένα επίπεδο της λεκάνης προκαλεί επώδυνες, έντονες, μερικές φορές σπασμωδικές συσπάσεις, οι οποίες μερικές φορές είναι γεμάτες με υπερβολική έκταση του κάτω τμήματος της μήτρας με υψηλή στάση της οριακής κορυφογραμμής (αυλάκωση Schatz-Unterberger). Αυτό είναι επίσης ένα σημάδι απειλητικής ή αρχικής ρήξης της μήτρας (εμφάνιση ορώδους εκκρίματος). Η έλλειψη προώθησης της κεφαλής είναι επίσης σημαντική για τη συμπίεση των μαλακών ιστών (ισχαιμία τους), της ουροδόχου κύστης (εμφάνιση αίματος στα ούρα) και, ελλείψει της δέουσας προσοχής σε αυτά τα απειλητικά συμπτώματα από την πλευρά του γιατρού, μπορεί να παρατηρηθεί νέκρωση ιστών και σχηματισμός ουρογεννητικών συριγγίων στο μέλλον.

Το τσίμπημα του πρόσθιου χείλους του τραχήλου, που εκδηλώνεται με αιματηρή έκκριση, επώδυνη ακούσια ώθηση, απαιτεί έγκαιρη αναρρόφηση του τραχήλου για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του και να διευκολυνθεί η προώθηση της κεφαλής. Η έντονα δύσκολη διέλευση της κεφαλής, ειδικά μιας μεγάλης, μέσα από μια στενωμένη λεκάνη, καθώς και η χρήση μαιευτικών επεμβάσεων (εφαρμογή λαβίδας, ειδικά κοιλιακής, ή εξαγωγέα κενού) μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη της ηβικής σύμφυσης.

Συχνά, μια στενή λεκάνη είναι η αιτία λανθασμένων θέσεων του εμβρύου και εισαγωγών της κεφαλής (κυρίως έκτασης), περνώντας το με μεγάλες διαστάσεις, κάτι που συνήθως δημιουργεί πρόσθετες δυσκολίες και μπορεί να οδηγήσει σε φαινόμενα κλινικά στενής λεκάνης.

Υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός άλλων επιπλοκών με μια στενή λεκάνη που ο γιατρός δεν πρέπει να ξεχνά. Έτσι, ο αριθμός των περιπτώσεων πρόωρης ρήξης υδάτων (περισσότερες από κάθε τρίτη γυναίκα στον τοκετό), πυρετού κατά τον τοκετό (κάθε δέκατη), ενδομήτριας ασφυξίας του εμβρύου (σχεδόν οι μισές γυναίκες με στενή λεκάνη) είναι ιδιαίτερα υψηλός.

Ο μεγάλος αριθμός διαταραχών της εμβρυϊκής ζωής εξηγείται εν μέρει από το γεγονός ότι στις σύγχρονες συνθήκες αυτές διαπιστώνονται χρησιμοποιώντας μεθόδους έρευνας υλικού (καρδιοτοκογραφία) χωρίς εμφανείς κλινικές εκδηλώσεις αλλαγών στην ακουστική (μαιευτική στηθοσκόπιο) φύση του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού ή την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό.

Μέτρηση της λεκάνης με όργανα. Με ένα λεκανόμετρο, μετράται η απόσταση μεταξύ ορισμένων σημείων του σκελετού - οι προεξοχές των οστών - στην ξαπλωμένη θέση της γυναίκας. Μετρώνται τρεις εγκάρσιες διαστάσεις:

1. απόσταση μεταξύ των αγκάθων (distantia spinarum) ίση με 25-26 cm.
2. απόσταση μεταξύ χτενών (distantia cristarum) ίση με 28-29 cm.
3. απόσταση μεταξύ των μεγαλύτερων τροχαντήρων (distantia trochanterica), ίση με 30-31 cm.

Σε αυτή την περίπτωση, τα άκρα της πυξίδας τοποθετούνται στα πιο προεξέχοντα σημεία των πρόσθιων άνω άκανθων, στα πιο προεξέχοντα σημεία των οστών του κητενίου και στα προεξέχοντα σημεία της εξωτερικής επιφάνειας των μείζονων τροχαντήρων.

Κατά τη μέτρηση του εξωτερικού άμεσου μεγέθους της λεκάνης, η γυναίκα βρίσκεται σε πλάγια θέση, με το πόδι στο οποίο βρίσκεται η γυναίκα λυγισμένο στις αρθρώσεις του ισχίου και του γονάτου, και το άλλο πόδι εκτεταμένο. Το ένα πόδι του πυελόμετρου τοποθετείται στην πρόσθια επιφάνεια της σύμφυσης κοντά στην άνω άκρη της, και το άλλο - στην κοιλότητα μεταξύ του τελευταίου οσφυϊκού και του 1ου ιερού σπονδύλου - στην άνω γωνία του ρόμβου Michaelis. Αυτό είναι το εξωτερικό άμεσο μέγεθος, ή εξωτερικό συζυγές, το οποίο κανονικά είναι ίσο με 20-21 cm. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να κριθεί το μέγεθος του εσωτερικού πραγματικού συζυγούς, για το οποίο είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν 9,5-10 cm από το μέγεθος του εξωτερικού συζυγούς. Το εσωτερικό άμεσο μέγεθος είναι 11 cm.

Υπάρχει μια άλλη διάσταση - το πλάγιο συζυγές. Αυτή είναι η απόσταση μεταξύ της πρόσθιας και οπίσθιας άνω λαγόνιας άκανθας στην ίδια πλευρά, η οποία μας επιτρέπει να κρίνουμε τις εσωτερικές διαστάσεις της λεκάνης. Κανονικά είναι 14,5-15 cm, και με επίπεδες λεκάνες - 13-13,5 cm.

Κατά τη μέτρηση του εγκάρσιου μεγέθους της πυελικής εξόδου, οι άκρες του πυελόμετρου τοποθετούνται στις εσωτερικές άκρες των ισχιακών κυρτωμάτων και προστίθενται 1-1,5 cm στο προκύπτον μέγεθος των 9,5 cm για το πάχος των μαλακών ιστών. Κατά τη μέτρηση του άμεσου μεγέθους της πυελικής εξόδου, οι άκρες της πυξίδας τοποθετούνται στην κορυφή του κόκκυγα και στην κάτω άκρη της σύμφυσης και αφαιρούνται 1,5 cm από την προκύπτουσα τιμή των 12-12,5 cm για το πάχος του ιερού οστού και των μαλακών τμημάτων. Το πάχος των πυελικών οστών μπορεί να κριθεί από τον δείκτη Soloviev - την περιοχή της περιφέρειας της άρθρωσης του καρπού, η οποία για μια γυναίκα κανονικής σωματικής διάπλασης είναι 14,5-15,5 cm.

Στη συνέχεια, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν οι τεχνικές του Leopold για να προσδιοριστεί η θέση του εμβρύου, ο τύπος του, η θέση και το εμφανιζόμενο μέρος του. Είναι πολύ σημαντικό να προσδιοριστεί η θέση της κεφαλής σε σχέση με το επίπεδο της εισόδου και την πυελική κοιλότητα, κάτι που είναι σημαντικό για την κατανόηση της βιομηχανικής του τοκετού.

1. Ένα κεφάλι ψηλά πάνω από την πυελική είσοδο ή «κλοπή» της κεφαλής υποδηλώνει ότι η τελευταία κινείται ελεύθερα προς τα πλάγια όταν κινείται από το χέρι του μαιευτήρα.
2. Η κεφαλή πιέζεται στην είσοδο της λεκάνης - τέτοιες μετατοπίσεις της κεφαλής δεν μπορούν να γίνουν, η μετακίνηση της κεφαλής με το χέρι είναι δύσκολη. Επιπλέον, γίνεται διάκριση μεταξύ της εισαγωγής της κεφαλής στη λεκάνη κατά ένα μικρό, μεσαίο και μεγάλο τμήμα. Η έκφραση: "η κεφαλή κατά ένα μεγάλο τμήμα στην είσοδο της λεκάνης" αντικαθίσταται από ορισμένους μαιευτήρες με την έκφραση "η κεφαλή στο άνω μέρος της πυελικής κοιλότητας". Η κεφαλή κατά ένα μικρό τμήμα - όταν μόνο ένα ασήμαντο μέρος ή πόλος της κεφαλής βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της εισόδου της λεκάνης. Η κεφαλή κατά ένα μεγάλο τμήμα - εγκαθίσταται στην είσοδο της λεκάνης με το υποινιακό βόθρο και τους μετωπιαίους φυματίους και ο κύκλος που τραβιέται μέσα από τα υποδεικνυόμενα ανατομικά όρια θα είναι η βάση του μεγάλου τμήματος. Η κεφαλή βρίσκεται στην πυελική κοιλότητα - η κεφαλή βρίσκεται εξ ολοκλήρου στην κοιλότητα της μικρής λεκάνης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]