Βλάβη και τραύμα στην ουρήθρα

Σε καιρό πολέμου, έως και 30% των τραυματιών έχουν βλάβες και τραύματα στην ουρήθρα. Η συντριπτική πλειοψηφία τους έχει ανοιχτά τραύματα. Αυτός ο τύπος τραυματισμού είναι πιο συχνός στους άνδρες. Η ουρήθρα στις γυναίκες σπάνια καταστρέφεται (όχι περισσότερο από 6%), συνήθως με κατάγματα πυέλου. Περίπου το 70% των ουρηθρικών τραυματισμών συμβαίνουν ως αποτέλεσμα τροχαίων ατυχημάτων.

25% ως αποτέλεσμα πτώσης από ύψος και 5% ως αποτέλεσμα άλλων αιτιών, συμπεριλαμβανομένων ιατρογενών.

Γίνεται διάκριση μεταξύ κλειστών (υποδόριων) και ανοιχτών τραυματισμών, καθώς και μεμονωμένων και συνδυασμένων τραυματισμών της ουρήθρας. Κλειστοί τραυματισμοί παρατηρούνται στο 96% των θυμάτων και ανοιχτοί τραυματισμοί μόνο στο 4%.

Κωδικός ICD-10

S37.3. Τραυματισμοί της ουρήθρας.

Τι προκαλεί βλάβη και τραυματισμό στην ουρήθρα;

Αιτίες βλάβης και τραυματισμού της ουρήθρας

Οι ανοιχτοί τραυματισμοί εμφανίζονται συχνότερα με τραύματα από πυροβολισμούς και οι κλειστοί τραυματισμοί - με κάταγμα πυελικού οστού και πτώση στο περίνεο. Μερικές φορές αυτός ο τραυματισμός μπορεί να συμβεί με την αναγκαστική εισαγωγή ιατρικών εργαλείων (μεταλλικός καθετήρας, μπουγκί, κυστεοσκόπιο, ρεζεκτοσκόπιο) στην ουρήθρα, καθώς και με τη διέλευση λίθων μέσω της ουρήθρας, βλάβη στο πέος, τραύμα κατά τη γέννηση, χειρουργική επέμβαση προστάτη κ.λπ.

Από ανατομική και πρακτική άποψη, η ουρήθρα συνήθως χωρίζεται σε δύο μέρη: το οπίσθιο (σταθερή ουρήθρα) και το πρόσθιο. Το όριο μεταξύ τους είναι το ουρογεννητικό διάφραγμα. Η βλάβη σε αυτά τα δύο τμήματα μπορεί να διαφέρει σημαντικά στον μηχανισμό σχηματισμού, την κλινική πορεία και τις τακτικές θεραπείας. Για αυτόν τον λόγο, συνήθως εξετάζονται ξεχωριστά.

[ 1 ], [ 2 ]

Παθογένεια βλάβης και τραυματισμών της ουρήθρας

Μηχανισμός τραυματισμού της ουρήθρας. Με άμεση επίδραση τραυματικής δύναμης, το σπογγώδες τμήμα της ουρήθρας συνήθως καταστρέφεται.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, οι τραυματισμοί της ουρήθρας συμβαίνουν με κατάγματα των πυελικών οστών (συνήθως των ηβικών και ισχιακών οστών). Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα μεμβρανώδη και προστατικά μέρη της ουρήθρας υφίστανται ιδιαίτερα συχνές βλάβες. Η ρήξη του προστατικού μέρους της ουρήθρας εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια. Η βλάβη στην ουρήθρα συμβαίνει λόγω τάσης του συνδέσμου και του ουρογεννητικού διαφράγματος ή θραυσμάτων οστών.

Τραυματισμοί στην οπίσθια ουρήθρα

Βλάβη στην οπίσθια ουρήθρα παρατηρείται συνήθως σε κατάγματα των οστών της πυέλου (3,5-19% των καταγμάτων των οστών της πυέλου), τα οποία αποτελούν την κύρια αιτία βλάβης σε αυτό το τμήμα της ουρήθρας. Συχνότερα, η ουρήθρα βλάπτεται σε κατάγματα των οριζόντιων κλάδων των ηβικών οστών, ειδικά παρουσία διάστασης της κοκκυγο-λαγόνιας άρθρωσης («σταθερό κάταγμα»).

Οι κύριες αιτίες αυτών των τραυματισμών είναι τα τροχαία ατυχήματα (75%), οι πτώσεις από ύψος και η δύναμη σύνθλιψης. Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα της πυέλου συνήθως οδηγούν σε διάταση του σταθερού τμήματος της ουρήθρας, η οποία μπορεί να προκαλέσει την αποκόλληση της ουρήθρας από την κορυφή του προστάτη.

Σε 10-17% των περιπτώσεων, εμφανίζεται συνδυασμένη ρήξη της ουροδόχου κύστης, η οποία μπορεί να περιπλέξει τη διάγνωση.

Οι δυνάμεις που οδηγούν σε κάταγμα πυέλου συνήθως διαιρούνται από την κατεύθυνση της πρόσκρουσης σε πρόσθια, πλευρική και κάθετη, εκ των οποίων οι δύο πρώτες ομάδες μπορούν να οδηγήσουν τόσο σε σταθερό όσο και σε ασταθές κάταγμα, και η τρίτη - στο σχηματισμό μόνο ασταθών καταγμάτων ("κάταγμα με μετατόπιση").

Σε ένα σταθερό πυελικό κάταγμα, μπορεί να προκληθεί τραυματισμός στην ουρήθρα όταν μια εξωτερική δύναμη σπάσει και τους τέσσερις κλάδους και των δύο ηβικών οστών, δημιουργώντας ένα θραύσμα σε σχήμα πεταλούδας που κινείται προς τα πίσω, προκαλώντας την αποκόλληση της ουρήθρας από την κορυφή του προστάτη, προκαλώντας βλάβη στον εξωτερικό ουρηθρικό σφιγκτήρα.

Τα ασταθή πυελικά κατάγματα περιλαμβάνουν κατάγματα του πρόσθιου ή πλάγιου τμήματος του πυελικού δακτυλίου και της ιεροϊσχιακής άρθρωσης. Σε αυτή την περίπτωση, το οπίσθιο τμήμα της ουρήθρας έχει υποστεί βλάβη είτε άμεσα από θραύσματα οστών είτε από μετατόπιση οποιουδήποτε θραύσματος οστού στο οποίο είναι στερεωμένη η ουρήθρα είτε λόγω διάτασης της ουρήθρας.

Όπως έδειξαν οι Siegel et al., όταν η καταστροφική δύναμη δρα προς την πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση (σε σύγκριση με την πλάγια κατεύθυνση), εμφανίζεται πιο σοβαρή βλάβη στα οστά της πυέλου και στο κατώτερο ουροποιητικό σύστημα και αυξάνεται ο κίνδυνος οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας, σοκ και θνησιμότητας.

Παρά την ευρέως διαδεδομένη πεποίθηση ότι οι πυελικοί τραυματισμοί συνήθως οδηγούν σε βλάβη της ουρήθρας πάνω από το ουρογεννητικό διάφραγμα και κάτω από την κορυφή του προστάτη, ορισμένες μελέτες αποδεικνύουν ακριβώς το αντίθετο. Σύμφωνα με τους Mouraviev και Santucci, από τα 10 αρσενικά πτώματα με πυελικούς τραυματισμούς και ρήξη ουρήθρας, τα 7 είχαν ουρηθρική βλάβη κάτω από το ουρογεννητικό διάφραγμα. Η μελέτη έδειξε επίσης ότι με πλήρη ρήξη της ουρήθρας, το βλεννογονικό έλλειμμα είναι πάντα μεγαλύτερο (κατά μέσο όρο 3,5±0,5 cm) από το έλλειμμα του εξωτερικού στρώματος (κατά μέσο όρο 2,0±0,2 cm). Επιπλέον, η έκταση του ελλείμματος στην ραχιαία κατεύθυνση είναι μεγαλύτερη από ό,τι στην κοιλιακή κατεύθυνση. Λόγω της σοβαρότητας της βλάβης στην ουρήθρα και τα οστά της πυέλου, οι συγγραφείς διακρίνουν δύο τύπους βλάβης:

• απλή με μικρή εξάρθρωση της σύμφυσης, γενική διατήρηση της ουρήθρας και σχετικά μικρή απόσπαση της βλεννογόνου μεμβράνης - έως 3,3 cm.
• σύνθετο, στο οποίο παρατηρείται σημαντική εξάρθρωση της σύμφυσης. πλήρης απόκλιση των κολοβωμάτων της ουρήθρας, συχνά με παρεμβολή άλλων ιστών και πιο έντονη απόσπαση του βλεννογόνου - έως 3,8 cm ή περισσότερο.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι δυνατή η βλάβη στην ουρήθρα χωρίς κάταγμα των πυελικών οστών. Η αιτία μιας τέτοιας βλάβης μπορεί να είναι αμβλύ τραύμα στο περίνεο.

Βλάβη στην οπίσθια ουρήθρα είναι επίσης πιθανή κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικών και ανοιχτών κολπικών χειρουργικών επεμβάσεων. Έχει επίσης περιγραφεί ισχαιμική βλάβη στην ουρήθρα και τον αυχένα της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια παρατεταμένου τοκετού.

Στις γυναίκες, συνήθως παρατηρείται ατελής ρήξη της ουρήθρας στο πρόσθιο τοίχωμα. Η πλήρης ρήξη του πρόσθιου ή οπίσθιου τμήματος της ουρήθρας είναι εξαιρετικά σπάνια.

Εξαγγείωση ή διάτρηση της ουρήθρας εμφανίζεται στο 2% κατά τη διάρκεια της TURP.

Ταξινόμηση τραυματισμών της ουρήθρας

Οι ουρολόγοι χρησιμοποιούν μια ταξινόμηση των ουρηθρικών τραυματισμών ανάλογα με την ακεραιότητα του δέρματος, διαιρώντας αυτούς τους τραυματισμούς σε κλειστούς και ανοιχτούς.

Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης, υπάρχουν τραυματισμοί στο σπογγώδες (πέος), στο πέος και στο προστατικό τμήμα της ουρήθρας.

Πρόσφατα, στην Ευρώπη, έχει χρησιμοποιηθεί μια ταξινόμηση των κλειστών (αμβλέων) τραυματισμών της ουρήθρας, βασισμένη σε δεδομένα ανάδρομης ουρηθρογραφίας. Επιπλέον, διαιρούνται επίσης ανάλογα με την εντόπιση σε τραυματισμούς του πρόσθιου και οπίσθιου τμήματος της ουρήθρας, λόγω ορισμένων διαφορών στη διάγνωση και τη θεραπεία τους.

Ταξινόμηση αμβλέων τραυματισμών της οπίσθιας και πρόσθιας ουρήθρας

Στάδιο	Περιγραφή παθολογικών αλλαγών
μεγάλο	Τραυματισμός από διάταση. Ρήξη της ουρήθρας χωρίς εξαγγείωση σύμφωνα με την ανάδρομη ουρηθρογραφία.
II	Διάσειση. Ουρηθρορραγγία χωρίς εξαγγείωση σύμφωνα με την ανάδρομη ουρηθρογραφία.
III	Μερική ρήξη της πρόσθιας ή οπίσθιας ουρήθρας. Εξαγγείωση σκιαγραφικού στο σημείο του τραυματισμού, αλλά με ενίσχυση του σκιαγραφικού στην εγγύς ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη.
IV	Πλήρης ρήξη της πρόσθιας ουρήθρας. Εξαγγείωση σκιαγραφικού μέσου. Η εγγύς ουρήθρα και η ουροδόχος κύστη δεν έχουν σκιαγραφηθεί.
V	Πλήρης ρήξη της οπίσθιας ουρήθρας. Εξαγγείωση σκιαγραφικού μέσου. Η κύστη δεν έχει σκιαγραφηθεί.
VI	Έχει συμβεί μερική ή οπίσθια ρήξη ουρήθρας με ταυτόχρονη βλάβη στον αυχένα της ουροδόχου κύστης ή/και στον κόλπο.

Η ουρήθρα μπορεί να υποστεί βλάβη τόσο από τον αυλό όσο και από έξω. Οι κύριοι τύποι κλειστών τραυματισμών της ουρήθρας θεωρούνται:

• βλάβη;
• ατελής ρήξη του τοιχώματος της ουρήθρας.
• πλήρης ρήξη του τοιχώματος της ουρήθρας.
• διακοπή της ουρήθρας.
• συντριπτικός.

Σε περίπτωση ανοιχτών τραυματισμών (τραυμάτων) της ουρήθρας, γίνεται διάκριση

• βλάβη;
• εφαπτομενικά και τυφλά τραύματα χωρίς βλάβη σε όλα τα στρώματα του τοιχώματος.
• εφαπτομενικά, τυφλά και διαπεραστικά τραύματα με βλάβη σε όλα τα στρώματα των τοιχωμάτων
• ουρηθρικές διακοπές;
• συντριπτικός.

Επιπλέον, οι ρήξεις της ουρήθρας χωρίζονται σε:

• απλό - τα άκρα της σχισμένης ουρήθρας βρίσκονται κατά μήκος του ίδιου άξονα και χωρίζονται από ένα μικρό κενό.
• σύνθετο - παρουσία σημαντικής διάστασης μεταξύ των άκρων της σχισμένης ουρήθρας, τα οποία είναι μετατοπισμένα μεταξύ τους.

Η σοβαρότητα των παθολογικών αλλαγών που αναπτύσσονται μετά από βλάβη στην ουρήθρα εξαρτάται από τη φύση της βλάβης και την ένταση της ουρικής διήθησης. Εάν όλα τα στρώματα του ουρητήρα είναι σκισμένα, το αίμα και τα ούρα κατά την ούρηση εισέρχονται στους ιστούς που περιβάλλουν την ουρήθρα. Αυτό προκαλεί ουρική διήθηση. Ακόμη και τα στείρα ούρα, που εισέρχονται στους περιβάλλοντες ιστούς, προκαλούν μια φλεγμονώδη διαδικασία, η οποία συχνά οδηγεί σε εκτεταμένη νέκρωση ιστών. Η ένταση της διήθησης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος της βλάβης, τον βαθμό σύνθλιψης των ιστών και τις προστατευτικές αντιδράσεις του σώματος του ασθενούς.

Όταν το σπογγώδες τμήμα της ουρήθρας έχει υποστεί βλάβη, δεν υπάρχει ουρική διήθηση του πυελικού ιστού ακόμη και με σημαντική σύνθλιψη των ιστών.

Όταν η ουρήθρα αποσπάται από την ουροδόχο κύστη, ο εσωτερικός σφιγκτήρας κινείται προς τα πάνω. Τα ούρα συγκρατούνται στην ουροδόχο κύστη και περιοδικά, όταν γεμίσει, ρέουν προς τα έξω και συσσωρεύονται στην πυελική κοιλότητα, διεισδύοντας σταδιακά στον περικυστικό και πυελικό ιστό.

Επιπλέον, όταν τα οστά της πυέλου υφίστανται κάταγμα, συσσωρεύεται μεγάλη ποσότητα αίματος στην πυελική κοιλότητα. Η σοβαρότητα αυτών των αλλαγών εξαρτάται από τον χρόνο σχηματισμού του ουροαιματώματος.

Με την ουρική διήθηση, ακόμη και μετά από χειρουργική επέμβαση, το τραύμα μπορεί να επιπλακεί με διαπύηση με επακόλουθο σχηματισμό μαζικών ουλών που περιορίζουν τον αυλό της ουρήθρας.

Ανάλογα με την ακεραιότητα του δέρματος, η βλάβη στην ουρήθρα χωρίζεται σε κλειστή και ανοιχτή.

Ανάλογα με την εντόπιση, υπάρχουν τραυματισμοί στο σπογγώδες (πέος), στο μεμβρανώδες και στο προστατικό τμήμα της ουρήθρας.

Οι κλειστοί τραυματισμοί της ουρήθρας σε 40-60% των περιπτώσεων συνδυάζονται με κατάγματα των πυελικών οστών.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιπλοκές τραυματισμών της ουρήθρας

Υπάρχουν πρώιμες και όψιμες επιπλοκές των τραυματισμών της ουρήθρας. Οι πιο συχνές πρώιμες επιπλοκές είναι η διήθηση των ούρων και οι λοιμώδεις και φλεγμονώδεις επιπλοκές ( κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, πυελική κυτταρίτιδα, ουροσήψη, οστεομυελίτιδα των πυελικών οστών). Αυτές οι επιπλοκές συχνά αποτελούν την άμεση αιτία θανάτου, ειδικά στην περίπτωση τραυμάτων από πυροβολισμούς.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Διήθηση ούρων

Η διήθηση των ούρων στην περιοχή της πυέλου με επακόλουθο σχηματισμό φλέγματος στον πυελικό ιστό αναπτύσσεται συχνότερα 2-3 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό. Η κλινική εικόνα της διήθησης των ούρων εξαρτάται από τη θέση του τραυματισμού. Εάν η ουρήθρα έχει υποστεί βλάβη πάνω από το ουρογεννητικό διάφραγμα, τα ούρα διηθούν τον βαθύ χώρο του περινέου, μερικές φορές ανεβαίνουν στο λαγόνιο βόθρο και κατευθύνονται στη σπονδυλική στήλη, αποκολλώντας τον υποπεριτοναϊκό ιστό. Λιγότερο συχνά, τα ούρα περνούν στον επιφανειακό χώρο του περινέου. Συχνότερα, τα ούρα διαρρέουν μέσω της λέπτυνσης του ορθοκυστικού διαφράγματος και περνούν κατά μήκος των πλευρών του ορθού στον ισχιορθικό βόθρο. Εάν η ουρήθρα έχει υποστεί βλάβη κάτω από το ουρογεννητικό διάφραγμα, τα ούρα διεισδύουν στον ιστό του επιφανειακού χώρου του περινέου, στην περιοχή του όσχεου, του πέους, του ηβικού οστού και των πλάγιων τμημάτων της κοιλιάς.

Σε περίπτωση διήθησης ούρων, η περιοχή της διήθησης ούρων στους ασθενείς διανοίγεται αμέσως, τα ούρα παροχετεύονται δημιουργώντας ένα υπερηβικό συρίγγιο και συνταγογραφείται εντατική αντιβακτηριακή και αποτοξινωτική θεραπεία.

Φλέγμα του πυελικού ιστού

Με την ανάπτυξη φλέγματος κυτταρικού ιστού της πυέλου, η ήδη σοβαρή κατάσταση του θύματος επιδεινώνεται γρήγορα, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται απότομα, η γλώσσα γίνεται ξηρή, διψασμένη, εμφανίζονται ρίγη, διάρροια, ο ασθενής χάνει την όρεξη. Σε περίπτωση ανοιχτών τραυματισμών, από τα ανοίγματα του τραύματος απελευθερώνεται πύον με έντονη οσμή. Εάν ο ασθενής δεν χειρουργηθεί έγκαιρα, η κατάστασή του επιδεινώνεται: τα χαρακτηριστικά του προσώπου γίνονται πιο έντονα, ο ασθενής παραληρεί, το δέρμα γίνεται χλωμό, καλυμμένο με κρύο κολλώδη ιδρώτα, εμφανίζονται μεταστατικές πυώδεις εστίες σε άλλα όργανα, εμφανίζεται ανουρία και ο ασθενής πεθαίνει από ουροσήψη.

Κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα και πυελονεφρίτιδα

Παρατηρείται σχεδόν σε όλα τα θύματα. Ωστόσο, μόνο στο 20% των ασθενών (συνήθως με σοβαρή βλάβη στην ουρήθρα και παρατεταμένη παρουσία σωλήνων αποστράγγισης στο ουροποιητικό σύστημα, καθώς και με διήθηση ούρων) η πυελονεφρίτιδα περιπλέκεται από νεφρική ανεπάρκεια ποικίλου βαθμού.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Οστεομυελίτιδα των πυελικών οστών

Σε περίπτωση βλάβης στην ουρήθρα, η οστεομυελίτιδα των πυελικών οστών αναπτύσσεται υπό την επίδραση διαρροών ούρων, φλεγμονών και αποστημάτων που βρίσκονται κοντά στα οστά. Η ανάπτυξη οστεομυελίτιδας μπορεί επίσης να διευκολυνθεί από διαρροή ούρων στον προκυστικό χώρο με χαμηλό υπερηβικό συρίγγιο και κακή αποστράγγιση.

Στένωση και απόφραξη της ουρήθρας

Μεταξύ των όψιμων επιπλοκών των τραυματισμών της ουρήθρας, οι πιο συχνές είναι η στένωση και η απόφραξη της ουρήθρας και τα ουρικά συρίγγια.

Ως αποτέλεσμα της ουλωτικής αντικατάστασης των τοιχωμάτων της ουρήθρας στους περιβάλλοντες ιστούς μετά από τραυματισμό, όταν η πλαστική χειρουργική αναβάλλεται για μεταγενέστερο χρόνο, εμφανίζονται στενώσεις, αποφράξεις και συρίγγια της ουρήθρας. Μια τέτοια επιπλοκή παρατηρείται συχνά μετά από επανορθωτικές επεμβάσεις στην ουρήθρα που πραγματοποιούνται αμέσως μετά τον τραυματισμό. Η κατιούσα και η ανιούσα ουρηθρογράφηση χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση αυτών των στενώσεων. Τα ουρηθρογράμματα δείχνουν εικόνες στενωμένων ή αποφραγμένων τμημάτων της ουρήθρας, το μέγεθος, τη φύση και την εντόπισή τους, καθώς και την κατάσταση του τμήματος της ουρήθρας που βρίσκεται πίσω από τη στένωση. Με την πάροδο του χρόνου, λόγω της δύσκολης ούρησης, η ουρήθρα επεκτείνεται πάνω από τη θέση της ουλωτικής στένωσης, μειώνεται ο τόνος της ουροδόχου κύστης και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, αναπτύσσεται φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης του καναλιού, της ουροδόχου κύστης, εμφανίζεται πυελονεφρίτιδα.

Ουροποιητικά συρίγγια

Τα συρίγγια της ουρήθρας σχηματίζονται συχνότερα μετά από ανοιχτούς τραυματισμούς στο σπογγώδες τμήμα της, ειδικά εάν δεν έχει εφαρμοστεί έγκαιρα ένα υπερηβικό συρίγγιο. Κατά κανόνα, τα συρίγγια σχηματίζονται στο σημείο του τραύματος εισόδου ή εξόδου, στις θέσεις τομών που έγιναν λόγω διαρροών ούρων και αιματωμάτων, στο σημείο αυθόρμητα ανοιγμένων διαρροών και αιματωμάτων ή στο σημείο αυθόρμητα ανοιγμένων διαρροών και αποστημάτων.

Διάγνωση ουρηθρικών συριγγίων

Η διάγνωση των ουρηθρικών συριγγίων βασίζεται στο ιστορικό και τα δεδομένα της εξέτασης και δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Με τη βοήθεια της ανιούσας ή κατιούσας ουρηθρογραφίας, είναι δυνατό να προσδιοριστεί η κατάσταση του πόρου και η θέση του συριγγίου. Στην περίπτωση των συριγγίων, στα ουρηθρογράμματα, η σκιά του συριγγώδους πόρου φαίνεται να εκτείνεται από τη σκιά της ουρήθρας με τη μορφή ενός στενού πόρου που καταλήγει τυφλά. Υπάρχουν μονές και πολλαπλές συριγγώδεις πόροι.

Σε περίπτωση ουρηθρο-ορθικών συριγγίων, το ουρηθρογράφημα καθορίζει την πλήρωση του ορθού. Εάν οι συριγγώδεις πόροι ανοίγουν στο δέρμα του πέους, του περινέου ή σε άλλα σημεία που είναι προσβάσιμα για εξέταση, τότε είναι πάντα απαραίτητο να γίνεται ουρηθρογράφημα σε συνδυασμό με συριγγιογραφία.

Τα συρίγγια της ουρήθρας συνήθως κλείνονται χειρουργικά. Σε περίπτωση πυώδους συριγγίου, οι ουλώδεις ιστοί αφαιρούνται πλήρως μαζί με το συρίγγιο και το ιστικό έλλειμμα ράβεται πάνω από τον καθετήρα που εισάγεται στην ουρήθρα. Ένα χειλικό συρίγγιο κλείνεται με διάφορους τρόπους. Στην απλούστερη μέθοδο, το συρίγγιο αφαιρείται με μια τομή στα όρια. Ένας καθετήρας εισάγεται στην ουροδόχο κύστη, πάνω στον οποίο το έλλειμμα της ουρήθρας κλείνεται με διακεκομμένα ράμματα. Το δερματικό τραύμα ράβεται σφιχτά. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ακόλουθες πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται για μικρά συρίγγια του πρόσθιου τμήματος της ουρήθρας.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Επιχείρηση Αλιότα

Το συρίγγιο αφαιρείται με τετράπλευρη τομή. Δύο παράλληλες τομές γίνονται εγκάρσια και από τις δύο γωνίες του ελαττώματος στο δέρμα του οπίσθιου τοιχώματος του πέους σε απόσταση ίση με το μήκος του ελαττώματος. Το προκύπτον δερματικό πτερύγιο τραβιέται πάνω από τις ανανεωμένες άκρες του συριγγίου και ράβεται στις άκρες του ελαττώματος με διακεκομμένα ράμματα. Αφού επουλωθεί το τραύμα, ο καθετήρας αφαιρείται.

Επιχείρηση Αλμπαράν

Το συρίγγιο αφαιρείται με μια τομή στα όρια και στη συνέχεια γίνονται επιπλέον εγκάρσιες τομές πάνω από το άνω και κάτω άκρο του τραύματος. Οι δερματικές άκρες του τραύματος κινητοποιούνται, σχηματίζοντας δύο ορθογώνια πτερύγια. Το ουρηθρικό έλλειμμα συρράπτεται με διακεκομμένα ράμματα. Το δερματικό τραύμα κλείνεται με ξεχωριστά ράμματα που τοποθετούνται στα δερματικά πτερύγια. Ένας καθετήρας εισάγεται στην ουροδόχο κύστη για 5-7 ημέρες.

Η Επιχείρηση του Guyon

Αρχικά, εισάγεται ένας καθετήρας στην ουροδόχο κύστη. Δύο πανομοιότυπες δερματικές τομές γίνονται πάνω και κάτω από το συρίγγιο σε εγκάρσια κατεύθυνση παράλληλες μεταξύ τους και συνδέονται με μια μέση τομή. Τα πτερύγια κινητοποιούνται και οι άκρες τους ανανεώνονται. Ένα τετράπλευρο δερματικό πτερύγιο κόβεται στο κάτω άκρο του τραύματος με τη βάση προς τον πόρο του συριγγίου. Το πτερύγιο διπλώνεται προς τα πάνω και η επιδερμική επιφάνεια χρησιμοποιείται για να καλύψει το άνοιγμα του συριγγίου στο τοίχωμα της ουρήθρας. Το περίσσειο πτερύγιο τοποθετείται κάτω από το δέρμα του άνω άκρου του τραύματος και στερεώνεται. Η επιφάνεια του τραύματος του πτερυγίου καλύπτεται με πλευρικά δερματικά πτερύγια και ράβεται. Το τραύμα που απομένει μετά την κινητοποίηση του τετράπλευρου πτερυγίου τραβιέται και ράβεται. Ένας μόνιμος καθετήρας αφήνεται στη θέση του για 7-10 ημέρες.

Επιχείρηση Χόλτζοφ

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τα συρίγγια του μεσαίου τμήματος της ουρήθρας κλείνονται με δερματικά πτερύγια κομμένα από το όσχεο. Για το σκοπό αυτό, υποχωρώντας από την περιφέρεια του συριγγίου και προς τις δύο κατευθύνσεις κατά 0,5 cm, γίνονται δύο παράλληλες τομές με μετάβαση στο όσχεο. Το συρίγγιο εκτέμνεται στο άνω άκρο των τομών. Υποχωρώντας προς τα κάτω κατά απόσταση ίση με το μήκος του ελαττώματος, γίνεται μια εγκάρσια τομή μεταξύ των διαμήκων τομών. Οι άκρες του τραύματος χωρίζονται προς τα πάνω και προς τα κάτω, σχηματίζοντας δύο δερματικά πτερύγια: εσωτερικά και εξωτερικά. Το εσωτερικό πτερύγιο διπλώνεται προς τα πάνω με την επιδερμίδα προς τα μέσα και χρησιμοποιείται για το κλείσιμο του ελαττώματος της ουρήθρας. Το εξωτερικό ελάττωμα πιέζεται πάνω από το εσωτερικό έτσι ώστε οι επιφάνειες του τραύματος να εφάπτονται μεταξύ τους. Το εξωτερικό πτερύγιο ράβεται στο δέρμα του πέους με ξεχωριστά ράμματα, παγιδεύοντας το εσωτερικό πτερύγιο στο ράμμα.

Οι συνδυασμένοι τραυματισμοί συχνά οδηγούν σε ουρηθρο-ορθικά συρίγγια, τα οποία είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Στη χειρουργική θεραπεία των ουρηθρο-ορθικών συριγγίων, δεν αρκεί να διαχωριστεί η αναστόμωση και να κλείσει το έλλειμμα του ορθού και της ουρήθρας. Για να αποφευχθεί η υποτροπή, είναι απαραίτητο να μετατοπιστούν τα ανοίγματα του συριγγίου το ένα σε σχέση με το άλλο. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται διάφορες πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Η επέμβαση του Γιουνγκ

Ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα με τους μηρούς ανοιχτούς και τραβιέται προς την κοιλιά. Η ουρήθρα, τα πρόσθια και πλάγια τοιχώματα του ορθού μέχρι το συρίγγιο αποκαλύπτονται με μια διαμήκη τομή που περιβάλλει τον πρωκτό. Το στόμιο ανατέμνεται και το ορθό κινητοποιείται. Οι σκληρές άκρες του στομίου του συριγγίου του πόρου εκτομούνται και το συρίγγιο συρράπτεται με ράμματα ράμματος. Μετά από αυτό, το ορθό διαχωρίζεται από τον έξω σφιγκτήρα, κατεβαίνει προς τα κάτω και εκτομείται πάνω από το άνοιγμα του συριγγίου. Το εγγύς τμήμα του εκτομημένου ορθού στερεώνεται στον πρωκτό. Μια ελαστική παροχέτευση μεταφέρεται στη θέση των ραμμάτων στο συρίγγιο της ουρήθρας. Τα ούρα παροχετεύονται μέσω του υπερηβικού κυστικού συριγγίου.

Ένα ουρηθρο-ορθικό συρίγγιο μπορεί επίσης να εξαλειφθεί αποσυνδέοντας τις αναστομώσεις, κλείνοντας τα ανοίγματα του συριγγίου και στη συνέχεια τοποθετώντας ένα μυϊκό κρημνό μεταξύ του ορθού και της ουρήθρας. Για τον σκοπό αυτό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο βολβοσπογγώδης μυς, ο ανελκτήρας του πρωκτού, ο ευαίσθητος μυς του μηρού ή ένα κρημνό από τον μείζονα γλουτιαίο μυ. Ο πιο βολικός κρημνός που μπορεί να χρησιμοποιηθεί είναι ο μείζων γλουτιαίος μυς. Σε αυτή την επέμβαση, τα ούρα παροχετεύονται μέσω ενός υπερηβικού κυστικού συριγγίου. Γίνεται μια τοξοειδής τομή στο περίνεο, η οποία εκτείνεται προς τον ισχιο-ορθικό βόθρο και διενεργείται κάτω από το ισχιακό κύρτωμα έως την ιεροκοκκυγική άρθρωση. Το δέρμα με τον υποδόριο ιστό διαχωρίζεται και ο μείζων γλουτιαίος μυς εκτίθεται.

Η ουρηθρο-ορθική αναστόμωση απελευθερώνεται και διαιρείται. Το συρίγγιο του ορθού και της ουρήθρας συρράπτεται. Ένα μυϊκό πτερύγιο από τον μείζονα γλουτιαίο κινητοποιείται και στερεώνεται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού με διακεκομμένα ράμματα καταγώγιμου, καλύπτοντας το άνοιγμα του συριγγίου με αυτό. Μια ελαστική παροχέτευση εισάγεται στο τραύμα και συρράπτεται.

Διάγνωση τραυματισμών της ουρήθρας

[ 22 ], [ 23 ]

Κλινική διάγνωση τραυματισμών ουρήθρας

Συμπτώματα βλάβης της ουρήθρας:

• ουρηθρορραγγία;
• επώδυνη ούρηση ή αδυναμία ούρησης.
• αιματουρία;
• ψηλάφηση - γεμάτη κύστη:
• αιμάτωμα και πρήξιμο.

Ελλείψει ουρηθρορρραγίας ή/και αιματουρίας, η πιθανότητα βλάβης της ουρήθρας είναι πολύ χαμηλή και μπορεί εύκολα να αποκλειστεί με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης, ο οποίος πραγματοποιείται ούτως ή άλλως σε ασθενείς με πολλαπλούς τραυματισμούς.

Ωστόσο, σύμφωνα με τους Lowe et al., η ουρηθρορραγγία, το περινεϊκό αιμάτωμα και ο υψηλός όγκος του προστάτη δεν ανιχνεύονται κατά την κλινική εξέταση στο 57% των περιπτώσεων. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι με την ταχεία νοσηλεία του ασθενούς, αυτά τα συμπτώματα δεν έχουν χρόνο να αναπτυχθούν. Γι' αυτό η απουσία εμφανών σημείων βλάβης στην ουρήθρα κατά την κλινική εξέταση δεν μπορεί να θεωρηθεί λόγος άρνησης περαιτέρω εξέτασης του ασθενούς εάν υπάρχει υποψία τέτοιας βλάβης (ασταθές πυελικό κάταγμα κ.λπ.)

Το επόμενο βήμα είναι η συλλογή ιστορικού. Τα κατάγματα της πυέλου, οποιαδήποτε βλάβη στο πέος και το περίνεο θα πρέπει πάντα να εγείρουν υποψίες για πιθανή βλάβη στην ουρήθρα. Σε περίπτωση διεισδυτικών τραυμάτων, είναι απαραίτητο να διαπιστωθούν οι παράμετροι του χρησιμοποιούμενου όπλου (διαμέτρημα, ταχύτητα βλήματος). Σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, είναι απαραίτητο να συλλεχθούν δεδομένα για την τελευταία ούρηση (ένταση ροής, επώδυνη ούρηση) και παρατηρούνται τα ακόλουθα συμπτώματα εξαγγείωσης ούρων μετά από TUR του προστάτη:

• ανησυχία;
• ναυτία και έμετος.
• κοιλιακός πόνος, παρά την ραχιαία αναισθησία, ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στην κάτω κοιλιακή χώρα ή στην πλάτη.

Η ουρηθρορραγία με βλάβη στην οπίσθια ουρήθρα παρατηρείται στο 37-93% και στην πρόσθια - στο 75% των παρατηρήσεων. Σε αυτή την περίπτωση, τυχόν ενόργανες διαδικασίες θα πρέπει να αποκλειστούν μέχρι να διεξαχθεί πλήρης εξέταση.

Η αιματουρία μόνο κατά την πρώτη ούρηση μετά από τραύμα μπορεί να υποδηλώνει βλάβη στην ουρήθρα. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η ένταση της αιματουρίας και της ουρηθρορρραγίας συσχετίζεται πολύ ασθενώς με τη σοβαρότητα της ουρηθρικής βλάβης. Οι Fallon et al., από 200 ασθενείς με πυελικό τραύμα, 77 είχαν μικροαιματουρία, εκ των οποίων μόνο ένας είχε σημαντική βλάβη στην ουρήθρα.

Ο πόνος και η αδυναμία ούρησης μπορεί επίσης να υποδηλώνουν πιθανή βλάβη στην ουρήθρα.

[ 24 ], [ 25 ]

Αιμάτωμα και πρήξιμο

Σε πρόσθιες ουρηθρικές κακώσεις, η θέση του αιματώματος μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό του επιπέδου της βλάβης. Εάν το αιμάτωμα βρίσκεται κατά μήκος του πέους, περιορίζεται από την περιτονία του Buck. Εάν αυτή η περιτονία έχει υποστεί ρήξη, η περιτονία του Colis γίνεται ο περιοριστικός παράγοντας και το αιμάτωμα μπορεί να επεκταθεί προς τα πάνω στην θωρακοκλειδική περιτονία και προς τα κάτω κατά μήκος της πλατείας περιτονίας. Ένα οίδημα σε σχήμα πεταλούδας εμφανίζεται στο περίνεο. Σε γυναίκες με πυελικό τραύμα, το οίδημα των χειλέων μπορεί να υποδηλώνει βλάβη στην ουρήθρα.

Η υψηλή θέση του προστάτη, που αποκαλύπτεται με δακτυλική εξέταση, υποδηλώνει πλήρη διαχωρισμό της ουρήθρας.

Ωστόσο, σε περίπτωση κατάγματος του πυελικού οστού και παρουσίας μεγάλου αιματώματος, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς, δεν είναι πάντα δυνατή η ψηλάφηση του προστάτη. Μια ανώμαλη θέση του προστάτη προσδιορίζεται με δακτυλική εξέταση κατά την αποκοπή της ουρήθρας στο 34% των περιπτώσεων.

Ενόργανη διάγνωση βλαβών και τραυματισμών της ουρήθρας

Ακτινολογική εξέταση. Η ανάδρομη ουρηθρογραφία θεωρείται το "χρυσό πρότυπο" για τη διάγνωση της ουρηθρικής βλάβης. Ένας καθετήρας Foley 12-14 CH εισάγεται στον σκαφοειδή βόθρο, το μπαλόνι γεμίζεται με 2-3 ml, εγχέονται αργά 20,0 ml υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού και λαμβάνεται ακτινογραφία με το σώμα σε κλίση 30 μοιρών. Αυτό καθιστά δυνατή την ανίχνευση καταγμάτων των πυελικών οστών, την παρουσία ξένου σώματος ή θραύσματος οστού στην προβολή της ουρήθρας ή της ουροδόχου κύστης. Εάν διαγνωστεί βλάβη στην ουρήθρα, συνήθως τοποθετείται κυστεοστομία, η οποία στη συνέχεια χρησιμοποιείται για την εκτέλεση κυστεογραφίας και κατιούσας ουρηθρογραφίας. Η τελευταία εκτελείται σε μία εβδομάδα εάν έχει προγραμματιστεί πρωτογενής καθυστερημένη ουρηθροπλαστική ή σε 3 μήνες εάν έχει προγραμματιστεί καθυστερημένη ουρηθροπλαστική.

Εάν η ανάδρομη ουρηθρογράφηση δεν απεικονίσει την εγγύς ουρήθρα, η μαγνητική τομογραφία και η ενδοσκόπηση που πραγματοποιούνται μέσω ενός υπερηβικού συριγγίου μπορεί να είναι χρήσιμες. Η ενδοσκόπηση μπορεί να συνδυαστεί με ανάδρομη ουρηθρογράφηση.

Η ταξινόμηση των ουρηθρικών τραυματισμών βασίζεται σε δεδομένα ανάδρομης ουρηθρογραφίας, αν και είναι κάπως σχετική, καθώς η παρουσία εξαγγείωσης στην περιοχή του τραυματισμού χωρίς απεικόνιση των εγγύς τμημάτων δεν υποδηλώνει ότι η ουρήθρα έχει διατμηθεί πλήρως. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να διατηρηθεί ένα τμήμα τύπου γέφυρας που αποτελείται από το τοίχωμα της ουρήθρας, το οποίο εμποδίζει τον σχηματισμό μεγάλης διάστασης μεταξύ των άκρων.

Ο υπέρηχος δεν θεωρείται μέθοδος ρουτίνας για τη διάγνωση τραυματισμών της ουρήθρας, αλλά μπορεί να είναι πολύ χρήσιμος για τη διάγνωση πυελικού αιματώματος ή υψηλής θέσης της ουροδόχου κύστης κατά τον σχεδιασμό κυστεοστομίας.

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δεν χρησιμοποιούνται στην αρχική εξέταση ασθενών με βλάβη στην ουρήθρα, καθώς αυτές οι μελέτες δεν έχουν πολύ πληροφοριακό περιεχόμενο. Χρησιμοποιούνται κυρίως για τη διάγνωση συνυπαρχόντων τραυματισμών στην ουροδόχο κύστη, τα νεφρά και τα ενδοκοιλιακά όργανα.

Πριν από την καθυστερημένη αποκατάσταση της ουρήθρας λόγω σοβαρής βλάβης, η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για να διευκρινιστεί η ανατομία της πυέλου, η κατεύθυνση και η σοβαρότητα της εξάρθρωσης των προστατικών και μεμβρανωδών τμημάτων της ουρήθρας, η έκταση του ελαττώματός της και η φύση της συνοδού βλάβης (κρούρα του πέους, σπηλαιώδη σώματα).

Ενδοσκοπική εξέταση. Η ενδοσκοπική εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε γυναίκες μετά από προκαταρκτική ανάδρομη ουρηθρογράφηση.

Θεραπεία βλαβών και τραυματισμών της ουρήθρας

Οπίσθιο τμήμα της ουρήθρας

Είναι σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ της στένωσης της οπίσθιας ουρήθρας και της πλήρους ρήξης της, στην οποία υπάρχει μια συγκεκριμένη περιοχή γεμάτη με ουλώδη ιστό μεταξύ του εγγύς και του άπω άκρου της ουρήθρας (τα τοιχώματα της ουρήθρας απουσιάζουν εντελώς σε αυτήν την περιοχή).

Μερική ρήξη της οπίσθιας ουρήθρας, στην οποία περίπτωση εισάγεται κυστεοστομία ή ουρηθρικός καθετήρας, ακολουθούμενη από επαναλαμβανόμενη ανάδρομη ουρηθρογράφηση 2 εβδομάδες αργότερα. Συνήθως, τέτοιοι τραυματισμοί επουλώνονται χωρίς σχηματισμό στένωσης ή με σχηματισμό βραχείας στένωσης, η οποία μπορεί να εξαλειφθεί με οπτική ουρηθροτομή ή διαστολή. Σύμφωνα με τους Glassberg et al., στα παιδιά, η υπερηβική παροχέτευση της ουροδόχου κύστης είναι προτιμότερη από τον διουρηθρικό καθετηριασμό.

Μία από τις συχνές αιτίες μερικής ουρηθρικής βλάβης είναι η διάτρηση της προστατικής κάψας κατά τη διάρκεια της TUR του προστάτη. Εάν υπάρχει υποψία διάτρησης, η επέμβαση θα πρέπει να ολοκληρωθεί το συντομότερο δυνατό, αλλά πρέπει να διασφαλιστεί η αιμόσταση. Η αιμορραγία πρέπει να σταματήσει, ακόμη και αν αυξηθεί η εξαγγείωση. Περισσότερο από το 90% αυτών των ασθενών θεραπεύονται με τη διακοπή της επέμβασης και την τοποθέτηση μόνο διουρηθρικού καθετήρα στην ουροδόχο κύστη. Εάν η εξαγγείωση είναι εκτεταμένη και υπάρχει υποψία μόλυνσης του περικυστικού ιστού, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί υπερηβική παροχέτευση της ουροδόχου κύστης.

Κλειστοί τραυματισμοί της ουρήθρας

Η θεραπευτική τακτική της μερικής βλάβης της πρόσθιας ουρήθρας μπορεί να περιοριστεί στην εγκατάσταση υπερηβικού στομίου ή ουρηθρικού καθετήρα. Αργότερα, αυτό καθιστά δυνατή και την εξέταση της ουρήθρας. Η κυστεοστομία διατηρείται για περίπου 4 εβδομάδες, εξασφαλίζοντας την αποκατάσταση της ουρήθρας. Πριν από την αφαίρεση της κυστεοστομίας, ενδείκνυται λειτουργική κυστεοουρηθρογραφία.

Πιθανές πρώιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν στένωση και λοίμωξη, έως και σχηματισμό αποστήματος, περιουρηθρικό εκκόλπωμα και, σπάνια, νεκρωτική απονευρωσίτιδα.

Οι κλειστοί τραυματισμοί της πρόσθιας ουρήθρας συνοδεύονται από διάσειση του σπογγώδους σώματος, γεγονός που δυσχεραίνει τη διαφοροποίηση βιώσιμων τμημάτων της ουρήθρας στο σημείο του τραυματισμού· για το λόγο αυτό, η επείγουσα ουρηθροπλαστική δεν ενδείκνυται σε τέτοιες παρατηρήσεις.

Οι λεπτές στενώσεις που σχηματίζονται μετά από τραύμα μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά. Σε περίπτωση χονδροειδών στενώσεων μήκους έως 1 cm, η ουρηθροπλαστική μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη μορφή αναστόμωσης.

Σε περίπτωση στενώσεων μεγαλύτερης διάρκειας, 3-6 μήνες μετά τον τραυματισμό, πραγματοποιείται ουρηθροπλαστική με κρημνό. Κατ' εξαίρεση, η πρωτογενής αποκατάσταση της ουρήθρας πραγματοποιείται σε περίπτωση ρήξης του σπηλαιώδους σώματος, όταν η βλάβη στην ουρήθρα είναι συνήθως μερική.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Διεισδυτικοί τραυματισμοί της ουρήθρας

Σε περιπτώσεις τραυματισμών της πρόσθιας ουρήθρας που προκαλούνται από πυροβόλα όπλα χαμηλής ταχύτητας, όπλα με λεπίδα ή δαγκώματα ζώων, οι οποίες συχνά συνοδεύονται από βλάβη στο πέος και τους όρχεις, ενδείκνυται πρωτογενής χειρουργική αποκατάσταση (ο σχηματισμός μη εκφρασμένων στενώσεων παρατηρείται στο 15% των περιπτώσεων ή λιγότερο). Η αναστόμωση επιτυγχάνεται χωρίς τάση χρησιμοποιώντας αδιάβροχα ράμματα. Η συνέχεια της ουρήθρας μπορεί επίσης να αποκατασταθεί χωρίς συρραφή με απλή εγκατάσταση ουρηθρικού καθετήρα. Ωστόσο, η πιθανότητα σχηματισμού στενώσεων αυξάνεται (78%).

Σε περίπτωση πλήρους ρήξης στην περιοχή της βλάβης της ουρήθρας, το σπογγώδες σώμα κινητοποιείται προς την περιφερική και εγγύς κατεύθυνση, το κολόβωμα ανανεώνεται και σχηματίζεται μια αναστόμωση από άκρο σε άκρο σε καθετήρα 14 Fr. Μικρές ρήξεις μπορούν να συρραφθούν με απορροφήσιμα ράμματα. Πραγματοποιείται περιεγχειρητική προφύλαξη. Μετά από 10-14 ημέρες, πραγματοποιείται κυστεοουρηθρογράφημα υπό συνθήκες ουρηθρικού καθετήρα in situ, μετά την οποία (ελλείψει εξαγγείωσης) ο καθετήρας αφαιρείται. Εάν μετά την κινητοποίηση το ουρηθρικό έλλειμμα είναι μεγαλύτερο από 1 cm, η πρωτογενής αποκατάστασή του είναι αδύνατη. Η μαρσιποποποίηση των άκρων της ουρήθρας πραγματοποιείται με αδιάβροχα ράμματα διπλής σειράς και εφαρμόζεται υπερηβικό ουροποιητικό συρίγγιο. Στη συνέχεια, η επανορθωτική χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μετά από 3 μήνες.

Σε περίπτωση βλάβης στην πρόσθια ουρήθρα, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία η μέθοδος της υπερηβικής αποστράγγισης της ουροδόχου κύστης χωρίς αποκατάσταση της κατεστραμμένης περιοχής. Θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται στο 80% των περιπτώσεων.

Σε περίπτωση τραυματισμών στην πρόσθια ουρήθρα από πυροβόλο όπλο, ειδικά με απώλεια μεγάλου τμήματος της ουρήθρας και εκτεταμένη σύνθλιψη των γύρω ιστών, η υπερηβική παροχέτευση της ουροδόχου κύστης ενδείκνυται ως το πρώτο στάδιο θεραπείας.

Οι Santucci et al. παρουσίασαν τα αποτελέσματα μιας από τις μεγαλύτερες μελέτες για τη θεραπεία των πρόσθιων ουρηθρικών στενώσεων με αναστομωτική ουρηθροπλαστική. Η μελέτη περιελάμβανε 168 ασθενείς. Το μέσο μήκος των στενώσεων ήταν 1,7 cm. Η μέση παρακολούθηση μετά τη θεραπεία ήταν έξι μήνες, κατά τη διάρκεια των οποίων παρατηρήθηκε υποτροπή της στένωσης σε 8 ασθενείς (πραγματοποιήθηκε οπτική ουρηθροτομή σε 5 ασθενείς και επαναλήφθηκε η αναστόμωση από άκρο σε άκρο σε 3 ασθενείς). Οι επιπλοκές ήταν σπάνιες - παρατεταμένη ουλοποίηση μιας μικρής περιοχής του τραύματος, αιμάτωμα όσχεου και στυτική δυσλειτουργία (καθεμία από αυτές τις επιπλοκές εμφανίστηκε σε 1-2% των περιπτώσεων). Οι Pansadoro και Emiliozzi περιέγραψαν τα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής θεραπείας των πρόσθιων ουρηθρικών στενώσεων σε 224 ασθενείς. Υποτροπιάζουσες στενώσεις παρατηρήθηκαν στο 68% των περιπτώσεων. Οι επαναλαμβανόμενες ουρηθροτομές δεν αύξησαν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Οι στενώσεις που δεν ξεπερνούσαν το 1 cm βρέθηκαν να έχουν πιο ευνοϊκή πρόγνωση.

Έτσι, η διαφοροποιημένη θεραπεία των ουρηθρικών τραυματισμών, ανάλογα με τον τύπο τους, μπορεί να περιοριστεί στα ακόλουθα:

• Τύπος Ι - δεν απαιτείται θεραπεία:
• Οι τύποι II και III μπορεί να απαιτούν συντηρητική θεραπεία (κυστεοστομία ή ουρηθρικός καθετήρας).
• Τύποι IV και V πρωτοπαθής ή καθυστερημένη ενδοσκοπική ή ανοιχτή χειρουργική θεραπεία:
• Τύπος VI - απαιτείται πρωτογενής αποκατάσταση.

Πλήρης ρήξη της ουρήθρας

Μέθοδοι θεραπείας για πλήρη ρήξη της ουρήθρας.

• Πρωτογενής ενδοσκοπική αποκατάσταση της βατότητας της ουρήθρας.
• Επείγουσα ανοιχτή ουρηθροπλαστική.
• Καθυστερημένη πρωτοπαθής ουρηθροπλαστική.
• Καθυστερημένη ουρηθροπλαστική.
• Καθυστερημένη ενδοσκοπική τομή.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Πρωτογενής ανάκτηση

Εάν οι αιμοδυναμικές παράμετροι του ασθενούς είναι σταθερές, η θέση λιθοτομής είναι δυνατή και δεν υπάρχουν αντενδείξεις για αναισθησία, η ενδοσκοπική αποκατάσταση της ουρηθρικής βατότητας είναι δυνατή κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι τα εξής.

• Οδηγεί σε μείωση της συχνότητας εμφάνισης στένωσης (10% έναντι 60%), επιτρέποντας σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών να αποφύγουν την επανεγχείρηση.
• Η αποκατάσταση της ουρήθρας μετά από ουλοποίηση είναι ευκολότερη στην εκτέλεση (ενδοσκοπική ανατομή ή διαστολή).
• Εάν η ουρηθροπλαστική πραγματοποιηθεί αργότερα, είναι τεχνικά απλούστερη, καθώς και τα δύο άκρα της ουρήθρας βρίσκονται στην «ίδια γραμμή».

Μειονεκτήματα: η στυτική δυσλειτουργία παρατηρείται στο 40-44% των ασθενών (με καθυστερημένη ανάρρωση - στο 11%). ακράτεια ούρων - στο 9-20% (με καθυστερημένη ανάρρωση - στο 2%).

Μερικοί συγγραφείς παρέχουν πιο ενθαρρυντικά δεδομένα: στυτική δυσλειτουργία - στο 21% των περιπτώσεων (συχνότερα, όχι πλήρης στυτική δυσλειτουργία, αλλά παρατηρήθηκε μείωση της στύσης), ακράτεια ούρων από προσπάθεια - στο 3,7%. στένωση - στο 68% (από τους 36 ασθενείς με υποτροπιάζουσες στενώσεις της ουρήθρας, μόνο 13 υποβλήθηκαν σε περαιτέρω σοβαρούς χειρισμούς). Οι Hussman et al., κατά την εξέταση 81 ασθενών, δεν βρήκαν σημαντική διαφορά μεταξύ πρώιμης και καθυστερημένης ανάρρωσης. Παρόμοια αποτελέσματα ελήφθησαν και από άλλους συγγραφείς.

Διαμετρικά αντίθετα δεδομένα παρουσιάζονται από τους Mouraviev et al. Η μελέτη περιελάμβανε 96 ασθενείς με σοβαρό πυελικό τραύμα και βλάβη στην ουρήθρα. Με καθυστερημένη αποκατάσταση της ουρήθρας, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι υψηλότερος από ό,τι με την πρώιμη αποκατάσταση: στένωση - στο 100% (με πρώιμη αποκατάσταση - στο 49%), ανικανότητα - στο 42,1% (με πρώιμη αποκατάσταση - στο 33,6%), ακράτεια ούρων - στο 24,9% (με πρώιμη αποκατάσταση - στο 17,7%) των παρατηρήσεων.

Κύριες μέθοδοι ανάκτησης:

• Απλή διέλευση καθετήρα μέσω ουρηθρικής βλάβης
• Τοποθέτηση καθετήρα χρησιμοποιώντας εύκαμπτο ενδοσκόπιο και δισδιάστατο ακτινοσκόπιο.
• Ανακατασκευή της ουρήθρας χρησιμοποιώντας ομομασχαλιαίο μαγνητικό καθετήρα και συμπληρωματικούς γραμμικούς ταιριαστούς καθετήρες.
• Εκκένωση του πυελικού αιματώματος και εκτομή της κορυφής του προστάτη (με ή χωρίς συρραφή της αναστόμωσης) σε ουρηθρικό καθετήρα. Η τάνυση του καθετήρα ή η συγκράτηση των ραμμάτων του περινέου για τη σταθεροποίηση του προστάτη στην επιθυμητή θέση δεν οδηγεί πάντα στην εξάλειψη του ελαττώματος και, επιπλέον, μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση των μυών του εσωτερικού σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης και, ως συνέπεια, σε ακράτεια ούρων.

Απλή ή ενδοσκοπική αποκατάσταση της οπίσθιας ουρήθρας

Η μέθοδος είναι αρκετά αποτελεσματική όταν είναι εφικτή και είναι ευνοϊκή και ελάχιστα επεμβατική όσον αφορά τις επιπλοκές. Μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο αμέσως μετά τον τραυματισμό όσο και εντός λίγων εβδομάδων μετά. Οι Moundouni et al. πραγματοποίησαν πρώιμη αποκατάσταση της οπίσθιας ουρήθρας σε 29 ασθενείς (23 με πλήρη και 6 με ατελή ρήξη ουρήθρας) εντός 1-8 ημερών μετά τον τραυματισμό. Κατά τη διάρκεια περαιτέρω παρατήρησης (μέσος όρος 68 μήνες), 4 ασθενείς υποβλήθηκαν σε περινεϊκή ουρηθροπλαστική και 12 διουρηθρικούς χειρισμούς. Δεν παρατηρήθηκε ανικανότητα σε 25 από τους 29 ασθενείς. Χρησιμοποιήθηκαν ενδοκοιλιακές ενέσεις προσταγλανδίνης Ε για την επίτευξη στύσης σε 4 ασθενείς. Δεν παρατηρήθηκε ακράτεια ούρων σε κανέναν από τους ασθενείς.

Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρθηκαν επίσης από τους Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan και Cohen σε μελέτες τους με μικρό αριθμό ασθενών. Οι Porter et al. ανέφεραν 11 πρωτοφανείς περιπτώσεις πρωτοπαθούς ουρηθρικής αποκατάστασης εντός 1 έως 24 ωρών μετά τον τραυματισμό χρησιμοποιώντας ομομασχαλιαίους μαγνητικούς καθετήρες. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (μέσος όρος 6,1 μήνες), 5 ασθενείς ανέπτυξαν στενώσεις, απαιτώντας κατά μέσο όρο 1,4 επεμβάσεις ανά ασθενή για την εξάλειψή τους. Δεν παρατηρήθηκε ακράτεια ούρων. Οι Rehman et al. προτείνουν τη χρήση ακτινοσκοπίου C-Arm, το οποίο παρέχει δισδιάστατη εικόνα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της οπίσθιας ουρηθρικής αποκατάστασης.

Ταυτόχρονα με την ενδοσκοπική αποκατάσταση, εγκαθίσταται και υπερηβική παροχέτευση, με τη βοήθεια της οποίας πραγματοποιείται ορθόδρομη (μπορεί να πραγματοποιηθεί και ανάδρομη, στα πλάγια του ουρηθρικού καθετήρα) ουρηθρογραφία 3-6 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό. Εάν δεν υπάρχει εξαγγείωση του σκιαγραφικού, ο καθετήρας αφαιρείται. Η μέθοδος χρησιμοποιείται επίσης σε επεμβάσεις για συνδυασμένους τραυματισμούς, εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή.

Στην πρωτογενή ανάρρωση, τα γενικά στατιστικά στοιχεία για τις επιπλοκές έχουν ως εξής:

• στυτική δυσλειτουργία - 35%;
• ακράτεια ούρων - 5%;
• υποτροπή της στένωσης - 60% των παρατηρήσεων.

Επείγουσα ανοιχτή ουρηθροπλαστική

Πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι τέτοιες τακτικές δεν ενδείκνυνται επειδή στην οξεία φάση, η κακή απεικόνιση και η διαφοροποίηση των ανατομικών δομών δυσχεραίνουν την κινητοποίηση και τη σύγκρισή τους. Λόγω της παρουσίας αιματώματος και οιδήματος, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί με ακρίβεια ο βαθμός βλάβης της ουρήθρας. Με αυτήν την τεχνική, η συχνότητα της ακράτειας ούρων και της στυτικής δυσλειτουργίας είναι υψηλή (21% και 56%, αντίστοιχα) στην μετεγχειρητική περίοδο. Οι Webster και οι συνεργάτες του πιστεύουν ότι η μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για σπάνιες περιπτώσεις όπου ανιχνεύεται η λεγόμενη υψηλή θέση του προστάτη, η ταυτόχρονη βλάβη στο ορθό και τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, καθώς και η συνεχιζόμενη αιμορραγία.

Καθυστερημένη πρωτοπαθής ουρηθροπλαστική

Είναι γνωστό ότι η επιλογή του χρόνου θεραπείας για τραυματισμούς της οπίσθιας ουρήθρας εξαρτάται σημαντικά από την επιλογή των μεθόδων και τον χρόνο αντιμετώπισης των καταγμάτων των πυελικών οστών. Η ευρεία εισαγωγή νέων μεθόδων για την αντιμετώπιση των καταγμάτων των πυελικών οστών με εξωτερική και εσωτερική οστεοσύνθεση έχει δημιουργήσει την ευκαιρία να επανεξεταστούν οι τακτικές θεραπείας για τραυματισμούς της οπίσθιας ουρήθρας.

Μετά από 10-14 ημέρες παροχέτευσης της ουροδόχου κύστης με κυστεοστομία που τοποθετείται αμέσως μετά τον τραυματισμό, είναι δυνατή η εκτέλεση καθυστερημένης πρωτοπαθούς ουρηθροπλαστικής, καθώς κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου το αιμάτωμα απορροφάται. Η ουρηθροπλαστική πραγματοποιείται με ενδοσκοπική, κοιλιακή ή περινεϊκή πρόσβαση. Η πρωτοπαθής ουρηθροπλαστική παρέχει 80% ευνοϊκό αποτέλεσμα χωρίς σχηματισμό στενώσεων. Αυτή η μέθοδος θεωρείται επίσης η καλύτερη επιλογή για τη θεραπεία τραυματισμών της ουρήθρας στις γυναίκες, γεγονός που καθιστά δυνατή τη διατήρηση του φυσιολογικού μήκους της ουρήθρας και της ουροδυναμικής εγκράτειας.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Καθυστερημένη ουρηθροπλαστική

Σε περίπτωση καθυστερημένης θεραπείας βλάβης στην υποπροστατική ουρήθρα, συνήθως σχηματίζεται ένα μικρό έλλειμμα (διάσταση) μεταξύ του οπίσθιου και του πρόσθιου τμήματος της ουρήθρας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι δυνατή η αποκατάσταση της ακεραιότητας της ουρήθρας χρησιμοποιώντας περινεϊκή προσέγγιση, η οποία πραγματοποιείται στη θέση λιθοτομής του ασθενούς. Όλος ο ινώδης ιστός που βρίσκεται μεταξύ του σπογγώδους τμήματος της ουρήθρας και της κορυφής του προστάτη αφαιρείται, τα κολοβώματα της ουρήθρας ανανεώνονται και η ακεραιότητά της αποκαθίσταται χρησιμοποιώντας αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Εάν το μήκος του ελαττώματος είναι 2-2,5 cm, είναι δυνατή η κινητοποίηση της ουρήθρας στην εγγύς κατεύθυνση για 4-5 cm. Αυτό καθιστά δυνατό το κλείσιμο του ελαττώματος λόγω της ελαστικότητας της ουρήθρας.

Εάν το έλλειμμα μεταξύ του προστατικού και του σπογγώδους τμήματος της ουρήθρας υπερβαίνει τα 2-3 cm λόγω της υψηλής θέσης του προστάτη, ο επόμενος χειρισμός συνίσταται στον διαχωρισμό του πρόσθιου τμήματος της ουρήθρας κατά 8 cm, στον διαχωρισμό των εγγύς τμημάτων των σπηλαιωδών σωμάτων μεταξύ τους, στην κάτω ηβεκτομή και στην υπερακρανιακή μετατόπιση της ουρήθρας. Ο Morey χρησιμοποίησε αυτή τη μέθοδο στο 37% των περιπτώσεων για την εκτέλεση οπίσθιας ουρηθροπλαστικής. Οι Webster et al., χρησιμοποιώντας την περιγραφόμενη μέθοδο, παρείχαν αναστόμωση από άκρο σε άκρο χωρίς τάση σε συνθήκες ελλείμματος έως 7 cm.

Ο Κοραϊτίμ διεξήγαγε μια συγκριτική ανάλυση των δικών του 100 παρατηρήσεων με δημοσιευμένα δεδομένα 771 παρατηρήσεων άλλων συγγραφέων και έλαβε τα ακόλουθα αποτελέσματα: με άμεση αποκατάσταση της ουρήθρας (n=326), η στένωση υποτροπιάζει στο 53% των περιπτώσεων, η ακράτεια ούρων - στο 5%, η ανικανότητα - στο 36%. Στη συνέχεια, το 42% των ασθενών που χειρουργήθηκαν με επιτυχία υποβλήθηκαν σε πρόσθετους χειρισμούς για την εξάλειψη των υποτροπιαζουσών στενώσεων. Η επιτακτική ανάγκη για ουρηθροπλαστική προέκυψε στο 33% των περιπτώσεων. Η πρωτογενής αποκατάσταση της ουρήθρας (n=37) στο 49% των περιπτώσεων κατέληξε σε στένωση, στο 21% σε ακράτεια ούρων και στο 56% σε ανικανότητα. Για λόγους σύγκρισης, πρέπει να σημειωθεί ότι η δημιουργία υπερηβικού συριγγίου πριν από την καθυστερημένη αποκατάσταση (n=508) κατέληξε σε στένωση στο 97%, η ακράτεια ούρων - στο 4% και η ανικανότητα στο 19% των περιπτώσεων.

Μετά από καθυστερημένη ουρηθροπλαστική, το ποσοστό υποτροπής της στένωσης είναι 10% χαμηλότερο και αυτό της ανικανότητας που προκαλείται από την επέμβαση είναι 2,5-5%.

Η Corriere ανέλυσε τα αποτελέσματα 63 περιπτώσεων πρόσθιας ουρηθροπλαστικής, 58 εκ των οποίων πραγματοποιήθηκαν με περινεϊκή και 5 με συνδυασμένες περιτοναϊκές-περινεϊκές προσεγγίσεις. Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν ένα έτος. Παρατηρήθηκαν οι ακόλουθες επιπλοκές:

• τραυματισμός στο ορθό - σε 2 περιπτώσεις.
• υποτροπή της στένωσης που απαιτεί επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση - σε 3 περιπτώσεις.
• στενώσεις που ξεπεράστηκαν με διαστολή ή οπτική εκτομή - σε 20 περιπτώσεις.

Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, 42 ασθενείς είχαν φυσιολογική ούρηση. Πέντε ασθενείς είχαν νευρογενή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης και υποβλήθηκαν σε περιοδικό αυτοκαθετηριασμό, πέντε ασθενείς είχαν επιτακτική ακράτεια ούρων και πέντε είχαν μέτρια ακράτεια ούρων από προσπάθεια. Τριάντα ένας ασθενείς με φυσιολογική στυτική λειτουργία πριν από την επέμβαση δεν παρουσίασαν καμία επιδείνωση της στύσης κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Οι υπόλοιποι 29 ασθενείς είχαν στυτική δυσλειτουργία πριν και αμέσως μετά την επέμβαση. Ωστόσο, εννέα από αυτούς είχαν αποκαταστήσει τη στύση εντός ενός έτους.

Ο Κοραϊτίμ εξέτασε επίσης παιδιά με μετατραυματικές στενώσεις της μεμβρανώδους ουρήθρας. Οι στενώσεις εμφανίζονταν συχνότερα ως αποτέλεσμα καταγμάτων της πυέλου τύπου Malgaigne (35% των παρατηρήσεων) και της λεγόμενης εξάρθρωσης (26% των παρατηρήσεων), διάστασης της ιερολαγόνιας άρθρωσης ή χωρίς αυτήν. Σύμφωνα με τη μελέτη, τα καλύτερα αποτελέσματα ελήφθησαν μετά από περινεϊκή και διασυμφυσιακή ουρηθροπλαστική με αναστόμωση από άκρο σε άκρο στο 93 έως 91% των παρατηρήσεων, αντίστοιχα.

Οι συγγραφείς της μελέτης δεν συνιστούν τη χρήση διαοσχεϊκής ουρηθροπλαστικής δύο σταδίων και διουρηθρικής ουρηθροτομής, καθώς στην πρώτη περίπτωση το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό και στη δεύτερη περίπτωση η πιθανότητα περαιτέρω ουρηθροπλαστικής μπορεί να χαθεί λόγω περιορισμένης κινητικότητας της πρόσθιας ουρήθρας. Οι Hafez et al. σε μια μελέτη που περιελάμβανε 35 παιδιά που υποβλήθηκαν σε ουρηθροπλαστική με τη μορφή αναστόμωσης των οπίσθιων ή βολβωδών τμημάτων της ουρήθρας, σημείωσαν ευνοϊκή έκβαση σε 31 ασθενείς (89%). Από τους υπόλοιπους 4 ασθενείς, δύο υποβλήθηκαν με επιτυχία σε οπτική ουρηθροτομή και οι υπόλοιποι 2 υποβλήθηκαν σε επαναλαμβανόμενη ουρηθροπλαστική με τη μορφή αναστόμωσης.

Η οπίσθια ουρηθρική ουρηθροπλαστική, εάν είναι τεχνικά εφικτή, είναι πάντα προτιμότερη από την ουρηθροπλαστική με κρημνό, καθώς η τελευταία έχει υψηλότερο κίνδυνο υποτροπιάζουσας ουρηθρικής στένωσης (31% έναντι 12% σε διάστημα 10 ετών παρακολούθησης). Όσον αφορά τη χειρουργική προσπέλαση: σε σύγκριση με την περινεϊκή, η ηβεκτομή είναι πιο τραυματική, διαρκεί περισσότερο, προκαλεί μεγαλύτερη απώλεια αίματος και παρατεταμένο μετεγχειρητικό πόνο. Έτσι, η ηβεκτομή θα πρέπει πιθανώς να χρησιμοποιείται σε σπάνιες περιπτώσεις και μόνο ένας έμπειρος ουρολόγος θα πρέπει να εκτελεί την επέμβαση.

Τα παρουσιαζόμενα δεδομένα αποδεικνύουν πειστικά ότι το χρυσό πρότυπο θεραπείας θα πρέπει να θεωρείται η καθυστερημένη αποκατάσταση της ουρήθρας 3 μήνες μετά τον τραυματισμό χρησιμοποιώντας περινεϊκή προσέγγιση ενός σταδίου.

Κατά την εξέταση του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της εγγύς ουρήθρας πριν από την ουρηθροπλαστική, οι Iselin και Webster διαπίστωσαν μια σχέση μεταξύ του βαθμού ανοίγματος του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της μετεγχειρητικής ακράτειας ούρων. Για την αξιολόγηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης χρησιμοποιήθηκε κυστογραφία ή/και υπερηβική κυστεοσκόπηση.

Οι ασθενείς που εμφάνισαν ακράτεια μετά από επανορθωτική χειρουργική επέμβαση είχαν, κατά μέσο όρο, μεγαλύτερο εσωτερικό δακτύλιο (1,68 cm κατά μέσο όρο) από τους ασθενείς που δεν είχαν τέτοιο πρόβλημα μετά την επέμβαση (0,9 cm κατά μέσο όρο). Με βάση τα παραπάνω, οι συγγραφείς της μελέτης προτείνουν ότι εκτός από την ουρηθροπλαστική, θα πρέπει να πραγματοποιείται και αποκατάσταση του αυχένα της ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικής ακράτειας ούρων, διασφαλίζοντας την ακράτεια ούρων (εγκατάσταση τεχνητού σφιγκτήρα, εμφύτευση κολλαγόνου γύρω από την ουρήθρα).

Οι McDiarmid et al. χειρούργησαν 4 ασθενείς με εμφανή σημάδια ανεπάρκειας του αυχένα της ουροδόχου κύστης πριν από την επέμβαση και πραγματοποίησαν μόνο ουρηθροπλαστική με τη μορφή αναστόμωσης χωρίς αποκατάσταση του αυχένα, και δεν παρατηρήθηκε ούτε μία περίπτωση μετεγχειρητικής ακράτειας ούρων. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χρήση συνδυασμένης περιτοναϊκής-περινεϊκής προσέγγισης με αποκατάσταση του αυχένα της ουροδόχου κύστης θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε ασθενείς με εμφανή βλάβη και μετατόπιση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, με επιπλοκές (δερματικό ουρηθρικό συρίγγιο, υπολειμματική φλεγμονώδη διαδικασία, εκκόλπωμα της ουρήθρας κ.λπ.), καθώς και με ταυτόχρονη στένωση της πρόσθιας ουρήθρας.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, μετά από ρήξεις της οπίσθιας ουρήθρας, η στυτική δυσλειτουργία εμφανίζεται στο 20-60% των περιπτώσεων. Παράγοντες που συμβάλλουν περιλαμβάνουν την ηλικία, το μήκος του ελαττώματος και τον τύπο του πυελικού κατάγματος. Το αμφοτερόπλευρο κάταγμα των κλάδων του ηβικού οστού είναι η πιο συχνή αιτία ανικανότητας.

Αυτό οφείλεται σε αμφοτερόπλευρη βλάβη των σπηλαιωδών νεύρων στο επίπεδο του προστατικού μεμβρανώδους τμήματος της ουρήθρας (ακριβώς πίσω από την ηβική σύμφυση). Σε περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων, η στυτική δυσλειτουργία σχετίζεται σε κάποιο βαθμό με μειωμένη παροχή αίματος ως αποτέλεσμα βλάβης στους κλάδους του pudenda. Μια άλλη αιτία στυτικής δυσλειτουργίας θεωρείται επίσης η αποκόλληση των σπηλαιωδών σωμάτων από τους κλάδους των ηβικών οστών. Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση δεν αυξάνει τη συχνότητα αποκατάστασης της στυτικής λειτουργίας.

Μελετώντας το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας που σχετίζεται με βλάβη στην οπίσθια ουρήθρα, ο Dhabuvvala κατέληξε στο συμπέρασμα ότι σχετίζεται περισσότερο με τον ίδιο τον τραυματισμό παρά με την επανορθωτική χειρουργική επέμβαση. Ταυτόχρονα, η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να αναπτυχθεί όχι μόνο με συνδυασμένη βλάβη στη λεκάνη και την ουρήθρα, αλλά και με κατάγματα της λεκάνης χωρίς βλάβη στην ουρήθρα, και η αιτία της είναι η βλάβη στα σπηλαιώδη νεύρα.

Δεδομένης της αντικειμενικής σύνδεσης μεταξύ των τραυματισμών της οπίσθιας ουρήθρας που προκαλούνται από κατάγματα της πυέλου και της ανικανότητας, οι Shenfeld, Armenakas και οι συν-συγγραφείς προτείνουν τον προσδιορισμό της αιτίας της ανικανότητας πριν από την ουρηθροπλαστική. Για τον σκοπό αυτό, συνιστούν τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας της πυέλου, δοκιμής νυχτερινής διόγκωσης και σάρωσης διπλής όψης των αγγείων του πέους με φαρμακοεξέταση, συμπληρωμένης από αγγειογραφία εάν είναι απαραίτητο.

Οι πιο συχνές ανωμαλίες που ανιχνεύονται με μαγνητική τομογραφία είναι η εξάρθρωση του προστάτη (86,7%) και η βλάβη στα σπηλαιώδη σώματα (80%). Μετά από επανορθωτική χειρουργική επέμβαση της ουρήθρας, ορισμένοι συγγραφείς παρατήρησαν ακόμη και περιπτώσεις στυτικής αποκατάστασης. Σε άλλους ασθενείς, οι ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών φαρμάκων ήταν αποτελεσματικές. Έχει επίσης περιγραφεί επιτυχής επαναγγείωση του πέους.

Συνοψίζοντας τα ζητήματα που σχετίζονται με την ουρηθροπλαστική, ο Mundy σημείωσε ότι η ανικανότητα που σχετίζεται με αυτόν τον χειρισμό είναι στην πραγματικότητα ένα πιο συνηθισμένο πρόβλημα από ό,τι παρουσιάζεται σε διάφορες αναφορές και η πιο επώδυνη πτυχή σε αυτόν τον τομέα. Μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι το ζήτημα παραμένει ανοιχτό και απαιτεί περαιτέρω εις βάθος έρευνα.

Εάν η ουρηθροπλαστική με άκρα-σε-άκρη αναστόμωση αποτύχει, ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη ουρηθροπλαστική - και πάλι με τη μορφή άκρας-σε-άκρη αναστόμωσης ή κρημνού, η οποία πραγματοποιείται είτε με περινεϊκή είτε με ηβεκτομή είτε με συνδυασμένες περιτοναιο-περινεϊκές προσεγγίσεις, ανάλογα με το μήκος της στένωσης και την παρουσία συναφών επιπλοκών. Με τη σωστή χειρουργική τακτική, μπορούν να επιτευχθούν έως και 87% θετικών αποτελεσμάτων. Χρησιμοποιείται επίσης με επιτυχία η οπτική ουρηθροτομή, η οποία μπορεί να συμπληρωθεί με αρκετές διαστολές της ουρήθρας με καθετήρα σε διαστήματα 6 εβδομάδων.

Οι ακόλουθες παθήσεις θεωρούνται εμπόδια στην εκτέλεση πρωτογενούς ουρηθροπλαστικής.

• Ελάττωμα διάτασης 7-8 cm ή περισσότερο. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η παρεμβολή δέρματος με κρημνούς από την περινεοοσχεϊκή περιοχή ή από το πέος.
• Συρίγγιο. Είναι δυνατή η χρήση συνδυασμένης κοιλιοπερινεϊκής προσέγγισης για να διασφαλιστεί η επαρκής εξάλειψη του συριγγίου.
• Συνδυασμένη στένωση της πρόσθιας ουρήθρας. Στη σπογγοϊνωση της πρόσθιας ουρήθρας, η διακοπή της ροής του αίματος μέσω των βολβικών αρτηριών ως συνέπεια της κινητοποίησης μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της θρέψης της.
• Ακράτεια ούρων. Εάν ο έξω σφιγκτήρας της ουρήθρας υποστεί βλάβη λόγω καταστροφής, η κατακράτηση ούρων πραγματοποιείται από τον σφιγκτήρα του αυχένα της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, η ταυτόχρονη βλάβη στον αυχένα της ουροδόχου κύστης είναι πολύ πιθανό να οδηγήσει στην ανάπτυξη ακράτειας ούρων. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να χειρουργηθεί με συνδυασμένη κοιλιο-περινεϊκή προσέγγιση. Δεδομένου ότι η ακράτεια ούρων συχνά προκαλείται από κυκλική στερέωση του αυχένα της ουροδόχου κύστης με ουλώδη ιστό, σε τέτοιες περιπτώσεις, η κινητοποίηση του αυχένα μπορεί να οδηγήσει στην εξάλειψη των συμπτωμάτων ακράτειας. Η παρέμβαση θα πρέπει να συμπληρώνεται με την αφαίρεση των υπολειμματικών αιματωμάτων και την μετατόπιση ενός κρημνού από το μείζον επίπλουν σε ένα μίσχο στο παλαμικό τοίχωμα της ουρήθρας, προκειμένου να αποφευχθεί η ίνωση και να διασφαλιστεί η κινητικότητα του αυχένα.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ουρηθροπλαστική με κρημνούς

Περιγράφονται επεμβάσεις ουρηθροπλαστικής με χρήση πτερυγίων από την κερκιδική αρτηρία, τη σκωληκοειδή απόφυση και το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Τις περισσότερες φορές, για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται πτερύγια που λαμβάνονται από το δέρμα και τον βλεννογόνο της παρειάς. Το δερματικό πτερύγιο λαμβάνεται κυρίως από το όσχεο και το πέος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο ελεύθερα όσο και σε αυχένα. Το κύριο μειονέκτημα αυτού του πλαστικού υλικού θεωρείται η συνέχιση της τριχοφυΐας, η εμφάνιση υπερκεράτωσης σε υγρό περιβάλλον και ο σχηματισμός ουρηθρικών εκκολπωμάτων.

Επί του παρόντος, το «χρυσό πρότυπο» του πλαστικού υλικού για την ουρηθροπλαστική με κρημνό θεωρείται ένα κρημνός από τον στοματικό βλεννογόνο. Αυτό οφείλεται στις ακόλουθες ιδιότητες:

• προσαρμογή σε υγρές συνθήκες ·
• έλλειψη μαλλιών;
• εύκολη πρόσβαση;
• αντοχή σε λοιμώξεις;
• η παρουσία μιας παχιάς βλεννογόνου μεμβράνης, η οποία διευκολύνει τον σχηματισμό της και αποτρέπει τον σχηματισμό εκκολπωμάτων ακόμη και όταν χρησιμοποιείται για κοιλιακή ουρηθροπλαστική.
• η παρουσία μιας λεπτής κατάλληλης πλάκας, η οποία προάγει την ταχεία σύντηξη.

Το κρημνός που λαμβάνεται από τον στοματικό βλεννογόνο για ουρηθροπλαστική μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ραχιαία, κοιλιακή και σωληναριακή τοποθέτηση, σε μονοσταδιακούς και δισταδιακούς χειρισμούς. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν με μονοσταδιακή ραχιαία ουρηθροπλαστική της πρόσθιας ουρήθρας (αποτελεσματικότητα 96,2% με μέση περίοδο παρακολούθησης 38 μηνών).

Καθυστερημένη ενδοσκοπική οπτική τομή

Πριν από την εκτέλεση της επέμβασης, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί το μήκος της στένωσης ή του τμήματος της ουρήθρας, η θέση του προστάτη και η κατάσταση του αυχένα της ουρήθρας. Για τον σκοπό αυτό, συνήθως αρκεί η διεξαγωγή αντι-κυστεοουρηθρογράφησης και η δακτυλική εξέταση. Η διαδικασία ενδείκνυται παρουσία βραχείας ουρηθρικής ανωμαλίας, επαρκούς αυχένα της ουρήθρας και ελάχιστης απόστασης μεταξύ του προστάτη και του βολβώδους τμήματος της ουρήθρας.

Ένας κυρτός μεταλλικός καθετήρας εισάγεται μέσω μιας κυστεοστομίας στην τυφλή εγγύς ουρήθρα, μετά την οποία, υπό οπτικό έλεγχο, εισάγεται ένας ουρηθροτόμος στην ουρήθρα και γίνεται μια τομή.

Για τη διαφωτισμό της περινεϊκής μεμβράνης, πραγματοποιείται μια υπερηβική διέλευση του κυστεοσκοπίου, μετά την οποία η ουρήθρα διατέμνεται προς το φως (καθιστό προς το φως). Σήμερα, η τεχνική καθίσματος προς το φως έχει γίνει πιο αποτελεσματική με τη χρήση ακτινοσκοπίου C-arm για στερεοτακτική καθοδήγηση. Στο τέλος του χειρισμού, εγκαθίσταται ουρηθρικός καθετήρας και υπερηβική παροχέτευση για 1-3 εβδομάδες, τα οποία αφαιρούνται μετά από 2 επιπλέον εβδομάδες.

Η EI-Abd παρουσίασε δεδομένα από μια μελέτη 352 ασθενών με οπίσθιες ουρηθρικές κακώσεις χωρίς συνοδό ανοδική μετατόπιση της ουροδόχου κύστης. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κυστεοστομία. Σε 284 ασθενείς αναπτύχθηκαν στενώσεις, οι οποίες εξαλείφθηκαν με καθυστερημένη οπτική εκτομή. Στους υπόλοιπους 68 ασθενείς αναπτύχθηκε πλήρης εξάλειψη, η οποία εξαλείφθηκε με ενδοσκοπική εκτομή, δημιουργώντας συνθήκες για περαιτέρω ουρηθροτομή (μια παρόμοια προσέγγιση περιγράφεται επίσης από τους Liberman και Barry). Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για τη διευκόλυνση της απομακρυσμένης ουρηθροπλαστικής.

Ως αποτέλεσμα, κατέστη δυνατό να διασφαλιστεί η βατότητα της ουρήθρας στο 51,8% των περιπτώσεων, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανοιχτή ουρηθροπλαστική. Δεν παρατηρήθηκε ανικανότητα ως αποτέλεσμα μιας τέτοιας παρέμβασης. Είναι πιθανή η ανάπτυξη ψευδούς πορείας της ουρήθρας, η ακράτεια ούρων από προσπάθεια ή η βλάβη στο ορθό. Σύμφωνα με τους Chiou et al., παρά τις αναφερόμενες επιπλοκές, με πλήρη εξάλειψη της οπίσθιας ουρήθρας, οι επιθετικές ενδοσκοπικές τακτικές χρησιμοποιώντας σειριακή οπτική ουρηθροτομή συχνά επιτρέπουν την πλήρη εξάλειψη των στενώσεων εντός 2 ετών χωρίς να καταφύγουμε σε ουρηθροπλαστική.

Ο Marshall παρουσιάζει μια μέθοδο για την ενδοσκοπική θεραπεία ενός πλήρως εξαλειμμένου τμήματος της οπίσθιας ουρήθρας, μήκους όχι μεγαλύτερου από 3 cm, χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα με μπαλόνι και ένα οδηγό σύρμα. Ο καθετήρας με μπαλόνι προωθείται στην ουρήθρα πρόσθια μέσω μιας επικυστοστομίας τροκάρ. Όταν φουσκώνει, το μπαλόνι διαστέλλεται, γεγονός που οδηγεί στη διάσπαση του ουλώδους ιστού, ο οποίος στη συνέχεια μπορεί να αφαιρεθεί χρησιμοποιώντας οπτική ουρηθροτομή.

Η μέθοδος επιτρέπει την επίτευξη καλών αποτελεσμάτων χωρίς την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών. Οι Dogra και Nabi παρουσίασαν μια ενδιαφέρουσα μέθοδο για τη θεραπεία της πλήρους απόφραξης της οπίσθιας ουρήθρας σε εξωτερικό ιατρείο χρησιμοποιώντας ουρηθροτομή με καθοδήγηση σύρματος και χρήση λέιζερ YAG. Για τη σταθεροποίηση της ουρήθρας, ήταν μερικές φορές απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί οπτική ουρηθροτομή σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα χωρίς επιπλοκές παρατηρήθηκε σε 61 από τους 65 ασθενείς. Επαναλαμβανόμενη απόφραξη αναπτύχθηκε σε 2 ασθενείς.

Η τοποθέτηση ενδοουρηθρικών stent για στενώσεις και αποφράξεις της οπίσθιας ουρήθρας δεν συνιστάται, καθώς ινώδης ιστός μπορεί να αναπτυχθεί στον αυλό της ουρήθρας μέσω του τοιχώματος του stent, οδηγώντας σε επαναλαμβανόμενη αποφράξεις.

Σε αντίθεση με αυτή την άποψη, οι Milroy et al. περιέγραψαν 8 παρατηρήσεις ενδοουρηθρικής χρήσης ενδαγγειακών στεντ. 4-6 μήνες μετά την τοποθέτησή τους, αντί για εξάλειψη, παρατηρήθηκε επιθηλιοποίηση της εσωτερικής επιφάνειας του στεντ. Η σύντομη περίοδος παρατήρησης των ασθενών δεν επιτρέπει την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου.

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, πρέπει να σημειωθεί ότι η πληθώρα μεθόδων για τη θεραπεία τραυματισμών στην οπίσθια ουρήθρα δεν υποδηλώνει καθόλου την ασυνέπειά τους. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν καθολικές μέθοδοι για τη θεραπεία τραυματισμών στην οπίσθια ουρήθρα, μπορεί να ειπωθεί με σιγουριά ότι στους άνδρες, οι ανοιχτές χειρουργικές και ενδοσκοπικές μέθοδοι θεραπείας αλληλοσυμπληρώνονται. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τη φύση του τραυματισμού και τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας, καθώς και από την προσωπική εμπειρία του ουρολόγου, τον εξοπλισμό οργάνων κ.λπ. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, η επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου θεραπείας θα πρέπει να βασίζεται σε μια σωστή αναλυτική αξιολόγηση όλων αυτών των περιστάσεων.

Ο κορυφαίος ειδικός στην αποκατάσταση της ουρήθρας, Turner-Wagwick, τονίζει τον ιδιαίτερο ρόλο της ατομικότητας του ουρολόγου σε αυτόν τον τομέα. Σημειώνει ότι η τρέχουσα ραγδαία ανάπτυξη της ουρολογίας έχει οδηγήσει στο γεγονός ότι, σε αντίθεση με την οπτική ουρηθροτομή και τη διαστολή της ουρήθρας, η αποκατάσταση της τελευταίας δεν θεωρείται γενική επαγγελματική παρέμβαση.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]