Παθοφυσιολογικοί παράγοντες γήρανσης που σχετίζονται με την ανάγκη για εμφυτεύματα προσώπου

Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι ασθενείς που είναι προικισμένοι με ισχυρά, ισορροπημένα σκελετικά χαρακτηριστικά αντέχουν καλύτερα στις φθορές της ηλικίας. Η ανάλυση των προσώπων των νέων αποκαλύπτει μια πληθώρα μαλακών ιστών, οι οποίοι αποτελούν τη βάση για την αρμονική δομή του νεανικού προσώπου. Τα κύρια χαρακτηριστικά του είναι τα γεμάτα μάγουλα και τα απαλά, συμμετρικά περιγράμματα χωρίς αιχμηρές, ανομοιόμορφες προεξοχές, εσοχές ή ρυτίδες, και χωρίς διαταραχές του χρώματος του δέρματος. Οι δομές του προσώπου, όπως και του υπόλοιπου σώματος, αλλάζουν συνεχώς και επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες (έκθεση στον ήλιο, αλλαγή βάρους, τραυματισμός ή ασθένεια). Ακόμη και η σωματική άσκηση συμβάλλει στο σχηματισμό ορισμένων επίμονων και αναγνωρίσιμων ελαττωμάτων στο περίγραμμα του προσώπου. Η ανάπτυξη γραμμών και ρυτίδων είναι αποτέλεσμα κληρονομικών παραγόντων, έκθεσης στον ήλιο και άλλων περιβαλλοντικών επιρροών, καπνίσματος, συνυπαρχόντων ασθενειών, βαρύτητας και μυϊκών συσπάσεων.

Ανάλογα με τις υποκείμενες σκελετικές δομές, οι αλλαγές στην εξέλιξη των μαλακών ιστών που σχετίζονται με τη διαδικασία γήρανσης παράγουν διαφορετικά αλλά χαρακτηριστικά περιγράμματα του προσώπου που γίνονται ολοένα και πιο εμφανή και έντονα με την πάροδο του χρόνου. Η αναγνώριση αυτών των διαφόρων ελαττωμάτων και διαμορφώσεων που προκαλούνται από τη γήρανση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος των επιτυχημένων διορθωτικών παρεμβάσεων. Τέτοιες αλλαγές περιλαμβάνουν την ανάπτυξη γενικής επιπέδωσης του μέσου μέρους του προσώπου, τη λέπτυνση του ερυθρού περιγράμματος των χειλιών, τη χαλάρωση των παρειών, τον σχηματισμό περιοχών με βαθιές κοιλότητες στα παρειά, βαθιές πτυχές του δέρματος και ρυτίδες. Άλλες συγκεκριμένες αλλαγές στους μαλακούς ιστούς περιλαμβάνουν την αυξημένη έκφραση των ρινοχειλικών πτυχών, την επιπέδωση του μαλακού ιστού του πηγουνιού και τον σχηματισμό πρόσθιας αύλακας των παρειών.

Μεταξύ των πολλών τεχνικών που χρησιμοποιούνται στη χειρουργική αναζωογόνησης του προσώπου, η δυνατότητα μόνιμης αντικατάστασης του όγκου των μαλακών ιστών σε επαρκή ποσότητα και με διαρκές αποτέλεσμα εξακολουθεί να μην υπάρχει. Η νέα δημοτικότητα της μεταμόσχευσης λίπους έχει οδηγήσει σε μια επαναξιολόγηση της αντικατάστασης ιστών ως βασικό σημείο στη διαδικασία αναζωογόνησης. Ωστόσο, εάν δεν υπάρχει διαθέσιμο αυτόματο λίπος, παρουσία ατροφίας μαλακών ιστών του προσώπου που δεν μπορεί να διορθωθεί με επανατοποθέτηση, η επιλογή περιορίζεται στην αντικατάσταση με αλλομοσχεύματα. Οι τεχνικές αλλοπλαστικής αντικατάστασης όγκου μπορούν να λύσουν αυτά τα προβλήματα εξομαλύνοντας αιχμηρές γωνίες ή κοιλότητες, ανυψώνοντας τις υποκείμενες επιφάνειες για την εξομάλυνση των ρυτίδων και διορθώνοντας ανεπαρκείς σκελετικές δομές.

Χειρουργικές προσεγγίσεις για την αυξητική μύτης

Το σχετικά λεπτό δέρμα στη γέφυρα της μύτης συχνά δεν μπορεί να παρέχει επαρκή απόκρυψη των ιστών αντικατάστασης με κακό περίγραμμα. Η αυξητική ρινική επέμβαση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας διάφορα υλικά. Σήμερα, τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα εμφυτεύματα είναι κατασκευασμένα από σιλικόνη, ePTFE και πολυαιθυλένιο. Η σιλικόνη προκαλεί μικρή ατροφία του υπερκείμενου δέρματος με την πάροδο του χρόνου και πρέπει να στερεώνεται για να αποφευχθεί η μετατόπιση. Τόσο το ePTFE όσο και η σιλικόνη μπορούν να προκαλέσουν μόλυνση, αλλά τα εμφυτεύματα που κατασκευάζονται από αυτά τα υλικά αφαιρούνται και αντικαθίστανται εύκολα. Τα εμφυτεύματα πολυαιθυλενίου (Medpore), όπως και οποιοδήποτε άλλο που επιτρέπει σημαντική ενδοανάπτυξη ιστού, μπορούν να αφαιρεθούν μόνο εάν υπάρχει σημαντική βλάβη στον περιβάλλοντα ιστό. Ο ομοχόνδρος έχει υψηλό ρυθμό απορρόφησης και το αυτογενές οστό μπορεί να παραμορφωθεί.

Δεδομένου ότι ο ανθρώπινος υαλώδης χόνδρος έχει περιορισμένη ικανότητα αναγέννησης, η αποτελεσματική μακροπρόθεσμη ανακατασκευή της μύτης παραμένει προβληματική παρά τις συνεχιζόμενες προσπάθειες με τη χρήση διαφόρων αυτομοσχευμάτων, αλλομοσχευμάτων και αλλοπλαστικών υλικών. Ένα κατάλληλο εμφύτευμα αντικατάστασης σχεδιασμένο για την ανακατασκευή του αρχικού ρινικού προφίλ πρέπει να έχει μια σειρά από μοναδικά χαρακτηριστικά. Πρέπει να έχει επαρκές μήκος και να έχει σταθερή καμπυλότητα, πάχος και κωνικές άκρες, έτσι ώστε να εφαρμόζει καλά πάνω από τη γέφυρα της μύτης και να έχει ομαλή μετάβαση στους περιβάλλοντες μαλακούς ιστούς και τα οστά. Επιπλέον, πρέπει να είναι εύκαμπτο και εύκαμπτο για να αντέχει στην καταπόνηση και το τραύμα μακροπρόθεσμα.

Η χρήση αυτόλογου ιστού εξαλείφει το πρόβλημα της βιοσυμβατότητας, αλλά μερικές φορές δεν παρέχει επαρκή όγκο για την αποκατάσταση του σχήματος και του μεγέθους. Ένα πιο κατάλληλο υποκατάστατο για την ελλείπουσα σκελετική δομή, ειδικά στη ραχιαία ρινική χώρα, μπορεί να είναι ένα μόσχευμα νέου χόνδρου που λαμβάνεται από αυτόλογα κύτταρα, το οποίο μιμείται στενά το αρχικό σκελετικό περίγραμμα. Τέτοια εμφυτεύματα χόνδρου συντίθενται χρησιμοποιώντας μηχανική ιστών. Η ιδέα είναι να χρησιμοποιηθεί ιστός χόνδρου διαφράγματος δότη, ο οποίος συλλέγεται και διαχωρίζεται στα κυτταρικά του συστατικά. Τα κύτταρα καλλιεργούνται in vitro. Με συμπίεση, δημιουργείται ένα συνθετικό αλγινικό ικρίωμα σε σχήμα Μ-μοσχεύματος για τη ραχιαία ρινική χώρα. Τα κύτταρα εισάγονται σε ένα ικρίωμα ζελατίνης, το οποίο εμφυτεύεται κάτω από το δέρμα ενός ποντικού, όπου τους επιτρέπεται να αναπτυχθούν, in vivo, στο τελικό τους σχήμα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το αλγινικό ικρίωμα απορροφάται σταδιακά και αντικαθίσταται από βιώσιμο υαλώδη χόνδρο. Ο χόνδρος στη συνέχεια συλλέγεται ως αυτομόσχευμα. Αυτή η τεχνολογία υπόσχεται να αποτελέσει μια καλή προσθήκη στις τρέχουσες δυνατότητες για την αποκατάσταση του όγκου στη μύτη και το πρόσωπο στο εγγύς μέλλον (προσωπική επικοινωνία, G. Tobias, 1999).

Χειρουργικές προσεγγίσεις για τη διόρθωση του μέσου τριτημορίου του προσώπου

Οι εξελίξεις στην αισθητική και το lifting του μέσου προσώπου έχουν αυξήσει τις προσδοκίες των ασθενών. Η ικανότητά μας να αναζωογονούμε το μέσο πρόσωπο και να αντιμετωπίζουμε την απώλεια όγκου σε αυτήν την περιοχή έχει αυξηθεί δραματικά. Η ρυτιδεκτομή έχει γίνει μόνο ένα συστατικό της αναζωογόνησης του προσώπου. Το lifting φρυδιών, οι διαδικασίες αναπλήρωσης όγκου, το lifting παρειών, το lifting του μέσου προσώπου και οι τεχνικές αναδόμησης και απολέπισης πρέπει πλέον να λαμβάνονται υπόψη κατά την ανάπτυξη ενός χειρουργικού σχεδίου. Όποτε είναι δυνατόν, ο στόχος της βελτίωσης του μέσου προσώπου είναι να συνδυάσει τα δύο βασικά συστατικά της αναζωογόνησης και της αύξησης. Εάν οποιαδήποτε χειρουργική επιλογή από μόνη της δεν καταφέρει να επανατοποθετήσει τους χαλαρούς μαλακούς ιστούς ή να αντικαταστήσει την απώλεια όγκου, μια εναλλακτική προσέγγιση θα πρέπει να συνδυαστεί ξεχωριστά με άλλες μεθόδους για να παρέχει την πιο ολοκληρωμένη προσέγγιση στο πρόβλημα. Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια για τον εντοπισμό περιοχών αισθητικής ανεπάρκειας και τη διόρθωσή τους με αλλομοσχεύματα. Επιπλέον, πρέπει να εντοπιστούν και άλλα χαρακτηριστικά γήρανσης και ανισορροπιών του μέσου προσώπου. Αυτά είναι σημάδια γήρανσης γύρω από τις οφθαλμικές κόγχες, πτώση και απώλεια όγκου στο μέσο πρόσωπο, καθώς και αναπτυξιακές ανεπάρκειες στη δομή των οστών του προσώπου, συνοδευόμενες από ανισορροπία μαλακών ιστών, πτώση και ασυμμετρία.

Γήρανση γύρω από τους οφθαλμικούς κόγχους. Με την ηλικία, το οφθαλμικό διάφραγμα αποδυναμώνεται και το οφθαλμικό λίπος προεξέχει, προκαλώντας σακούλες κάτω από τα μάτια. Ο οφθαλμικός σφιγκτήρας μυς χαλαρώνει, ειδικά στο χαμηλότερο σημείο του. Η συμβατική βλεφαροπλαστική μπορεί να επιδεινώσει τη διάταση του κάτω κανθικού συνδέσμου, προκαλώντας παραμόρφωση σε σχήμα αύλακας ή, σε σοβαρές περιπτώσεις, γεροντική εκτρόπια. Η γήρανση συνοδεύεται από ατροφία του υποδόριου ιστού, η οποία είναι πιο έντονη στο πολύ λεπτό υποκογχικό δέρμα, δίνοντας στα μάτια μια βυθισμένη εμφάνιση.

Η σκελετική ανεπάρκεια και η ανισορροπία συνήθως έχουν την προέλευσή τους στην υποπλασία και την αναμενόμενη ανισορροπία του σκελετού του προσώπου, η οποία επιδεινώνεται με τη διαδικασία γήρανσης.

Πτώση του μέσου μέρους του προσώπου και απώλεια όγκου. Η πτώση του μέσου μέρους του προσώπου περιλαμβάνει την πτώση των υποδόριων ιστών κάτω από τον οφθαλμικό κόγχο, το λιπώδες επίθεμα της παρειάς, το λίπος κάτω από τον σφιγκτήρα του ματιού και τον ίδιο τον σφιγκτήρα του ματιού. Καθώς το μάγουλο πέφτει και κυλάει πάνω από την κορυφή της ρινοχειλικής πτυχής, οι παχύτεροι ιστοί του λιπώδους επιθέματος της παρειάς κινούνται επίσης προς τα κάτω, αφήνοντας την υποκογχική περιοχή με ένα λεπτό κάλυμμα μαλακού ιστού. Έτσι, η ρινοζυγωματική περιοχή αρχίζει να προεξέχει, ο κάτω οφθαλμικός κόγχος φαίνεται άδειος και το κάτω οφθαλμικό χείλος διαμορφώνεται. Η απώλεια υποδόριου ιστού συμβαίνει σε όλο το σώμα, αλλά επηρεάζει περισσότερο το μέσο μέρος του προσώπου, συμπεριλαμβανομένου του στοματικού λιπώδους επιθέματος, του λιπώδους επιθέματος της παρειάς και του λίπους κάτω από τον σφιγκτήρα του ματιού. Καθώς συμβαίνει απώλεια όγκου και πτώση, η υποκογχική περιοχή και το μάγουλο αρχίζουν να εμφανίζουν σημάδια γήρανσης.

Στο μέσο μέρος του προσώπου, το μεγαλύτερο έλλειμμα ιστού εντοπίζεται στον χώρο που περιγράφεται ως «υποζυγωματικό τρίγωνο». Αυτή η περιοχή σε σχήμα ανεστραμμένου τριγώνου οριοθετείται προς τα πάνω από την προεξοχή της παρεγκεφαλίδας, προς τα έσω από τη ρινοχειλική πτυχή και προς τα έξω από το σώμα του μασητήρα μυός. Σε ασθενείς με σοβαρές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο δέρμα, απώλεια υποκείμενου λίπους και ανεπάρκεια υποκείμενων οστικών δομών, οι βαρυτικές επιδράσεις της γήρανσης επιδεινώνονται και προκαλούν περαιτέρω εμβάθυνση ή βύθιση πτυχών και ρυτίδων. Σε ασθενείς με ιδιαίτερα προεξέχοντα ζυγωματικά και ανεπάρκεια υποδόριου ή βαθέος λίπους, οι κοιλότητες του προσώπου θα τονιστούν περαιτέρω. Αυτές οι αλλαγές δίνουν στα υγιή πρόσωπα μια σκυθρωπή ή ταλαιπωρημένη εμφάνιση. Μια σοβαρή μορφή αυτής της εκφύλισης μπορεί να παρατηρηθεί σε νευρική ανορεξία, ασιτία ή στη νεοαναγνωρισμένη ομάδα HIV-θετικών ασθενών που λαμβάνουν αναστολείς πρωτεολυτικών ενζύμων για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Σε συνδυασμό με την υποκείμενη νόσο, οι αναστολείς πρωτεάσης και άλλα φάρμακα νέας γενιάς για το AIDS έχουν ως αποτέλεσμα την καταστροφή του μέσου μέρους του προσώπου και του στοματικού λίπους. Αυτή η πάθηση απώλειας όγκου μαλακών ιστών, που σχετίζεται επίσης με τη διαδικασία γήρανσης, συχνά αποκλείει τη ρυτιδεκτομή από μόνη της ως διαδικασία αναζωογόνησης και πλέον αντιμετωπίζεται με επιτυχία με σχεδιασμένα από υπολογιστή, εξατομικευμένα εμφυτεύματα.

Χειρουργική Μέσου Προσώπου: Μια Πολυτροπική, «Πολυεπίπεδη» Προσέγγιση

Για την επιτυχή αναζωογόνηση του προσώπου, η πτώση των ιστών και η απώλεια όγκου πρέπει να αποκρύπτονται, να διορθώνονται ή να αντικαθίστανται. Στο σημερινό περιβάλλον, αυτό απαιτεί μια πολυεπίπεδη και πολυτροπική προσέγγιση στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της γήρανσης. Τεχνικές απόκρυψης, όπως η βλεφαροπλαστική του περιθωριακού τόξου, αμβλύνουν τη ρινοζυγωματική αύλακα στερεώνοντας το υποκογχικό λίπος πίσω από το περιθωριακό τόξο. Οι τεχνικές ανόρθωσης παρειών μεσαίου επιπέδου διορθώνουν την πτώση του μέσου προσώπου ανυψώνοντας τους ιστούς σε αυτήν την περιοχή και στερεώνοντάς τους σε μια πιο υπεροπλάγια κατεύθυνση. Οι αλλοπλαστικές ή αυτογενείς τεχνικές αύξησης διορθώνουν τις επιπτώσεις της πτώσης του μέσου προσώπου αντικαθιστώντας τον όγκο των ιστών και παρέχοντας υποστήριξη μαλακών ιστών από βαθιά μέσα. Δεδομένου ότι υπάρχουν πολλά στοιχεία δομικής ανεπάρκειας και γήρανσης, η αναδόμηση με λέιζερ και πολλές άλλες συμπληρωματικές τεχνικές χρησιμοποιούνται μαζί με ρυτιδεκτομή, καθώς και εμφυτεύματα προσώπου ως απαραίτητο μέρος της αποκατάστασης και της επίτευξης των αισθητικών ιδιοτήτων ενός νεανικού προσώπου. Οι ελλείψεις που σχετίζονται με το επιφανειακό, μαλακό συστατικό του προσώπου, είτε πρόκειται για την επιδερμίδα, το χόριο, το υποδόριο λίπος είτε, σε ορισμένες περιπτώσεις, τους μύες, διορθώνονται χρησιμοποιώντας αυτόλογους ιστούς και συνθετικά εμφυτεύματα. Το αυτόλογο λίπος, τα ομομοσχεύματα και οι ξενομοσχεύματα όπως το AlloDerm (Life Cell, ΗΠΑ) και το κολλαγόνο, καθώς και τα αλλοπλαστικά υλικά όπως το ePTFE αποτελούν μόνο ένα μικρό μέρος των υλικών που χρησιμοποιούνται. Ο σημαντικός αριθμός υλικών πλήρωσης μαλακών ιστών που διατίθενται σήμερα στην παγκόσμια αγορά υποδηλώνει ότι δεν έχει ακόμη βρεθεί το ιδανικό υποκατάστατο για τα συστατικά μαλακών ιστών του προσώπου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]