Υαλοειδεκτομή pars plana

Η υαλοειδεκτομή pars plana είναι μια μικροχειρουργική επέμβαση που αφαιρεί το υαλοειδές σώμα για να παρέχει καλύτερη πρόσβαση στον κατεστραμμένο αμφιβληστροειδή. Πραγματοποιείται συχνότερα μέσω τριών ξεχωριστών ανοιγμάτων στο pars plana.

Στόχοι της υαλοειδεκτομής

• Η εκτομή της οπίσθιας υαλοειδούς μεμβράνης έως το οπίσθιο όριο της υαλοειδούς βάσης σε μάτια με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς είναι η πιο σημαντική εργασία. Η λεγόμενη «κύρια» υαλοειδεκτομή, στην οποία η PHM και οι σχετικές μεμβράνες του αμφιβληστροειδούς παραμένουν άθικτες, δικαιολογείται μόνο σε περιπτώσεις ενδοφθαλμίτιδας.
• Ανακούφιση από την υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη με εκτομή της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής μεμβράνης ή/και αμφιβληστροειδοτομή.
• Χειρισμός και προσκόλληση αμφιβληστροειδούς.
• Δημιουργία χώρου μέσα στην υαλοποιημένη κοιλότητα για επακόλουθο εσωτερικό επιπωματισμό.
• Διάφοροι σκοποί (ανάλογα με την περίπτωση): αφαίρεση αδιαφανούς υαλοειδούς, καταρράκτη, εξαρθρωμένων θραυσμάτων φακού ή ενδοφθάλμιων ξένων σωμάτων.

Ενδείξεις για υαλοειδεκτομή

Ρηγματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

Απλές αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς: Αν και η κάμψη του σκληρού χιτώνα είναι συνήθως αποτελεσματική, η πρωτοπαθής υαλοειδεκτομή χρησιμοποιείται συχνότερα επειδή έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

• Λιγότεροι χειρισμοί, καθώς μερικές φορές δεν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί εσοχή του σκληρού χιτώνα.
• Η κρυοπηξία ή η πήξη με λέιζερ μπορούν να πραγματοποιηθούν μετά την επανασύνδεση του αμφιβληστροειδούς, γεγονός που μειώνει την επίδραση της καταστροφικής ενέργειας.
• Η ταμπόνιση με τον έναν ή τον άλλο παράγοντα εξασφαλίζει μετεγχειρητικό αποκλεισμό της ρήξης του αμφιβληστροειδούς από μέσα.

Επιπλεγμένες αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς, στις οποίες οι ρήξεις του αμφιβληστροειδούς δεν μπορούν να κλείσουν με απλή εσοχή του σκληρού χιτώνα λόγω του μεγάλου μεγέθους τους, όταν εντοπίζονται στον οπίσθιο πόλο και σε συνδυασμό με PVR.

Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς λόγω έλξης

Στην πολλαπλασιαστική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η υαλοειδεκτομή ενδείκνυται εάν η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς αφορά την ωχρά κηλίδα ή αποτελεί απειλή για αυτήν. Μπορεί να συνδυαστεί με εσωτερική παναμφιβληστροειδική πήξη με λέιζερ. Η συνδυασμένη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς με έλξη και ρηγματογενή θα πρέπει να χειρουργείται αμέσως, ακόμη και αν δεν εμπλέκεται η ωχρά κηλίδα, καθώς είναι πιθανή πολύ γρήγορη διαρροή υποαμφιβληστροειδικού υγρού που αφορά την ωχρά κηλίδα.

Σε διεισδυτικούς τραυματισμούς, η υαλοειδεκτομή στοχεύει στην οπτική αποκατάσταση και στη μείωση της έλξης που προδιαθέτει για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

Παρασκευή

• Η κάνουλα έγχυσης τοποθετείται στο άνοιγμα της κάτω κροταφικής σκληροτομής σε απόσταση 3,5 mm από το σκληροκερατοειδές άκρο.
• Δημιουργούνται 2 επιπλέον οπές σκληροτομής που αντιστοιχούν στους μεσημβρινούς της 10ης και 2ης ώρας, μέσω των οποίων εισάγονται ο υαλοτόμος και η άκρη της οπτικής ίνας.
• Η οπίσθια υαλώδης μεμβράνη και το υαλοειδές σώμα στο κέντρο αφαιρούνται.

Η ανατομή των μεμβρανών των τοπικών πτυχών του αμφιβληστροειδούς έχει ως εξής:

• Το άκρο του κάθετου ψαλιδιού κοπής εισάγεται στη μεμβράνη ανάμεσα σε δύο γειτονικές πτυχές του αμφιβληστροειδούς και η μεμβράνη τραβιέται προς την "οδοντωτή" γραμμή μέχρι να αποκολληθεί από την επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς.
• εκτέλεση εσωτερικής ανταλλαγής υγρού-αέρα με επακόλουθη ρετινοπηξία των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς.
• η βάση του υαλοειδούς σώματος υποστηρίζεται από μια φαρδιά σκληρική πόρπη.

Επικουρική αμφιβληστροειδοτομή μπορεί να απαιτηθεί μετά από εκτομή της μεμβράνης εάν η κινητικότητα του αμφιβληστροειδούς θεωρείται ανεπαρκής για την επανασύνδεση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι απαραίτητη η εκτομή των υποαμφιβληστροειδικών μεμβρανών.

Εργαλεία

Τα εργαλεία παρουσιάζονται σε κιτ. Εκτός από τον υαλοτόμο, απαιτούνται και άλλα εργαλεία. Η διάμετρος του άξονα των περισσότερων εργαλείων έχει το ίδιο μέγεθος, γεγονός που τους επιτρέπει να είναι εναλλάξιμα και να εισάγονται μέσω του ανοίγματος της σκληροτομής.

• Ο υαλοτόμος έχει μια εσωτερική λεπίδα γκιλοτίνας που δονείται 800 φορές/λεπτό.
• Ο ενδοφθάλμιος φωτισμός παρέχεται από μια οπτική ίνα.
• Κάνουλα έγχυσης.
• Πρόσθετα εργαλεία περιλαμβάνουν ψαλίδι και τσιμπιδάκι, βελόνα εκροής, ενδολέιζερ και έμμεσο οφθαλμοσκόπιο.

Ουσίες ταμποναρίσματος

Η ιδανική ουσία θα πρέπει να έχει υψηλή επιφανειακή τάση, να είναι οπτικά διαφανής και βιολογικά αδρανής. Ελλείψει μιας τέτοιας ιδανικής ουσίας, χρησιμοποιούνται σήμερα οι ακόλουθες ουσίες.

Ο αέρας είναι ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος και συνήθως επαρκεί σε απλές περιπτώσεις. Είναι πιο εύκολα διαθέσιμος, αλλά πρέπει να φιλτραριστεί για την απομάκρυνση των μικροοργανισμών. Το κύριο μειονέκτημά του είναι η ταχεία απορρόφησή του: μια φυσαλίδα 2 ml απορροφάται εντός 3 ημερών, ενώ η χοριοαμφιβληστροειδική σύντηξη που προκαλείται με λέιζερ ή κρυοπηξία διαρκεί περίπου 10 ημέρες.

Τα διαστελλόμενα αέρια προτιμώνται σε περίπλοκες περιπτώσεις που απαιτούν παρατεταμένο ενδοφθάλμιο επιπωματισμό. Η διάρκεια της κατακράτησης φυσαλίδων στο μάτι εξαρτάται από τη συγκέντρωση του αερίου και τον εγχυόμενο όγκο. Για παράδειγμα:

• Σταθεροποίηση του οπίσθιου αμφιβληστροειδούς κατά την εκτομή της επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης σε μάτια με PVR.
• Ευθυγράμμιση μιας γιγαντιαίας ρήξης αμφιβληστροειδούς.
• Οπίσθια μετατόπιση εξαρθρωμένων θραυσμάτων του φακού ή του ενδοφακού.

Το έλαιο σιλικόνης έχει χαμηλή βαρύτητα και μπορεί να επιπλέει. Επιτρέπει πιο ελεγχόμενους χειρουργικούς χειρισμούς και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για παρατεταμένο μετεγχειρητικό ενδοφθάλμιο επιπωματισμό.

Τεχνική

Παραγωγική υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια. Στόχος της επέμβασης είναι η αφαίρεση της διαυαλοειδικής έλξης με υαλοειδεκτομή, επιφανειακή έλξη με ανατομή των μεμβρανών, η οποία θα εξασφαλίσει την κινητικότητα του αμφιβληστροειδούς και την επακόλουθη σύγκλειση των ρωγμών,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Μετεγχειρητικές επιπλοκές της υαλοειδεκτομής

Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να προκληθεί από τους ακόλουθους λόγους.

• Υπερβολική ποσότητα αερίου που εισήχθη
• Πρώιμο γλαύκωμα που προκαλείται από συσσώρευση σιλικονούχου ελαίου στον πρόσθιο θάλαμο.
• Όψιμο γλαύκωμα που προκαλείται από πιθανό αποκλεισμό της δοκιδωτής συσκευής λόγω σιλικονούχου ελαίου στον πρόσθιο θάλαμο. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί εάν το σιλικονούχο έλαιο αφαιρεθεί εγκαίρως είτε μέσω του pars plana σε φακικά μάτια είτε μέσω του limbus σε αφακμικά μάτια.
• Σκιώδη κύτταρα ή στεροειδές γλαύκωμα.

Ο καταρράκτης μπορεί να προκληθεί από:

• Χρήση αερίου. Συνήθως παροδική και ελεγχόμενη με τη χρήση χαμηλών συγκεντρώσεων και μικρών όγκων αερίου,
• Χρήση σιλικονούχου ελαίου. Αναπτύσσεται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Σε αυτή την περίπτωση, η αφαίρεση του σιλικονούχου ελαίου ενδείκνυται σε συνδυασμό με την αφαίρεση καταρράκτη.
• Όψιμη συμπύκνωση του πυρήνα, η οποία μερικές φορές αναπτύσσεται σε διάστημα 5-10 ετών.

Η επαναλαμβανόμενη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς εμφανίζεται συχνότερα μετά από απορρόφηση αερίου (3-6 εβδομάδες μετά την επέμβαση) ή μετά την αφαίρεση του ελαίου σιλικόνης. Οι κύριες αιτίες είναι:

• Η υποτροπή μιας παλαιάς ρήξης λόγω ανεπαρκούς χειρουργικής εκτομής στα μάτια με PVR ή επαναπολλαπλασιασμού των επιαμφιβληστροειδικών μεμβρανών είναι πιο συχνή στην PDR.
• Νέα ή χαμένα ρήγματα, ειδικά γύρω από οπές σκληροτομής για υαλοειδεκτομή pars plana,

Η έγκαιρη αφαίρεση του ελαίου σιλικόνης σχετίζεται με κίνδυνο 25% υποτροπιάζουσας αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς σε μάτια με PVR και γιγάντιες ρήξεις και κίνδυνο 11% σε μάτια με PDR.