Ωτοπλαστική: χειρουργική διόρθωση του λοβωτού

Η πληθώρα τεχνικών ωτοπλαστικής που περιγράφονται στη βιβλιογραφία την καθιστά ένα μοναδικό φαινόμενο στον τομέα της. Από τότε που ο Ely περιέγραψε την τεχνική για τη διόρθωση των προεξέχοντων αυτιών το 1881, έχουν εμφανιστεί περισσότερες από 200 επεμβάσεις αυτού του είδους. Όπως συμβαίνει με όλες τις πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις, οι σύγχρονες συντηρητικές και μινιμαλιστικές προσεγγίσεις κυριαρχούν στη σύγχρονη έρευνα.

Η ωτοπλαστική είναι μια χειρουργική διόρθωση των προεξέχοντων αυτιών. Όπως και η ρινοπλαστική, η πορεία προς ένα βέλτιστο αποτέλεσμα ξεκινά με μια τρισδιάστατη ανάλυση της παραμόρφωσης. Η χειρουργική διόρθωση απαιτεί τον προσδιορισμό της σχέσης των συστατικών του ωτός με τον υποκείμενο οστικό σκελετό. Επιπλέον, προκειμένου να διατηρηθεί η φυσική εμφάνιση του αυτιού, αυτά τα συστατικά - η έλικα-αντίθελακας, το ωτός, ο τράγος-αντίθραγος και ο λοβός - πρέπει να αξιολογούνται πριν από την επέμβαση και, όταν εκτελείται, να τοποθετούνται σε φυσικές θέσεις για το αυτί.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ιστορικό δοκίμιο

Οι παραμορφώσεις του ωτός αποτελούν αντικείμενο δημιουργικής ανάλυσης εδώ και πολλά χρόνια. Ορισμένα χαρακτηριστικά (όπως τα βλεννώδη οζίδια του Δαρβίνου και τα πεπλατυσμένα όρια του ωτός) έχουν προταθεί ως προδιαθεσικοί παράγοντες για εγκληματική συμπεριφορά. Η παραμόρφωση που συζητείται σε αυτό το κεφάλαιο είναι στην πραγματικότητα μια ομάδα παραμορφώσεων που μοιράζονται την κοινή εξωτερική εμφάνιση ενός προεξέχοντος αυτιού. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην κλασική απουσία της ανθέλικας, στην υπερβολική προεξοχή του ωτός ή σε συνδυασμό αυτών των παραμορφώσεων. Λιγότερο συχνά, η παραμόρφωση επιδεινώνεται από την παρουσία ενός στριμμένου ή προεξέχοντος λοβού του αυτιού.

Τεχνικές για την αποκατάσταση της φυσιολογικής σχέσης του ωτός με το τριχωτό της κεφαλής και την υποκείμενη μαστοειδή απόφυση έχουν περιγραφεί από τον 19ο αιώνα. Η πρώτη περιγραφή της ωτοπλαστικής δόθηκε από τον Ely, ο οποίος μείωσε ένα προεξέχον αυτί πραγματοποιώντας μια διαμπερή εκτομή ενός τμήματος του αυτιού που αποτελείται από το πρόσθιο δέρμα, τον χόνδρο και το οπίσθιο δέρμα. Παρόμοιες τεχνικές προτάθηκαν αργότερα (Haug, Monks, Joseph, Ballenger και Ballenger), οι οποίες χρησιμοποίησαν μια μεθοδολογία μείωσης στην ωτοπλαστική, δηλαδή την αφαίρεση δέρματος και χόνδρου.

Το 1910, ο Luckett ορθώς θεώρησε την απουσία της αντιέλικας ως την αιτία των κλασικών προεξοχών αυτιών. Αυτή η ανακάλυψη, υπό το πρίσμα της ανατομικής προσέγγισης στη διόρθωση του ελαττώματος, επέτρεψε σε αυτόν και στους μεταγενέστερους συγγραφείς να αναπτύξουν σωστές προσεγγίσεις. Οι πρώτες τεχνικές περιελάμβαναν την κοπή του χόνδρου του αυτιού πρόσθια και οπίσθια από την προβλεπόμενη θέση της αντιέλικας. Ο Luckett πρότεινε μια ημισεληνοειδή εκτομή του δέρματος και του χόνδρου στη θέση της προβλεπόμενης αντιέλικας. Οι υπόλοιπες άκρες του χόνδρου στη συνέχεια συρράφθηκαν. Η τεχνική του Becker περιελάμβανε επίσης πρόσθιες και οπίσθιες τομές γύρω από την προβλεπόμενη αντιέλικα. Στη συνέχεια, σχημάτισε μια νέα αντιέλικα με ράμματα στερέωσης. Μια περαιτέρω αλλαγή μπορεί να παρατηρηθεί στην τεχνική Converse, όπου οι πρόσθιες και οπίσθιες τομές ακολουθήθηκαν από συρραφή του τμήματος της αντιέλικας σε μορφή σήραγγας.

Η έμφαση στις σύγχρονες τεχνικές δίνεται στη διασφάλιση ότι δεν υπάρχουν ορατά ίχνη της επέμβασης. Στόχος είναι να διασφαλιστεί ότι οι άκρες του χόνδρου δεν είναι ορατές και ότι το αυτί είναι λείο, ελκυστικό και ανάλογο με το κρανίο. Αφού συζητήσουμε την εφαρμοσμένη ανατομία και την εμβρυολογία, θα επισημάνουμε τις δύο κύριες προσεγγίσεις στην ωτοπλαστική - τη συρραφή χόνδρου και τη διαμόρφωση χόνδρου - και τις πολλές παραλλαγές και των δύο τεχνικών που έχουν αναπτυχθεί.

Ανατομία και Εμβρυολογία

Το έξω αυτί είναι μια χόνδρινη δομή, με εξαίρεση τον λοβό του αυτιού, ο οποίος δεν περιέχει χόνδρο. Αυτός ο εύκαμπτος ελαστικός χόνδρος καλύπτεται από δέρμα, το οποίο είναι σταθερά προσκολλημένο μπροστά και πιο χαλαρά πίσω. Η χόνδρινη πλάκα έχει συγκεκριμένο σχήμα και μπορεί να περιγραφεί ως ένας συνδυασμός κορυφογραμμών και κοιλοτήτων, που δεν περιβάλλουν πλήρως τον οστέινο έξω ακουστικό πόρο.

Το φυσιολογικό αυτί βρίσκεται σε γωνία 20-30° ως προς το κρανίο. Η απόσταση από την πλάγια άκρη της έλικας μέχρι το δέρμα της μαστοειδούς απόφυσης είναι συνήθως 2-2,5 cm. Όταν το βλέπουμε από ψηλά, είναι αξιοσημείωτο ότι η κλίση είναι αποτέλεσμα συνδυασμού της κογχομηριαίας γωνίας των 90° και της κογχολικής γωνίας των 90°. Το μέσο μήκος και πλάτος του ανδρικού αυτιού είναι 63,5 και 35,5 mm, αντίστοιχα. Τα αντίστοιχα μεγέθη στις γυναίκες είναι 59,0 και 32,5 mm.

Η ανάλυση των καμπυλών του φυσιολογικού ωτός ξεκινά με την έλικα και την ανθέλικα. Ξεκινούν προς τα κάτω, στο επίπεδο του τράγου, και αποκλίνουν προς τα πάνω, όπου χωρίζονται από το σκαφοειδές βόθρο. Άνωθεν, η ανθέλικα διαιρείται σε έναν πιο λείο, πλατύτερο άνω σκελοειδή πόρο και έναν κάτω σκελοειδή πόρο. Βλέποντάς την από μπροστά, η έλικα σχηματίζει την πιο πλάγια απόκλιση του ωτός από πάνω και θα πρέπει να είναι μόλις ορατή πίσω από την ανθέλικα και τον άνω σκελοειδή πόρο.

Ο χόνδρος συνδέεται με το κρανίο με τρεις συνδέσμους. Ο πρόσθιος σύνδεσμος συνδέει την έλικα και τον τράγο με τη ζυγωματική απόφυση του κροταφικού οστού. Το πρόσθιο τμήμα του χόνδρινου έξω ακουστικού πόρου στερείται χόνδρου και οριοθετείται από έναν σύνδεσμο που εκτείνεται από τον τράγο έως την έλικα.

Το αυτί έχει εξωτερικούς και εσωτερικούς μύες που νευρώνονται από το έβδομο κρανιακό νεύρο. Αυτοί οι μικροί μύες συγκεντρώνονται σε συγκεκριμένες περιοχές, δημιουργώντας πάχυνση των μαλακών ιστών με αυξημένη παροχή αίματος. Αυτοί οι μύες είναι πρακτικά μη λειτουργικοί, αν και μερικοί άνθρωποι μπορούν να κουνήσουν τα αυτιά τους.

Αρτηριακή παροχή αίματος στο αυτί. Πραγματοποιείται κυρίως από την επιφανειακή κροταφική αρτηρία και την οπίσθια ακουστική αρτηρία, αν και υπάρχουν αρκετοί κλάδοι από την εν τω βάθει ακουστική αρτηρία. Η φλεβική εκροή συμβαίνει στις επιφανειακές κροταφικές και οπίσθιες ακουστικές φλέβες. Η λεμφική παροχέτευση συμβαίνει στους παρωτιδικούς και επιφανειακούς τραχηλικούς λεμφαδένες.

Η αισθητηριακή νεύρωση του έξω ωτός παρέχεται από διάφορες πηγές. Ο κροταφογναθικός κλάδος της κάτω γνάθου του πέμπτου κρανιακού νεύρου νευρώνει το πρόσθιο χείλος της έλικας και μέρος του τράγου. Το υπόλοιπο πρόσθιο ωτός νευρώνεται κυρίως από το μείζον ωτιαίο νεύρο, ενώ η οπίσθια επιφάνεια του ωτός δέχεται νεύρωση από το ελάσσον ινιακό νεύρο. Μικρή συμβολή έχουν το έβδομο, ένατο και δέκατο κρανιακό νεύρο.

Τα «φυματία του His» είναι οι έξι ορατές προεξοχές που περιγράφονται από αυτόν τον συγγραφέα και αναπτύσσονται στο αυτί του εμβρύου 39 ημερών. Αν και ο His απέδωσε την προέλευση των τριών πρώτων φυματίων στο πρώτο βραγχιακό τόξο και των άλλων τριών στο δεύτερο βραγχιακό τόξο, η μετέπειτα έρευνα αμφισβήτησε αυτή τη θεωρία. Πιστεύεται πλέον ότι μόνο ο τράγος μπορεί να αποδοθεί στο πρώτο βραγχιακό τόξο, με το υπόλοιπο του αυτιού να αναπτύσσεται από το δεύτερο βραγχιακό τόξο. Αυτή η άποψη υποστηρίζεται από το γεγονός ότι οι συγγενείς παρωτιδικές κοιλότητες και συρίγγια βρίσκονται κατά μήκος των πρόσθιων και μεσοτραγικών εντομών. Δεδομένου ότι αυτές οι περιοχές ανατομικά αντιπροσωπεύουν τη διαχωριστική γραμμή μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου βραγχιακού τόξου, οι αναφερόμενες ανωμαλίες μπορεί να προέρχονται από το πρώτο φαρυγγικό αποτύπωμα. Οι περισσότερες παραμορφώσεις του αυτιού κληρονομούνται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Ένα παρόμοιο πρότυπο κληρονομικότητας παρατηρείται επίσης στις παρωτιδικές κοιλότητες και τα εξαρτήματα.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Λειτουργία

Η λειτουργία του αυτιού στα κατώτερα ζώα έχει μελετηθεί εκτενώς. Οι δύο καθιερωμένες λειτουργίες είναι ο εντοπισμός του ήχου και η προστασία από τη διείσδυση νερού. Η προστασία από το νερό παρέχεται από την αντίθεση του τράγου και του αντιτράγου. Στους ανθρώπους, αυτές οι φυσιολογικές λειτουργίες δεν έχουν επιβεβαιωθεί.

Προεγχειρητική αξιολόγηση

Όπως όλες οι πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις προσώπου, η ωτοπλαστική απαιτεί προσεκτική προεγχειρητική αξιολόγηση και ανάλυση. Κάθε αυτί πρέπει να αξιολογείται ξεχωριστά, καθώς η παραμόρφωση ή οι παραμορφώσεις που υπάρχουν μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από τη μία πλευρά στην άλλη. Το αυτί πρέπει να αξιολογείται ως προς το μέγεθος, τη σχέση του με το τριχωτό της κεφαλής και τη σχέση μεταξύ των τεσσάρων συστατικών του (έλικα, ανθέλικα, κόγχη και λοβός). Τυπικές μετρήσεις που καταγράφονται κατά την προεγχειρητική εξέταση περιλαμβάνουν:

• Η απόσταση μεταξύ της μαστοειδούς απόφυσης και της έλικας στο επίπεδο του υψηλότερου σημείου της.
• Η απόσταση μεταξύ της μαστοειδούς απόφυσης και της έλικας στο επίπεδο του έξω ακουστικού πόρου.
• Η απόσταση μεταξύ της μαστοειδούς απόφυσης και της έλικας στο επίπεδο του λοβού.

Πρόσθετες μετρήσεις που έγιναν από ορισμένους συγγραφείς περιλαμβάνουν τη μέτρηση της απόστασης από την κορυφή του ελικοειδούς περιθωρίου μέχρι τη συμβολή των άνω και κάτω σκελών, καθώς και της απόστασης από το ελικοειδές περιθώριο μέχρι την αντιέλικα.

Λαμβάνονται προεγχειρητικές φωτογραφίες - μια μετωπική όψη ολόκληρου του προσώπου, μια οπίσθια όψη ολόκληρου του κεφαλιού και στοχευμένες εικόνες του/των αυτιού/ων με το/τα κεφάλι τοποθετημένο έτσι ώστε η οριζόντια γραμμή της Φρανκφούρτης να είναι παράλληλη με το πάτωμα.

Η ανωμαλία που παρατηρείται συχνότερα στα προεξέχοντα αυτιά είναι η υπερανάπτυξη ή η προεξοχή του χόνδρου του ωτός. Τέτοιες παραμορφώσεις δεν διορθώνονται με επεμβάσεις που αποκαθιστούν την αντιέλικα. Απαιτούν παρεμβάσεις στη σχέση μεταξύ του ωτός και του συμπαγούς στρώματος της μαστοειδούς απόφυσης. Η προεξοχή του λοβού μπορεί να είναι η μόνη παραμόρφωση σε ένα κατά τα άλλα φυσιολογικό αυτί. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ένα ασυνήθιστο σχήμα της ουράς της έλικας.

Τεχνικές ωτοπλαστικής

Ο τυπικός ασθενής για ωτοπλαστική είναι ένα παιδί ηλικίας 4-5 ετών που παραπέμπεται από παιδίατρο ή γονείς λόγω προεξέχοντων αυτιών. Αυτή είναι η ιδανική ηλικία για διόρθωση, καθώς το αυτί έχει ήδη σχηματιστεί πλήρως και το παιδί δεν έχει ξεκινήσει ακόμη το σχολείο, όπου μπορεί να γίνει αντικείμενο χλευασμού.

Σε μικρά παιδιά, η γενική αναισθησία χρησιμοποιείται συχνότερα. Σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, προτιμάται η ενδοφλέβια καταστολή. Το κεφάλι του ασθενούς τοποθετείται σε προσκέφαλο και τα αυτιά παραμένουν ακάλυπτα καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.

Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση των προεξεχόντων αυτιών εξαρτώνται από την προεγχειρητική ανάλυση. Συχνά, ένα προεξέχον πτερύγιο ωτίου προσδιορίζεται ως μεμονωμένη παραμόρφωση ή σε συνδυασμό με παραμόρφωση της αντιέλικας.

Μετακίνηση του αυτιού προς τα πίσω

Το ωτίο επιστρέφει στη σωστή ανατομική του θέση σε σχέση με τη μαστοειδή απόφυση χρησιμοποιώντας ράμματα, με ή χωρίς να υποσκάπτεται το πλάγιο περιθώριο της κοιλότητάς του. Η παραδοσιακή τεχνική της ανάκλασης του ωτίου, όπως περιγράφεται από τον Furnas, παραμένει η διαδικασία εκλογής για τα προεξέχοντα ωτία. Αυτή η τεχνική χαρακτηρίζεται από ευρεία έκθεση της οπίσθιας επιφάνειας του αυτιού και του περιοστέου της μαστοειδούς απόφυσης. Μόνιμα μη απορροφήσιμα ράμματα (ο συγγραφέας προτιμά το 4-0 Mersilene) περνούν μέσα από τον χόνδρο του ωτός και στη συνέχεια μέσα από το περιόστεο της μαστοειδούς απόφυσης με τέτοιο τρόπο ώστε να στερεώνουν το ωτίο οπίσθια και έσω. Τα ράμματα δεν πρέπει να τοποθετούνται πολύ πρόσθια στο περιόστεο, διαφορετικά μπορεί να επηρεαστεί ο έξω ακουστικός πόρος. Επιπρόσθετη διόρθωση του προεξέχοντος ωτίου μπορεί να επιτευχθεί με την εκτομή μιας πλάγιας λωρίδας του χόνδρου του ωτός. Μια τομή μπορεί να γίνει στην πλάγια όψη του ωτίου, χρησιμοποιώντας ορόσημα που δημιουργούνται με βελόνες 25 gauge βουτηγμένες σε μπλε του μεθυλενίου. Αυτή η τομή επιτρέπει την αφαίρεση ενός ελλειπτικού τμήματος του ωτιαίου χόνδρου για να επιτραπεί η πρόσθετη έσω μετατόπιση του αυτιού.

Μια εναλλακτική επέμβαση στο αυτί περιγράφεται από τους Spira και Stal. Πρόκειται για την τεχνική του πλάγιου κρημνού, όπου ένας κρημνός με πλάγια βάση δημιουργείται από τον χόνδρο του αυτιού και ράβεται οπίσθια στο περιόστεο της μαστοειδούς απόφυσης. Οι υποστηρικτές αυτής της μεθόδου πιστεύουν ότι μειώνει την πιθανότητα παραμόρφωσης του έξω ακουστικού πόρου.

Παραμορφώσεις της αντιέλικας

Ο αριθμός των επεμβάσεων που περιγράφονται για την ανακατασκευή της ελλείπουσας αντιέλικας υποδεικνύει ότι καμία από τις δύο δεν είναι απολύτως ικανοποιητική. Καθώς οι τεχνικές ωτοπλαστικής εξελίχθηκαν, εμφανίστηκαν δύο σχολές. Η πρώτη, ακολουθώντας τις διδασκαλίες του Mustarde, χρησιμοποιούσε ράμματα για την ανακατασκευή της αντιέλικας. Η δεύτερη ομάδα επεμβάσεων περιελάμβανε χειρουργικές επεμβάσεις στον χόνδρο, με τομές, δερμοαπόξεση ή αυλάκωση. Οι περισσότερες σύγχρονες τεχνικές είναι ένας συνδυασμός αυτών των δύο προσεγγίσεων, χρησιμοποιώντας ράμματα για τη σταθεροποίηση της τελικής θέσης της αντιέλικας, αλλά προσθέτοντας μεθόδους αναμόρφωσης του χόνδρου για τη μείωση του κινδύνου εκ νέου διόγκωσης.

[ 8 ]

Τεχνικές ραφής

Για τις περισσότερες τεχνικές ωτοπλαστικής, η προσέγγιση και τα σημεία αναφοράς είναι παρόμοια. Πραγματοποιείται οπισθοωτιαία τομή και γίνεται μια ευρεία υποτομή πάνω από το περιχόνδριο. Η περιοχή του ύποπτου αντιτραγικού πόρου μπορεί να σημειωθεί περνώντας βελόνες ένεσης 25 gauge από πρόσθια προς οπίσθια, μέσα από το δέρμα και τον χόνδρο, οι οποίοι στη συνέχεια σημειώνονται με μπλε του μεθυλενίου.

Η διαδικασία Mustarde περιλαμβάνει την τοποθέτηση τριών ή τεσσάρων οριζόντιων ραμμάτων για τη δημιουργία μιας μόνιμης αντιέλικας. Έχουμε διαπιστώσει ότι το Mersilene 4-0 είναι το καταλληλότερο για αυτόν τον σκοπό, αλλά έχουν αναφερθεί πολλά άλλα υλικά ραμμάτων. Η τεχνική της συρραφής είναι κρίσιμη για την επίτευξη ομαλής διόρθωσης και την πρόληψη της παραμόρφωσης του άνω ωτός. Το ράμμα τοποθετείται μέσω του χόνδρου και του πρόσθιου περιχονδρίου, αλλά όχι μέσω του δέρματος του πρόσθιου ωτός. Εάν το ράμμα δεν περιλαμβάνει το πρόσθιο περιχόνδριο, υπάρχει κίνδυνος εκτροπής του χόνδρου. Εάν τοποθετηθεί πολύ πρόσθια, μπορεί να συμπεριλάβει την εσωτερική επιφάνεια του πρόσθιου ωτιαίου χορίου και να προκαλέσει συστολή στο σημείο της συρραφής.

Σύμφωνα με τους Bull και Mustarde, τα ράμματα πρέπει να τοποθετούνται όσο το δυνατόν πιο κοντά μεταξύ τους για να αποφευχθεί η πτύχωση. Ωστόσο, εάν είναι πολύ κοντά, ο χόνδρος μεταξύ των ραμμάτων μπορεί να αποδυναμωθεί. Επίσης, εάν το εξωτερικό τμήμα του ράμματος είναι πολύ κοντά στην κορυφή του αυτιού, μπορεί να εμφανιστεί παραμόρφωση τύπου αλληλογραφίας. Οι συγγραφείς προτείνουν την τοποθέτηση ραμμάτων μήκους εκατοστών σε διαστήματα 2 mm στον περιφερικό χόνδρο. Η απόσταση μεταξύ των περιφερικών και εγγύς τρυπημάτων είναι 16 mm. Το χαμηλότερο ράμμα τοποθετείται για να μετατοπίσει την ουρά της καμπύλης προς τα πίσω. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πραγματοποιείται υποκοπή.

Οι τεχνικές δυσκολίες της τυπικής ωτοπλαστικής Mustarde σχετίζονται με την ακρίβεια των ραμμάτων. Συχνά τα ράμματα σφίγγονται τυφλά, με τον χειρουργό να καθορίζει τον βαθμό τάσης παρατηρώντας την αναδίπλωση των ιστών στην ανθέλικα στο εξωτερικό του αυτιού. Όλα τα ράμματα πρέπει να τοποθετούνται πριν από την τελική σύσφιξη. Μερικοί συγγραφείς περιγράφουν μια τεχνική που χρησιμοποιεί προσωρινά ράμματα που τοποθετούνται πρόσθια για να ασφαλίσουν το σχήμα της προτεινόμενης ανθέλικας, ενώ τα οπίσθια ράμματα σφίγγονται. Ο Burres περιέγραψε μια «πρόσθια-οπίσθια» τεχνική στην οποία το πτερύγιο του ωτός ανασύρεται μέσω μιας οπίσθιας τομής, αλλά τα ελικοειδή ράμματα τοποθετούνται πρόσθια, μέσω μιας σειράς πρόσθιων εγκοπών. Σε μια άλλη τεχνική, αυτά τα ράμματα μπορούν να τοποθετηθούν εξωτερικά αλλά να βυθιστούν σε μικρές εγκοπές. Από την αρχική εργασία του Mustarde, έχουν περιγραφεί πολλές πρόσθετες διαδικασίες για τη διόρθωση της τάσης του αυτιού να προεξέχει ξανά προς τα εμπρός με την πάροδο του χρόνου. Αυτό οφείλεται σε διάφορους παράγοντες. Πρώτον, η λανθασμένη τοποθέτηση ραμμάτων χωρίς να συλλαμβάνεται επαρκές τμήμα του χόνδρου οδηγεί σε κοπή των νημάτων και επιστροφή του αυτιού στην αρχική του θέση. Δεύτερον, όταν η ραφή δεν συλλαμβάνει, το περιχόνδριο είναι αυτό που προάγει την κοπή του χόνδρου. Επομένως, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη διασφάλιση της σωστής τοποθέτησής τους - ο πιο συνηθισμένος παράγοντας στην επαναλαμβανόμενη μετατόπιση του αυτιού είναι η ελαστική ακαμψία του χόνδρου. Επομένως, έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για τη μείωση της μνήμης σχήματος του χόνδρου. Σύμφωνα με τις φυσιολογικές αρχές, η παρουσία χόνδρου στην επιθυμητή θέση θα πρέπει να διευκολύνεται από την νευρώδη πρόσθια επιφάνεια του αυτιού. Τέτοιες μελέτες διεξήχθησαν από τους Gibson και Davis, οι οποίοι έδειξαν ότι ο νευρώδης πλευρικός χόνδρος κάμπτεται προς την αντίθετη κατεύθυνση. Χρησιμοποιώντας πλευρικό χόνδρο, απέδειξαν ότι εάν η μία πλευρά της πλευράς στερηθεί του περιχόνδριου, ο χόνδρος θα κάμπτεται προς την πλευρά όπου διατηρείται το περιχόνδριο. Όταν επιχειρείται η δημιουργία μιας νέας ανθέλικας από μια επίπεδη περιοχή ωτιαίου χόνδρου, η αποδυνάμωση της πρόσθιας επιφάνειας του χόνδρου θα προκαλέσει την κάμψη του, δημιουργώντας μια κυρτή πρόσθια επιφάνεια. Η χάραξη της πρόσθιας επιφάνειας του ωτιαίου χόνδρου στη θέση της νέας ανθέλικας μπορεί να γίνει με βελόνα, λειαντικό ή φρέζα. Δεν πρέπει να είστε πολύ επιθετικοί σε αυτή τη διαδικασία, καθώς μπορεί να σχηματιστούν αιχμηρές άκρες. Η πρόσβαση στην πρόσθια επιφάνεια του χόνδρου μπορεί να επιτευχθεί μέσω μιας πρόσθιας τομής, υποκόπτοντας τον ιστό γύρω από την άκρη της έλικας από μια οπισθοωτιαία τομή ή χρησιμοποιώντας μια τεχνική που περιγράφεται από τον Spira, χαράσσοντας τον χόνδρο με μια βελόνα που εισάγεται μέσω μιας εγκοπής από το πρόσθιο μέρος. Ο Spira περιγράφει την τροποποίηση της τεχνικής σε πάνω από 200 περιπτώσεις ωτοπλαστικής με ελάχιστες επιπλοκές.

Η απογύμνωση της οπίσθιας επιφάνειας του αυτιού είναι τεχνικά ευκολότερη από την απογύμνωση της πρόσθιας επιφάνειας μόλις επιτευχθεί η πρόσβαση. Φυσιολογικά, ο χόνδρος τείνει να κάμπτεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτήν που απαιτείται για τη δημιουργία της αντιέλικας, αλλά η συρραφή αποτρέπει εύκολα αυτό. Οι Pilz et al. έχουν πραγματοποιήσει πάνω από 300 τέτοιες ωτοπλαστικές με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Τεχνικές χύτευσης χόνδρου

Οι τεχνικές χύτευσης χόνδρου είναι από τις πρώτες επεμβάσεις ωτοπλαστικής. Είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες για την αναμόρφωση του χόνδρου του αυτιού. Εάν είναι επιτυχείς, αυτές οι επεμβάσεις δεν απαιτούν μόνιμα ράμματα. Αυτό μειώνει τους κινδύνους που σχετίζονται με αντιδράσεις ξένου σώματος που υπάρχουν στις επεμβάσεις Mustarde.

Η τεχνική ωτοπλαστικής με διαχωρισμένο χόνδρο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Nachlas et al. το 1970. Βασισμένη στην προηγούμενη εργασία των Cloutier, αυτή η διαδικασία χρησιμοποιεί την αρχή των Gibson και Davis για τη δημιουργία μιας νέας ανθέλικας. Πραγματοποιείται μια τυπική οπισθοωτιαία τομή, η τοποθέτηση της οποίας καθορίζεται μετά τη σήμανση της περιοχής της προτεινόμενης ανθέλικας με μια βελόνα 25 gauge βουτηγμένη σε μπλε του μεθυλενίου. Συνήθως, αφαιρείται μια ελλειπτική περιοχή δέρματος. Περιστασιακά, εάν ο λοβός του αυτιού είναι προεξέχων, γίνεται μια τομή σε σχήμα κλεψύδρας. Στη συνέχεια, αφαιρούνται οι βελόνες. Πραγματοποιείται μια τυπική ευρεία ανατομή πίσω από το αυτί, εκθέτοντας την ουρά της έλικας, το σκαφοειδές βόθρο της ανθέλικας και τον ωτιαίο χόνδρο. Πραγματοποιείται μια τομή μέσω του ωτιαίου χόνδρου με μια λεπίδα Cottle. Αυτή θα πρέπει να γίνεται περίπου 5 mm μπροστά από τα σημάδια που σηματοδοτούν την κορυφή της νέας ανθέλικας. Η τομή θα είναι καμπυλόγραμμη, παράλληλη με την άκρη της έλικας και θα ξεκινά από ένα σημείο που βρίσκεται περίπου 5 mm κάτω από το άνω μέρος της άκρης της έλικας προς την ουρά της. Η εκτομή της τελευταίας βοηθά στην εξάλειψη της μετεγχειρητικής κάμψης του λοβού. Οι τριγωνικές σφήνες αφαιρούνται κάθετα προς τα άνω και κάτω άκρα της τομής. Σε αυτό το στάδιο, το πλευρικό τμήμα του χόνδρου συνδέεται με το έσω τμήμα του μόνο κατά μήκος της άνω άκρης. Το περιχόνδριο διαχωρίζεται από την πρόσθια επιφάνεια του χόνδρου σε απόσταση περίπου 1 cm. Η πρόσθια επιφάνεια του έσω τμήματος του χόνδρου υποβάλλεται σε επεξεργασία με διαμαντένιο φρέζα μέχρι να σχηματιστεί μια στρογγυλεμένη λεία νέα ανθέλικα και άνω χόνδρος. Η πρόσθια επιφάνεια του πλευρικού τμήματος του χόνδρου υποβάλλεται σε επεξεργασία με τον ίδιο τρόπο. Ο επεξεργασμένος έσω χόνδρος τοποθετείται μπροστά από τον πλευρικό, αποκαθιστώντας το φυσιολογικό περίγραμμα του αυτιού. Δεν εφαρμόζονται ράμματα στον χόνδρο. Το δέρμα ράβεται με συνεχές υποδόριο ράμμα.

Στην ωτοπλαστική με διαιρεμένο χόνδρο, οι άκρες της τομής στρέφονται προς τα πίσω. Μόνο μία χόνδρινη επιφάνεια είναι ορατή στο πρόσθιο μέρος του αυτιού, η ομαλή κυρτότητα της νέας αντιέλικας. Μια τροποποίηση αυτής της τεχνικής που περιγράφεται από τους Schuffencker και Reichert απαιτεί τη δημιουργία ενός μεγάλου χόνδρινου κρημνού σε σχήμα V στην πλευρά της προτεινόμενης αντιέλικας. Αντί για μία μόνο καμπύλη χόνδρινη τομή στη θέση της νέας αντιέλικας, οι συγγραφείς απομονώνουν ένα κρημνό χόνδρου που είναι στραμμένο προς τα πάνω. Η επιθυμητή κυρτότητα δημιουργείται στη συνέχεια με κοπή της πρόσθιας επιφάνειας με μια λεπίδα.

Σε κάθε επέμβαση, η επιλογή της σωστής τεχνικής ωτοπλαστικής εξαρτάται από την εμπειρία και την ικανότητα του χειρουργού. Για τους αρχάριους χειρουργούς, η τεχνική Mustarde είναι η απλούστερη. Η μείωση της οπίσθιας επιφάνειας του χόνδρου με διαμαντόμυλο περιπλέκει ελαφρώς τη διαδικασία, αλλά μειώνει σημαντικά την πιθανότητα υποτροπής. Σε περίπλοκες περιπτώσεις, πιο προβλέψιμα αποτελέσματα, στα χέρια του συγγραφέα, ελλείψει επιπλοκών που σχετίζονται με τα ράμματα Mustarde, δίνονται από την ωτοπλαστική με διάσπαση χόνδρου.

Ανεξάρτητα από την τεχνική ωτοπλαστικής που χρησιμοποιείται, απαιτείται κατάλληλος επίδεσμος για να διατηρηθεί η θέση του αυτιού χωρίς υπερβολική καταπόνηση. Βαμβάκι εμποτισμένο σε παραφινέλαιο τοποθετείται στις αυλακώσεις του αυτιού για να αποφευχθεί το πρήξιμο. Ο επίδεσμος συνήθως αποτελείται από πούδρα και επίστρωση Kerlex και σφραγίζεται με ταινία Coban στην κορυφή. Συνιστώνται παροχετεύσεις. Τα αυτιά εξετάζονται την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση. Ο ασθενής καλείται να φέρει μαζί του μια κορδέλα για τα μαλλιά κατά την πρώτη αλλαγή επιδέσμου. Εφαρμόζεται από τον χειρουργό μετά την αφαίρεση των επιδέσμων και αφήνεται στη θέση της μέχρι να αφαιρεθούν τα ράμματα, για 1 εβδομάδα. Για την αποφυγή τυχαίου τραύματος στα αυτιά για 2 μήνες μετά την επέμβαση, συνιστάται στον ασθενή να φοράει μια ελαστική κορδέλα για τα μαλλιά τη νύχτα.

Αποτελέσματα

Η ωτοπλαστική είναι γενικά μια ικανοποιητική επέμβαση τόσο για τον χειρουργό όσο και για τον ασθενή. Η επίτευξη συμμετρίας και η δημιουργία αυτιών με απαλές μπούκλες και αυλακώσεις είναι αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα της ωτοπλαστικής. Δεδομένου ότι παρόμοια αποτελέσματα μπορούν να επιτευχθούν με μια ποικιλία επεμβάσεων, η επιλογή μιας τεχνικής που προσφέρει λιγότερες επιπλοκές και καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία. Πολλοί συγγραφείς έχουν επιτύχει ικανοποιητικά αποτελέσματα χρησιμοποιώντας ένα ευρύ φάσμα τεχνικών, επομένως η επιλογή μιας συγκεκριμένης τεχνικής δεν είναι τόσο κρίσιμη όσο η τελειοποίηση της τεχνικής της.

Επιπλοκές

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πρώιμες επιπλοκές

Οι πιο ανησυχητικές επιπλοκές της ωτοπλαστικής είναι το αιμάτωμα και η λοίμωξη. Η υπερβολική πίεση που ασκείται στον χόνδρο του αυτιού από ένα αιμάτωμα μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του χόνδρου. Η μόλυνση μπορεί να προκαλέσει περιχονδρίτιδα και πυώδη χονδρίτιδα, με αποτέλεσμα νέκρωση και παραμόρφωση του χόνδρου του αυτιού. Η συχνότητα εμφάνισης αιματώματος είναι περίπου 1%. Οι Schuffenecker και Reichert ανέφεραν δύο περιπτώσεις αιματώματος μετά την εκτέλεση 3.200 διαδικασιών χύτευσης χόνδρου.

Η πρόληψη του σχηματισμού αιματώματος ξεκινά με μια ενδελεχή προεγχειρητική αξιολόγηση της τάσης για αιμορραγία και τραύμα. Ελλείψει οικογενειακού ιστορικού διαταραχών αιμόστασης, συνήθως δεν πραγματοποιείται εργαστηριακός έλεγχος του αιμοστατικού προφίλ. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, χρησιμοποιείται διπολική πήξη για την πρόληψη της νέκρωσης του χόνδρου. Σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης ωτοπλαστικής, εφαρμόζεται εμποτισμένος βαμβακερός επίδεσμος στο αυτί που χειρουργήθηκε πρώτο. Μετά την ολοκλήρωση της ωτοπλαστικής στην αντίθετη πλευρά, το πρώτο αυτί θα πρέπει να εξεταστεί για αιμόσταση και απουσία αιματώματος. Μια μικρή ελαστική ταινία παροχέτευσης αφήνεται στην οπισθοωτιαία αύλακα, η οποία θα πρέπει να παραμείνει στην τομή μέχρι την πρώτη επίδεση.

Ο μονόπλευρος πόνος είναι το πρώτο σημάδι ανάπτυξης αιματώματος. Γενικά, οι ασθενείς βιώνουν ελάχιστη ενόχληση μετά από ωτοπλαστική για τις πρώτες 48 ώρες. Οποιαδήποτε ενόχληση θα πρέπει να αποτελεί λόγο για την αφαίρεση του επιδέσμου και την εξέταση του τραύματος. Η παρουσία αιματώματος απαιτεί το άνοιγμα του τραύματος, τη διακοπή της αιμορραγίας, το πλύσιμο με αντιβιοτικό διάλυμα και την επαναεφαρμογή του επιδέσμου.

Η λοίμωξη του τραύματος συνήθως εκδηλώνεται την 3η-4η ημέρα μετά την επέμβαση. Ερυθρότητα των άκρων του τραύματος και πυώδης έκκριση μπορεί να παρατηρηθούν απουσία σημαντικού πόνου. Η λοίμωξη του τραύματος πρέπει να αντιμετωπίζεται εντατικά, χωρίς να αναμένεται η ανάπτυξη περιχονδρίτιδας ή χονδρίτιδας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται συστηματική αντιβιοτική θεραπεία, αποτελεσματική και κατά της Pseudomonas aeruginosa. Η πυώδης χονδρίτιδα είναι σπάνια, αλλά αποτελεί σοβαρή επιπλοκή όταν η λοίμωξη διεισδύει στον χόνδρο, προκαλώντας νέκρωση και απορρόφηση. Η ανάπτυξή της προηγείται από βαθύ, βασανιστικό πόνο. Τα αποτελέσματα της εξέτασης είναι συχνά μη εκφραστικά σε σύγκριση με τα συμπτώματα. Η διάγνωση τίθεται μετά την αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας της λοίμωξης. Οι αρχές της θεραπείας συνίστανται στη συστηματική αντιβιοτική θεραπεία, τον χειρουργικό καθαρισμό και την παροχέτευση. Συνήθως απαιτείται επαναλαμβανόμενος χειρουργικός καθαρισμός με φειδώ. Η υποχώρηση της λοίμωξης χαρακτηρίζεται από μείωση του πόνου και βελτίωση της εμφάνισης του τραύματος. Οι απομακρυσμένες συνέπειες της χονδρίτιδας μπορεί να είναι καταστροφικές. Η νέκρωση του χόνδρου οδηγεί σε μόνιμη παραμόρφωση του αυτιού.

[ 13 ], [ 14 ]

Όψιμες επιπλοκές

Οι όψιμες επιπλοκές της ωτοπλαστικής περιλαμβάνουν την ανατολή των ραμμάτων και αισθητικά προβλήματα. Η ανατολή των ραμμάτων μετά από χειρουργικές επεμβάσεις Mustarde δεν είναι ασυνήθιστη και μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε στάδιο της μετεγχειρητικής περιόδου. Μπορεί να οφείλεται σε ακατάλληλη τοποθέτηση ραμμάτων, υπερβολική τάση στον χόνδρο του αυτιού ή λοίμωξη. Η θεραπεία περιλαμβάνει την αφαίρεση των ραμμάτων που έχουν αποτύχει. Η πρώιμη ανατολή των ραμμάτων απαιτεί χειρουργική αναθεώρηση για την αποκατάσταση της διόρθωσης. Σε περίπτωση όψιμης ανατολής, η αναθεώρηση μπορεί να μην απαιτείται εάν το αυτί διατηρεί το σωστό σχήμα.

Οι αισθητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν τη λανθασμένη σχέση του αυτιού και του τριχωτού της κεφαλής, καθώς και την κακή ευθυγράμμιση του ίδιου του αυτιού. Η τελευταία επιπλοκή περιλαμβάνει την ανεπαρκή διόρθωση των προεξέχοντων αυτιών, την υποτροπή τους και την υπερβολική διόρθωση. Η κακή ευθυγράμμιση του αυτιού μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή παραμόρφωσης του τηλεφώνου, αντίστροφης παραμόρφωσης του τηλεφώνου, κυρτώματος του αυτιού, συστολής του αυτιού, καθώς και έμφασης στις άκρες του χόνδρου.

Η ανεπαρκής διόρθωση μπορεί να προκύψει από λανθασμένη διάγνωση. Τα αυτιά των οποίων η κύρια παραμόρφωση είναι μια προεξέχουσα κόγχη δεν επιδέχονται διόρθωση με τεχνικές που έχουν σχεδιαστεί για την ανακατασκευή της αντιέλικας. Η ακρίβεια των προεγχειρητικών και διεγχειρητικών μετρήσεων είναι κρίσιμη για την επίτευξη του επιθυμητού βαθμού διόρθωσης. Άλλοι πιθανοί παράγοντες περιλαμβάνουν την ανατολή και τη χαλάρωση των ραφών. Κάποια επαναπροεξοχή λόγω της μνήμης σχήματος του χόνδρου παρατηρείται στις περισσότερες επισκευές μόνο με ράμματα. Κάποια επαναπροεξοχή έχει αναφερθεί σε όλες τις περιπτώσεις, ιδιαίτερα στον άνω πόλο. Η υπερδιόρθωση ενός προεξέχοντος αυτιού μπορεί να οδηγήσει στην πίεση του αυτιού στο τριχωτό της κεφαλής. Αυτό είναι συχνά πιο δυσάρεστο για τον χειρουργό παρά για τον ασθενή, αλλά μπορεί να προληφθεί με προσεκτικές προεγχειρητικές μετρήσεις.

Η παραμόρφωση του τηλεφωνικού αυτιού είναι ένα αφύσικο αποτέλεσμα όταν το μεσαίο τριτημόριο του αυτιού υπερδιορθώνεται σε σύγκριση με τον άνω και κάτω πόλο. Αυτό παρατηρείται συχνά μετά από επιθετική οπίσθια μετατόπιση του πτερυγίου του αυτιού με υποδιόρθωση του άνω πόλου. Η παραμόρφωση του τηλεφώνου μπορεί επίσης να σχετίζεται με μια μη διορθωμένη, προεξέχουσα ουρά της έλικας. Η αντίστροφη παραμόρφωση του τηλεφώνου εμφανίζεται όταν το μεσαίο τμήμα του αυτιού προεξέχει με επαρκή ή υπερδιόρθωση του άνω πόλου και του λοβού. Αυτό μπορεί να προκύψει από υποδιόρθωση ενός προεξέχοντος πτερυγίου. Η δευτερογενής διόρθωση οποιασδήποτε από αυτές τις παραμορφώσεις μπορεί να οδηγήσει σε υπερπροσαρμοσμένο αυτί.

Παρατηρείται στρέβλωση του χόνδρου του αυτιού κατά τη χρήση τεχνικών ραφής, όταν τα ράμματα τοποθετούνται πολύ μακριά μεταξύ τους. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί χρησιμοποιώντας τα διαστήματα που συνιστώνται για αυτές τις τεχνικές.

Οι παραμορφωτικές οπισθοωτιαίες ουλές μπορεί να ποικίλλουν σε σοβαρότητα, από ουλές που μοιάζουν με χορδή, κατά μήκος των ραφών, έως χηλοειδή. Ουλές που μοιάζουν με χορδή παρατηρούνται μόνο μετά από ωτοπλαστικές ραφών, όταν τα νήματα τυλίγονται στο δέρμα ως αποτέλεσμα της υπερβολικής τάσης. Αυτό οδηγεί στο σχηματισμό αντιαισθητικών οπισθοωτιαίων ουλών. Με οποιαδήποτε τεχνική ωτοπλαστικής, όταν η οπισθοωτιαία τομή συρράπτεται με υπερβολική τάση, μπορεί να παρατηρηθεί υπερτροφία της ουλής. Ο σχηματισμός χηλοειδών είναι σπάνιος (συχνότερα σε μαύρους ασθενείς). Σε μια μεγάλη σειρά μελετών, η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών χηλοειδών ήταν 2,3%. Αρχικά αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ενέσεις ακετονίδης τριαμκινολόνης (10, 20 ή 40 mg/ml) κάθε 2-3 εβδομάδες. Ο μηχανισμός δράσης των στεροειδών είναι η μείωση της σύνθεσης κολλαγόνου και η αύξηση της διάσπασής του. Εάν απαιτείται χειρουργική εκτομή, αυτή πραγματοποιείται με φειδώ, χρησιμοποιώντας λέιζερ διοξειδίου του άνθρακα. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν να αφήνεται μια ταινία χηλοειδούς για να αποφευχθεί η περαιτέρω διέγερση της παραγωγής χηλοειδούς ιστού. Μετεγχειρητικά, χρησιμοποιούνται ενέσεις στεροειδών, οι οποίες στις γυναίκες μπορούν να συνδυαστούν με την εφαρμογή θεραπευτικών κλιπ. Έχει επίσης αναφερθεί επιτυχής θεραπεία υποτροπιάζοντων χηλοειδών με χαμηλή δόση ακτινοβολίας.