Υπερηχογραφικά σημεία γαστρεντερικής παθολογίας

Υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα (ασκίτης)

Ο ασθενής πρέπει να ξαπλώσει ανάσκελα, να εξεταστεί ολόκληρη η κοιλιά και στη συνέχεια να εξεταστεί κάθε πλευρά σε κεκλιμένη θέση ή σε θέση στη δεξιά ή αριστερή πλευρά. Σε περίπτωση έντονου μετεωρισμού, ο ασθενής βρίσκεται σε θέση γόνατος-αγκώνα. Κατά την αναζήτηση υγρού, σαρώστε τα χαμηλότερα μέρη της κοιλιάς σε όλες τις προβολές. Το υγρό απεικονίζεται ως ανηχοϊκή ζώνη.

Μικρές ποσότητες υγρού θα συσσωρευτούν σε δύο σημεία στην κοιλιά:

1. Στις γυναίκες, στον οπισθομητρικό χώρο (στον χώρο του Ντάγκλας).
2. Στους άνδρες, στην ηπατονεφρική εσοχή (στον θύλακα του Morrison).

Ο υπέρηχος είναι μια ακριβής μέθοδος για την ανίχνευση ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα.

Εάν υπάρχει περισσότερο υγρό, οι πλευρικοί θύλακες (οι εσοχές μεταξύ του βρεγματικού περιτοναίου και του παχέος εντέρου) θα γεμίσουν με υγρό. Καθώς η ποσότητα του υγρού αυξάνεται, θα γεμίσει ολόκληρη την κοιλιακή κοιλότητα. Οι εντερικοί βρόχοι θα επιπλέουν στο υγρό και το αέριο στον εντερικό αυλό θα συλλέγεται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και θα κινείται όταν αλλάζει η θέση του σώματος του ασθενούς. Εάν το μεσεντέριο παχύνει ως αποτέλεσμα διήθησης από όγκο ή φλεγμονής, το έντερο θα είναι λιγότερο κινητό και θα ανιχνεύεται υγρό μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και των εντερικών βρόχων.

Ο υπέρηχος δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ ασκίτη, αίματος, χολής, πύου και ούρων. Απαιτείται παρακέντηση με λεπτή βελόνα για να προσδιοριστεί η φύση του υγρού.

Οι συμφύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να σχηματίσουν διαφράγματα και το υγρό μπορεί να προστατεύεται από αέριο στο εσωτερικό του εντέρου ή από ελεύθερο αέριο. Μπορεί να είναι απαραίτητο να διεξαχθεί η εξέταση σε διαφορετικές θέσεις.

Οι μεγάλες κύστεις μπορεί να προσομοιώνουν ασκίτη. Εξετάστε ολόκληρη την κοιλιά για ελεύθερο υγρό, ειδικά στους πλάγιους πόρους και τη λεκάνη.

Μικρές ποσότητες υγρού μπορούν να αναρροφηθούν υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, αλλά η αναρρόφηση απαιτεί κάποια δεξιότητα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Εντερικοί σχηματισμοί

1. Οι συμπαγείς εντερικές μάζες μπορεί να είναι όγκοι, φλεγμονώδεις μάζες (π.χ. αμοιβαδικές) ή ασκαριδικές μάζες. Οι εντερικές μάζες έχουν συνήθως σχήμα νεφρού. Ο υπέρηχος αποκαλύπτει πάχυνση του τοιχώματος, ανομοιομορφία, οίδημα και θολά περιγράμματα. Η φλεγμονή ή η διήθηση του όγκου μπορεί να προκαλέσει εντερική καθήλωση και το υγρό μπορεί να οφείλεται σε διάτρηση ή αιμορραγία. Ο προσδιορισμός του οργάνου προέλευσης μπορεί να είναι δύσκολος.

Όταν ανιχνεύεται όγκος του εντέρου, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν οι ηπατικές μεταστάσεις, καθώς και οι διευρυμένοι ανηχοϊκοί μεσεντερικοί λεμφαδένες. Οι φυσιολογικοί λεμφαδένες σπάνια απεικονίζονται με υπερηχογραφική εξέταση.

2. Εξωεντερικές συμπαγείς μάζες. Πολλαπλές, συχνά συρρέουσες και υποηχογενείς μάζες υποδηλώνουν λέμφωμα ή διόγκωση λεμφαδένων. Σε παιδιά στις τροπικές περιοχές, μπορεί να τεθεί η υποψία λεμφώματος Burkitt και οι νεφροί και οι ωοθήκες θα πρέπει να εξεταστούν για παρόμοιους όγκους. Ωστόσο, η υπερηχογραφική διαφοροποίηση του λεμφώματος από τη φυματιώδη λεμφαδενίτιδα μπορεί να είναι πολύ δύσκολη.

Το οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα είναι ασυνήθιστο και μπορεί να είναι μια μεγάλη, συμπαγής δομή ποικίλης ηχογένειας. Νέκρωση μπορεί να εμφανιστεί στο κέντρο του όγκου. Σε αυτήν την περίπτωση, προσδιορίζεται ως υποηχογενής ή μικτή ηχογενής ζώνη λόγω υγροποίησης.

3. Σύνθετες δομές σχηματισμού

• Απόστημα: μπορεί να εντοπιστεί οπουδήποτε στην κοιλιά ή τη λεκάνη. Συχνά προκαλεί πόνο, συνοδεύεται από πυρετό και έχει ασαφές περίγραμμα. Εκτός από το σκωληκοειδικό απόστημα, μπορεί να ανιχνευθούν τα ακόλουθα:
  • εκκολπώματα παχέος εντέρου με διάτρηση: το απόστημα συνήθως εντοπίζεται στην αριστερή κάτω κοιλιακή χώρα.
  • αμοιβάδωση με διάτρηση: το απόστημα βρίσκεται συνήθως στη δεξιά κάτω κοιλιακή χώρα, λιγότερο συχνά στο αριστερό μισό ή κάπου αλλού.
  • διάτρηση όγκου: ένα απόστημα μπορεί να ανιχνευθεί οπουδήποτε.
  • φυματίωση ή οποιαδήποτε άλλη κοκκιωματώδης φλεγμονή: το απόστημα βρίσκεται συνήθως στο δεξιό μισό της κοιλιάς, αλλά μπορεί να εντοπιστεί και οπουδήποτε αλλού.
  • περιφερειακή ειλεΐτιδα (νόσος του Crohn), ελκώδης κολίτιδα, τυφοειδής πυρετός ή άλλη εντερική λοίμωξη: αποστήματα μπορούν να βρεθούν οπουδήποτε.
  • διάτρηση από παράσιτα όπως Strongyloides, Ascaris ή Oesophagostomum: το απόστημα βρίσκεται συνήθως στη δεξιά πλευρά της κοιλιάς, αλλά μπορεί να βρεθεί οπουδήποτε. (Το Ascaris μπορεί να εμφανιστεί σε διατομή ως μακριές σωληνοειδείς δομές)

Δεν είναι δύσκολο να ανιχνευθεί ένα απόστημα, αλλά σπάνια είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η αιτία του αποστήματος.

4. • Το αιμάτωμα εμφανίζεται ως κυστική ή μικτή ηχογενής δομή παρόμοια με ένα απόστημα, αλλά δεν προκαλεί πυρετό. Το ιστορικό τραύματος ή αντιπηκτικής θεραπείας είναι σημαντικό. Μπορεί να υπάρχει μια ζώνη αιώρησης ή υγροποίησης στο κέντρο του αιματώματος και να είναι ορατά διαφράγματα σε αυτό. Επίσης, αναζητήστε ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα.
5. Σχηματισμοί που περιέχουν υγρό. Οι περισσότεροι από αυτούς είναι καλοήθεις, είναι είτε συγγενείς, είτε παρασιτικοί είτε έχουν φλεγμονώδη γένεση.

4. • Διπλασιασμός του εντέρου. Αυτή η συγγενής ανωμαλία συχνά αναγνωρίζεται ως δομές που περιέχουν υγρό, ποικίλων σχημάτων και με σαφώς καθορισμένο τοίχωμα. Μπορεί να είναι μικρές ή μεγάλες και μπορεί να έχουν εσωτερική ηχοϋφή λόγω της παρουσίας αιωρήματος ή διαφραγμάτων.
   • Λεμφικές ή μεσεντερικές κύστεις. Αν και συνήθως είναι ανηχοϊκές, μπορεί να παρατηρηθούν διαφραγματικές εκβλαστήσεις και η εσωτερική ηχοϋφή μπορεί να είναι ή όχι ανιχνεύσιμη. Μπορεί να εντοπίζονται οπουδήποτε στην κοιλιά και να ποικίλλουν σε μέγεθος έως και 20 cm ή περισσότερο σε διάμετρο.
5. Εντερική ισχαιμία. Ο υπέρηχος μπορεί να αποκαλύψει μια συμπαγή πάχυνση του εντερικού τοιχώματος, μερικές φορές εντοπισμένη, αλλά πιο συχνά εκτεταμένη. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούν να ανιχνευθούν κινητές φυσαλίδες αερίου στην πυλαία φλέβα.
6. Εχινοκοκκικές κύστεις (παρασιτική νόσος). Οι κύστεις στην κοιλιακή κοιλότητα δεν έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και μοιάζουν με άλλες σπλαχνικές παρασιτικές κύστεις, ειδικά με κύστεις ήπατος. Είναι σχεδόν πάντα πολλαπλές και συνδυάζονται με κύστεις σε άλλα όργανα. (Κάντε υπερηχογράφημα ήπατος και ακτινογραφία θώρακος.) Εάν ανιχνευθεί μια ομάδα πολλαπλών μικρών κύστεων, μπορεί κανείς να υποψιαστεί την αλλεοκοκκίαση (Echinococcus multHoculoris), η οποία δεν είναι τόσο συχνή.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Υποψία σκωληκοειδίτιδας

Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας με υπερηχογράφημα μπορεί να είναι δύσκολη ή και αδύνατη. Απαιτεί κάποια εμπειρία.

Εάν υπάρχει υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας, εξετάστε τον ασθενή σε ύπτια θέση χρησιμοποιώντας έναν ηχοβολέα 5 MHz. Τοποθετήστε ένα μαξιλάρι κάτω από τα γόνατα για να χαλαρώσετε την κοιλιά, εφαρμόστε τζελ τυχαία στην κάτω δεξιά κοιλιακή χώρα και ξεκινήστε τη σάρωση διαμήκως ασκώντας ελαφριά πίεση στον ηχοβολέα. Χρησιμοποιήστε πιο αισθητή πίεση για να κινήσετε το έντερο. Εάν οι εντερικές θηλιές έχουν φλεγμονή, θα διορθωθούν και δεν θα ανιχνευθεί περισταλτική κίνηση: ο πόνος θα βοηθήσει στον προσδιορισμό της θέσης της βλάβης.

Η φλεγμονώδης σκωληκοειδής απόφυση απεικονίζεται σε εγκάρσια τομή ως μια σταθερή δομή με ομόκεντρα στρώματα («στόχος»). Ο εσωτερικός αυλός μπορεί να είναι υποηχογενής, περιβαλλόμενος από μια ζώνη υπερηχογενούς οιδήματος: ένα υποηχογενές εντερικό τοίχωμα απεικονίζεται γύρω από τη ζώνη του οιδήματος. Σε διαμήκεις τομές, η ίδια δομή έχει σωληνοειδές σχήμα. Όταν η σκωληκοειδής απόφυση είναι διάτρητη, μπορεί να προσδιοριστεί κοντά σε αυτήν μια ανηχογενής ή μικτή ζώνη ηχογένειας με ασαφή περιγράμματα, η οποία εκτείνεται στην πύελο ή κάπου αλλού.

Δεν είναι πάντα εύκολο να απεικονιστεί η σκωληκοειδής απόφυση, ειδικά αν βρίσκεται στο στάδιο του αποστήματος. Άλλες αιτίες αποστήματος στη δεξιά κάτω κοιλιακή χώρα περιλαμβάνουν τη διάτρηση του εντέρου λόγω αμοιβάδωσης, όγκων ή παρασίτων. Η προσεκτική σύγκριση της ηχογραφικής εικόνας με την κλινική εικόνα είναι απαραίτητη, αλλά ακόμη και σε αυτή την περίπτωση δεν είναι πάντα δυνατό να τεθεί η διάγνωση με υπερηχογραφική εξέταση.

Συμπτώματα γαστρεντερικών παθήσεων στα παιδιά

Η υπερηχογραφική εξέταση είναι πολύ αποτελεσματική στις ακόλουθες παιδιατρικές παθήσεις.

Υπερτροφική πυλωρική στένωση

Η διάγνωση μπορεί να τεθεί κλινικά στις περισσότερες περιπτώσεις με ψηλάφηση της πάχυνσης του πυλωρού σε σχήμα ελιάς. Μπορεί επίσης να ανιχνευθεί εύκολα και να διαγνωστεί με ακρίβεια με υπερηχογράφημα. Ως αποτέλεσμα της πάχυνσης του μυϊκού στρώματος του πυλωρού, το οποίο κανονικά δεν υπερβαίνει τα 4 mm σε πάχος, θα ανιχνευθεί μια υποηχογενής ζώνη. Η εγκάρσια εσωτερική διάμετρος του πυλωρικού πόρου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 2 mm. Η γαστροστασία θα ανιχνευθεί ακόμη και πριν γεμίσει το στομάχι του παιδιού με ζεστό γλυκό νερό, το οποίο πρέπει να χορηγηθεί στο παιδί πριν από περαιτέρω εξέταση.

Σε διαμήκεις τομές, το μήκος του πυλωρικού πόρου του παιδιού δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 2 cm. Οποιαδήποτε υπέρβαση αυτού του μεγέθους προκαλεί ισχυρή υποψία για την παρουσία υπερτροφικής πυλωρικής στένωσης.

Εγκολεασμός

Εάν ο κλινικός ιατρός υποψιάζεται εγκολεασμό, ο υπέρηχος μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αποκαλύψει εγκολεασμό σε σχήμα λουκάνικου: σε εγκάρσιες τομές, η παρουσία ομόκεντρων δακτυλίων του εντέρου είναι επίσης πολύ χαρακτηριστική της εγκολεασμού. Θα προσδιοριστεί ένα υποηχογενές περιφερειακό χείλος πάχους 8 mm ή περισσότερο με συνολική διάμετρο μεγαλύτερη από 3 cm.

Στα παιδιά, η υπερηχογραφική διάγνωση της πυλωρικής υπερτροφίας και της εγκολεασμού απαιτεί κάποια εμπειρία και προσεκτικές κλινικές συσχετίσεις.

Ασκαρίαση

Η εμφάνιση ενός σχηματισμού σε οποιοδήποτε μέρος του εντέρου μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της ασκαρίασης: σε αυτή την περίπτωση, η εγκάρσια σάρωση απεικονίζει τυπικούς ομόκεντρους δακτυλίους του εντερικού τοιχώματος και τα σώματα των ελμινθών που περιέχονται στον αυλό. Τα ασκαρίδια μπορεί να είναι κινητά, οι κινήσεις τους μπορούν να παρατηρηθούν κατά τη σάρωση σε πραγματικό χρόνο. Μπορεί να εμφανιστεί διάτρηση στην κοιλιακή κοιλότητα.

Λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας

Οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV συχνά έχουν πυρετό, αλλά η πηγή της λοίμωξης δεν μπορεί πάντα να προσδιοριστεί κλινικά. Ο υπέρηχος μπορεί να είναι χρήσιμος για την ανίχνευση κοιλιακών αποστημάτων ή διόγκωσης λεμφαδένων. Στην εντερική απόφραξη, οι υπερδιατεταμένες θηλιές του λεπτού εντέρου με παθολογικά αλλοιωμένο βλεννογόνο μπορούν να ανιχνευθούν ήδη σε πρώιμο στάδιο με υπερήχους.

Η υπερηχογραφική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει το ακόλουθο τυποποιημένο σύνολο τεχνικών εξέτασης οργάνων:

1. Συκώτια.
2. Σπλήνα.
3. Και οι δύο υποδιαφραγματικοί χώροι.
4. Νεφρά.
5. Μικρή λεκάνη.
6. Οποιαδήποτε υποδόρια μάζα με διόγκωση ή πόνο.
7. Παραορτικοί και πυελικοί λεμφαδένες.

Όταν ένας ασθενής με HIV αρχίσει να έχει πυρετό, είναι απαραίτητος ένας υπερηχογραφικός έλεγχος των κοιλιακών και πυελικών οργάνων.

Ο υπέρηχος δεν θα βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ βακτηριακής και μυκητιασικής λοίμωξης. Εάν υπάρχει αέριο στο απόστημα, πιθανότατα πρόκειται για κυρίως βακτηριακή λοίμωξη, αν και μπορεί επίσης να εμφανιστεί συνδυασμός βακτηριακών και μυκητιασικών λοιμώξεων.