Διευρυντική μαστοπλαστική: συστολή κάψας

Ο σχηματισμός μιας κάψουλας συνδετικού ιστού γύρω από οποιοδήποτε ξένο σώμα εισέρχεται στους ιστούς του σώματος είναι μια βιολογικά καθορισμένη διαδικασία που διαρκεί αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση.

Η ινώδης κάψουλα θεωρείται συστολή, συμπύκνωση και πάχυνση του ινώδους ιστού της κάψουλας, με αποτέλεσμα τη συμπίεση της ενδοπρόθεσης, τη συμπύκνωση και την παραμόρφωση του μαστικού αδένα. Αυτό αντικειμενικά επιδεινώνει τα αποτελέσματα της ενδοπρόθεσης των μαστικών αδένων και ως εκ τούτου η ανάπτυξη της κάψουλας θεωρείται όψιμη επιπλοκή αυτού του τύπου χειρουργικής επέμβασης. Η συχνότητα εμφάνισής της, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, μπορεί να φτάσει το 74%.

Μακροσκοπικά, η κάψουλα της πρόθεσης είναι ένας ινώδης, λείος, λαμπερός, γκρίζος ιστός που περιβάλλει την πρόθεση. Μορφολογικά, η κάψουλα έχει τρία στρώματα. Το εσωτερικό στρώμα είναι πυκνός ινώδης ιστός με μικρό αριθμό ινοβλαστών και μακροφάγων. Το μεσαίο στρώμα αποτελείται από ίνες κολλαγόνου και μυοϊνοβλάστες, επιμήκη κύτταρα που έχουν κοινά χαρακτηριστικά τόσο με τους ινοβλάστες όσο και με τα λεία μυϊκά κύτταρα. [ 1 ]

Το εξωτερικό στρώμα είναι παχύτερο και αποτελείται από ινώδη ιστό, κυρίως ινοβλάστες.

Η συσσωρευμένη εμπειρία μας επέτρεψε να εντοπίσουμε τέσσερις ομάδες αιτιών που επηρεάζουν την εμφάνιση κάψουλας:

• λόγοι που σχετίζονται άμεσα με τη χειρουργική επέμβαση (σχηματισμός αιματώματος, ανεπαρκές μέγεθος τσέπης, τραχύς χειρισμός ιστών από τον χειρουργό, μόλυνση της σχηματισμένης κοιλότητας)·
• λόγοι που σχετίζονται με το εμφύτευμα (ανεπαρκής αδράνεια του υλικού από το οποίο κατασκευάζεται η ενδοπρόθεση, η φύση της επιφάνειάς της, ο τύπος του πληρωτικού υλικού και η ικανότητά του να διαπερνά το τοίχωμα της πρόθεσης)·
• Οι λόγοι που σχετίζονται με τον ασθενή περιλαμβάνουν την ατομική τάση να αναπτύσσει πιο χονδρές ουλές.
• εξωγενείς παράγοντες (μακροτραύματα και μικροτραύματα, χρόνια δηλητηρίαση, όπως το κάπνισμα).

Ωστόσο, σύμφωνα με πολυάριθμες μελέτες, κανένας από τους προαναφερθέντες λόγους δεν έχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τον σχηματισμό μιας πυκνής ινώδους κάψας. Επομένως, είναι γενικά αποδεκτό ότι η συστολή της κάψας αναπτύσσεται υπό την επίδραση πολλών παραγόντων.

Επί του παρόντος, η πιο δημοφιλής θεωρία της παθογένεσης της κάψουλας είναι η ινοβλαστική θεωρία. Σύμφωνα με αυτήν, η βασική στιγμή στην ανάπτυξη της κάψουλας θεωρείται η συστολή των μυοϊνοβλαστών και η υπερπαραγωγή ινικών δομών που προσανατολίζονται προς μία κατεύθυνση. Για αυτόν τον λόγο, η χρήση ενδοπροθέσεων με ανάγλυφη επιφάνεια έχει οδηγήσει σε μείωση της συχνότητας εμφάνισης αυτής της επιπλοκής.

Με την ανάπτυξη της συστολής της κάψας, ο μαστικός αδένας σταδιακά γίνεται όλο και πιο πυκνός. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, αποκτά ένα αφύσικο σφαιρικό σχήμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς ενοχλούνται από δυσάρεστες αισθήσεις, ακόμη και πόνο. Η ινώδης συμπίεση της κάψας της πρόθεσης μπορεί να ξεκινήσει αρκετές εβδομάδες ή χρόνια μετά την επέμβαση, αλλά συχνότερα η συστολή της κάψας αναπτύσσεται εντός του πρώτου έτους μετά την επέμβαση. Η διαδικασία μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη, αλλά πιο συχνά αναπτύσσεται μόνο στη μία πλευρά.

Επί του παρόντος, το γενικά αποδεκτό κλινικό σχήμα για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κάψας που περιβάλλει την πρόθεση σύμφωνα με τον Baker είναι:

1. βαθμός - οι μαστικοί αδένες είναι τόσο μαλακοί όσο πριν από την επέμβαση.
2. βαθμός - ο αδένας είναι πυκνότερος, το εμφύτευμα μπορεί να γίνει αισθητό.
3. βαθμός - ο αδένας είναι σημαντικά συμπιεσμένος, το εμφύτευμα μπορεί να γίνει αισθητό ως πυκνός σχηματισμός.
4. βαθμός - συχνά παρατηρείται ορατή παραμόρφωση των αδένων. Ο αδένας είναι σκληρός, τεταμένος, επώδυνος, κρύος στην αφή.

Γενικά, όταν χρησιμοποιείται η υποκειμενική κλίμακα Baker, μόνο οι συσπάσεις βαθμού III και IV ορίζονται ως κλινικά σημαντικές.

Πρόληψη της κάψουλας

Προσδιορίζονται οι ακόλουθοι τομείς πρόληψης της ανάπτυξης καψικής σύσπασης.

Επιλογή εμφυτεύματος

Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι η χρήση μαστοπροθέσεων με υφή, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης ινώδους συμπίεσης της κάψουλας του εμφυτεύματος σε ένα αποδεκτό ελάχιστο (από 30% σε 2%). Οι προθέσεις που είναι γεμισμένες με μη ρέουσα γέλη, καθώς και τα εμφυτεύματα που είναι γεμισμένα με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, μειώνουν επίσης την πιθανότητα αυτής της επιπλοκής.

Εντοπισμός προθέσεων σε ιστούς

Οι περισσότεροι χειρουργοί σημειώνουν χαμηλότερο ποσοστό ανάπτυξης συσπάσεων της κάψας κατά την τοποθέτηση προθέσεων κάτω από τους μεγάλους θωρακικούς μύες σε σύγκριση με τον εντοπισμό εμφυτευμάτων ακριβώς κάτω από τον αδενικό ιστό. Αυτή η διαφορά μπορεί να εξηγηθεί, αφενός, από την καλύτερη παροχή αίματος στην κάψα της πρόθεσης που βρίσκεται κάτω από τον μυ, καθώς και από τη συνεχή τάνυση της κάψας υπό την επίδραση της μυϊκής συστολής. Από την άλλη πλευρά, ο ενδομυϊκός χώρος μπορεί να θεωρηθεί «καθαρότερος», καθώς η πιθανότητα εισόδου μικροχλωρίδας από τον αδενικό ιστό στην τσέπη που σχηματίζεται για την πρόθεση πρακτικά αποκλείεται. Η επίδραση αυτής της χλωρίδας στην ανάπτυξη συσπάσεων της κάψας αναγνωρίζεται από πολλούς χειρουργούς.

Η πρόληψη της ανάπτυξης λοιμώξεων με τη χρήση αντιβιοτικών μειώνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης συσπάσεων της κάψας. Έτσι, οι B. Burkhardt et al. (1986) γέμισαν προθέσεις με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου με αντιβιοτικά και έπλυναν την σχηματισμένη κοιλότητα με αντισηπτικό διάλυμα που περιείχε στεροειδή. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας ένα πολυαιθυλενικό "μανίκι" που είχε διαβρεχτεί με διάλυμα ιωδιούχου προβιδόνης, η πρόθεση εισήχθη στην σχηματισμένη θήκη. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι η συσπάσεις της κάψας αναπτύχθηκαν στο 37% των περιπτώσεων σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου (χωρίς αντιβιοτική θεραπεία) και μόνο στο 3% των ασθενών που χειρουργήθηκαν με την παραπάνω μέθοδο.

Θεραπεία με στεροειδή

Η τοπική και γενική χρήση των στεροειδών βασίζεται στο γνωστό γεγονός της ικανότητάς τους να αναστέλλουν τις διαδικασίες ουλοποίησης κατά την επούλωση τραυμάτων. Πράγματι, η εισαγωγή στεροειδών τόσο στις προθέσεις μαζί με το υλικό πλήρωσης όσο και στους ιστούς που περιβάλλουν την πρόθεση οδηγεί σε μείωση της συχνότητας εμφάνισης κάψουλας ή σε μείωση της σοβαρότητάς της. Ωστόσο, η χρήση αυτής της μεθόδου μπορεί επίσης να οδηγήσει στην ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών - ατροφία και λέπτυνση των ιστών που περιβάλλουν το εμφύτευμα, μετατόπιση της πρόθεσης, ακόμη και αύξηση της σύσπασης.

Ποιότητα ελέγχου αιμορραγίας

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η παρουσία αιματώματος γύρω από την πρόθεση θεωρούνταν ο κύριος λόγος που επηρέαζε τη συχνότητα σχηματισμού και τη σοβαρότητα της συστολής της κάψας. Αυτή η άποψη επιβεβαιώνεται από πολλές πειραματικές και κλινικές μελέτες αφιερωμένες σε αυτό το πρόβλημα. Παρόλο που δεν έχει εντοπιστεί σαφής συσχέτιση μεταξύ του πάχους της κάψας και της παρουσίας αιματώματος, ο υψηλής ποιότητας έλεγχος της αιμορραγίας και η παροχέτευση του τραύματος αποτελούν βασικές απαιτήσεις για την τεχνική εκτέλεσης ενδοπροθέσεων των μαστικών αδένων.

Θεραπεία της κάψουλας

Η συχνότητα εμφάνισης συσπάσεων της κάψας έχει μειωθεί σημαντικά με τη χρήση συνεκτικής γέλης και εμφυτευμάτων με παχύ κέλυφος. Η υπομυϊκή τοποθέτηση είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας από αυτή την άποψη. Εάν σχηματιστεί κάψα και το εμφύτευμα τοποθετηθεί υποαδενικά, μπορεί να αντικατασταθεί με ένα ανάγλυφο εμφύτευμα στο υπομυϊκό επίπεδο. [ 2 ]

Η θεραπεία της ινώδους κάψουλας μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική.

Η πιο συνηθισμένη μέθοδος συντηρητικής θεραπείας είναι η κλειστή καψουλοτομή, η οποία πλέον βρίσκει όλο και λιγότερους υποστηρικτές. Η τεχνική αυτής της διαδικασίας περιορίζεται σε διάφορες επιλογές συμπίεσης του αδένα με τα χέρια του χειρουργού μέχρι να σπάσει η ινώδης κάψουλα της πρόθεσης. Ως αποτέλεσμα, ο μαστός γίνεται μαλακός. Το σημαντικό τραύμα των χειρισμών συχνά οδηγεί σε ρήξη του εμφυτεύματος, σχηματισμό αιματώματος και μετανάστευση της γέλης σε μαλακούς ιστούς. Είναι πιθανή η ατελής ρήξη της κάψουλας, ακόμη και η εξάρθρωση της πρόθεσης. Η συχνότητα υποτροπών της κάψουλας μετά από κλειστή καψουλοτομή, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, κυμαίνεται από 30% έως 50%. [ 3 ]

Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει ανοιχτή καψουλοτομή και καψουλεκτομή, καθώς και ενδοσκοπική εκτομή της κάψας.

Η ανοιχτή καψουλοτομή επιτρέπει τον οπτικό προσδιορισμό της κατάστασης της πρόθεσης, του πάχους της κάψουλας, τη διόρθωση της θέσης της πρόθεσης και, εάν είναι απαραίτητο, την αλλαγή του μεγέθους της τσέπης.

Η ανοιχτή καψουλοτομή πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία από μια προσέγγιση κατά μήκος της παλιάς ουλής. Μετά την αφαίρεση της πρόθεσης, η κάψουλα ανατέμνεται από μέσα με ηλεκτρικό μαχαίρι κατά μήκος ολόκληρης της περιφέρειας της βάσης της και στη συνέχεια γίνονται πρόσθετες ακτινικές τομές από την περιφέρεια προς το κέντρο. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η προηγούμενη πρόθεση. Εάν είναι απαραίτητο, αντικαθίσταται με ένα πιο σύγχρονο μοντέλο. Τα επόμενα στάδια της επέμβασης δεν διαφέρουν από την πρωτογενή προσθετική. [ 4 ]

Εάν είναι δυνατόν, συνιστάται η αλλαγή της θέσης της πρόθεσης στους ιστούς. Για παράδειγμα, εάν κατά την πρώτη επέμβαση το εμφύτευμα τοποθετήθηκε απευθείας κάτω από τον ιστό του μαστού, τότε κατά την επανενδοπροσθετική είναι καλύτερο να το εγκαταστήσετε στον ενδομυϊκό χώρο. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αποστραγγίσετε τόσο τις "παλιές" όσο και τις νεοσχηματισμένες τσέπες.

Η ενδοσκοπική καψουλοτομή είναι δυνατή, αλλά αυτή η τεχνική αποκλείει την πιθανότητα αντικατάστασης της πρόθεσης και διόρθωσης της θέσης της. [ 5 ]

Η καψουλεκτομή μπορεί να είναι μερική ή πλήρης και είναι μια μάλλον τραυματική επέμβαση. Ενδείξεις για την εκτομή της κάψουλας μπορεί να είναι το σημαντικό πάχος ή η ασβεστοποίησή της. Με ταυτόχρονη εκτομή της κάψουλας και επανενδοπροσθετική, το εμφύτευμα τοποθετείται σε προφανώς δυσμενείς συνθήκες, επομένως, εάν είναι δυνατόν, συνιστάται η εκτέλεση καθυστερημένης προσθετικής με αλλαγή στην εντόπιση του εμφυτεύματος στους ιστούς. Σύμφωνα με ορισμένους χειρουργούς, οι υποτροπές της κάψουλας μετά από καψουλεκτομή φτάνουν το 33%.