Φαρμακευτική αναλγησία για φυσιολογικό τοκετό

1. Όταν μια γυναίκα που επιτόκεια εισάγεται στο μαιευτήριο και υπάρχουν ενδείξεις φόβου, άγχους, αβεβαιότητας, ψυχικού στρες ή συναισθηματικής διέγερσης, συνταγογραφούνται ηρεμιστικά - τριοξαζίνη σε δόση 300-600 mg από το στόμα ή διαζεπάμη σε δόση 5-10 mg ή φαιναζεπάμη 0,0005 g από το στόμα σε συνδυασμό με σπασμολυτίνη, η οποία έχει επίσης ηρεμιστική και αντισπασμωδική δράση. Μία εφάπαξ δόση σπασμολυτίνης είναι 100 mg από το στόμα.
2. Παρουσία τακτικής εργασιακής δραστηριότητας και διαστολής του αυχενικού στομίου κατά 3-4 cm σε γυναίκες που εργάζονται με έντονη ψυχοκινητική διέγερση, χρησιμοποιείται το σχήμα αριθ. 1, το οποίο περιλαμβάνει τα ακόλουθα στοιχεία:
   • - αμιναζίνη - 25 mg (διάλυμα 2,5% - 1 ml).
   • - πιπολφένη - 50 mg (διάλυμα 2,5% - 2 ml).
   • - προμεδόλη - 20 mg (διάλυμα 2% - 1 ml).

Οι ενδεικνυόμενες ουσίες χορηγούνται ενδομυϊκά σε μία σύριγγα.

3. Σε γυναίκες που εργάζονται, ελλείψει αποκλίσεων στην ψυχοσωματική κατάσταση, η παρουσία τακτικής εργασιακής δραστηριότητας και το άνοιγμα του τραχήλου κατά 3-4 cm, χορηγούνται οι ακόλουθοι συνδυασμοί φαρμάκων (σχήμα αριθ. 2):
   • προπαζίνη - 25 mg (διάλυμα 2,5% - 1 ml);
   • πιπολφένη - 50 mg (διάλυμα 2,5% - 2 ml).
   • προμεδόλη - 20 ml (διάλυμα 2% - 1 ml).

Αυτός ο συνδυασμός ουσιών χορηγείται επίσης ενδομυϊκά σε μία σύριγγα.

Εάν η αναλγητική δράση από τη χορήγηση των ενδεικνυόμενων φαρμάκων είναι ανεπαρκής, αυτά τα φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν ξανά στη μισή δόση σε διάστημα 2-3 ωρών. Στην ομάδα των γυναικών που έρχονται σε τοκετό, οι οποίες μετά τη χορήγηση σύμφωνα με το σχήμα Νο. 1 ή Νο. 2 έχουν έντονο ηρεμιστικό αλλά ανεπαρκές αναλγητικό αποτέλεσμα, μόνο μία προμεδόλη μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 20 mg, ενδομυϊκά, στο ίδιο διάστημα.

4. Για πιο έντονο και παρατεταμένο αναλγητικό αποτέλεσμα, καθώς και χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και του περινέου, συνιστάται μετά τη χρήση του σχήματος Νο. 1 ή Νο. 2 στο τέλος της περιόδου διαστολής για πολύτοκες γυναίκες ή στην αρχή της περιόδου αποβολής για πρωτότοκες γυναίκες, δηλαδή 30-45 λεπτά πριν από τη γέννηση του παιδιού, να χορηγείται ενδοφλεβίως στην επίτοκο ένα διάλυμα 10% μεφεδόλης - 1000 mg σε διάλυμα γλυκόζης 5% (500 mg). Σε αυτή την περίπτωση, το διάλυμα μεφεδόλης χορηγείται αργά για 1-1,5 λεπτό. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί ένα άλλο κεντρικό μυοχαλαρωτικό, το οποίο είναι παρόμοιο στις φαρμακολογικές του ιδιότητες με τη μεφεδόλη, αλλά δεν καταστέλλει την αναπνοή στις επίτοκες γυναίκες. Η συνδυασμένη χρήση νευροτρόπων παραγόντων με αναλγητικά και μεφεδόλη σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω επιτρέπει την επίτευξη έντονης και μεγαλύτερης ανακούφισης από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού στο πρώτο και δεύτερο στάδιο του τοκετού. Σε αυτή την περίπτωση, μια πολύ σημαντική περίσταση είναι ότι είναι δυνατόν να αποφευχθεί η ανεπιθύμητη επίδραση των αναισθητικών στο αναπνευστικό κέντρο του εμβρύου.

Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού με νευροτρόπους παράγοντες με αναλγητικά και εισπνεόμενα αναισθητικά από την ομάδα των αλογονούχων

1. Όταν μια γυναίκα που πρόκειται να γεννήσει εισάγεται στο μαιευτήριο, συνταγογραφούνται ηρεμιστικά και στη συνέχεια το σχήμα αρ. 1 ή αρ. 2.
2. Εάν η αναλγητική δράση είναι ανεπαρκής κατά τη χρήση των παραπάνω αγωγών, η τελευταία μπορεί να συνδυαστεί με τη χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών - τριχλωροαιθυλένιο σε συγκέντρωση 0,5% κατ' όγκο, φθοροθάνιο - 0,5% κατ' όγκο ή μεθοξυφλουράνιο - 0,4-0,8% κατ' όγκο. Η προκαταρκτική χορήγηση νευροτρόπων παραγόντων (ηρεμιστικά, προπαζίνη, πιπολφένη), που προκαλούν έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα, βοηθά επίσης στην ενίσχυση της δράσης των εισπνεόμενων αναισθητικών, λόγω των οποίων απαιτείται σημαντικά μικρότερη ποσότητα αναισθητικού για έντονη αναλγησία κατά τον τοκετό.

Μέθοδος χρήσης τριχλωροαιθυλενίου σε συνδυασμό με νευροτροπικούς παράγοντες και αναλγητικά. 1-2 ώρες μετά την εισαγωγή σύμφωνα με το σχήμα αρ. 1 ή αρ. 2, όταν υπάρχει έντονο ηρεμιστικό, αλλά ανεπαρκές αναλγητικό αποτέλεσμα - χρησιμοποιούνται εισπνοές τριχλωροαιθυλενίου. Σε αυτή την περίπτωση, αρχικά, κατά τη διάρκεια των πρώτων 15-20 λεπτών, η συγκέντρωση τριχλωροαιθυλενίου πρέπει να είναι 0,7% κατ' όγκο, στη συνέχεια η συγκέντρωσή του διατηρείται εντός 0,3-0,5% κατ' όγκο. Οι εισπνοές τριχλωροαιθυλενίου πραγματοποιούνται με την ενεργό συμμετοχή της ίδιας της γυναίκας που έρχεται στον τοκετό κατά τη στιγμή της συστολής. Σε αυτή την περίπτωση, η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό έχει την ευκαιρία να βρίσκεται σε επαφή με τον γιατρό ή τη μαία που διεξάγει τον τοκετό όλη την ώρα. Η διάρκεια της αναλγησίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 6 ώρες. Η συνολική ποσότητα τριχλωροαιθυλενίου που καταναλώνεται είναι κατά μέσο όρο 12-15 ml.

Μέθοδος χρήσης φθοροαιθανίου σε συνδυασμό με νευροτροπικούς παράγοντες και αναλγητικά. Σε γυναίκες που επιλέγουν συχνές και έντονες συσπάσεις που συνοδεύονται από οξύ πόνο μετά τη χορήγηση σύμφωνα με το σχήμα Νο. 1 ή Νο. 2 μετά από 1 1/2 - 1 ώρα, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται εισπνοές φθοροαιθανίου σε συγκέντρωση 0,3-0,5% κατ' όγκο, οι οποίες, μαζί με την έντονη αναλγητική δράση, συμβάλλουν στην ομαλοποίηση του τοκετού και σε μια ομαλότερη πορεία της περιόδου ανοίγματος και της περιόδου αποβολής. Η διάρκεια των εισπνοών φθοροαιθανίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 3-4 ώρες.

Μέθοδος χρήσης μεθοξυφλουρανίου σε συνδυασμό με νευροτροπικούς παράγοντες και αναλγητικά. Μετά την εισαγωγή σύμφωνα με το σχήμα Νο. 1 ή Νο. 2 μετά από 1-1,2 ώρες. Σε γυναίκες που επιλέγουν με έντονη ψυχοκινητική διέγερση, είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιείται μεθοξυφλουρανίου (πεντράν). Σε αυτή την περίπτωση, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε έναν ειδικό εξατμιστή "Analgizer" από την εταιρεία "Abbott", ο οποίος σας επιτρέπει να δημιουργήσετε μια αναλγητική συγκέντρωση μεθοξυφλουρανίου - 0,4-0,8 vol % (μέγιστη συγκέντρωση του αναισθητικού). Η τεχνική για την εκτέλεση αυτοαναλγησίας έχει ως εξής: η γυναίκα που επιλέγει καλύπτει σφιχτά το στόμα του "Analgizer" με τα χείλη της και παίρνει βαθιές αναπνοές μέσα από αυτό, εκπνέοντας από τη μύτη. Μετά από 8-12 αναπνοές, όταν η γυναίκα που επιλέγει συνηθίσει τη μυρωδιά του αναισθητικού, η οπή αραίωσης κλείνεται με ένα δάχτυλο. Οι γυναίκες που επιλέγουν προσαρμόζονται εύκολα στη συσκευή και ρυθμίζουν μόνες τους τη διεξαγωγή της αναλγησίας ακολουθώντας τις σχετικές οδηγίες. Οι εισπνοές πεντράνης μπορούν να πραγματοποιηθούν χρησιμοποιώντας την οικιακή συσκευή "Trilan", στην οποία χύνεται 15 ml πεντράνης (για 2 ώρες εισπνοών πεντράνης κατά τη διάρκεια του τοκετού). Η χρήση της συσκευής "Trilan" διευκολύνει τη διέλευση της ροής αερίου μέσω του εξατμιστή της συσκευής μόνο κατά την εισπνοή, γεγονός που εξασφαλίζει πιο οικονομική χρήση του αναισθητικού σε σύγκριση με το "Analgizer" και, χάρη στην καλή σφράγιση, η ανακούφιση από τον πόνο είναι πιο αποτελεσματική. Με την έναρξη του δεύτερου σταδίου του τοκετού, η χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών μπορεί να μην διακοπεί. Το αναισθητικό δεν έχει αρνητική επίδραση στη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, στην κατάσταση του εμβρύου και του νεογέννητου.

Μέθοδος ανακούφισης από τον πόνο κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού με νευροτρόπους παράγοντες με αναλγητικά και μη εισπνεόμενα στεροειδή φάρμακα. Λόγω του γεγονότος ότι τα μη εισπνεόμενα στεροειδή φάρμακα (βιαδρίλη, οξυβουτυρικό νάτριο) δεν έχουν επαρκή αναλγητική δράση σε δόσεις που χρησιμοποιούνται στην μαιευτική πρακτική, συνιστάται η χρήση τους σε συνδυασμό με νευροτρόπους και αναλγητικούς παράγοντες για την ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Μετά την εισαγωγή του σχήματος Νο. 1 ή Νο. 2, μετά από 2 ώρες, εάν η αναλγητική δράση είναι ανεπαρκής, τα τελευταία συνδυάζονται με ενδοφλέβια χορήγηση 1000 mg Viadryl. Σε αυτή την περίπτωση, το διάλυμα Viadryl παρασκευάζεται αμέσως πριν από τη χρήση - 500 mg ξηρής ουσίας διαλύονται σε 10 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25% - 0,5% (μία φιάλη περιέχει 500 mg ξηρής ουσίας Viadryl). Το Viadryl χορηγείται γρήγορα και στη συνέχεια, για την πρόληψη της φλεβίτιδας, συνιστάται η χορήγηση άλλων 10 ml νοβοκαΐνης (διάλυμα 0,25% - 0,5%). Ο ύπνος εμφανίζεται στα πρώτα 5-10 λεπτά και διαρκεί κατά μέσο όρο περίπου 1-2 ώρες. Για πανομοιότυπες ενδείξεις, το οξυβουτυρικό νάτριο μπορεί να χορηγηθεί σε ποσότητα 20 ml διαλύματος 20%. Η δράση του τελευταίου είναι ουσιαστικά παρόμοια με τη δράση του Viadryl. Η αναλγητική δράση εμφανίζεται μέσα στα πρώτα 10-15 λεπτά και διαρκεί περίπου 1 ώρα και 30 λεπτά.

Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού: αταρραλγησία (διλιδολόρ + σεδουξένη) σε συνδυασμό με halidor. Σε περίπτωση τακτικής τοκετού, διαστολής του αυχενικού στόμιου κατά 3-4 cm και έντονου πόνου, στις επίτοκες χορηγούνται 6 ml μείγματος που περιέχει 2 ml (15 mg) διπιδολόρ, 2 ml (10 mg) σεδουξένη και 2 ml (50 mg) halidor σε μία σύριγγα, ενδομυϊκά.

Κατά την επιλογή διαφορετικών δόσεων seduxen και dipidolor, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ψυχοσωματική κατάσταση της γυναίκας που κυοφορεί και η σοβαρότητα του πόνου. Σε περίπτωση σημαντικής ψυχοκινητικής διέγερσης, φόβου, άγχους, η δόση του seduxen θα πρέπει να αυξάνεται στα 15-20 mg και, εάν επικρατούν επώδυνες συσπάσεις, αλλά χωρίς έντονη διέγερση, και ειδικά εάν η γυναίκα που κυοφορεί είναι καταθλιπτική, η δόση του seduxen μπορεί να μειωθεί στα 5 mg. Η δόση του halidor επιλέγεται με βάση το ύψος και το βάρος της γυναίκας που κυοφορεί και επαναχορηγείται μετά από 3-4 ώρες.

Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση seduxen και dipidolor με αυτή τη μέθοδο ανακούφισης του πόνου συνήθως δεν απαιτείται. Ωστόσο, εάν ο τοκετός δεν έχει τελειώσει τις επόμενες 4 ώρες, η χορήγηση των φαρμάκων μπορεί να επαναληφθεί στη μισή δόση. Για ταχύτερη και πιο έντονη επίδραση της αταρραλγησίας, τα φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως αργά στις ίδιες δόσεις αναμεμειγμένα με 15 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή διαλύματος γλυκόζης 5-40%. Η τελευταία χορήγηση dipidolor πρέπει να γίνεται το αργότερο 1 ώρα πριν από την αναμενόμενη έναρξη της περιόδου αποβολής.

Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η αταρραλγησία κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, με τη χρήση διπιδολόρης, δημιουργεί μια κατάσταση ψυχικής ηρεμίας, καταστέλλει το αίσθημα φόβου και άγχους, έχει αναλγητική δράση επαρκούς ισχύος και διάρκειας και συνοδεύεται από σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων. Κατά τη χρήση αταρραλγησίας, οι γυναίκες κατά τον τοκετό νυστάζουν μεταξύ των συσπάσεων, αλλά έχουν τις αισθήσεις τους και αλληλεπιδρούν εύκολα με το προσωπικό εξυπηρέτησης.

Δεν έχουν εντοπιστεί επιβλαβείς επιδράσεις των αταραλλεργικών φαρμάκων στην πορεία του τοκετού και στο νεογέννητο.

Η αταραλγησία έχει ευεργετική επίδραση σε μια σειρά από δείκτες κατά τη διάρκεια του τοκετού: η συνολική διάρκεια του τοκετού μειώνεται κατά 5 ώρες στις πρωτότοκες γυναίκες και κατά 3 ώρες στις πολύτοκες γυναίκες, ο ρυθμός διαστολής του τραχήλου αυξάνεται, η συχνότητα της πρώιμης ρήξης του αμνιακού υγρού και η απώλεια αίματος κατά τον τοκετό μειώνονται.

Νευρολεπταναλγησία (δροπεριδόλη + φαιντανύλη) σε συνδυασμό με αντισπασμωδικά. Σε περίπτωση τακτικής τοκετού και ανοίγματος του στομίου της μήτρας κατά τουλάχιστον 3-4 cm, το ακόλουθο μείγμα χορηγείται ενδομυϊκά σε γυναίκες που πρόκειται να επιτευχθούν σε μία σύριγγα: δροπεριδόλη - 5-10 mg (2-4 ml) και φαιντανύλη - 0,1-0,2 mg (2-4 ml). Οι δόσεις δροπεριδόλης και φαιντανύλης (καθώς και οι δόσεις διπιδολόρ και σεδουξένης) θα πρέπει να επιλέγονται με βάση τη σοβαρότητα του πόνου και της ψυχοκινητικής διέγερσης.

Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση δροπεριδόλης θα πρέπει να εφαρμόζεται μετά από 2-3 ώρες και να διακόπτεται το αργότερο 1 ώρα πριν από την έναρξη της περιόδου αποβολής. Η φαιντανύλη θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 1-2 ώρες. Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα κατασταλτικής δράσης της φαιντανύλης στο αναπνευστικό κέντρο του εμβρύου, η τελευταία χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να γίνεται 1 ώρα πριν από τον αναμενόμενο τοκετό. Ταυτόχρονα με τη χορήγηση δροπεριδόλης και φαιντανύλης, το Halidor συνταγογραφείται σε δόση 50-100 mg. Η ίδια δόση επαναλαμβάνεται μετά από 3-4 ώρες. Η μέση εφάπαξ δόση δροπεριδόλης ήταν 0,1-0,15 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους της μητέρας και η φαιντανύλη - 0,001-0,003 mg / kg. Ανακούφιση από τον πόνο του φυσιολογικού τοκετού με παράγωγα βενζοδιαζεπίνης (διαζεπάμη, seduxen) σε συνδυασμό με το αναλγητικό προμεδόλη.

Για τις ίδιες ενδείξεις όπως και για την αταρραλγησία, παρουσία τακτικής τοκετού και διαστολής του στομίου της μήτρας κατά 3-4 cm, χορηγούνται ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά 10 mg (2 ml) seduxen αραιωμένα σε 5 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Το Seduxen πρέπει να χορηγείται αργά: 1 ml του παρασκευάσματος της αμπούλας ανά 1 λεπτό. Με ταχύτερη χορήγηση, η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό μπορεί μερικές φορές να εμφανίσει ήπια ζάλη, η οποία υποχωρεί γρήγορα, και διπλωπία.

Μία ώρα μετά τη χορήγηση του seduxen, χορηγούνται 20 ή 40 mg διαλύματος προμεδόλης ενδομυϊκά. Η διάρκεια της αναλγησίας με τη συνδυασμένη χρήση seduxen και προμεδόλης διαρκεί 2-3 ώρες. Σε αυτή την περίπτωση, το seduxen δεν μπορεί να χορηγηθεί ούτε ενδοφλεβίως ούτε ενδομυϊκά σε συνδυασμό με άλλες ουσίες σε μία σύριγγα. Η συνολική δόση seduxen κατά τη διάρκεια του τοκετού δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά. Αυτός ο συνδυασμός ουσιών δεν έχει αρνητική επίδραση στο σώμα της μητέρας κατά τον τοκετό, στη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας και στην κατάσταση του εμβρύου και του νεογνού.

Μέθοδος χρήσης του Lexir. Η ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού με το Lexir πρέπει να ξεκινά όταν ο τράχηλος διασταλεί κατά 4-5 cm. Το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά ή (εάν απαιτείται γρήγορο αποτέλεσμα) ενδοφλεβίως σε δόση 30-45 mg. Ανάλογα με την ψυχοσυναισθηματική κατάσταση της γυναίκας που επιτίθεται, μπορεί να συνδυαστεί με seduxen ή δροπεριδόλη. Σε όλες τις περιπτώσεις, πρέπει να χορηγείται με βάση αντισπασμωδικά φάρμακα (κατά προτίμηση halidorin σε δόση 50-100 mg). Επαναλαμβανόμενες ενέσεις Lexir πρέπει να γίνονται μετά από 1-1 1/2 ώρες με συνολική δόση που δεν υπερβαίνει τα 120 mg. Η τελευταία ένεση χορηγείται το αργότερο 1-1 1/2 ώρες πριν από το τέλος του τοκετού. Κατά τη χρήση του Lexir, η ψυχοκινητική αντίδραση στις συσπάσεις μειώνεται και οι κουρασμένες γυναίκες που επιτίθενται νυστάζουν κατά τη διάρκεια των παύσεων μεταξύ των συσπάσεων. Το Lexir δεν έχει αρνητική επίδραση στον τοκετό και στο έμβρυο με αυτή τη μέθοδο ανακούφισης από τον πόνο. Αντίθετα, η διάρκεια της περιόδου ανοίγματος μειώνεται κάπως. Ωστόσο, εάν η τελευταία ένεση του φαρμάκου συμπίπτει με την έναρξη της περιόδου αποβολής, αυτό επηρεάζει αρνητικά την αποτελεσματικότητα της ώθησης λόγω της εξασθένησης του αντανακλαστικού από το περίνεο.

Μέθοδος χρήσης baralgin. Σε γυναίκες που έρχονται σε τοκετό, εάν υπάρχουν έντονα επώδυνες συσπάσεις στην αρχή της περιόδου διαστολής, συνιστάται η χρήση σπασμοαναλγητικών - baralgin, 5 ml πρότυπου διαλύματος.

Κατά τη χρήση του baralgin, μαζί με την σπασμολυτική δράση, παρατηρείται επίσης έντονη κεντρική αναλγητική δράση. Ταυτόχρονα, η συνολική διάρκεια του τοκετού υπό τις συνθήκες χρήσης του baralgin δεν υπερβαίνει τις 11 ώρες για τις πρωτότοκες και τις 9 ώρες για τις πολύτοκες γυναίκες. Μια λεπτομερής ανάλυση της πορείας της περιόδου διαστολής έδειξε ότι η χρήση του baralgin οδηγεί σε μείωση της περιόδου διαστολής κατά 2 φορές τόσο για τις πρωτότοκες όσο και για τις πολύτοκες γυναίκες.

Η χρήση του baralgin σε γυναίκες που γεννούν για δεύτερη φορά έχει μια σειρά από χαρακτηριστικά που οι γιατροί πρέπει να λάβουν υπόψη στις πρακτικές τους δραστηριότητες. Έτσι, η χρήση του baralgin σε γυναίκες που γεννούν για δεύτερη φορά με το άνοιγμα του στομίου της μήτρας κατά 5-6 cm οδηγεί σε παράταση του τοκετού κατά 1 ώρα, και με το άνοιγμα του στομίου της μήτρας κατά 7 cm ή περισσότερο, παρατηρείται και πάλι έντονο σπασμολυτικό αποτέλεσμα.

Κοιλιακή αποσυμπίεση

Για την ανακούφιση του πόνου κατά τον τοκετό, ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν να επηρεαστεί η περιοχή των δερματικών ζωνών Zakharyin-Ged με τους ακόλουθους φυσικούς παράγοντες: κρύο, θερμότητα, τοπικό κενό.

Τη δεκαετία του 1960, προτάθηκε στο εξωτερικό μια μέθοδος αποσυμπίεσης κοιλίας με σκοπό την ανακούφιση από τον πόνο και την επιτάχυνση του τοκετού, η οποία στο πρώτο στάδιο του τοκετού οδηγεί σε μείωση ή πλήρη παύση του πόνου στο 75-86% των γυναικών που επιτύγχαναν. Η τεχνική αποσυμπίεσης πραγματοποιείται ως εξής: αφού τεντωθούν ελαφρώς οι άκρες, ο θάλαμος τοποθετείται στην κοιλιά της γυναίκας που επιτύγχανε. Στη συνέχεια, ο αέρας αντλείται από τον χώρο μεταξύ των τοιχωμάτων του θαλάμου και της επιφάνειας της κοιλιάς χρησιμοποιώντας έναν συμπιεστή κατά τη διάρκεια κάθε συστολής, μειώνοντας την πίεση στον θάλαμο κατά 50 mm Hg και διατηρώντας την μεταξύ των συσπάσεων σε επίπεδο 20 mm Hg. Για την άντληση αέρα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί χειρουργική αναρρόφηση, η οποία δημιουργεί κενό στον θάλαμο έως και 50 mm Hg μέσα σε 6-8 δευτερόλεπτα. Η μέγιστη διάρκεια αποσυμπίεσης με σύντομα διαλείμματα ήταν 3 ώρες. Ένα καλό αναλγητικό αποτέλεσμα παρατηρείται στο 51% των γυναικών που επιτύγχαναν. με επαρκή συμπεριφορά και αντιδράσεις στον πόνο, το αναλγητικό αποτέλεσμα φτάνει το 75%, ενώ σε γυναίκες που εργάζονται με έντονη ψυχοκινητική διέγερση, την παρουσία αισθήματος φόβου και άλλων - μόνο το 25%. Η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας στις περισσότερες γυναίκες που εργάζονται αυξάνεται. Η μέθοδος της κοιλιακής αποσυμπίεσης δεν έχει αρνητική επίδραση στο ενδομήτριο έμβρυο, τα νεογνά και την ανάπτυξή τους τις επόμενες ημέρες της ζωής.

Ηλεκτροαναλγησία

Από το 1968, οι ακαδημαϊκοί LS Persianinov και EM Kastrubin έχουν αναπτύξει μια μέθοδο ηλεκτροαναλγησίας στον τοκετό με εφαρμογή ηλεκτροδίων στο μετωπιαίο-ινιακό μέρος. Σε αυτή την περίπτωση, το θεραπευτικό αποτέλεσμα της ηλεκτροαναλγησίας επιτυγχάνεται με σταδιακή αύξηση της έντασης του ρεύματος κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, ανάλογα με τις αισθήσεις κατωφλίου της γυναίκας (κατά μέσο όρο, έως 1 mA). Η διάρκεια της συνεδρίας είναι 1-2 ώρες. Μετά από 40-60 λεπτά έκθεσης σε παλμικά ρεύματα, παρατηρείται υπνηλία μεταξύ των συσπάσεων και κατά τη διάρκεια μιας συστολής, μείωση της απόκρισης στον πόνο. Σε περίπτωση ανήσυχης συμπεριφοράς με επικράτηση νεύρωσης, οι συγγραφείς συνιστούν την έναρξη μιας συνεδρίας ηλεκτροαναλγησίας μετά την προκαταρκτική χορήγηση πιπολφένης, διφαινυδραμίνης ή προμεδόλης.

Ανακούφιση από τον πόνο με κεταμίνη κατά τη διάρκεια του τοκετού

1. Τεχνική ενδομυϊκής ένεσης. Η κεταμίνη συνιστάται να χρησιμοποιείται σε δόσεις 3-6 mg/kg σωματικού βάρους, λαμβάνοντας υπόψη την ατομική ευαισθησία σε αυτήν. Το φάρμακο χορηγείται ξεκινώντας με 3 mg/kg, αλλά δεν πρέπει να επιδιώκεται η επίτευξη ναρκωτικού ύπνου: η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό πρέπει να έχει πλήρη αναισθησία με αναστολή, η οποία ωστόσο δεν επηρεάζει την επαφή μαζί της. Η επόμενη ένεση πραγματοποιείται μετά από 25-30 λεπτά και, εάν η αναισθησία είναι ανεπαρκής, η δόση αυξάνεται κατά 1 mg/kg.

Η ποσότητα κεταμίνης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 6 mg/kg σωματικού βάρους. Εάν σε αυτή την περίπτωση δεν επιτευχθεί ικανοποιητική ανακούφιση από τον πόνο, συνιστάται η μετάβαση σε άλλες μεθόδους αναισθησίας. Ωστόσο, τέτοιες καταστάσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες, η συχνότητά τους δεν υπερβαίνει το 0,2%. Η διάρκεια της αναισθησίας επιλέγεται ξεχωριστά, με βάση την ειδική μαιευτική κατάσταση, η χρήση κεταμίνης υπόκειται στις γενικές αρχές της φαρμακευτικής ανακούφισης από τον πόνο στον τοκετό. Η τελευταία χορήγηση κεταμίνης πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 1 ώρα πριν από την έναρξη του δεύτερου σταδίου του τοκετού.

Επιπλέον, συνιστάται πάντα η συνταγογράφηση 5-10 mg seduxen ή 2,5-5,0 mg δροπεριδόλης ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά για την ανακούφιση της «αντίδρασης αφύπνισης».

2. Τεχνική ενδοφλέβιας χορήγησης. Η ενδοφλέβια χορήγηση κεταμίνης ως μέθοδος μακροχρόνιας ανακούφισης από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι προτιμότερη λόγω της υψηλής ελεγχόμενης δυνατότητάς της. Μετά τη χορήγηση 5-10 mg seduxen, ξεκινά στάγδην έγχυση κεταμίνης αραιωμένης με οποιοδήποτε διάλυμα υποκατάστασης πλάσματος με ρυθμό έγχυσης 0,2-0,3 mg/(kg - min). Η πλήρης αναισθησία συνήθως επιτυγχάνεται σε 4-8 λεπτά. Ρυθμίζοντας ομαλά τη ροή του αναισθητικού (κατά προτίμηση χρησιμοποιώντας έναν εκχυμωτή), η επίτοκος διατηρεί τις αισθήσεις της με πλήρη απουσία ευαισθησίας στον πόνο. Κατά κανόνα, αυτό μπορεί να γίνει με ρυθμό ροής φαρμάκου 0,05-0,15 mg/(kg x min). Εάν δεν υπάρχει δυνατότητα συνεχούς δυναμικής παρακολούθησης της επίτοκος, συνιστάται η χρήση ελάχιστων ποσοτήτων κεταμίνης με ρυθμό έγχυσης 0,03-0,05 mg/(kg x min). Αυτό επιτρέπει την επίτευξη σημαντικής αναισθησίας στις περισσότερες περιπτώσεις και την ταυτόχρονη αναισθησία αρκετών επίτοκων γυναικών. Η ενδοφλέβια μέθοδος χορήγησης του φαρμάκου επιτρέπει τον εύκολο έλεγχο του επιπέδου αναισθησίας και της ναρκωτικής αναστολής της γυναίκας που έρχεται στον τοκετό. Η διακοπή της έγχυσης αμέσως πριν από το δεύτερο στάδιο του τοκετού επιτρέπει στην γυναίκα που έρχεται στον τοκετό να συμμετάσχει ενεργά σε αυτόν.

Η έναρξη της αναισθησίας συμβαίνει χωρίς σημάδια διέγερσης και οι χαρακτηριστικές αιμοδυναμικές αλλαγές συνήθως εξαφανίζονται εντός 5-10 λεπτών από την έναρξη της χορήγησης κεταμίνης. Δεν έχουν παρατηρηθεί αρνητικές επιδράσεις στη συσταλτικότητα της μήτρας, στην κατάσταση του εμβρύου και του νεογνού. Παθολογική απώλεια αίματος ή επακόλουθη υποτονική αιμορραγία παρατηρούνται λιγότερο συχνά από το συνηθισμένο.

Ωστόσο, μερικές φορές η ευκολία της αναισθησίας με κεταμίνη συνδυάζεται με μια σχετικά μακρά μετεγχειρητική καταστολή της συνείδησης, που απαιτεί ενεργή παρακολούθηση του ασθενούς, ειδικά όταν η κεταμίνη χρησιμοποιείται ως αναισθητικό βοήθημα σε καισαρική τομή, μικρές μαιευτικές και γυναικολογικές επεμβάσεις (χειροκίνητη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας, συρραφή περινεϊκών ρήξεων κ.λπ.). Με βάση αυτό, θα πρέπει να θεωρείται δικαιολογημένη μια προσπάθεια φαρμακευτικής ρύθμισης της καταστολής της κεταμίνης χρησιμοποιώντας άμεσα αντιναρκωτικά. Κατά τη χρήση του παραγώγου της γκουτιμίνης, αμτιζόλης, παρατηρήθηκε η ξεχωριστή αφυπνιστική του δράση με την εισαγωγή μεγάλων δόσεων οξυβουτυρικού νατρίου. Επιπλέον, η συμπερίληψη της σεδουξένης και της δροπεριδόλης στην άμεση προνάρκωση δεν έλυσε το πρόβλημα της μετεγχειρητικής παραισθησιολογίας: η συχνά εμφανιζόμενη κινητική-κινητική διέγερση δημιουργεί δυσκολίες στη φροντίδα των ασθενών.

Η αμτιζόλη σε δόση 5-7 mg/kg σωματικού βάρους χρησιμοποιείται ως διάλυμα 1,5% αμέσως μετά τον τοκετό της γυναίκας από το χειρουργείο. Η συνολική δόση του φαρμάκου χορηγήθηκε ενδοφλεβίως μία φορά ή σε δύο δόσεις με διάστημα 1 ώρας (αυτές ήταν κυρίως γυναίκες που υποβλήθηκαν σε επείγουσα καισαρική τομή στην κοιλιά και ανακούφιση από τον πόνο κατά τον τοκετό με κεταμίνη), και η αμτιζόλη χρησιμοποιήθηκε επίσης για τον τερματισμό της αναισθητικής δράσης της κεταμίνης μετά από βραχυπρόθεσμες επεμβάσεις. Ως κριτήριο για τη δράση της αμτιζόλης χρησιμοποιήθηκαν ψυχολογικά τεστ, τα οποία μας επιτρέπουν να προσδιορίσουμε τον ρυθμό αποκατάστασης της συγκέντρωσης της προσοχής και την ταχύτητα αντίδρασης σε ένα κινούμενο αντικείμενο. Χρησιμοποιήθηκαν οι ακόλουθες δοκιμές: αντίδραση σε ένα κινούμενο αντικείμενο, ο λόγος της ταχύτητας της καθυστερημένης αντίδρασης προς τις προοδευτικές αντιδράσεις, η κρίσιμη συχνότητα τρεμοπαίγματος και στα δύο μάτια, ξεχωριστά στο δεξί και το αριστερό, η συνολική ξεχωριστή μέση συχνότητα τρεμοπαίγματος και η διαφορά που αντανακλά την ανομοιογένεια των νευρικών διεργασιών στο αριστερό και το δεξί ημισφαίριο του εγκεφάλου, η οποία είναι συχνότερα θετική για το δεξί. Οι δοκιμές επαναλήφθηκαν κάθε 10-15 λεπτά μέχρι να αποκατασταθούν οι αρχικές αντιδράσεις πριν από την εισαγωγή κεταμίνης. Διαπιστώθηκε ότι η αυθόρμητη υποχώρηση της μετα-αναισθητικής κατάθλιψης μετά την εισαγωγή 100-120 mg κεταμίνης συμβαίνει μόνο στο 75ο - 80ό λεπτό. Με την αμτιζόλη, η πλήρης αποκατάσταση της ταχύτητας συγκέντρωσης της προσοχής και της ταχύτητας αντίδρασης σε ένα κινούμενο αντικείμενο συμβαίνει 4-5 φορές πιο γρήγορα. Επιπλέον, η αντίδραση σε ένα κινούμενο αντικείμενο με την εισαγωγή αμτιζόλης επιταχύνεται ακόμη περισσότερο. Ταυτόχρονα, με την αυθόρμητη υποχώρηση της καταστολής της συνείδησης μετά την εισαγωγή 120 mg κεταμίνης, ακόμη και μετά από 80 λεπτά, είναι 1,5 φορές πιο αργή από το αρχικό επίπεδο. Υπό τις ίδιες συνθήκες, η αναλογία των καθυστερημένων αντιδράσεων προς τις προχωρημένες είναι σημαντικά μικρότερη από ό,τι πριν από την αναισθησία με κεταμίνη. Έτσι, το παράγωγο της γκουτιμίνης - η αμτιζόλη έχει μια σαφή θετική επίδραση στις διαδικασίες αποκατάστασης της συνείδησης και μειώνει σημαντικά τις παραισθησιογόνες εκδηλώσεις στην καταστολή της συνείδησης μετά από παρατεταμένη αναισθησία με κεταμίνη. Η δράση της αμτιζόλης σε μια σταθερή κατάσταση ζωτικών λειτουργιών δεν συνδυάζεται με διέγερση ή καταστολή της αναπνοής και της αιμοδυναμικής. Η αντιναρκωτική της δράση, προφανώς, έχει κυρίως κεντρική γένεση, καθώς η αμτιζόλη είναι ένα φάρμακο κεντρικής μη ειδικής δράσης. Η διακοπή της αναισθητικής δράσης μιας εφάπαξ δόσης κεταμίνης 100-200 mg μετά την εισαγωγή αμτιζόλης σε δόση 3 mg / kg σωματικού βάρους επιτρέπει τη χρήση κεταμίνης σε βραχυπρόθεσμες επεμβάσεις (όχι περισσότερο από 10 λεπτά).

Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια περίπλοκου τοκετού σε γυναίκες με τοξίκωση στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης

Σε γυναίκες που εργάζονται με όψιμη τοξίκωση, είναι απαραίτητος ένας συνδυασμός ψυχοπροφυλακτικής προετοιμασίας εγκύων γυναικών για τοκετό και ανακούφισης από τον πόνο των ναρκωτικών κατά τη διάρκεια του τοκετού, καθώς η έλλειψη ανακούφισης από τον πόνο σε αυτές, όπως είναι γνωστό, μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της κατάστασης της μητέρας και του εμβρύου.

Μέθοδοι ανακούφισης από τον πόνο κατά τον τοκετό. Οίδημα εγκύων γυναικών.

Σε περίπτωση τακτικού τοκετού και διαστολής του τραχήλου κατά 2-4 cm, οι ακόλουθες ουσίες χορηγούνται ενδομυϊκά σε μία σύριγγα: προπαζίνη σε δόση 25 mg, διφαινυδραμίνη - 40 mg ή πιπολφένη - 50 mg, προμεδόλη - 20 mg, διβαζόλη (σε ξεχωριστή σύριγγα) - 40 mg.

Για γυναίκες που κυοφορούν με υπερτασική μορφή όψιμης τοξίκωσης - διπραζίνη σε δόση 50 mg ή πιπολφένη - 50 mg. προπαζίνη - 25 mg. προμεδόλη - 20 mg. πενταμίνη - 25-50 mg ή δροπεριδόλη 3-4 ml (7,5-10 mg). φεντανύλη - 2-4 ml (0,1-0,2 mg). Ταυτόχρονα, στις γυναίκες που κυοφορούν με οίδημα εγκυμοσύνης συνταγογραφείται ένα αντισπασμωδικό - γαγγλερόνη - 30 mg ενδομυϊκά, και για υπερτασικές μορφές όψιμης τοξίκωσης - σπασμολιτίνη σε δόση 100 mg.

Για την ενίσχυση της αναλγησίας ή την ανεξάρτητη χρήση αυτοαναλγησίας για γυναίκες κατά τον τοκετό με οίδημα εγκυμοσύνης - τριχλωροαιθυλένιο σε συγκέντρωση 0,5% κατ' όγκο, μεθοξυφλουράνιο - 0,4-0,8% κατ' όγκο, αιθέρα - 1% κατ' όγκο, υποξείδιο του αζώτου με οξυγόνο σε αναλογία 3:1, και για γυναίκες κατά τον τοκετό με υπερτασικές μορφές όψιμης τοξίκωσης - φθοροθάνιο σε συγκέντρωση 1% κατ' όγκο. Επιπλέον, κατά την εισαγωγή στο μαιευτήριο, οι γυναίκες κατά τον τοκετό με υπερτασική μορφή όψιμης τοξίκωσης συνταγογραφούνται ηρεμιστικά - νοζεπάμη στα 0,01 g (1 δισκίο) ή διαζεπάμη - 15 mg από το στόμα σε συνδυασμό με σπασμολιτίνη, η οποία έχει κεντρικό ηρεμιστικό και αντισπασμωδικό αποτέλεσμα.

Σε περίπτωση νεφροπάθειας και προεκλαμψίας βαθμού III. Παράλληλα με τη συνεχιζόμενη θεραπεία για την όψιμη τοξίκωση, κατά την εισαγωγή της γυναίκας που πρόκειται να επιλεχθεί στο μαιευτήριο, χορηγείται διαζεπάμη ενδομυϊκά σε δόση 10 mg ή δροπεριδόλη επίσης σε δόση 10 mg.

Σε περίπτωση επώδυνων συσπάσεων, χορηγείται ενδομυϊκά ένας συνδυασμός προπαζίνης, πιπολφένης, προμεδόλης και πενταμίνης στις δόσεις που αναφέρονται παραπάνω. Σε περίπτωση υψηλής αρτηριακής πίεσης, η πενταμίνη μπορεί να χορηγηθεί ξανά σε διαστήματα 1-2 ωρών σε δόση 50 mg, ενδομυϊκά υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης έως και 3-4 φορές κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Η ανακούφιση από τον πόνο κατά τον τοκετό δεν αποκλείει τη χρήση συγκεκριμένων μεθόδων αντιμετώπισης της όψιμης τοξίκωσης.

Ανακούφιση από τον πόνο κατά τον τοκετό σε ορισμένες παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος

Σε περίπτωση υπέρτασης, οι γυναίκες που εργάζονται λαμβάνουν ηρεμιστικά κατά την εισαγωγή - νοζεπάμη 0,01-0,02 g από το στόμα και αντισπασμωδικά - σπασμολιτίνη - 100 mg από το στόμα και 2 ml διαλύματος διβαζόλης 2% ενδομυϊκά.

Σε περίπτωση τακτικού τοκετού και διαστολής του τραχήλου κατά 2-4 cm, χορηγείται ο ακόλουθος συνδυασμός φαρμάκων: αμιναζίνη 25 mg, προμεδόλη - 20 mg, πενταμίνη - 25 mg, γαγγλερόνη - 30 mg ενδομυϊκά σε μία σύριγγα. Για την ενίσχυση της αναλγησίας, χρησιμοποιούνται εισπνεόμενα αναισθητικά - τριχλωροαιθυλένιο σε συγκέντρωση 0,5-0,7% κατ' όγκο και φθοροθάνιο - 0,5-1,0% κατ' όγκο.

Γυναίκες στον τοκετό με υπόταση

Κατά την εισαγωγή, συνταγογραφούνται ηρεμιστικά - νοζεπάμη 0,01 g (1 δισκίο) από το στόμα.

Για την ανακούφιση του πόνου κατά τον τοκετό, χορηγείται ο ακόλουθος συνδυασμός ουσιών: σπασμολιτίνη από το στόμα σε δόση 100 mg, προμεδόλη ενδομυϊκά - 20 mg, διφαινυδραμίνη - 30 mg, διπραζίνη (πιπολφένη) - 25 mg.

Για την ενίσχυση της αναλγησίας, χρησιμοποιούνται υποξείδιο του αζώτου και οξυγόνο σε αναλογία 2:1.

Μικροαιμάτωση κλονιδίνης κατά τη διάρκεια του τοκετού

Το πρόβλημα της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης κατά τη διάρκεια του τοκετού παραμένει επίκαιρο στην πρακτική μαιευτική. Υποσχόμενοι παράγοντες θα πρέπει να είναι εκείνοι που προάγουν την ενεργοποίηση ορισμένων κεντρικών αδρενεργικών δομών σε μικρές δόσεις και επηρεάζουν σημαντικά τόσο το κυκλοφορικό σύστημα όσο και τη ρύθμιση της ευαισθησίας στον πόνο. Ένα από αυτά τα φάρμακα είναι η κλονιδίνη, η οποία έχει έντονη υποτασική δράση και ξεχωριστή αναλγητική δράση σε ελάχιστες θεραπευτικές δόσεις. Η χρήση της κλονιδίνης περιπλέκεται σε κάποιο βαθμό από τις δυσκολίες επιλογής της βέλτιστης δόσης, καθώς και από την πιθανότητα εμφάνισης ποικίλων αιμοδυναμικών αντιδράσεων, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό στη θεραπεία εγκύων γυναικών και γυναικών στον τοκετό με υπερτασικές μορφές τοξίκωσης, οι οποίες έχουν σημαντικές διαταραχές στη μικροκυκλοφορία, την οργανική και συστηματική κυκλοφορία.

Τα κλινικά δεδομένα που ελήφθησαν επιβεβαιώνουν ότι η κλονιδίνη είναι ένας αποτελεσματικός υποτασικός παράγοντας και έχει ξεχωριστή αναλγητική δράση. Εάν η σοβαρότητα της υποτασικής δράσης είναι άμεσα ανάλογη με τις δόσεις του φαρμάκου που χρησιμοποιείται, τότε η αναλγητική δράση είναι η ίδια σε ένα ευρύ φάσμα δόσεων.

Η χρήση κλονιδίνης με ρυθμό έγχυσης 0,0010-0,0013 mg/(kg ×/ώρα) κατά τη διάρκεια του τοκετού έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά μέσο όρο 15-20 mm Hg λόγω ελαφράς μείωσης του συστηματικού αρτηριακού τόνου, ενώ άλλοι δείκτες της κεντρικής αιμοδυναμικής της γυναίκας κατά τον τοκετό παραμένουν αμετάβλητοι. Δεν παρατηρήθηκε αρνητική επίδραση στη συσταλτικότητα της μήτρας ή στην κατάσταση του εμβρύου. Όταν χρησιμοποιείται κλονιδίνη ως ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό 0,0010-0,0013 mg/(kg ×/ώρα), επιτυγχάνεται ικανοποιητική αναλγησία και μέτρια υποτασική δράση.

Αντισταθμισμένα καρδιακά ελαττώματα

Όταν η γυναίκα που πρόκειται να γεννήσει εισάγεται στο μαιευτήριο, συνταγογραφούνται ηρεμιστικά - νοζεπάμη - 0,01 g (1 δισκίο) ή φαιναζεπάμη - 0,0005 g (1 δισκίο) από το στόμα και χορηγείται κατάλληλη καρδιακή θεραπεία ανάλογα με τις ανάγκες. Ο ακόλουθος συνδυασμός ουσιών χορηγείται ενδομυϊκά σε μία σύριγγα: πιλοφένη - 50 mg, προμεδόλη - 20 mg, γαγγλερόνη - 30 mg, προπαζίνη - 25 mg.

Μη αντιρροπούμενες καρδιακές ανωμαλίες και μυοκαρδιακή δυστροφία

Συνταγογραφούνται ηρεμιστικά και καρδιακή θεραπεία. Ο ακόλουθος συνδυασμός φαρμάκων χορηγείται ενδομυϊκά σε μία σύριγγα: πιπολφένη σε δόση 50 mg, προμεδόλη - 20 mg, γαγγλερόνη - 30 mg. Για την ενίσχυση της αναλγησίας ή ανεξάρτητα, χρησιμοποιείται αυτοαναλγησία με υποξείδιο του αζώτου + οξυγόνο σε αναλογία 3:1 ή 2:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]