Οισοφαγικά ξένα σώματα - Διάγνωση

Η διάγνωση ξένων σωμάτων στον οισοφάγο βασίζεται σε δεδομένα ιστορικού, κλινικά χαρακτηριστικά σε διαφορετικά επίπεδα στερέωσης ξένων σωμάτων στον οισοφάγο, ακτινογραφία και ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου και των περιβαλλόντων ιστών. Σημαντικές διαγνωστικές δυσκολίες προκύπτουν σε βρέφη και μικρά παιδιά λόγω της πιθανότητας ασυμπτωματικής διείσδυσης και παρουσίας στον οισοφάγο ξένων σωμάτων που καταπίνονται απουσία των γονέων, λαμβάνοντας υπόψη την ανεπαρκή ευαισθησία του οισοφαγικού βλεννογόνου, την ασθενή ακτινοσκιερότητα των ιστών της περιοχής του λαιμού, το άγχος των παιδιών κατά την εξέταση. Οι παιδίατροι πιστεύουν ότι η αιτιολογία συμπτωμάτων όπως ο λόξυγγας, ο έμετος, η δυσφαγία σε ένα παιδί είναι σφάλματα στη διατροφή των παιδιών, δυσπεψία, ελμινθική εισβολή.

Η διάγνωση ξένων σωμάτων στον οισοφάγο ξεκινά με την ανάκριση και την εξέταση του θύματος. Μια τυπική ένδειξη κατάποσης ξένου σώματος είναι η δήλωση του ασθενούς ότι τη στιγμή της κατάποσης υγρής (συνήθως) τροφής ή μιας δόσης τροφής, εμφανίστηκε μια αίσθηση "μαχαιριού" πόνου και διάτασης πίσω από το στέρνο. Ωστόσο, αυτό το σύμπτωμα δεν αποτελεί αξιόπιστη ένδειξη ότι το ξένο σώμα έχει σταματήσει στον οισοφάγο. Εάν η ένταση του πόνου δεν υποχωρήσει, αλλά, αντίθετα, αυξηθεί αυθόρμητα και επιδεινωθεί με κινήσεις στον αυχένα ή τον κορμό, τότε αυτό μπορεί να υποδηλώνει την εισαγωγή ενός ξένου σώματος. Η αναγκαστική θέση της κεφαλής και του κορμού σε ηρεμία, οι χαρακτηριστικές κινήσεις της κεφαλής κατά την κατάποση θα πρέπει να αυξάνουν τις υποψίες για την παρουσία ενός εισαγόμενου ξένου σώματος. Η παλινδρόμηση του σάλιου και της καταποθείσας τροφής μπορεί επίσης να υποδηλώνει την παρουσία ενός ξένου σώματος, αλλά μπορεί επίσης να προκληθεί από έναν αντανακλαστικό σπασμό του οισοφάγου, ο οποίος εμφανίζεται ως αποτέλεσμα βλάβης στο τοίχωμά του από ένα διερχόμενο ξένο σώμα που έχει περάσει στο στομάχι. Αυτά και άλλα σωματικά σημάδια είναι μόνο έμμεσα (δευτερεύοντα) συμπτώματα που δεν μας επιτρέπουν να επιβεβαιώσουμε την παρουσία ενός ξένου σώματος στον οισοφάγο. Ένα αξιόπιστο διαγνωστικό αποτέλεσμα μπορεί να ληφθεί με ακτινογραφία. Ωστόσο, ακόμη και με αυτή την αρκετά αντικειμενική μέθοδο αναγνώρισης ενός ξένου σώματος στον οισοφάγο, δεν είναι πάντα δυνατό να ληφθεί ένα αξιόπιστο αποτέλεσμα. Μόνο με ακτινοσκιερά ξένα σώματα αναγνωρίσιμου σχήματος (για παράδειγμα, μια παραμάνα, ένα καρφί, μια οδοντοστοιχία), που απεικονίζονται στον αυλό του οισοφάγου, μπορούμε να επιβεβαιώσουμε την παρουσία ξένων σωμάτων.

Το ιστορικό καθορίζει την πιθανή φύση του ξένου σώματος, τη διάρκεια της παρουσίας του στον οισοφάγο, την ακολουθία ανάπτυξης των κλινικών δεδομένων που υποδεικνύουν την πιθανότητα επιπλοκών, τη φύση και την έκταση της προηγουμένως παρεχόμενης ιατρικής περίθαλψης ή άλλου είδους φροντίδας (οι γονείς μερικές φορές προσπαθούν να αφαιρέσουν οι ίδιοι το ξένο σώμα, προκαλώντας σημαντικό τραύμα στον λαρυγγοφάρυγγα με τα δάχτυλά τους). Μεγάλη σημασία έχουν τα ιστορικά δεδομένα για οισοφαγικές παθήσεις που προηγούνται της κατάποσης ξένου σώματος (συγγενής παλινδρόμηση, οισοφαγικά εκκολπώματα, χημικά εγκαύματα, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στον οισοφάγο κ.λπ.) για την πρόληψη επιπλοκών κατά την αφαίρεση του ξένου σώματος.

Φυσιολογική εξέταση

Ψηλάφηση της περιοχής του λαιμού, απλή και αντίθεσης ακτινογραφία του οισοφάγου. Τα ξένα σώματα αντίθεσης είναι ορατά κατά την απλή ακτινοσκόπηση και την ακτινογραφία θώρακος. Εάν υπάρχει υποψία κατάποσης ενός ξένου σώματος χωρίς αντίθεση, πραγματοποιείται μελέτη με σκιαγραφικό μέσο (στον ασθενή χορηγείται ένα κουταλάκι του γλυκού ή ένα κουταλάκι του γλυκού παχύρρευστο εναιώρημα βαρίου, στη συνέχεια πίνει 2-3 γουλιές νερό, κανονικά το νερό ξεπλένει το βάριο, αλλά εάν υπάρχει ξένο σώμα, μέρος του σκιαγραφικού μέσου συγκρατείται πάνω του - η μέθοδος του SV Ivanova-Podobed). Εάν το ξένο σώμα εντοπίζεται στον αυχενικό οισοφάγο, πραγματοποιείται πλάγια ακτινογραφία του λαρυγγοφάρυγγα στην προβολή του GM Zemtsov, η οποία επιτρέπει επίσης τη διάγνωση ταυτόχρονων φλεγμονωδών αλλαγών στην περιοισοφαγική περιοχή. Όταν εντοπίζονται ξένα σώματα χωρίς αντίθεση στις θωρακικές και διαφραγματικές περιοχές του οισοφάγου, προσδιορίζεται το "σύμπτωμα χύτευσης" - κινήσεις του εναιωρήματος αντίθεσης που μοιάζουν με εκκρεμές - ανοδική κίνηση κατά την κατάποση του σκιαγραφικού μέσου που έχει στερεωθεί στο ξένο σώμα.

Η διάγνωση ξένων σωμάτων στον στενωτικό οισοφάγο διευκολύνεται από: την απεικόνιση της υπερστενωτικής διαστολής του οισοφάγου με πολύ ασθενή περισταλτική λόγω της ατονίας του· ενδείξεις προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων, εγκαυμάτων, τραυματισμών· διόρθωση συγγενούς ατρησίας, ανίχνευση και επαναλαμβανόμενη κατακράτηση ξένων σωμάτων στον οισοφάγο. Η βάση για την προκαταρκτική διάγνωση της ουλώδους στένωσης του οισοφάγου είναι η επαναλαμβανόμενη κατακράτηση στον οισοφάγο ξένων σωμάτων ή αντικειμένων που συνήθως διέρχονται ελεύθερα μέσω του οισοφάγου (μικρά κομμάτια τροφής, μικρά νομίσματα), καθώς και ενδείξεις στο ιστορικό οισοφαγικής βλάβης. Τα μεγάλα ξένα σώματα συνοδεύονται από απόφραξη τροφής πάνω από τον εντοπισμό τους, η οποία έχει τη μορφή τοπικής διαστολής των προσπονδυλικών μαλακών ιστών, μιας οριζόντιας στάθμης υγρού με αέρα που βρίσκεται πάνω από αυτό με τη μορφή τριγώνου.

Κατά τη διάγνωση ξένων σωμάτων στον οισοφάγο, είναι απαράδεκτες τεχνικές όπως η κατάποση κρούστας ψωμιού για την ανίχνευση αντίδρασης πόνου, μια δοκιμή με μια γουλιά νερό (ο ασθενής καλείται να πιει μισό ποτήρι νερό σε μια γουλιά και εάν δεν υπάρχει δυσκολία ή πόνος, γίνεται συμπέρασμα για την απουσία ξένου σώματος) και μια ακτινογραφία χρησιμοποιώντας μπάλες από βαμβάκι εμποτισμένες σε εναιώρημα βαρίου (η λεγόμενη δοκιμή Frankel).

Εργαστηριακή έρευνα

Κοινώς αποδεκτές κλινικές δοκιμές για τη διευκρίνιση της σοβαρότητας των φλεγμονωδών φαινομένων.

Ενόργανη έρευνα

Φαρυγγοσκόπηση, λαρυγγοσκόπηση με καθρέφτη, ενδοσκόπηση (άκαμπτη ενδοσκόπηση και ινωδοενδοσκόπηση).

Όταν εισάγονται στον οισοφάγο αντικείμενα που δεν έχουν ακτινογραφική αντίθεση, τα αποτελέσματα της ακτινογραφίας μπορεί να είναι αμφισβητήσιμα, ειδικά όταν κολλάνε μικρά αντικείμενα, ψαροκόκαλα και λεπτές πλαστικές πλάκες. Κατά τη διάγνωση με ακτινογραφία, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η πλειονότητα (70-80%) τέτοιων αντικειμένων κολλάνε στον λαρυγγοφάρυγγα και τον αυχενικό οισοφάγο. Μεγαλύτερα ξένα σώματα στερεώνονται στα μεσαία τμήματα του οισοφάγου.

Για την ανίχνευση ακτινοσκιερών ξένων σωμάτων, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι ανάλογα με το επίπεδο των ξένων σωμάτων. Έτσι, για την ανίχνευση ξένων σωμάτων στον αυχενικό οισοφάγο, η μέθοδος που προτάθηκε από την SI Ivanova (1932) δίνει αρκετά αξιόπιστα αποτελέσματα: ο ασθενής καλείται να πάρει 1-2 γουλιές εναιωρήματος θειικού βαρίου μέσης πυκνότητας απευθείας κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης (κατά προτίμηση παρουσία ενδοσκόπου). Παρατηρούνται τόσο η πράξη της κατάποσης όσο και η κίνηση του σκιαγραφικού κατά μήκος του οισοφάγου. Η μελέτη διεξάγεται στην πρώτη και τη δεύτερη λοξή προεξοχή. Παρουσία ξένων σωμάτων, παρατηρείται πλήρης ή μερική κατακράτηση του σκιαγραφικού ανάλογα με το μέγεθος, το σχήμα και τη θέση των ξένων σωμάτων, ενώ το ακτινοσκιερό ξένο σώμα τυλίγεται στο σκιαγραφικό και γίνεται ορατό. Οι επόμενες γουλιές νερού ξεπλένουν εύκολα το σκιαγραφικό μείγμα από τα τοιχώματα του οισοφάγου, ενώ ένα μέρος του παραμένει στο ξένο σώμα, επιτρέποντας τον προσδιορισμό του εντοπισμού των ξένων σωμάτων. Με αυτόν τον τρόπο, είναι δυνατή η ανίχνευση περισσότερο ή λιγότερο μεγάλων ξένων σωμάτων με ανώμαλη επιφάνεια που συγκρατεί το σκιαγραφικό μέσο, αλλά μικρά και λεία γραμμικά αντικείμενα, όπως τα βελονοειδή ψαροκόκαλα, συνήθως δεν ανιχνεύονται με αυτή τη μέθοδο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η διεξαγωγή ακτινογραφίας του λαιμού χρησιμοποιώντας μια μέθοδο χωρίς σκιαγραφικό μέσο, η ουσία της οποίας είναι ότι ο σωλήνας ακτίνων Χ εγκαθίσταται σε απόσταση 150 cm από την μεμβράνη (13x18 cm), τοποθετημένος στον λαιμό σε επίπεδο από την κάτω άκρη της κάτω γνάθου έως την κεφαλή του ώμου σε απόσταση ίση με το πλάτος του ώμου. Η εικόνα λαμβάνεται με τάση ανόδου 80-90 kV και ρεύμα 50-60 mA με έκθεση 0,5-1 s με κράτημα της αναπνοής. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, αυτή η μέθοδος μπορεί να ανιχνεύσει τα μικρότερα ψαροκόκαλα και άλλα ξένα σώματα χαμηλής αντίθεσης στον λάρυγγα, τον φάρυγγα και τον αυχενικό οισοφάγο. Ο συγγραφέας επισημαίνει ότι κατά την ερμηνεία της ακτινογραφίας χωρίς σκιαγραφικό, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα χαρακτηριστικά ηλικίας και φύλου του λάρυγγα, ώστε να μην εκλαμβάνονται λανθασμένα οι περιοχές ασβεστοποίησης του λαρυγγικού χόνδρου με ξένα σώματα, κάτι που συνήθως εμφανίζεται μετά τα 40 χρόνια στους άνδρες και αργότερα στις γυναίκες.

Σε περίπτωση τυφλών τραυμάτων από πυροβολισμούς στον φάρυγγα, τον λάρυγγα ή τον αυχενικό οισοφάγο, ο Β.Ι. Βογιάτσεκ πρότεινε την εισαγωγή ενός "μεταλλικού ορόσημου" - ενός καθετήρα - στο κανάλι του τραύματος για τον προσδιορισμό της εντόπισης ξένων σωμάτων. Στη διαγνωστική ακτίνων Χ ξένων σωμάτων στον αυχενικό οισοφάγο, καθώς και βλημάτων πυροβολισμών στους μαλακούς ιστούς του λαιμού, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη διάφοροι παράγοντες, δύο από τους οποίους είναι σημαντικότεροι: η υπέρθεση της σκιάς ξένων σωμάτων στη σκιά του οισοφάγου και η μετατόπιση ξένων σωμάτων και, κατά συνέπεια, η σκιά του κατά την περιστροφή της κεφαλής. Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα φαινόμενα, ο Κ.Λ. Χίλοφ (1951) πρότεινε, εκτός από τις προαναφερθείσες λοξές προβολές Ι και ΙΙ, να ληφθεί μια τρίτη φωτογραφία με έναν ακτινοσκιερό "καθετήρα" που εισάγεται στο κανάλι του τραύματος στη θέση του ασθενούς στην οποία θα βρίσκεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Με τη βοήθεια αυτής της τεχνικής, προσδιορίζεται η εντόπιση του ξένου σώματος σε σχέση με τα όργανα του λαιμού - τον φάρυγγα, τον λάρυγγα, την τραχεία, τον οισοφάγο. Αυτή η μέθοδος διευκολύνει τη χρήση επαγωγικών ανιχνευτών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, οι οποίοι, όταν εισάγονται στο τραύμα και προσεγγίζονται από ένα μεταλλικό ξένο σώμα, παράγουν ένα ηχητικό σήμα. Η σύγχρονη τεχνολογία βιντεοχειρουργικής σε συνδυασμό με την ενδοεγχειρητική ακτινοσκόπηση και την Ντοπλεροσκόπηση επιτρέπει την ανίχνευση και την αφαίρεση ενός ξένου σώματος υπό οπτικό έλεγχο σε μια οθόνη τηλεόρασης.

Για την ανίχνευση μη μεταλλικών ξένων σωμάτων παρουσία επικοινωνούντος συριγγίου ή καναλιού τραύματος, συνιστάται η χρήση της μεθόδου συριγγογραφίας, η οποία προτάθηκε για πρώτη φορά το 1897 από τον A. Graff, ο οποίος χρησιμοποίησε ένα διάλυμα ιωδίου 10% σε γλυκερίνη ως ακτινογραφικό σκιαγραφικό μέσο - μια μέθοδος ακτινογραφίας των συριγγωδών οδών. Ο κύριος στόχος αυτής της μεθόδου είναι να προσδιοριστεί η κατεύθυνση, το μέγεθος και το σχήμα της συριγγώδους οδού, των κλαδιών της και να δημιουργηθούν συνδέσεις και σχέσεις με παθολογικές εστίες - μια κοιλότητα αποστήματος, μια εστία οστεομυελίτιδας, ένα απόφραξη που περιπλέκεται από μια πυώδη διαδικασία, ξένα σώματα, γειτονικά όργανα. Διαλύματα ελαίου οργανικών ενώσεων ιωδίου ή οι υδατοδιαλυτές ενώσεις τους (μονοσυστατικά φάρμακα - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240, συνδυασμένα φάρμακα - Urografin) χρησιμοποιούνται συνήθως ως σκιαγραφικό μέσο στη συριγγογραφία. Πριν από την πλήρωση του καναλιού του συριγγίου με ένα από τα υποδεικνυόμενα παρασκευάσματα, πραγματοποιείται ακτινογραφία έρευνας της υπό μελέτη περιοχής σε τουλάχιστον δύο προβολές.

Στη συνέχεια, οι άκρες του στομίου του συριγγίου λιπαίνονται με ένα διάλυμα αλκοόλης ιωδίου 5-10% και το παθολογικό περιεχόμενο που υπάρχει σε αυτό αναρροφάται από τον πόρο του συριγγίου. Το σκιαγραφικό χορηγείται αμέσως πριν από την εξέταση στο ακτινογραφικό δωμάτιο με τον ασθενή σε οριζόντια θέση. Το σκιαγραφικό προθερμαίνεται στους 37°C και εγχέεται στον πόρο του συριγγίου αργά, χωρίς δύναμη, διασφαλίζοντας ότι το έμβολο της σύριγγας κινείται ομοιόμορφα χωρίς πρόσθετη δύναμη, γεγονός που υποδηλώνει ότι το σκιαγραφικό εισέρχεται μόνο στις παθολογικές κοιλότητες, χωρίς να σχηματίζει ψευδή οδό. Εάν παρουσιαστεί σημαντικός πόνος κατά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, η διαδικασία συριγγιογραφίας θα πρέπει να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία. Για να γίνει αυτό, 1-2 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 2% ή 1 ml υπερκαΐνης εγχέονται στον πόρο του συριγγίου για 10 λεπτά, μετά τα οποία αναρροφώνται τα υπολείμματα του αναισθητικού και χορηγείται ο σκιαγραφικός παράγοντας. Για να σφραγιστεί ερμητικά το άνοιγμα του συριγγίου με μια κάνουλα σύριγγας (δεν χρησιμοποιείται βελόνα), είναι απαραίτητο να τοποθετηθεί μια ειδική άκρη SD Ternovsky πάνω του ή να αυξηθεί η διάμετρός του τυλίγοντας μια λωρίδα κολλητικής ταινίας. Αφού επιτευχθεί η στεγανή πλήρωση του πόρου του συριγγίου, το άνοιγμά του θα πρέπει να κλείσει με κολλητική ταινία. Εάν κατά τη στιγμή της στεγανής πλήρωσης του συριγγίου υπάρξει ξαφνικά ευκολότερη εισαγωγή του σκιαγραφικού, αυτό μπορεί να σημαίνει είτε ρήξη του τοιχώματος του πόρου του συριγγίου με διείσδυση του σκιαγραφικού στους ενδιάμεσους χώρους, είτε ότι το σκιαγραφικό έχει φτάσει στην παθολογική κοιλότητα και έχει αρχίσει να διεισδύει σε αυτήν. Στις σύγχρονες συνθήκες, η μέθοδος της συριγγογραφίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία.

Χρησιμοποιώντας ακτινογραφία, είναι δυνατή η διάγνωση επιπλοκών των διατρήσεων του οισοφάγου, όπως η περιοισοφαγίτιδα και το φλέγμα του περιοισοφαγικού ιστού.

Μετά τη διαγνωστική ακτινοσκόπηση, η οποία χρησιμεύει ως ενδεικτικό διαγνωστικό εργαλείο για ξένα σώματα στον οισοφάγο, πραγματοποιείται οισοφαγοσκόπηση, η οποία χρησιμοποιείται για την αφαίρεση ξένων σωμάτων εάν εντοπιστούν. Επομένως, κατά την προετοιμασία για οισοφαγοσκόπηση, είναι απαραίτητο να έχετε ένα πλήρες σύνολο οργάνων για αυτήν την επέμβαση.

Η οισοφαγοσκόπηση για ξένα σώματα στον οισοφάγο αντενδείκνυται μόνο παρουσία αξιόπιστων σημείων διάτρησης ή ρήξης του οισοφαγικού τοιχώματος. Εάν υπάρχει υποψία ξένων σωμάτων, η οισοφαγοσκόπηση πραγματοποιείται με μεγάλη προσοχή από γιατρό με επαρκή εμπειρία στην αφαίρεση ξένων σωμάτων από τον οισοφάγο. Συνιστάται στους νέους γιατρούς, πριν ξεκινήσουν να εκτελούν οισοφαγοσκόπηση, να εκπαιδευτούν σε αυτή τη σύνθετη και υπεύθυνη διαδικασία σε ειδικά ομοιώματα. Κατά την εκτέλεση οισοφαγοσκόπησης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα τεσσάρων κύριων σφαλμάτων:

1. αδυναμία αναγνώρισης ενός υπάρχοντος ξένου σώματος·
2. λανθασμένη «ανίχνευση» ξένου σώματος, το οποίο συχνά θεωρείται ότι είναι θραύσματα κατεστραμμένης βλεννογόνου μεμβράνης.
3. Λανθασμένη αναγνώριση ξένου σώματος στον οισοφάγο ως ξένου σώματος στην τραχεία. Ο λόγος για αυτό το λάθος είναι ότι ένα ξένο σώμα σημαντικού όγκου μπορεί να συμπιέσει την τραχεία και να προκαλέσει συμπτώματα χαρακτηριστικά ξένου σώματος στην τραχεία (δυσκολία στην αναπνοή).
4. αδυναμία αναγνώρισης της διάτρησης του οισοφάγου· αυτό το σφάλμα μπορεί να αποφευχθεί με ενδελεχή κλινική και ακτινολογική εξέταση του ασθενούς, η οποία αποκαλύπτει υποδόριο και μεσοθωρακικό εμφύσημα.

Απαγορεύονται αυστηρά τα καθαρτικά σε ασθενείς με υποψία πρόπτωσης ξένου σώματος στο στομάχι. Τέτοιοι ασθενείς υπόκεινται σε παρακολούθηση σε νοσοκομείο. Για να διευκολυνθεί η διέλευση ενός ξένου σώματος μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα, συνιστάται μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες. Η διέλευση μεταλλικών ξένων σωμάτων μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα παρακολουθείται με τη χρήση αρκετών διαδοχικών ακτινογραφιών σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Είναι επίσης απαραίτητο να εξεταστούν τα κόπρανα του ασθενούς για να διασφαλιστεί ότι το ξένο σώμα έχει βγει.

Διαφορική διάγνωση

Εκτελείται με συγγενείς δυσπλασίες του οισοφάγου και μετατραυματικές παραμορφώσεις του αυλού του, νεοπλάσματα του οισοφάγου και παρακείμενα όργανα.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε περίπτωση περιοισοφαγικών επιπλοκών, σε περιπτώσεις δύσκολης αφαίρεσης ξένων σωμάτων κατά τη διάρκεια άκαμπτης ενδοσκόπησης ή ινωδοενδοσκόπησης, και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ανάγκης αφαίρεσης ξένου σώματος με οισοφαγοτομή, είναι απαραίτητη η συμβουλή θωρακοχειρουργού. Σε περιπτώσεις σοβαρών επιπλοκών, η φύση και το εύρος της θεραπείας αποτοξίνωσης συμφωνούνται με τον αναζωογονητή.

Εάν ο ασθενής έχει συνυπάρχουσες ασθένειες εσωτερικών οργάνων και συστημάτων, μετά από διαβούλευση με έναν θεραπευτή και έναν αναισθησιολόγο, καθορίζεται ο τύπος της αναισθητικής φροντίδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]