Η βολβοειδής μορφή του ερυθρού πλακώδους λειχήνα ως αιτίες της γυροειδούς αλωπεκίας

Φυσαλιδώδης μορφή ομαλού λειχήνα (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892; lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

Η φυσαλιδώδης μορφή του ομαλού λειχήνα (VFL) είναι μια σπάνια μορφή δερματοπάθειας (2-4% όλων των περιπτώσεων αυτής της νόσου). Οι γυναίκες άνω των 50 ετών επηρεάζονται συχνότερα. Οι φουσκάλες εμφανίζονται συνήθως κατά τη διάρκεια μιας βίαιης έξαρσης του ομαλού λειχήνα, συνοδεύονται από αυξημένο κνησμό και αποτελούν ένα στάδιο ποικίλης διάρκειας στην ανάπτυξη αυτής της δερματοπάθειας.

Συμπτώματα

Στην επιφάνεια των τυπικών βλατίδων και πλακών, λιγότερο συχνά - δίπλα τους, εμφανίζονται τεταμένες μικρές και μεγάλες φουσκάλες με ορώδες ή ορώδες-αιματηρό περιεχόμενο. Συχνότερα εμφανίζονται σε μικρές ποσότητες. ένα παχύ κάλυμμα επιτρέπει στις φουσκάλες να μην ανοίγουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά μήκος της περιφέρειας των πομφολυγωδών στοιχείων που έχουν εμφανιστεί σε βλατίδες και πλάκες, υπάρχει μια ζώνη διήθησης, η οποία είναι χαρακτηριστική των πομφολυγωδών στοιχείων του ομαλού λειχήνα. Συνήθως το εξάνθημα είναι πολυμορφικό, εκτεταμένο και μοιάζει με φυσαλιδώδη στοιχεία διαφορετικών μεγεθών, οι τυπικές βλατίδες του ομαλού λειχήνα είναι ορατές στο δέρμα, τον στοματικό βλεννογόνο και μερικές φορές στα γεννητικά όργανα. Κατά τη διαδικασία εξέλιξης των κυστικών στοιχείων στο δέρμα, σχηματίζονται μερικές φορές διαβρωτικές και ελκωτικές αλλοιώσεις, ορώδεις και αιμορραγικές κρούστες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παραμένουν σε αυτές χρωματισμένες περιοχές ατροφίας ή εστίες που μοιάζουν με ανατοδερμία. Πολύ σπάνια, εμφανίζονται μεμονωμένα πομφολυγώδη εξανθήματα στις κνήμες, τα πόδια, τον στοματικό βλεννογόνο, το τριχωτό της κεφαλής κ.λπ. Μερικές φορές κυριαρχούν στις κλινικές εκδηλώσεις, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά τη διάγνωση αυτής της σπάνιας μορφής ομαλού λειχήνα. Όταν εντοπίζονται πομφολυγώδη στοιχεία στο τριχωτό της κεφαλής, αναπτύσσονται εστίες ατροφικής αλωπεκίας ή ψευδοπελάδας. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, περισσότεροι από 40 ασθενείς με εκδήλωση πομφολυγωδών ή διαβρωτικών μορφών ομαλού λειχήνα έχουν αλλοιώσεις στο τριχωτό της κεφαλής. Πιστεύουμε ότι αυτό το ποσοστό είναι σαφώς υπερεκτιμημένο. Ο συνδυασμός πομφολυγωδών εξανθημάτων, τυπικών βλατίδων ομαλού λειχήνα και ψευδοπελάδας είναι, κατά κανόνα, μια εκδήλωση της ίδιας ασθένειας. Η πομφολυγώδης μορφή του ομαλού λειχήνα μπορεί να παρατηρηθεί σε τοξικοδερμία ή παρανεοπλασία.

Μερικοί ξένοι δερματολόγοι διακρίνουν μεταξύ πομφολυγώδους και πεμφιγοειδούς μορφής αυτής της δερματοπάθειας. Μέχρι πρόσφατα, διακρίνονταν κλινικά και ιστολογικά, και τα τελευταία χρόνια - επίσης χρησιμοποιώντας ανοσοηλεκτρονική μικροσκοπία και ανοσοφθορισμό. Στην πομφολυγώδη μορφή του ομαλού λειχήνα, το εξάνθημα είναι συνήθως βραχυπρόθεσμο, η εμφάνιση φουσκαλών σε τυπικές αλλοιώσεις ή κοντά σε αυτές οφείλεται σε έντονη κενοτοπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας. Οι υποεπιδερμικές φουσκάλες συνδυάζονται με αλλαγές χαρακτηριστικές του ομαλού λειχήνα. Ο άμεσος και ο έμμεσος ανοσοφθορισμός είναι αρνητικοί.

Στην πεμφιγοειδή μορφή του ομαλού λειχήνα, υπάρχει η τάση το τυπικό εξάνθημα να αναπτύσσεται οξεία και να γενικεύεται γρήγορα, ακολουθούμενο από μεγάλες φουσκάλες που εμφανίζονται ξαφνικά στο προσβεβλημένο και υγιές δέρμα. Μερικές φορές οι φουσκάλες μπορεί να εμφανίζονται μόνο στις τυπικές αλλοιώσεις του ομαλού λειχήνα. Στην πεμφιγοειδή μορφή αυτής της δερματοπάθειας, ιστολογικά ανευρίσκεται μια υποεπιδερμική φουσκάλα, αλλά χωρίς τα χαρακτηριστικά σημεία του ομαλού λειχήνα.

Ανοσολογικές μελέτες

Ο άμεσος ανοσοφθορισμός σε κρυοστατικές τομές του προσβεβλημένου δέρματος και του δέρματος που περιβάλλει τη βλάβη αποκαλύπτει γραμμική εναπόθεση ανοσοσφαιρίνης G και κλάσματος συμπληρώματος C3 στη ζώνη της βασικής μεμβράνης. Αυτό οδηγεί στο σχηματισμό μιας μεγάλης κυψέλης, όπως στο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές. Η ανοσοηλεκτρομικροσκοπία αποκαλύπτει εναπόθεση της ίδιας ανοσοσφαιρίνης G και κλάσματος συμπληρώματος C3 στη βάση της κυψέλης, αλλά όχι στο κάλυμμα της, όπως στο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές. Αυτό συμβαίνει επειδή η βασική μεμβράνη δεν διασπάται στην πεμφιγοειδή μορφή του ομαλού λειχήνα και επομένως η εναπόθεση ανοσοσφαιρίνης G και κλάσματος συμπληρώματος C3 παρατηρείται μόνο στη βάση της κυψέλης, κάτι που δεν είναι τυπικό για το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές.

Η ανοσοαποτύπωση αποκάλυψε αντιγόνα με μοριακό βάρος 180 kD και 200 kD, τα οποία είναι παρόμοια με τα αντιγόνα της βασικής μεμβράνης στο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές. Με βάση αυτό, ορισμένοι δερματολόγοι προτείνουν έναν πιθανό συνδυασμό ομαλού λειχήνα και πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς σε ασθενείς με την πεμφιγοειδή μορφή του ομαλού λειχήνα. Σύμφωνα με άλλες μελέτες, τα αντιγόνα της βασικής μεμβράνης στην πεμφιγοειδή μορφή αυτής της δερματοπάθειας και στο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές διαφέρουν. Έτσι, δεν έχει ακόμη σχηματιστεί ενιαία άποψη για το θέμα αυτό. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα.

Ιστοπαθολογία

Η πομφολυγώδης μορφή του ομαλού λειχήνα χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό υποεπιδερμικών ρωγμών ή μιας αρκετά μεγάλης κοιλότητας και έντονη κενοτοπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας. Στο χόριο, υπάρχουν αλλαγές χαρακτηριστικές της τυπικής ή ατροφικής μορφής του ομαλού λειχήνα: μια λωριδοειδής, πιο συχνά περιαγγειακή διήθηση λεμφοκυττάρων με ανάμειξη μεγάλου αριθμού ιστιοκυττάρων. Η κυτταρική διήθηση είναι στενά συνδεδεμένη με την επιδερμίδα και έχει ένα αιχμηρό κάτω όριο που μοιάζει με λωρίδα. Σε παλιά εξανθήματα, οι ατροφικές εκδηλώσεις εκφράζονται στην επιδερμίδα, οι εκβλάσεις της λειαίνονται, αν και σχεδόν πάντα υπάρχουν υπερκεράτωση και κοκκίωση. Η διήθηση στο χόριο είναι λιγότερο πυκνή, ο αριθμός των ιστιοκυττάρων και των ινοβλαστών αυξάνεται, ο συνδετικός ιστός γίνεται σκληρωτικός.

Διαγνωστικά

Η φυσαλιδώδης μορφή του ομαλού λειχήνα διαφοροποιείται από τις δερματοπάθειες στις οποίες το στοιχείο του εξανθήματος είναι μια φουσκάλα: χυδαία πέμφιγα, πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα, πεμφιγοειδής μορφή σκληρού λειχήνα, ερπητοειδής δερματοπάθεια, πομφολυγώδες τοξικοδερμία. Η παρουσία, μαζί με μεγάλες και μικρές φουσκάλες, τυπικών πολυγωνικών βλατίδων, μιας φλεγμονώδους ζώνης διήθησης κατά μήκος της περιφέρειας μεμονωμένων φουσκαλών, η απουσία συμπτωμάτων οριακής αποκόλλησης της επιδερμίδας, η απουσία ακανθολυτικών κυττάρων πέμφιγας σε επιχρίσματα-εκτυπώματα και οι ιστολογικές αλλαγές που είναι χαρακτηριστικές του ομαλού λειχήνα συνήθως επιτρέπουν τη σωστή διάγνωση. Διαγνωστικές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν σε σπάνιες μεμονωμένες πομφολυγώδεις εκδηλώσεις που δεν συνοδεύονται από τυπικά στοιχεία του ομαλού λειχήνα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Θεραπεία

Οι ατροφικές μορφές του ομαλού λειχήνα είναι σπάνιες ποικιλίες δερματοπάθειας και συνήθως εμφανίζονται χρόνια, επαναλαμβανόμενες για αρκετά χρόνια. Όταν εντοπίζονται στο τριχωτό της κεφαλής, εμφανίζονται εστίες ατροφικής αλωπεκίας ή ψευδοπελάδας. Αυτές οι μορφές είναι συχνά ανθεκτικές στη θεραπεία, επομένως συχνά απαιτούνται επαναλαμβανόμενες αγωγές.

Ένας ασθενής με αναπτυσσόμενη ατροφική αλωπεκία θα πρέπει να εξεταστεί για την επαλήθευση της διάγνωσης. Είναι σημαντικό να μελετηθεί προσεκτικά το ιστορικό της νόσου, να δοθεί προσοχή στην πιθανή σύνδεση της εμφάνισης ή της επιδείνωσης της δερματοπάθειας με τη λήψη φαρμάκων. Τα τελευταία χρόνια, έχουν συσσωρευτεί πολλά δεδομένα που επιβεβαιώνουν την πιθανότητα εμφάνισης εξανθημάτων που μοιάζουν ή είναι πανομοιότυπα με τον ομαλό λειχήνα, τα οποία προκαλούνται από τη λήψη ορισμένων φαρμάκων. Αυτά περιλαμβάνουν βήτα-αναστολείς, φουροσεμίδη, ακυκλοβίρη, τετρακυκλίνες, ισονιαζίδη, χλωροπροπαμίδη και πολλά άλλα, συμπεριλαμβανομένων των ανθελονοσιακών φαρμάκων, τα οποία συχνά συνταγογραφούνται σε ασθενείς για τη θεραπεία του ομαλού λειχήνα. Επομένως, συνιστάται πρώτα απ 'όλα να αποκλειστούν φάρμακα που προκαλούν επιδείνωση της δερματοπάθειας - αυξημένη κνησμό, εμφάνιση φρέσκων λειχηνοειδών και μερικές φορές πομφολυγωδών εξανθημάτων. Η αποτελεσματικότητα πολλών φαρμάκων που συνιστώνται για τη θεραπεία ασθενών με ομαλό λειχήνα δεν έχει αξιολογηθεί κριτικά και δεν έχει αποδειχθεί σε συγκριτικές μελέτες. Αυτό ισχύει κυρίως για αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, γκριζεοφουλβίνη, φθιβαζίδη, βιταμίνες των ομάδων Α, Β, D, Ε, PP, ανοσοτροποποιητές κ.λπ. Η δυσκολία στην αξιολόγηση και αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας έγκειται στο ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η κοινή μορφή του ομαλού λειχήνα υποχωρεί μόνη της μέσα στα επόμενα ένα έως δύο χρόνια. Δεν μπορεί επίσης να αποκλειστεί η επίδραση της πρότασης στην υποτροπή της δερματοπάθειας. Σε εκτεταμένες, άτυπες, μακροχρόνιες μορφές του ομαλού λειχήνα, οι οποίες περιλαμβάνουν τις θυλακικές και ατροφικές ποικιλίες του, τα προαναφερθέντα φάρμακα συνήθως δεν έχουν σαφές θεραπευτικό αποτέλεσμα. Συχνότερα από άλλα, η χρήση παραγώγων 4-αμινοκινολίνης (χινγκαμίνη, δελαγύλ, ρεσοκίνη ή πλακενίλη), γλυκοκορτικοστεροειδών ορμονών, ρετινοειδών (νεοτιγκαζόνη ή ροακκουτάνη) και η θεραπεία PUVA με ταυτόχρονη χορήγηση από το στόμα ενός φωτοευαισθητοποιητή δικαιολογεί τις προσδοκίες. Σε μεμονωμένους ασθενείς με σημαντική συχνότητα εμφάνισης εκδηλώσεων ομαλού λειχήνα και αντοχή στα προαναφερθέντα φάρμακα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κυκλοφωσφαμίδη ή κυκλοσπορίνη-Α (sandimmune-neoral), τα οποία έχουν ανοσοκατασταλτική δράση. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν μακροχρόνια ύφεση της νόσου σε περιπτώσεις όπου η ορμονοθεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή ήταν αναποτελεσματική ή αδύνατη. Ως επικουρική θεραπεία χρησιμοποιούνται επίσης αγωγές αντιισταμινικών με αντιχολινεργική δράση (υδροξυκίνη ή αταράξη) ή αναστολείς αδρενεργικών υποδοχέων (προμεθαζίνη ή διπραζίνη).

Στη θεραπεία ασθενών με θυλακοειδή μορφή ομαλού λειχήνα, προτιμώνται τα παράγωγα της 4-αμινοκινολίνης, η συνδυασμένη θεραπεία με χλωροκίνη και χαμηλές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδούς ορμόνης (συνήθως πρεδνιζολόνη ή μεθυλοπρεδνιζολόνη) και ρετινοειδή. Στους ασθενείς με ατροφική μορφή ομαλού λειχήνα συνταγογραφείται ένα παράγωγο της 4-αμινοκινολίνης, χαμηλές δόσεις στεροειδούς ορμόνης ή ο συνδυασμός τους. Στην πομφολυγώδη μορφή δερματοπάθειας, οι μεσαίες δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδούς ορμόνης έχουν συνήθως ταχεία θεραπευτική δράση.

Κατά την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας ενός ασθενούς με μια συγκεκριμένη μορφή ομαλού λειχήνα, ο γιατρός πρέπει να ζυγίσει προσεκτικά το πραγματικό όφελος και την πιθανή βλάβη της επερχόμενης θεραπείας. Η συνταγογράφηση παραγώγων αμινοκινολίνης βασίζεται στη μέτρια ανοσοκατασταλτική τους δράση, στην ικανότητα να αναστέλλουν τη σύνθεση νουκλεϊκών οξέων, προσταγλανδινών και χημειοταξίας λευκοκυττάρων και να σταθεροποιούν τις μεμβράνες λυσοσωμάτων.

Αντενδείξεις για τη συνταγογράφηση παρασκευασμάτων αμινοκινολίνης είναι: ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία, εγκυμοσύνη και γαλουχία, καρδιαγγειακές παθήσεις με διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, παθήσεις του αιμοποιητικού συστήματος και λευκοπενία, σοβαρός σακχαρώδης διαβήτης, υπερευαισθησία στο φάρμακο. Πριν από τη θεραπεία με παράγωγα αμινοκινολίνης, είναι απαραίτητο να εξεταστεί μια κλινική εξέταση αίματος και ούρων, να προσδιοριστούν τα ηπατικά ένζυμα (ασπαρτική αμινοτρανσφεράση-AST και αλανινική αμινοτρανσφεράση-ALT), να διασφαλιστεί ότι τα επίπεδα ουρίας, κρεατινίνης και χολερυθρίνης στο αίμα του ασθενούς είναι φυσιολογικά. Μια αρχική εξέταση από οφθαλμίατρο είναι επίσης σημαντική. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, πρέπει να παρακολουθείται ένα αιμοδιάγραμμα μηνιαίως, τα ηπατικά ένζυμα μία φορά κάθε τρεις μήνες και η κατάσταση του οργάνου όρασης μία φορά κάθε 4-6 μήνες.

Υπάρχουν διαφορετικά σχήματα για τη χρήση παραγώγων αμινοκινολίνης. Χρησιμοποιούν θεραπεία πορείας ή συνεχή θεραπεία. Έτσι, η διφωσφορική χλωροκίνη (hingamin, delagyl, resoquin) ή η θειική υδροξυχλωροκίνη (plaquenil) συχνά συνταγογραφούνται σε κύκλους 7-10 ημερών, 1 δισκίο (0,25 ή 0,2) 2 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα με διαλείμματα 3-5 ημερών μεταξύ τους. Εάν είναι απαραίτητο, διεξάγονται 3-5 κύκλοι θεραπείας (60-100 δισκία). Με συνεχή θεραπεία, ένα από τα παράγωγα αμινοκινολίνης συνταγογραφείται ημερησίως σε 1 (ή 2) δισκία για 1-2 μήνες. Ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη πιθανές ανεπιθύμητες συνέπειες που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμινο, κινολινικά φάρμακα από το νευρικό σύστημα, το γαστρεντερικό σωλήνα, τη σύνθεση του περιφερικού αίματος, τον καρδιακό μυ, το οπτικό όργανο και το δέρμα. Διαταραχές ύπνου, εμβοές, πονοκέφαλος, ζάλη, επιληπτικές κρίσεις, ψύχωση είναι πιθανές, σπάνια παρατηρούνται εκδηλώσεις που μοιάζουν με κακοήθη μυασθένεια, αλλά με λιγότερο σοβαρή μυϊκή αδυναμία. Η μακροχρόνια χρήση σκευασμάτων αμινοκινολίνης μπορεί να προκαλέσει ηπατική δυσλειτουργία, ναυτία, έμετο και κοιλιακό άλγος. Οι οφθαλμολογικές διαταραχές μπορεί να περιλαμβάνουν μειωμένη οπτική οξύτητα, διπλή όραση και μη αναστρέψιμη αμφιβληστροειδοπάθεια. Η λευκοπενία αναπτύσσεται συχνότερα κατά τους πρώτους 3 μήνες θεραπείας. Είναι πιθανές δυστροφικές αλλαγές στο μυοκάρδιο με μη φυσιολογικούς καρδιακούς ρυθμούς (αλλαγές στο ΗΚΓ, κύματα Τ). Είναι πιθανή η φωτοευαισθησία του δέρματος, η μπλε χρώση του προσώπου, του ουρανίσκου, των πρόσθιων επιφανειών των κνημών και των νυχιών. Οι κοκκινομάλλες μπορεί μερικές φορές να εμφανίσουν γκριζωπό χρωματισμό των τριχών στο κεφάλι, το πηγούνι και τα φρύδια. Σπάνια, μπορεί να αναπτυχθεί τοξικοδερμία, που εκδηλώνεται με λειχηνοειδή ή κνιδωτικά εξανθήματα, και ακόμη πιο σπάνια, τοξική επιδερμική νεκρόλυση. Είναι επίσης πιθανή η επιδείνωση της ψωρίασης.

Οι ατροφικές μορφές του ομαλού λειχήνα δεν αποτελούν κίνδυνο για τη ζωή των ασθενών. Η αναπτυσσόμενη κατάσταση ψευδοπελάδας είναι μόνο ένα αισθητικό ελάττωμα. Από αυτή την άποψη, στο φάσμα των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, τα γλυκοκορτικοστεροειδή, παρά την υψηλή αποτελεσματικότητά τους, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως φάρμακα πρώτης επιλογής. Ναι, με σημαντική εξάπλωση εξανθημάτων, εκτός από την ψευδοπελάδα, η σημασία των μεσαίων και υψηλών δόσεων GCS για τους ασθενείς είναι αδικαιολόγητη. Η μακροχρόνια χρήση τους προκαλεί περισσότερη βλάβη στους ασθενείς παρά καλό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ελλείψει αντενδείξεων, χαμηλές δόσεις στεροειδών ορμονών μπορούν να συνταγογραφηθούν για 4-6 εβδομάδες με σταδιακή διακοπή τους. Οι γλυκοκορτικοστεροειδείς ορμόνες έχουν αντιφλεγμονώδη ανοσοκατασταλτική και αντιπολλαπλασιαστική δράση στο δέρμα. Έχουν έντονη αγγειοσυσπαστική δράση, μειώνουν τη σύνθεση προσταγλανδινών, αναστέλλουν τη μετανάστευση των ουδετερόφιλων στην περιοχή της φλεγμονής και την ικανότητά τους να φαγοκυττάρων, καταστέλλουν τη δραστηριότητα των ινοβλαστών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στον περιορισμό των σκληρωτικών διεργασιών στο δέρμα. Η ανοσοκατασταλτική τους δράση εκδηλώνεται με: καταστολή των Τ-λεμφοκυττάρων που είναι υπεύθυνα για τις κυτταρικές αντιδράσεις, μείωση του αριθμού τους και του αριθμού των κυκλοφορούντων μονοκυττάρων, αναστολή της λειτουργίας των Τ-λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων, καταστολή του σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων και συμπληρώματος. Τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν τη σύνθεση του δεοξυριβονουκλεϊκού οξέος στο δέρμα, έχουν αντιαναβολική και ατροφογενή δράση.

Αντενδείξεις για τη χρήση στεροειδών ορμονών είναι: γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα υπεροξύτητας, σακχαρώδης διαβήτης, οξεία ψύχωση, σύνδρομο Itsenko-Cushing, μολυσματικές αλλοιώσεις του δέρματος ή των εσωτερικών οργάνων (πυοδερμία, αποστήματα, οστεομυελίτιδα, θρομβοφλεβίτιδα, απλός έρπης και έρπης ζωστήρας, μυκητιασικές ασθένειες, φυματίωση, χολοκυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα κ.λπ.), υπέρταση, δυσμηνόρροια, καταρράκτης, παγκρεατίτιδα, παχυσαρκία, σοβαρές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην καρδιά και κατάσταση μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, οστεοπόρωση. Με παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών σε παιδιά, είναι πιθανές διαταραχές ανάπτυξης, διαδικασίες οστεοποίησης και καθυστερημένη εφηβεία.

Τη δεκαετία του 1980, το Presocil έγινε ευρέως διαδεδομένο στην δερματολογική πρακτική. Κάθε δισκίο περιέχει 0,04 g δελαγίλης, 0,75 mg πρεδνιζολόνης και 0,2 g ακετυλοσαλικυλικού οξέος. Ο συνδυασμός ενός ανθελονοσιακού φαρμάκου με μικρές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδούς ορμόνης είναι καλά ανεκτός από ασθενείς με ομαλό λειχήνα και ενισχύει τη θεραπευτική δράση κάθε φαρμάκου. Ο συνδυασμός κορτικοστεροειδών με ακετυλοσαλικυλικό οξύ αποδείχθηκε περιττός, καθώς η ταυτόχρονη χρήση τους μειώνει το επίπεδο του ακετυλοσαλικυλικού οξέος στο αίμα τόσο πολύ ώστε η συγκέντρωσή του να είναι κάτω από τη θεραπευτική. Εάν είναι απαραίτητο και ελλείψει αντενδείξεων, συνιστάται η διεξαγωγή συνδυασμένης θεραπείας με διφωσφορική χλωροκίνη (ή θειική υδροξυχλωροκίνη) και πρεδνιζολόνη (ή μεθυλοπρεδνιζολόνη) σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα. Συνταγογραφήστε 1 δισκίο διφωσφορικής χλωροκίνης (hingamin, delagyl, resoquin) ημερησίως για 5-6 εβδομάδες με 1 δισκίο πρεδνιζολόνης (0,005 g) το πρωί μετά τα γεύματα για 2 εβδομάδες, στη συνέχεια 1/2 δισκίο πρεδνιζολόνης το πρωί για 2 εβδομάδες και 1/4 δισκίο για άλλες 2 εβδομάδες. Η προτεινόμενη δοσολογία διφωσφορικής χλωροκίνης και πρεδνιζολόνης αντιστοιχεί σε 6 δισκία Presocil. Συνήθως, ένα τέτοιο σχήμα λήψης των φαρμάκων δεν προκαλεί επιπλοκές. Ένα ακόμη πιο ήπιο σχήμα συνδυασμένης θεραπείας είναι επίσης δυνατό, όταν η διφωσφορική χλωροκίνη συνταγογραφείται σε κύκλους 1 δισκίου ημερησίως για 7-10 ημέρες με διαλείμματα μεταξύ κύκλων 3-5 ημερών σε σχέση με τη συνεχή λήψη πρεδνιζολόνης σε δόση 0,005 (1 δισκίο), η οποία μειώνεται σταδιακά κατά το ήμισυ κάθε 2 εβδομάδες (1/2-1/4-0). Μετά τη διακοπή μιας τέτοιας συνδυασμένης θεραπείας, συνιστάται η συνταγογράφηση 2 δισκίων γλυκυράμης 3-4 φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα για 2-4 εβδομάδες (1 δισκίο περιέχει 0,05 g μονοϋποκατεστημένου άλατος αμμωνίου γλυκυρριζικού οξέος, που απομονώνεται από τις ρίζες της γυμνής γλυκόριζας). Η γλυκυράμη έχει μέτρια διεγερτική δράση στον φλοιό των επινεφριδίων και επομένως έχει κάποια αντιφλεγμονώδη δράση. Η γλυκυράμη αντενδείκνυται σε οργανικές καρδιακές παθήσεις, ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία.

Συνθετικά παράγωγα βιταμίνης Α (αρωματικά ρετινοειδή) χρησιμοποιούνται για την εκτεταμένη λειχήνα των θυλακίων με αλλοιώσεις του τριχωτού της κεφαλής. Η ακιτρετίνη (νεοτιγκαζόνη), η ισοτρετινοΐνη (ροακκουτάνιο, 13-κις-ρετινοϊκό οξύ) και η ετρετινάτη (τιγκαζόνη) έχουν αντικερατωσική δράση, η οποία είναι πιο αισθητή σε σοβαρή υπερκεράτωση ως μία από τις εκδηλώσεις της δερματοπάθειας. Αυτό οφείλεται στη μείωση της πρόσφυσης μεταξύ των κερατοειδών κυττάρων. Τα ρετινοειδή αναστέλλουν επίσης τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, ειδικά στο ακανθώδες στρώμα της επιδερμίδας, καθυστερούν την ανάπτυξη του όγκου, διεγείρουν τη σύνθεση κολλαγόνου και αυξάνουν την παραγωγή γλυκοζαμινογλυκανών και έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Σε αντίθεση με άλλα ρετινοειδή, η ισοτρετινοΐνη (ροακκουτάνιο) μειώνει το μέγεθος των σμηγματογόνων αδένων και καταστέλλει την έκκρισή τους, καταστέλλει την υπερκεράτωση κυρίως μέσα στον θύλακα της τρίχας και τη χημειοταξία των ουδετερόφιλων. Αντενδείξεις για τη χρήση ρετινοειδών είναι η εγκυμοσύνη, η γαλουχία, η διαταραχή της ηπατικής ή νεφρικής λειτουργίας, τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης στο αίμα, οι φλεγμονώδεις ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα (γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, χολοκυστίτιδα, κολίτιδα κ.λπ.), η παχυσαρκία, ο σοβαρός σακχαρώδης διαβήτης, η υπερβιταμίνωση Α, η ταυτόχρονη χρήση τετρακυκλινών, nizoral ή μεθοτρεξάτης, η υπερευαισθησία στο φάρμακο. Τα ρετινοειδή έχουν τερατογόνο (μη μεταλλαξιογόνο) δράση, επομένως μπορούν να συνταγογραφηθούν σε νεαρές γυναίκες μόνο για αυστηρά καθορισμένες ενδείξεις, αφού εξηγηθούν στην ασθενή οι συνέπειες της επίδρασης στο έμβρυο (σύνδρομο δυσμορφίας) και η ανάγκη πρόληψης της εγκυμοσύνης κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία.

Η θεραπεία ξεκινά τη 2η-3η ημέρα της επόμενης εμμήνου ρύσεως και συνεχίζεται για τις επόμενες 4 εβδομάδες του κύκλου. Εκτός από την αντισύλληψη, πραγματοποιείται και τεστ εγκυμοσύνης. Κατά τη θεραπεία με ετρετινάτη (τιγκαζόνη) ή ακιτρετίνη (νεοτιγκαζόνη), είναι απαραίτητο να προστατευτείτε από την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον 2 χρόνια μετά τη διακοπή τους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κατά τη θεραπεία με ακιτρετίνη, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης όχι μόνο ακιτρετίνης, αλλά και ετρετινάτης στον ορό του αίματος. Επομένως, η διάρκεια της απαραίτητης αντισύλληψης πρέπει να είναι η ίδια με τη θεραπεία με ετρετινάτη. Μετά τη διακοπή της ισοτρετινοΐνης (ροακκουτάνη), είναι απαραίτητο να προστατευτείτε από την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον 1-2 μήνες.

Η ακιτρετίνη (νεοτιγκαζόνη) είναι ένας ενεργός μεταβολίτης της ετρετινάτης (τιγκαζόνη) και έχει τις ίδιες ενδείξεις και αντενδείξεις. Τα τελευταία χρόνια, έχει αντικαταστήσει την ετρετινάτη στην κλινική πράξη, καθώς αποβάλλεται από το σώμα πολύ πιο γρήγορα και δεν συσσωρεύεται στους ιστούς. Η αρχική δόση ακιτρετίνης σε ενήλικες είναι 20-30 mg (σε κάψουλες των 10 και 20 mg) για 2-4 εβδομάδες, στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, η δόση μπορεί να αυξηθεί σταδιακά προσθέτοντας 10 mg την εβδομάδα μέχρι το μέγιστο - 50-75 mg την ημέρα.

Η αρχική δόση ισοτρετινοΐνης (Roaccutane) προσδιορίζεται με ρυθμό 0,5 mg του φαρμάκου ανά 1 kg σωματικού βάρους. Η θεραπεία συνήθως ξεκινά με μια μικρή δόση (20 mg, 10 mg × 2 φορές την ημέρα κατά τη διάρκεια των γευμάτων), στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά μέχρι να επιτευχθεί έντονο κλινικό αποτέλεσμα (με μέγιστη ημερήσια δόση 40-60-70 mg του φαρμάκου). Μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας, ο ασθενής μεταφέρεται σε δόση συντήρησης ισοτρετινοΐνης, υπολογιζόμενη σε 0,1-0,3 mg του φαρμάκου ανά 1 kg σωματικού βάρους. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας συνήθως δεν υπερβαίνει τις 12-16 εβδομάδες. Μετά τη διακοπή, η επίδραση του φαρμάκου συνεχίζεται για άλλους 4-5 μήνες.

Η ετρετινάτη (τιγκαζόνη) είναι το πρώτο φάρμακο από την ομάδα των αρωματικών ρετινοειδών, που εισήχθη στην κλινική πράξη το 1975. Σήμερα χρησιμοποιείται σπάνια λόγω της σύνθεσης του ενεργού μεταβολίτη της, της ακιτρετίνης (νεοτιγκαζόνη), η οποία δεν συσσωρεύεται στους ιστούς και λιγότερο συχνά οδηγεί σε ανεπιθύμητες ενέργειες. Η θεραπεία με ετρετινάτη ξεκινά με 10-25 mg ημερησίως σε κάψουλες και αυξάνεται σταδιακά εβδομαδιαίως στο μέγιστο, με βάση τον υπολογισμό του 1 mg του φαρμάκου ανά kg σωματικού βάρους, αλλά όχι περισσότερο από 75 mg την ημέρα. Μετά την επίτευξη κλινικού αποτελέσματος, συνιστάται η μείωση της ημερήσιας δόσης της ετρετινάτης κατά περίπου το ήμισυ (με βάση 0,3-0,5 mg / kg σωματικού βάρους). Είναι επίσης δυνατό να ξεκινήσει αμέσως η θεραπεία με χαμηλές ημερήσιες δόσεις του φαρμάκου (0,5 mg / kg).

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ρετινοειδή, είναι απαραίτητο να ελέγχονται τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στο αίμα, της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (GALT) και της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST), της αλκαλικής φωσφατάσης, και να εξετάζεται το αιμόγραμμα κάθε μήνα. Εάν κάποια από αυτές τις βιοχημικές παραμέτρους αυξηθεί πάνω από το φυσιολογικό ή εάν εμφανιστεί ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αναιμία ή αυξημένη ΤΚΕ, θα πρέπει να γίνει διακοπή της θεραπείας μέχρι αυτές οι παράμετροι να επιστρέψουν στο φυσιολογικό. Σε ασθενείς με ασθένειες που αποτελούν παράγοντα κινδύνου για θεραπεία με ρετινοειδή θα πρέπει να μειωθεί η ημερήσια δόση τους, να τους συμβουλευτεί κατάλληλη διατροφή (σε περίπτωση παχυσαρκίας) και να τους απαγορευτεί η κατανάλωση αλκοόλ (ενημερώστε τον ασθενή για την ανάγκη διακοπής του αλκοόλ!). Η βιταμίνη Α και οι τετρακυκλίνες δεν πρέπει να συνταγογραφούνται ταυτόχρονα με ρετινοειδή. Εάν εμφανιστούν σημάδια αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης (πονοκέφαλοι, προβλήματα όρασης, μούδιασμα των άκρων κ.λπ.), τα ρετινοειδή θα πρέπει να διακόπτονται.

Οι φακοί επαφής δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά τη θεραπεία με ρετινοειδή. Η λήψη ισοτρετινοΐνης για πολλές εβδομάδες μπορεί μερικές φορές να οδηγήσει σε υπερτρίχωση και αραίωση των μαλλιών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των ρετινοειδών είναι πολύ ποικίλες και ουσιαστικά αντιστοιχούν στις εκδηλώσεις της υποβιταμίνωσης Α. Η αγγειίτιδα και η ξηρότητα του βλεννογόνου του στόματος, της μύτης και των ματιών εμφανίζονται πρώτα σε σχεδόν κάθε ασθενή. Είναι πιθανή η απολέπιση της κεράτινης στιβάδας στις παλάμες και τα πέλματα, όπως η οστρακιά, το ξεφλούδισμα, η λέπτυνση του δέρματος και η αυξημένη ευαλωτότητά του, και μερικές φορές - κνησμός, παρωνυχία, βλεφαροεπιπεφυκίτιδα, ρινορραγίες. Όταν διακοπεί η θεραπεία, αυτά τα φαινόμενα περνούν γρήγορα.

Μετά από μακροχρόνια χρήση ρετινοειδών, είναι πιθανή αυξημένη τριχόπτωση, αλλαγές στην ανάπτυξη και τη δομή των νυχιών (δυστροφία, ονυχόλυση). Σπάνια, μπορεί επίσης να εμφανιστούν αλλαγές στην χρώση του δέρματος, στον ρυθμό ανάπτυξης των τριχών και ρωγμές. Συχνά έχει παρατηρηθεί πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις. Μετά από μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων ρετινοειδών, έχουν περιγραφεί υπερόστωση, οστεοπόρωση, λέπτυνση των οστών, ασβεστοποίηση τενόντων και συνδέσμων (ασβεστώσεις στους τένοντες). Αυτές οι παρόμοιες επιδράσεις των ρετινοειδών αναπτύσσονται σπάνια, είναι απρόβλεπτες και εξαφανίζονται αργά μετά τη διακοπή της θεραπείας. Έχει παρατηρηθεί πρόωρη οστεοποίηση των επιφυσιακών οστών σε παιδιά. Επομένως, συνιστάται η παρακολούθηση με ακτίνες Χ της σπονδυλικής στήλης, των μακρών σωληνοειδών οστών και των αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών. Είναι πιθανές αλλαγές στο αιμόγραμμα: αναιμία, ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αυξημένη ΤΚΕ. Ο κίνδυνος επιπλοκών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ρετινοειδή εξαρτάται από τη δόση του φαρμάκου, τη διάρκεια χρήσης του και τον τύπο της συνυπάρχουσας παθολογίας. Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, διαβήτης, αλκοολισμός, ηπατική βλάβη, διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων κ.λπ.), η πιθανότητα επιπλοκών είναι σημαντικά υψηλότερη. Είναι απαραίτητο να προσπαθήσετε να συνταγογραφήσετε όχι τόσο χαμηλές δόσεις ρετινοειδούς, όσο επιτρέπουν τα κλινικά αποτελέσματα.

Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν υψηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας PUVA σε ασθενείς με εκτεταμένες εκδηλώσεις ομαλού λειχήνα ανθεκτικές σε άλλες μεθόδους θεραπείας. Ωστόσο, η φωτοχημειοθεραπεία δεν είναι ασφαλής και έχει μια σειρά από αντενδείξεις. Οι κυριότερες είναι η σοβαρή ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία, η εγκυμοσύνη, ο σακχαρώδης διαβήτης, η θυρεοτοξίκωση, η υπέρταση, η φυματίωση, η επιληψία, οι φωτοδερματώσεις, η υποψία νεοπλασματικής νόσου (εξαιρουμένων των δερματικών λεμφωμάτων) κ.λπ. Η θεραπεία πραγματοποιείται σε μαθήματα κατά την περίοδο έξαρσης της δερματοπάθειας, ο συνδυασμός με τοπικά γλυκοκορτικοστεροειδή αυξάνει την αποτελεσματικότητα της φωτοχημειοθεραπείας.

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή με τη μορφή αλοιφών, κρεμών ή ενδοβλαβικής ένεσης κρυσταλλικού εναιωρήματος (π.χ. Kenalog-40 αραιωμένο σε 3-5 ml διαλύματος λιδοκαΐνης μία φορά κάθε 15-30 ημέρες) μπορούν να εφαρμοστούν εξωτερικά σε περιορισμένες βλάβες. Το καλύτερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με τοπικά στεροειδή μέτριας και υψηλής δραστικότητας. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ποσότητα στεροειδούς που απορροφάται από το τριχωτό της κεφαλής είναι 4 φορές μεγαλύτερη από ό,τι από το αντιβράχιο. Οι αλοιφές στεροειδών δεν πρέπει να εφαρμόζονται σε περιοχές όπου έχει ήδη σχηματιστεί ατροφική αλωπεκία. Συνιστάται η εφαρμογή τους στην περιφερειακή ζώνη των βλαβών όπου υπάρχουν ενεργές εκδηλώσεις δερματοπάθειας. Η αύξηση της ψευδοπελαδικής περιοχής μπορεί να αναχαιτιστεί με συνδυασμό γενικής και εξωτερικής θεραπείας.