Χειρουργικές αρχές της κοιλιοπλαστικής

Η πλαστική χειρουργική επέμβαση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος παρέχει ένα σημαντικό αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα, αλλά μπορεί επίσης να οδηγήσει σε επικίνδυνες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια μιας τέτοιας επέμβασης εξαρτώνται από την ακρίβεια των αρχών που συζητούνται παρακάτω.

• Σχεδιασμός μιας αποτελεσματικής παρέμβασης

Η απόφαση για την εκτέλεση κοιλιοπλαστικής σε έναν συγκεκριμένο ασθενή λαμβάνεται με βάση την ανάλυση μιας σειράς παραγόντων που μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: 1) εξαρτώμενοι από τον ασθενή και 2) εξαρτώμενοι από τον χειρουργό.

Το αποτέλεσμα αυτής της αξιολόγησης είναι η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου διόρθωσης της παραμόρφωσης του κοιλιακού τοιχώματος ή η άρνηση της χειρουργικής επέμβασης.

Παράγοντες που εξαρτώνται από τον ασθενή. Ρεαλιστικές προσδοκίες. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για τη σοβαρότητα και τη σχετική σοβαρότητα της επερχόμενης επέμβασης. Ιδιαίτερη προσοχή κατά τη συζήτηση δίνεται στη συζήτηση θεμάτων όπως η θέση και η ποιότητα των ουλών, το περιεχόμενο και η διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου, η πιθανότητα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της εξάρτησής τους από τη συμπεριφορά του ασθενούς. Μόνο εάν ο ασθενής αντιδράσει επαρκώς σε αυτές τις πληροφορίες, αποφασίζει ο χειρουργός να εκτελέσει την επέμβαση.

• Συμμόρφωση με το μετεγχειρητικό σχήμα

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, ο ασθενής απαιτείται να έχει υψηλό επίπεδο πειθαρχίας στην τήρηση των συστάσεων του γιατρού. Η απερισκεψία και η απεριποίητη εμφάνιση, καθώς και οι ανεπαρκείς αντιδράσεις στη συζήτηση σχετικών θεμάτων, θα πρέπει να εγείρουν την ανησυχία του χειρουργού. Κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε κοιλιοπλαστική θα πρέπει να έχει την ευκαιρία για σταδιακή ανάρρωση κατά την μετεγχειρητική περίοδο και ως εκ τούτου θα πρέπει να είναι απαλλαγμένος από βαριές δουλειές του σπιτιού για τουλάχιστον τις πρώτες 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση.

Οι ασθενείς με μικρά παιδιά, οι γυναίκες διευθυντές και οι ανύπαντρες μητέρες ενδέχεται να αναμένεται να γίνουν πρόωρα σωματικά δραστήριοι λόγω των συνθηκών της ζωής. Αυτό, με τη σειρά του, μπορεί να προκαλέσει μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις γυναίκες που επισκέπτονται το νοσοκομείο. Για αυτές, μια σημαντική προϋπόθεση για τη συγκατάθεση για χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να είναι η παραμονή τους υπό την επίβλεψη του χειρουργού για τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Άδεια εξόδου μπορεί να δοθεί μόνο εάν δεν υπάρχει υποψία επιπλοκών.

Βέλτιστο, σταθερό σωματικό βάρος. Τα καλύτερα αποτελέσματα των επεμβάσεων επιτυγχάνονται σε ασθενείς με φυσιολογικό ή μέτριο υπερβολικό βάρος. Με έντονη παχυσαρκία και, κατά συνέπεια, σημαντικό πάχος υποδόριου λίπους, η πιθανότητα εμφάνισης τοπικών, ακόμη και γενικών επιπλοκών αυξάνεται απότομα.

Ένα ορισμένο ποσοστό ασθενών μπορεί να μειώσει σημαντικά το υπερβολικό σωματικό βάρος τους μέσω στοχευμένης προετοιμασίας για την επέμβαση. Αυτό διευκολύνει την επέμβαση και αυξάνει την αποτελεσματικότητά της. Ωστόσο, κάθε ασθενής θα πρέπει να προειδοποιείται ότι οι σημαντικές διακυμάνσεις στο σωματικό βάρος μετά την επέμβαση μπορούν να επιδεινώσουν σημαντικά το αποτέλεσμά της. Είναι αυτονόητο ότι η κοιλιοπλαστική δεν ενδείκνυται για γυναίκες που δεν αποκλείουν μια δεύτερη εγκυμοσύνη.

Καλή υγεία. Η πραγματική σοβαρότητα της κοιλιοπλαστικής, σε συνδυασμό με τη σχετικά μακρά μετεγχειρητική υποδυναμία των ασθενών, απαιτεί επαρκώς εμπεριστατωμένη εξέταση πριν από την επέμβαση και ακριβή αξιολόγηση της υγείας τους και των λειτουργικών τους αποθεμάτων. Σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, ασταθές καρδιαγγειακό σύστημα, τάση για κρυολογήματα, το εύρος της επέμβασης μπορεί να μειωθεί ή η επέμβαση να αναβληθεί για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα για στοχευμένη προετοιμασία.

Τα κριτήρια που επαρκούν για την άρνηση της κοιλιοπλαστικής καθορίζονται από τον χειρουργό σε συνεργασία με τον αναισθησιολόγο. Είναι σαφές ότι η επαρκής ασφάλεια της επέμβασης μπορεί να διασφαλιστεί μόνο με μια σχετικά αυστηρή προσέγγιση στην αξιολόγηση της κατάστασης της υγείας των ασθενών.

Παράγοντες που εξαρτώνται από τον χειρουργό. Καλή ατομική θεωρητική εκπαίδευση, εμπειρία στην εκτέλεση πλαστικής χειρουργικής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με υψηλή χειρουργική τεχνική - αυτές είναι οι υποχρεωτικές προϋποθέσεις που καθιστούν την κοιλιοπλαστική μια εξαιρετικά αποτελεσματική επέμβαση. Από την άλλη πλευρά, η άγνοια της αγγειακής ανατομίας, η μη τήρηση των αρχών της πλαστικής χειρουργικής και ο αγενής χειρισμός των ιστών μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη επικίνδυνων μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Η βέλτιστη μέθοδος για τη διόρθωση της παραμόρφωσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Η μεμονωμένα επιλεγμένη μέθοδος θα πρέπει να εξαλείφει τις παθολογικές αλλαγές στους ιστούς στο μέγιστο επιτρεπόμενο (και ασφαλές) βαθμό και να αντιστοιχεί στις πραγματικές δυνατότητες του χειρουργού και του ασθενούς.

Συγκεκριμένα, με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών λόγω της παρουσίας σχετικών αντενδείξεων, το εύρος της επέμβασης μπορεί να μειωθεί (για παράδειγμα, στην αποκοπή της πτυχής του δερματικού λίπους παρουσία μιας «ποδιάς» μαλακών ιστών στην κάτω κοιλιακή χώρα). Σύμφωνα με τις επιθυμίες του ασθενούς, η κοιλιοπλαστική μπορεί να συνδυαστεί με λιποαναρρόφηση σε άλλες ανατομικές περιοχές, αλλά μόνο εάν το εύρος ολόκληρης της παρέμβασης αντιστοιχεί στη δυνατότητα εφαρμογής της σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Είναι αυτονόητο ότι, εφόσον όλα τα άλλα παραμένουν ίδια, η κοιλιοπλαστική θα πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα απαραίτητα στοιχεία για την πληρέστερη διόρθωση των υπαρχόντων διαταραχών.

• Πλήρης προεγχειρητική προετοιμασία

Μόλις ληφθεί η απόφαση για χειρουργική επέμβαση, πολλά εξαρτώνται από την πλήρη προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών. Η πιο δύσκολη απαίτηση που πρέπει να εφαρμοστεί για ασθενείς με σημαντική παχυσαρκία είναι η ανάγκη μείωσης του σωματικού βάρους σε αποδεκτές τιμές και στη συνέχεια η σταθεροποίησή του. Εάν οι ασθενείς δεν μπορούν να το κάνουν αυτό πλήρως, τότε μερικές φορές συνιστάται η λιποαναρρόφηση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος πριν από την κοιλιοπλαστική.

Σε περίπτωση σημαντικά υπερεκτεταμένου πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, όταν η επέμβαση έχει προγραμματιστεί για σημαντική μείωση της περιφέρειας της κοιλιάς, η προετοιμασία του εντέρου έχει ιδιαίτερη σημασία. Εκτός από τον τυπικό καθαρισμό του, σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται να νηστεύουν για δύο ημέρες πριν από την επέμβαση.

Κατά τον σχεδιασμό εκτεταμένης αποκόλλησης του δερματικού λιπώδους κρημνού, είναι πολύ σημαντικό οι ασθενείς να διακόψουν το κάπνισμα 2 εβδομάδες πριν από την επέμβαση και ένα μήνα μετά.

• Σωστή σήμανση του χειρουργικού πεδίου

Η σήμανση πρόσβασης πραγματοποιείται με τον ασθενή σε κατακόρυφη θέση, όταν οι μαλακοί ιστοί του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος χαμηλώνουν λόγω της βαρύτητας. Λαμβάνοντας υπόψη την ατομική κινητικότητα του δερματικού λιπώδους στρώματος, ο χειρουργός σημειώνει τη γραμμή πρόσβασης, τα αναμενόμενα όρια διαχωρισμού και εκτομής των ιστών. Σημειώνεται επίσης η μέση γραμμή στην οποία πρέπει να βρίσκεται ο ομφαλός. Στο τέλος της σήμανσης, ο χειρουργός καθορίζει τη συμμετρία των εφαρμοζόμενων γραμμών.

• Βέλτιστη πρόσβαση

Παρά την ποικιλία των προσεγγίσεων που προτείνονται για την εκτέλεση της κοιλιοπλαστικής, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη είναι μια οριζόντια τομή που βρίσκεται στην κάτω κοιλιακή χώρα. Το μέγιστο αισθητικό αποτέλεσμα από τη χρήση της επιτυγχάνεται όταν ακόμη και μια μακριά ουλή βρίσκεται εντός της ζώνης "μαγιό". Αυτή η ζώνη είναι ατομική για κάθε ασθενή και πρέπει να επισημαίνεται πριν από την επέμβαση. Σε αυτή την περίπτωση, λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός μετατόπισης τόσο των άνω όσο και των κάτω άκρων του τραύματος.

Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις η κάτω εγκάρσια προσέγγιση είναι ανεπαρκής και συνδυάζεται με μια κάθετη διάμεση προσέγγιση. Αυτό συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• παρουσία μέσης ουλής μετά από λαπαροτομία.
• με σχετικά μικρή περίσσεια μαλακού ιστού στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα,
• γεγονός που καθιστά αδύνατη τη μετατόπιση των περιβληματικών ιστών στην ουραία κατεύθυνση χωρίς να σχηματιστεί μια κάθετη ραφή κάτω από τον ομφαλό.
• με έντονη κάθετη «παγίδα» λίπους που βρίσκεται κατά μήκος των ορθών κοιλιακών μυών και σημαντικό πάχος του υποδόριου λιπώδους στρώματος στις γύρω περιοχές, γεγονός που καθιστά την κλασική κοιλιοπλαστική που εκτελείται από την κάτω οριζόντια προσέγγιση ανεπαρκώς αποτελεσματική.

• Ορθολογική αποκόλληση του δερματικού λιπώδους κρημνού

Η αποκόλληση του δερματολιπώδους κρημνού πάνω από την εν τω βάθει περιτονία είναι ένα σημαντικό στοιχείο της κοιλιοπλαστικής και μπορεί να επεκταθεί προς τα πάνω μέχρι την ξιφοειδή απόφυση και πλευρικά - ανάλογα με τον τύπο της κοιλιοπλαστικής που εκτελείται: μέχρι την άκρη του πλευρικού τόξου και την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή ή μόνο μέχρι τις παραμέσες γραμμές.

Όπως είναι γνωστό, το φυσικό αποτέλεσμα της αποκόλλησης του δερματικού λιπώδους πτερυγίου είναι, πρώτον, ο σχηματισμός εκτεταμένων επιφανειών τραύματος και, δεύτερον, η μείωση του επιπέδου κυκλοφορίας του αίματος στους ιστούς κατά μήκος της άκρης και στο κεντρικό τμήμα του πτερυγίου.

Όσο μεγαλύτερη είναι η επιφάνεια του τραύματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης αιματωμάτων και ορωμάτων στην μετεγχειρητική περίοδο. Από την άλλη πλευρά, η μείωση της παροχής αίματος στις περιοχές του δερματικού λιπώδους κρημνού σε κρίσιμο επίπεδο μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη οριακής νέκρωσης και επακόλουθης διαπύησης. Γι' αυτό και μία από τις σημαντικές αρχές της κοιλιοπλαστικής είναι η αρχή της βέλτιστης αποκόλλησης του δερματικού λιπώδους κρημνού. Εφαρμόζεται, αφενός, διαιρώντας τους ιστούς μόνο στις ελάχιστες απαραίτητες κλίμακες που επιτρέπουν στον χειρουργό να λύσει αποτελεσματικά το πρόβλημα της μετατόπισης του κρημνού προς τα κάτω με εκτομή της περίσσειας μαλακών ιστών.

Από την άλλη πλευρά, ένα σημαντικό στοιχείο αυτού του σταδίου της επέμβασης είναι η απομόνωση και η διατήρηση εκείνου του τμήματος των διατρητικών αγγείων που βρίσκονται στην περιφέρεια της περιοχής απομόνωσης του δερματολιπώδους κρημνού και μπορούν να συμμετέχουν στη θρέψη του χωρίς να παρεμβαίνουν στην κίνηση των ιστών στην ουραία κατεύθυνση.

Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης ο ελάχιστος τραυματισμός των ιστών που διαχωρίζονται, ο οποίος μειώνει την παραγωγή ορώδους υγρού κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Λαμβάνοντας υπόψη αυτή τη σημαντική περίσταση, είναι καλύτερο να διαχωρίζετε τους ιστούς με νυστέρι παρά με ηλεκτρικό μαχαίρι. Συνιστάται επίσης να αφήνετε περίπου μισό εκατοστό λιπώδους ιστού στην επιφάνεια του μυο-απονευρωτικού στρώματος.

• Πλαστική χειρουργική μυοαπονευρωτικής στιβάδας

Η υπερβολική διάταση του μυϊκού-απονευρωτικού στρώματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι συνέπεια της εγκυμοσύνης και, σε συνδυασμό με αλλαγές στους επιφανειακούς ιστούς, επιδεινώνει σημαντικά τα περιγράμματα του κορμού. Γι' αυτό ένα υποχρεωτικό μέρος της ριζικής κοιλιοπλαστικής είναι η δημιουργία διπλασιασμού του επιφανειακού στρώματος της απονεύρωσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Εφαρμόζεται ένα συνεχές ράμμα με ένα ισχυρό μονόινο νήμα (Maxon ή νάιλον Νο. 0) μετά από προκαταρκτική σήμανση των γραμμών σύγκλισης. Το δεύτερο στρώμα ραμμάτων στρώματος μπορεί επίσης να εφαρμοστεί σε όλο το μήκος ή μόνο σε ορισμένα σημεία (και στις δύο πλευρές του ομφαλού, στα ακραία σημεία της γραμμής διπλασιασμού και στα διαστήματα μεταξύ τους).

Κατά κανόνα, το πλάτος της περιοχής διπλασιασμού είναι 3-10 cm, και μερικές φορές περισσότερο. Είναι σημαντικό να έχετε κατά νου ότι με ένα σημαντικό μέγεθος της περιοχής απονεύρωσης που ράβεται, αυτή η διαδικασία αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση και έχει σημαντική επίδραση στη θέση του ομφαλού και στην κατάσταση του δερματικού λιπώδους πτερυγίου που καλύπτει αυτήν την περιοχή.

Όταν τα σημεία που βρίσκονται στην πρόσθια επιφάνεια του ορθού κοιλιακού μυός πλησιάσουν, οι ιστοί που βρίσκονται ανάμεσά τους (συμπεριλαμβανομένου του ομφαλού) μετατοπίζονται σε βάθος και, σε μεγαλύτερο βαθμό, όσο ευρύτερο είναι το τμήμα της απονεύρωσης στο οποίο δημιουργείται η επανάληψη. Εάν το πλάτος αυτού του τμήματος είναι μεγαλύτερο από 10 cm, ο ομφαλός είναι βαθύς και το λιπώδες στρώμα σημαντικά παχύ, μερικές φορές είναι αδύνατο να συνδεθεί ο ομφαλός με ράμματα στην επιφάνεια του δέρματος χωρίς υπερβολική τάση. Αυτό μπορεί να αποτελέσει τη βάση για την αφαίρεση του ομφαλού με επακόλουθη πλαστική χειρουργική.

Από την άλλη πλευρά, η σύγκλιση των ορθών κοιλιακών μυών οδηγεί στον σχηματισμό περίσσειας του δερματικού λιπώδους κρημνού σε πλάτος c, προεξοχή του περιγράμματος του δέρματος στην επιγαστρική ζώνη και σχηματισμό κοιλότητας τραύματος στην οποία σχηματίζεται αιμάτωμα. Με σχετικά μικρή περίσσεια μαλακού ιστού, αυτό το πρόβλημα μπορεί να λυθεί με την εφαρμογή ραμμάτων ράμματος μεταξύ της βαθιάς επιφάνειας του δερματικού λιπώδους κρημνού και της απονεύρωσης.

Με μια πιο σημαντική περίσσεια δέρματος, ο χειρουργός αντιμετωπίζει μια επιλογή: είτε να επεκτείνει την περιοχή αποκόλλησης του κρημνού και έτσι να κατανείμει την περίσσειά του σε μια μεγαλύτερη περιοχή, είτε να χρησιμοποιήσει μια πρόσθετη μέση προσέγγιση, στην οποία η περιοχή αποκόλλησης του κρημνού (προς την πλάγια κατεύθυνση) μπορεί να είναι ελάχιστη.

Σε περίπτωση έντονης χαλάρωσης του μυο-απονευρωτικού στρώματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, μπορεί να πραγματοποιηθεί πρόσθετη πλαστική χειρουργική επέμβαση στην απονεύρωση του έξω λοξού μυός.

Κατά τον σχηματισμό διπλασιασμού της απονευρωσίας, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης αξιολογώντας τον βαθμό μεταβολής της ενδοπνευμονικής πίεσης σύμφωνα με τις μετρήσεις του μετρητή κενού της συσκευής αναισθησίας. Μια σχετικά ασφαλής αύξηση της πίεσης αντίστασης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5-7 cm H2O. Μια πιο σημαντική αύξηση της ενδοπνευμονικής πίεσης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική δυσλειτουργία, έως και στην ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος.

• Βέλτιστη θέση και σχήμα του ομφαλού

«Ο ιδανικός ομφαλός» θα πρέπει να βρίσκεται στη μέση γραμμή, στο μέσο της απόστασης μεταξύ της ξιφοειδούς απόφυσης και του ηβικού οστού, στο επίπεδο των πρόσθιων άνω λαγόνιων άκανθων ή περίπου 3 cm υψηλότερα. Αποκλίσεις από τη μέση γραμμή μετά τη μεταφορά του ομφαλού μπορεί να συμβούν: 1) απουσία προεγχειρητικών σημαδιών· 2) ανακριβής προσδιορισμός του επιπέδου του ομφαλού κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης· 3) ασύμμετρη τοποθέτηση και σύσφιξη των ραμμάτων που στερεώνουν τον ομφαλό· 4) ανακριβώς σχηματισμένος διπλασιασμός της απονεύρωσης του κοιλιακού τοιχώματος· 5) ασύμμετρη εκτομή των άκρων του κρημνού και λανθασμένη τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι.

Οι R. Baroudi και M. Moraes διαπίστωσαν ότι η σωματική δομή επηρεάζει το σχήμα του ομφαλού τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση. Σε παχύσαρκους ασθενείς, ο ομφαλός είναι βαθύτερος και φαρδύτερος, ενώ σε λεπτούς ασθενείς είναι ρηχός ή προεξέχει. Με λεπτό δέρμα και περιορισμένη ποσότητα λιπώδους ιστού, είναι αδύνατο να σχηματιστεί βαθύς ομφαλός σε λεπτά άτομα.

Κατά την εκτέλεση κοιλιοπλαστικής, υπάρχουν τρεις κύριες πιθανές χειρουργικές τακτικές σε σχέση με τον ομφαλό.

• Ο ομφαλός παραμένει άθικτος στην κάτω κοιλιοπλαστική και τη δερμολιπεκτομή, όταν η περιοχή αποκόλλησης του δερματικού λιπώδους κρημνού στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα δεν εκτείνεται στην επιγαστρική περιοχή. Αυτή η τακτική χρησιμοποιείται σε περίπτωση μέτριων αλλαγών στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, που εμφανίζονται κυρίως στην κάτω κοιλιακή χώρα, ή σε περίπτωση μειωμένου όγκου χειρουργικής επέμβασης παρουσία αντενδείξεων για μια πιο εκτεταμένη επέμβαση.
• Κατά την κοιλιοπλαστική, ο ομφαλός διατηρείται και σταθεροποιείται (με ή χωρίς πλαστική χειρουργική επέμβαση) σε ορθοτοπική θέση στο αντίστοιχο σημείο του μετατοπισμένου δερματικού λιπώδους κρημνού. Αυτή είναι η πιο συνηθισμένη επιλογή που χρησιμοποιείται στην πλαστική χειρουργική του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
• Εκτομή του ομφαλού, η οποία μπορεί να καταστεί απαραίτητη σε περίπτωση εκτεταμένου διπλασιασμού της απονεύρωσης σε συνδυασμό με σημαντικό πάχος του λιπώδους στρώματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Είναι αρκετά σαφές ότι η δυνατότητα χρήσης αυτής της επιλογής θα πρέπει να συμφωνηθεί εκ των προτέρων με τον ασθενή.

Κύριες παραλλαγές της πλαστικής χειρουργικής του ομφαλού κατά τη διάρκεια της κοιλιοπλαστικής. Η νέα θέση του ομφαλού προσδιορίζεται με τον ασθενή σε εκτεταμένη (!) θέση στο χειρουργικό τραπέζι, αφού το δερματικό λίπος έχει απομονωθεί πλήρως, έχει μετακινηθεί προς την ουραία κατεύθυνση και έχει στερεωθεί με προσωρινά ράμματα κατά μήκος μιας προηγουμένως σημειωμένης κεντρικής γραμμής. Ένας ειδικός σφιγκτήρας σήμανσης Pitanguy με μακριά κλαδιά χρησιμοποιείται για να σηματοδοτήσει τη νέα θέση του ομφαλού.

Ανάλογα με το πάχος του υποδόριου ιστού και την προτίμηση του χειρουργού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τρεις κύριες επιλογές για τη διαμόρφωση του ομφαλού.

Με σχετικά λεπτό υποδόριο λιπώδη ιστό στη θέση του ομφαλού, γίνεται εγκάρσια τομή μήκους περίπου 1,5 cm και μετά την αντιστοίχιση των άκρων της τομής με τις άκρες του ομφαλού, εφαρμόζονται ράμματα με τη σύλληψη του ιστού της απονεύρωσης σε τέσσερα κύρια σημεία που βρίσκονται σε ίση απόσταση μεταξύ τους.

Αυτά τα ράμματα μπορεί να μην είναι πλήρως σφιγμένα και μόνο με την ίδια σύσφιξη των κόμβων ο ομφαλός βρίσκεται συμμετρικά. Τα επόμενα ράμματα συνδέουν μόνο τις άκρες της τομής του δέρματος. Αυτή η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο χωρίς να δημιουργηθεί διπλασιασμός της απονεύρωσης όσο και μετά από αυτήν.

Με μεγαλύτερο πάχος υποδόριου λίπους ή εάν ο χειρουργός θέλει να αποκτήσει βαθύτερο ομφαλό, η σημαντική σύσφιξη του κύριου ράμματος οδηγεί σε εμβάθυνση των άκρων του τραύματος και συμπίεση του λίπους που βρίσκεται από κάτω. Αυτό μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη νέκρωσης του λιπώδους ιστού με επακόλουθη διαπύηση του τραύματος.

Για να αποφευχθεί αυτό, ο χειρουργός πρέπει να αφαιρέσει ένα τμήμα υποδόριου λίπους που βρίσκεται κατά μήκος της βαθιάς άκρης του νεοδημιουργημένου καναλιού στο πτερύγιο. Μετά από αυτό, η εφαρμογή ραμμάτων δεν οδηγεί στην εμφάνιση διαταραχών μικροκυκλοφορίας.

Μια άλλη επιλογή για πλαστική χειρουργική επέμβαση στον ομφαλό είναι δυνατή, η οποία δίνει ένα πιο αισθητικό αποτέλεσμα. Αυτή η μέθοδος συνίσταται στη δημιουργία ενός τριγωνικού πτερυγίου στη θέση του ομφαλού με πλευρά περίπου 15-20 mm, στραμμένη προς τη βάση με πλάτος περίπου 15 mm στην ουραία κατεύθυνση.

Ο ομφαλός κόβεται κάθετα στο περιφερικό του τμήμα και το σχηματισμένο τριγωνικό πτερύγιο συρράπτεται στην ομφαλική τομή. Σε αυτή την περίπτωση, εφαρμόζονται 1-2 επιπλέον ράμματα στο κρανιακό τμήμα της τριγωνικής τομής, γεγονός που οδηγεί σε εμβάθυνση του ομφαλού.

Μετά την αφαίρεση του ομφαλού, η πλαστική χειρουργική του μπορεί να πραγματοποιηθεί με εκτομή του υποδόριου λίπους (ολικά ή μερικώς) στο επίπεδο του μελλοντικού ομφαλού, ακολουθούμενη από την προσέγγιση της αραιωμένης περιοχής του πτερυγίου στην απονεφρόνωση χρησιμοποιώντας ράμματα.

• Αφαίρεση περίσσειας μαλακού ιστού και συρραφή τραύματος

Αφού ο δερματολιπώδης κρημνός μετατοπιστεί περιφερικά με τον κορμό του ασθενούς σε όρθια θέση, η γραμμή της περίσσειας του ιστού που εκτομείται προσδιορίζεται με ειδικό σφιγκτήρα σήμανσης. Στη συνέχεια, ο περίσσεια κρημνού αφαιρείται.

Μια σημαντική προϋπόθεση αυτού του σταδίου της επέμβασης είναι η δυνατότητα επακόλουθης συρραφής του τραύματος με ελάχιστη τάση στη γραμμή ραφής του δέρματος. Ταυτόχρονα, είναι αποδεκτή και συνιστάται ελαφρά τάση στη γραμμή ραφής, καθώς διαφορετικά μπορεί να παραμείνει μια πτυχή μαλακού ιστού στην κάτω κοιλιακή χώρα. Γι' αυτό, μετά τη σήμανση των ορίων της εκτομής ιστού, το χειρουργικό τραπέζι κάμπτεται κατά 25-30°, γεγονός που επιτρέπει την πλήρη αποφόρτιση της γραμμής ραφής, συμπεριλαμβανομένης της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου.

Κατά το κλείσιμο ενός τραύματος, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες αρχές:

• για μια πιο σημαντική μετατόπιση του πτερυγίου δερματικού λίπους στην ουραία κατεύθυνση, τα ράμματα εφαρμόζονται με τάση, αλλά μόνο στην πυκνή επιφανειακή πλάκα περιτονίας, ενώ τα ράμματα στο δέρμα πρέπει να εφαρμόζονται με ελάχιστη τάση.
• λόγω της σημαντικής επιφάνειας των επιφανειών του τραύματος και του κινδύνου μετατόπισής τους μεταξύ τους κατά τη διάρκεια των κινήσεων (με την επακόλουθη ανάπτυξη ορώματος), συνιστάται η εφαρμογή αρκετών ραμμάτων καταγμάτων που συνδέουν τη βαθιά επιφάνεια του πτερυγίου δερματικού λίπους και την επιφάνεια της απονεύρωσης.
• τα περιφερικά τμήματα του τραύματος αποστραγγίζονται με σωλήνες (με ενεργή αναρρόφηση του περιεχομένου του τραύματος), τα άκρα των οποίων εξέρχονται μέσω του τριχωτού τμήματος της ηβικής μοίρας.
• κατά τη συρραφή του τραύματος, εφαρμόζονται βαθιά ράμματα καταγώγιμου ιστού στον λιπώδη ιστό, η δερματική στιβάδα συρράπτεται με Vicryl Νο. 3/0 και εφαρμόζεται αφαιρούμενο ράμμα με Prolene Νο. 4/0 για να ταιριάζει με τις άκρες του δέρματος.
• Μετά τη συρραφή του τραύματος, το σώμα στερεώνεται με ένα ειδικό μαλακό κορσέ συμπίεσης, το οποίο εξασφαλίζει τη στερέωση των μαλακών ιστών στην μετεγχειρητική περίοδο.

Ας σημειώσουμε δύο κύριες παραλλαγές κλεισίματος δερματικού τραύματος. Με επαρκή μετατόπιση του δερματικού λιπώδους κρημνού προς την ουραία κατεύθυνση, η περιφερική άκρη του τραύματος μπορεί να ευθυγραμμιστεί χωρίς τάση με την κεντρική άκρη, η οποία βρίσκεται κατά μήκος της μέσης γραμμής της κοιλιάς στο επίπεδο του απομονωμένου ομφαλού.

Με ανεπαρκή κινητικότητα του δερματικού λιπώδους πτερυγίου, το επίπεδο του ομφάλιου ανοίγματος βρίσκεται πιο κρανιακά, γεγονός που αναγκάζει τον χειρουργό να συνεχίσει τη γραμμή ραφής στην κατακόρυφη κατεύθυνση για αρκετά εκατοστά κατά το τελικό κλείσιμο του τραύματος.

• Μετεγχειρητική διαχείριση ασθενών

Οι κύριες αρχές της μετεγχειρητικής φροντίδας των ασθενών είναι, αφενός, η σχετική ακινητοποίηση των ιστών στην χειρουργική περιοχή και, αφετέρου, η έγκαιρη ενεργοποίηση των ασθενών.

Η ακινητοποίηση των ιστών εξασφαλίζεται διατηρώντας το σώμα του ασθενούς σε μέτρια κάμψη από τη στιγμή της ολοκλήρωσης της επέμβασης και καθ' όλη τη διάρκεια της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας. Αυτό διευκολύνεται από έναν σφιχτά εφαρμοσμένο επίδεσμο που πιέζει το πτερύγιο στην απονεύρωση και αποτρέπει την μετατόπιση των ιστών. Τέλος, ένα σημαντικό στοιχείο της διαχείρισης του ασθενούς είναι η ανάπαυση στο κρεβάτι κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών μετά την επέμβαση, όταν ο ασθενής βγαίνει από τη δίαιτα νηστείας.

Η μεγαλύτερη ακινητοποίηση των ασθενών είναι γεμάτη με την ανάπτυξη επικίνδυνων επιπλοκών όπως η θρομβοφλεβίτιδα και η θρομβοεμβολή. Επομένως, στην μετεγχειρητική περίοδο, χρησιμοποιούνται ειδικά θεραπευτικά σχήματα, τα οποία περιλαμβάνουν:

• δοσολογική θεραπεία έγχυσης που στοχεύει στη βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος.
• παρακολούθηση του συστήματος πήξης του αίματος, εάν ενδείκνυται - μια πορεία προληπτικής θεραπείας με φραξιπαρίνη.
• δοσομετρημένο μασάζ της πλάτης και των άκρων του ασθενούς, που εκτελείται 3-4 φορές την ημέρα, διατηρώντας παράλληλα τη θέση κάμψης του κορμού.
• βάδισμα από την 2η-3η ημέρα μετά την επέμβαση διατηρώντας παράλληλα ημι-κάμψη του κορμού του ασθενούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]