Υπερηχογραφικά σημεία περιφερικής αρτηριακής νόσου

Έγχρωμο υπερηχογράφημα διπλής όψης στη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου

Περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσος (ΠΑΑ)

Η περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσος που προκαλείται από την αθηροσκλήρωση είναι η πιο συχνή νόσος των αρτηριών των άκρων (95%). Το έγχρωμο υπερηχογράφημα διπλής όψης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο ασθενών με κλινική υποψία περιφερικής αρτηριακής αποφρακτικής νόσου και για τον έλεγχο μετά από χειρουργική θεραπεία. Περίπου το 10% του πληθυσμού έχει διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας, εκ των οποίων το 10% έχει επηρεάσει τις αρτηρίες του άνω άκρου και το 90% - του κάτω άκρου (35% - τη λεκάνη, 55% το πόδι). Η πολλαπλά επίπεδα και η αμφοτερόπλευρη νόσος είναι συχνές. Το πρωιμότερο υπερηχογραφικό σημάδι κλινικά κρυμμένης αθηροσκλήρωσης είναι η πάχυνση του έσω και του μέσου χιτώνα. Η αποφρακτική νόσος εκδηλώνεται επίσης ως αλλαγές στο τοίχωμα σε λειτουργία Β (στένωση του αυλού, μαλακές ή σκληρές πλάκες) και αλλαγές στη ροή του αίματος σε λειτουργία χρώματος. Τα κύρια εργαλεία για την ποσοτικοποίηση της στένωσης είναι η φασματική ανάλυση και ο προσδιορισμός του λόγου της μέγιστης συστολικής ταχύτητας.

Στάδια χρόνιας αποφρακτικής περιφερικής αρτηριακής νόσου

• Στάδιο Ι: στένωση ή απόφραξη χωρίς κλινικά συμπτώματα
• Στάδιο IIa: διαλείπουσα χωλότητα, απόσταση χωρίς πόνο άνω των 200 μέτρων
• Στάδιο II β: διαλείπουσα χωλότητα, ανώδυνη απόσταση βάδισης μικρότερη από 200 μέτρα
• Στάδιο III: πόνος σε ηρεμία
• Στάδιο IVa: ισχαιμία με τροφικές διαταραχές και νέκρωση
• Στάδιο IV β: ισχαιμία, γάγγραινα

Σύνδρομο Leriche

Μια συγκεκριμένη μορφή περιφερικής αρτηριακής αποφρακτικής νόσου είναι το σύνδρομο Leriche, το οποίο είναι μια χρόνια θρόμβωση.Διχασμός αορτής με αμφοτερόπλευρη απουσία μηριαίου σφυγμού. Αναπτύσσεται ένα εκτεταμένο παράπλευρο δίκτυο για να αντισταθμίσει την απόφραξη και συνήθως ανακαλύπτεται τυχαία σε ασθενείς που αξιολογούνται για διαλείπουσα χωλότητα ή στυτική δυσλειτουργία. Σημειώστε ότι η μείωση της περιφερικής αντίστασης έχει ως αποτέλεσμα διφασικά κύματα στην κάτω επιγάστρια αρτηρία, η οποία χρησιμεύει ως παράπλευρη αρτηρία.

Αληθή ανευρύσματα, ψευδοανευρύσματα, ανατομικά ανευρύσματα

Βασικές πτυχές για την τεκμηρίωση της διάγνωσης του ανευρύσματος είναι ο προσδιορισμός της έκτασης της βλάβης, η αξιολόγηση του αιματούμενου αυλού (οι θρόμβοι αποτελούν πιθανές πηγές εμολίτιδας) και η αναγνώριση της διατομής του αγγειακού τοιχώματος. Ένα πραγματικό ανεύρυσμα είναι η διαστολή όλων των στρωμάτων του αγγειακού τοιχώματος. Είναι πιο συχνό στην ιγνυακή αρτηρία και μπορεί να είναι μονήρης ή πολλαπλή.

Ένα ψευδές ανεύρυσμα ή ψευδοανεύρυσμα εμφανίζεται συχνά ιατρογενώς κατά τη διάρκεια αρτηριακής παρακέντησης, σε αυτήν την περίπτωση, στο περιφερικό τμήμα της έξω λαγόνιας αρτηρίας. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί στις θέσεις των ραφών μετά από αγγειακή χειρουργική επέμβαση. Οι κύριες επιπλοκές των ψευδοανευρυσμάτων είναι οι ρήξεις και η συμπίεση παρακείμενων νεύρων. Ο ανευρυσματικός σχηματισμός περιέχει ένα περιαγγειακό αιμάτωμα που επικοινωνεί με τον αυλό του αγγείου. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα διπλής όψης συνήθως αποκαλύπτει ομοιόμορφη αμφοτερόπλευρη ροή αίματος στον αυχένα του ανευρύσματος. Ως μορφή θεραπείας, ένας ειδικός μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση του αιματώματος που αιματώνεται με συμπίεση υπό τον έλεγχο του έγχρωμου υπερηχογραφήματος διπλής όψης. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν την παρουσία ανευρυσμάτων κατά μήκος του ομφάλιου συνδέσμου, ανευρύσματα διαμέτρου άνω των 7 cm και ισχαιμία των άκρων. Παρόμοια αποτελέσματα μπορούν να ληφθούν με αγγειακή συμπίεση χρησιμοποιώντας πνευματικό εξοπλισμό (FempStop). Η συχνότητα εμφάνισης αυθόρμητης θρόμβωσης των ψευδοανευρυσμάτων είναι περίπου 30-58%.

Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (AVM)

Οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (AVM) μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες, για παράδειγμα ως αποτέλεσμα παρακέντησης (αρτηριοφλεβικό συρίγγιο) ή τραύματος αγγείου (0,7% των καρδιακών καθετηριασμών). Μια AVM είναι μια ανώμαλη σύνδεση μεταξύ του αρτηριακού συστήματος υψηλής πίεσης και του φλεβικού συστήματος χαμηλής πίεσης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα χαρακτηριστικές διαταραχές ροής και φασματικές αλλαγές στην αρτηρία, τόσο εγγύς όσο και περιφερικά του συριγγίου, καθώς και στη φλεβική της πλευρά. Με μείωση της περιφερικής αντίστασης λόγω της παράκαμψης του αίματος, το φάσμα γίνεται διφασικό εγγύς του συριγγίου και τριφασικό πιο μακριά. Η αρτηριακή εισροή στο φλεβικό μέρος προκαλεί στροβιλισμό και αρτηριακό παλμό, οι οποίοι μπορούν να απεικονιστούν. Η σημαντική παράκαμψη ενέχει πιθανό κίνδυνο υπερφόρτωσης καρδιακού όγκου.

Σύνδρομα αρτηριακής συμπίεσης

Τα σύνδρομα αρτηριακής συμπίεσης προκύπτουν από επίμονη ή παροδική (π.χ., με αλλαγές στη θέση του σώματος) στένωση των νευραγγειακών δομών λόγω πολλών αιτιών, με αποτέλεσμα το έλλειμμα αιμάτωσης της περιφερικής αγγειακής κοίτης. Η συμπίεση ενός αγγειακού τμήματος έχει ως αποτέλεσμα βλάβες του έσω χιτώνα που προδιαθέτουν για στένωση, θρόμβωση και εμβολή. Τα κύρια σύνδρομα αρτηριακής συμπίεσης του άνω άκρου είναι τα σύνδρομα θωρακικής εισόδου και εξόδου. Η κύρια εκδήλωση στο κάτω άκρο είναι το σύνδρομο ιγνυακού κροτάλισμα. Η συστολή των μυών της γάμπας διαταράσσει τη σύνδεση μεταξύ της ιγνυακής αρτηρίας και της μέσης κεφαλής του γαστροκνήμιου μυός, προκαλώντας συμπίεση της αρτηρίας. Αυτή είναι η αιτία περίπου του 40 % των περιπτώσεων διαλείπουσας χωλότητας που εμφανίζονται πριν από την ηλικία των 30 ετών. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα διπλής όψης μπορεί να προσδιορίσει αλλαγές στη ροή του αίματος κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας και τις ανατομικές σχέσεις των αγγείων και των μυών.

Έλεγχος μετά από αναστόμωση bypass

Η έγχρωμη υπερηχογραφία διπλής όψης επιτρέπει την αξιολόγηση της επιτυχίας της αναστόμωσης bypass και την ανίχνευση πιθανών επιπλοκών, όπως η επαναστένωση και η απόφραξη του αγγείου bypass σε πρώιμο στάδιο. Είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν οι εγγύς και οι άπω αναστομώσεις του αγγείου για την ανίχνευση διαταραχών της ροής του αίματος. Η μέγιστη ταχύτητα ροής του αίματος θα πρέπει να μετράται σε τρία σημεία. Ηχογενή τοιχώματαΗ αγγειακή πρόθεση ή το stent και η ακουστική σκίαση που προκαλείται από το υλικό του stent δεν πρέπει να εκλαμβάνονται εσφαλμένα ως πλάκα ή επαναστένωση.

Οι συνδέσεις αγγείου-stent και οι αναστομωτικές γραμμές ραφής είναι περιοχές επιρρεπείς σε επαναστένωση.

Εάν το φάσμα παρουσιάζει χαμηλό πλάτος, έντονο παλμό και έντονη συνιστώσα αντίστροφης ροής αίματος, είναι πολύ πιθανό να υπάρχει απόφραξη. Η απόφραξη της κοινής μηριαίας αρτηρίας εκδηλώνεται με διακοπή της ροής του αίματος στο χρώμα και απουσία φασματικών σημάτων από αυτήν αμέσως πριν από την αναστόμωση bypass.

Παρακολούθηση μετά από διαδερμική αγγειοπλαστική

Η παρακολούθηση μετά από επιτυχή διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική δείχνει σημαντική αύξηση στη μέγιστη συστολική ταχύτητα με φυσιολογική όψιμη διαστολική ροή. Η πλήρωση του φασματικού παραθύρου συμβαίνει επειδή η εξέταση πραγματοποιήθηκε λίγο μετά την επέμβαση και δεν είχε ακόμη περάσει επαρκής χρόνος για την εξάλειψη του έσω χιτώνα, με αποτέλεσμα την επίμονη στροβιλώδη ροή.

Κριτήρια για στένωση παράκαμψης

• Μέγιστη συστολική ταχύτητα < 45 cm/s
• Μέγιστη συστολική ταχύτητα > 250 cm/s
• Αλλαγές στον λόγο μέγιστης συστολικής ταχύτητας μεγαλύτερες από 2,5 (η πιο αξιόπιστη παράμετρος για στενώσεις > 50%)

Αιτίες επαναστένωσης

• Οξεία θρόμβωση
• Διατομή αγγείου μετά από αγγειοπλαστική λόγω ρήξεων έσω-μέσου χιτώνα
• Υπο-διευρυνόμενο stent
• Ανομοιομορφία της σύνδεσης του δοχείου παράκαμψης ή του στεντ με το κύριο
• Μυοενδοθηλιακή υπερπλασία
• Εξέλιξη της υποκείμενης νόσου
• Μόλυνση

Αξιολόγηση συριγγίων για αιμοκάθαρση

Για την αξιολόγηση των αρτηριοφλεβικών συριγγίων για την πρόσβαση στην αιμοκάθαρση χρησιμοποιούνται γραμμικοί μετατροπείς υψηλής συχνότητας (7,5 MHz). Λόγω της δυσκολίας συσχέτισης των δεδομένων έγχρωμης υπερηχογραφίας διπλής όψης με ανατομικές δομές, η εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε συνεργασία με τον ιατρό ή τον χειρουργό αιμοκάθαρσης. Δεν συνιστάται το ακόλουθο πρωτόκολλο:

1. Κατά την εξέταση της προσαγωγού αρτηρίας, να ξεκινάτε πάντα με τη βραχιόνια αρτηρία, η οποία συνήθως απεικονίζεται σε εγκάρσια τομή. Το φάσμα θα πρέπει να δείχνει ένα επίπεδο, χαμηλής αντίστασης πρότυπο με καθαρή διαστολική ροή. Εάν αυτό δεν συμβεί, θα πρέπει να υπάρχει η υποψία ότι το αίμα δεν έχει ελεύθερη πρόσβαση στο συρίγγιο και η ροή του αίματος μειώνεται λόγω στένωσης.
2. Θα πρέπει να λαμβάνονται αρκετοί όγκοι διπλού τοιχώματος (τουλάχιστον τρεις, κατά προτίμηση έξι) στην προσαγωγό αρτηρία. Αυτό γίνεται καλύτερα στην βραχιόνια αρτηρία λίγα εκατοστά πάνω από την άρθρωση του αγκώνα. Αυτές οι μετρήσεις είναι απαραίτητες τόσο για την παρακολούθηση όσο και για τη γενική αξιολόγηση. Ένας όγκος ροής αίματος μικρότερος από 300 ml/min με συρίγγιο Cimino ή μικρότερος από 550 ml/min με καθετήρα Gore-Tex υποδηλώνει ανεπάρκεια. Συνεπώς, οι χαμηλότερες τιμές για τα «φυσιολογικά» συρίγγια είναι 600 και 800 ml/min.
3. Η προσαγωγός αρτηρία εξετάζεται κατά μήκος της πορείας της για σημάδια στένωσης (αυξημένη ροή αίματος και στροβιλισμός). Δεν υπάρχουν όρια ταχύτητας που να μπορούν να επιβεβαιώσουν τη στένωση. Η στένωση ορίζεται μετρώντας τη μείωση της διατομής του αγγείου σε σχέση με τα φυσιολογικά προστενωτικά και μεταστενωτικά τμήματα σε λειτουργία Β. Αυτό ισχύει και για στενώσεις του φλεβικού τμήματος του συριγγίου. Η φλέβα θα πρέπει να εξετάζεται με έναν "πλωτό" μορφοτροπέα με πολύ ελαφριά πίεση, καθώς οποιαδήποτε συμπίεση προκαλεί σημαντικά τεχνουργήματα. Η φλέβα πρόσβασης εξετάζεται, όπως και οι κεντρικές φλέβες, για στένωση, ανεύρυσμα, περιαγγειακό αιμάτωμα ή μερική θρόμβωση. Όπως και με την ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, η ποσοτική αξιολόγηση των στενώσεων είναι δύσκολη λόγω της έλλειψης πληροφοριών σχετικά με την κανονική κατάσταση του πλάτους του αυλού της φλέβας πρόσβασης. Η στένωση συνήθως εντοπίζεται στις ακόλουθες περιοχές:
   • η περιοχή αναστόμωσης μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας φλέβας που εκβάλλει
   • η περιοχή από την οποία συνήθως γίνεται η πρόσβαση
   • κεντρικές φλέβες (π.χ., μετά την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα στην υποκλείδια ή έσω σφαγίτιδα φλέβα)
   • σε συρίγγιο Gore-Tex: περιφερική αναστόμωση μεταξύ του συριγγίου και της αποχετευτικής φλέβας.

Κριτική αξιολόγηση

Η κλινική σημασία της μη επεμβατικής έγχρωμης διπλής όψης υπερηχογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας (MRA) έχει αυξηθεί λόγω της απουσίας ιονίζουσας ακτινοβολίας, ειδικά για συχνές εξετάσεις παρακολούθησης, και λόγω των πλεονεκτημάτων τους σε ασθενείς με αλλεργία σε σκιαγραφικά, νεφρική ανεπάρκεια ή αδενώματα του θυρεοειδούς.

Ενώ η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία είναι μια επεμβατική τεχνική που χρησιμοποιείται μόνο για τοπογραφική χαρτογράφηση, η έγχρωμη υπερηχογραφία διπλής όψης μπορεί να παρέχει πρόσθετες διαγνωστικές πληροφορίες σχετικά με τις στενωτικές αλλοιώσεις, τις λειτουργικές παραμέτρους και την ανταπόκριση των περιβαλλόντων ιστών. Μπορεί επίσης να εντοπίσει θρόμβους σε ανευρύσματα. Στα χέρια ενός έμπειρου ειδικού, η έγχρωμη υπερηχογραφία διπλής όψης είναι μια υψηλής ποιότητας, μη επεμβατική τεχνική για την εξέταση περιφερικών αγγείων.

Τα μειονεκτήματα της έγχρωμης διπλής όψης υπερηχογραφίας, όπως η περιορισμένη απεικόνιση αγγείων που βρίσκονται σε βάθος ή είναι κρυμμένα από ασβεστοποιήσεις, έχουν μειωθεί σημαντικά με την εισαγωγή σκιαγραφικών μέσων υπερήχων.

Η πανοραμική τεχνική απεικόνισης SieScape σε συνδυασμό με το power Doppler βελτιώνει σημαντικά την τεκμηρίωση παθολογικών αλλαγών που επηρεάζουν ένα μεγάλο τμήμα του αγγείου. Ο συνδυασμός αυτών των τεχνικών μπορεί να παρέχει μια τοπογραφική εικόνα αγγειακών αλλαγών μήκους έως και 60 cm.

Η έγχρωμη υπερηχογραφία διπλής όψης συχνά παίζει περιορισμένο ρόλο στη μελέτη των αγγείων των κάτω άκρων, ιδιαίτερα των μικρού διαμετρήματος, με πολλαπλές πλάκες και αργή ροή αίματος λόγω πολυεπίπεδων αλλοιώσεων. Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία σε τέτοιες περιπτώσεις παραμένει η μέθοδος εκλογής στη διάγνωση αρτηριακών παθήσεων κάτω από την άρθρωση του γόνατος.

Εκτός από την έγχρωμη υπερηχογραφία διπλής όψης, οι εναλλακτικές λύσεις στην ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία περιλαμβάνουν την μαγνητική τομογραφία με ενίσχυση γαδολινίου και την μαγνητική τομογραφία αντίθεσης φάσης των περιφερικών αγγείων. Η αξονική αγγειογραφία δεν παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέταση των περιφερικών αγγείων λόγω των τεχνουργημάτων από τις ασβεστοποιημένες πλάκες, της ανάγκης για υψηλές δόσεις ενδοφλέβιων σκιαγραφικών μέσων και της υψηλής έκθεσης σε ακτινοβολία κατά τη διάρκεια παρατεταμένης εξέτασης. Χρησιμοποιείται καλύτερα για την ανίχνευση ανευρυσμάτων σε κεντρικά αγγεία.

Αξιολόγηση συριγγίων για αιμοκάθαρση

Η έγχρωμη υπερηχογραφία duplex είναι ανώτερη από την αγγειογραφία από πολλές απόψεις. Λόγω της ικανότητάς της να μετρά τη ροή του αίματος, η έγχρωμη υπερηχογραφία duplex μπορεί να εντοπίσει την αιτιολογική αιτία, όπως η στένωση του αυλού λόγω συμπίεσης από αιμάτωμα. Η έγχρωμη υπερηχογραφία duplex επιτρέπει επίσης μελέτες παρακολούθησης. Όταν η ροή του αίματος είναι γνωστή, η σημασία της στένωσης μπορεί να αξιολογηθεί πιο εύκολα από ό,τι με την αγγειογραφία. Επομένως, μια προσέγγιση παρακολούθησης και αναμονής μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μέτρια έως σοβαρή στένωση εάν η ροή αίματος στο συρίγγιο θεωρείται ικανοποιητική.

Αρχικές προοπτικές και τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει ότι οι τακτικές μελέτες CDS σε διαστήματα 6 μηνών με προφυλακτική διαστολή των στενώσεων άνω του 50% παρατείνουν σημαντικά τη χρησιμότητα της πρόσβασης στην αιμοκάθαρση και μειώνουν το κόστος.