Αφαίρεση καρκινικού όγκου

Η χειρουργική αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου παραμένει η πιο συνηθισμένη. Χρησιμοποιείται για σχεδόν όλες τις ογκολογικές παθήσεις ως ανεξάρτητη μέθοδος, καθώς και σε συνδυασμό με ακτινοβολία και φαρμακευτική θεραπεία. Ταυτόχρονα, η αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου σε ογκολογικούς ασθενείς θα πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με ειδικούς κανόνες, η μη τήρηση των οποίων συνεπάγεται μη ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα θεραπείας, δηλαδή μείωση του προσδόκιμου ζωής των ασθενών.

Οι βασικοί κανόνες για την εκτέλεση επεμβάσεων στην ογκολογία είναι η τήρηση των αβλαστικών και αντιβλαστικών, τα οποία αποσκοπούν στην πρόληψη της διασποράς και της εμφύτευσης καρκινικών κυττάρων στο τραύμα, τα οποία αποτελούν την αιτία υποτροπών και μεταστάσεων.

Ως αβλαστία νοείται η αφαίρεση όγκου εντός υγιών ιστών σύμφωνα με τις αρχές της ανατομικής ζωνικότητας και της περιτοναϊκής περιοχής. Ο καρκινικός όγκος θα πρέπει να αφαιρείται ως ένα ενιαίο μπλοκ εντός μιας ανατομικής ζώνης, σε μια ολόκληρη περίπτωση που σχηματίζεται από περιτονιακά, περιτοναϊκά, υπεζωκοτικά φύλλα και λιπώδη ιστό. Μια ανατομική ζώνη είναι μια βιολογικά ολόκληρη περιοχή ιστού που σχηματίζεται από ένα όργανο ή μέρος του και τους περιφερειακούς λεμφαδένες του και άλλες ανατομικές δομές που βρίσκονται στην πορεία εξάπλωσης του όγκου. Τα εξωτερικά όρια της ανατομικής ζώνης καθορίζονται από ορόσημα όπως η συμβολή των περιτοναϊκών φύλλων, των περιτοναϊκών φύλλων και των ευρέων στρωμάτων λιπώδους ιστού. Αυτά τα στρώματα σχηματίζουν ένα είδος τοιχώματος της περιτοναϊκής περιοχής, πέρα από το οποίο πρέπει να απομονωθεί ο ιστός. Τα αιμοφόρα αγγεία που εισέρχονται ή εξέρχονται από τη ζώνη της περιτοναϊκής περιοχής τέμνονται πέρα από τα όριά της.

Η αντιβλαστική θεραπεία περιλαμβάνει την καταστροφή των εναπομενόντων καρκινικών κυττάρων στο τραύμα. Η αντιβλαστική θεραπεία περιλαμβάνει διεγχειρητική έκθεση σε ακτινοβολία στην κοίτη του κακοήθους νεοπλάσματος, θεραπεία του χειρουργικού πεδίου με χημικές ουσίες, ενδοφλέβια έγχυση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, απολίνωση των κύριων αγγείων του οργάνου πριν από την κινητοποίησή του, χρήση νυστέρι με λέιζερ κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ]

Πώς αφαιρείται ένας καρκινικός όγκος;

Η αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου είναι αυτό που καθορίζει την ιδεολογία της χειρουργικής θεραπείας των κακοήθων νεοπλασμάτων και διαμορφώνει τη φιλοσοφία ενός χειρουργικού ογκολόγου. Οι σύγχρονες αρχές της ογκοχειρουργικής διατυπώθηκαν από τον κορυφαίο χειρουργικό ογκολόγο της χώρας, διευθυντή του Ρωσικού Κέντρου Ογκολογικής Έρευνας (RONC) της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών (RAMS) που πήρε το όνομά του από τον NN Blokhin, πρόεδρο του RAMS MI Davydov (2002): «Η σύγχρονη ογκοχειρουργική, ο στρατηγικός στόχος της οποίας είναι η αύξηση της διάρκειας και της ποιότητας ζωής των ασθενών, θα πρέπει να βασίζεται στην ογκολογική επάρκεια της επέμβασης, την ασφάλειά της και την υψηλότερη δυνατή λειτουργικότητα». Η ισορροπία αυτών των αρχών καθορίζει την έννοια της χειρουργικής μεθόδου στην ογκολογία και τα κύρια καθήκοντα, η επίλυση των οποίων θα επιτρέψει την επίτευξη του κύριου στόχου, μπορούν να διατυπωθούν ως εξής.

• Ορθολογική χειρουργική πρόσβαση, παρέχοντας οπτικά ελεγχόμενες ενέργειες του χειρουργού και μια βολική «γωνία προσβολής» σε όλα τα στάδια της επέμβασης, και ιδιαίτερα σε περίπτωση σοβαρών ενδοεγχειρητικών επιπλοκών.
• Ελάχιστος κίνδυνος τοπικής υποτροπής κατά τον σχεδιασμό ριζικής χειρουργικής επέμβασης, που επιτυγχάνεται με επαρκή εκτομή των προσβεβλημένων και των παρακείμενων οργάνων σε περίπτωση στενής σύνδεσης με τον όγκο, ανεξάρτητα από το αν αυτή η σύνδεση προκαλείται από φλεγμονώδη διαδικασία ή εισβολή, κινητοποίηση του συμπλέγματος «οξεία» εντός των περιτονιακών ελύτρων - από τα όρια του εκτομημένου μπλοκ έως το προσβεβλημένο όργανο ("en block" - εκτομή), ξεχωριστή θεραπεία των αγγείων, μια καλά μελετημένη αλληλουχία και τεχνικές κινητοποίησης με ελάχιστη μηχανική επίδραση στον όγκο έως την αγγειακή και λεμφική του απομόνωση ("no touch" - χειρουργική τεχνική), καθώς και επαρκή, τόσο ως προς τον όγκο όσο και ως προς τη χειρουργική τεχνική, προληπτική λεμφαδενική ανατομή, με βάση τα πρότυπα της λεμφογενούς μετάστασης.
• Η προληπτική λεμφαδενική ανατομή, η έννοια της οποίας μπορεί να οριστεί ως η προγραμματισμένη εκτομή των περιφερειακών λεμφαδένων πριν από την έναρξη της χειρουργικής θεραπείας, αποτελεί αναπόσπαστο μέρος μιας επέμβασης που ισχυρίζεται ότι είναι ριζική.
• Εξάλειψη και πρόληψη απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών από νεοπλάσματα, καθώς και η μέγιστη δυνατή αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου ως προϋπόθεση για πιο αποτελεσματική συντηρητική θεραπεία και διασφάλιση καλύτερης ποιότητας ζωής για τους ασθενείς κατά τον σχεδιασμό παρηγορητικών χειρουργικών επεμβάσεων.
• Επέκταση των ενδείξεων για την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων σε πρωτοπαθείς πολλαπλούς κακοήθεις όγκους, σε όγκους με διήθηση ζωτικών οργάνων και κύριων αγγείων, σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με σοβαρή παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος.
• Μια βέλτιστη μέθοδος ανακατασκευής όσον αφορά τις φυσιολογικές της παραμέτρους χρησιμοποιώντας απλές, αξιόπιστες και λειτουργικά πλεονεκτικές αναστομώσεις, που εγγυάται την κοινωνική αποκατάσταση των χειρουργημένων ασθενών.

Η αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου ενδείκνυται απολύτως σε περίπτωση νεοπλάσματος εντός του οργάνου ή με μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες, επιπλοκές της καρκινικής διαδικασίας που απειλούν τη ζωή του ασθενούς (αιμορραγία, απόφραξη, ασφυξία κ.λπ.).

Σχετικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση δίνονται σε περιπτώσεις όπου το θεραπευτικό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με τη βοήθεια ακτινοβολίας ή φαρμακευτικής θεραπείας.

Η αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου αντενδείκνυται σε ογκολογικές και σωματικές περιπτώσεις. Οι ογκολογικές αντενδείξεις είναι η απομακρυσμένη μετάσταση ή η ανάπτυξη όγκου σε μη αφαιρούμενες ανατομικές δομές. Σωματικές αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση εμφανίζονται σε ασθενείς με απορύθμιση της λειτουργίας ζωτικών οργάνων (έντονη συνοδή παθολογία, γήρας κ.λπ.).

Στην ογκολογία, διακρίνονται οι ακόλουθες έννοιες: χειρουργησιμότητα, μη χειρουργησιμότητα, εξαιρεσιμότητα. Η χειρουργησιμότητα είναι η κατάσταση του ασθενούς που επιτρέπει την αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου. Η μη χειρουργησιμότητα είναι μια κατάσταση στην οποία η αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου είναι αδύνατη λόγω απειλής για τη ζωή του ασθενούς. Η εξαιρεσιμότητα υποδηλώνει τη δυνατότητα αφαίρεσης του νεοπλάσματος. Αυτό το ζήτημα επιλύεται κατά την αναθεώρηση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Το αποτέλεσμα συχνά εξαρτάται από τα προσόντα του χειρουργού. Σε αυτήν την περίπτωση, η αιτία της μη χειρουργησιμότητας (μακρινές μεταστάσεις, εισβολή σε γειτονικά όργανα και ιστούς) πρέπει να αποδειχθεί μορφολογικά.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις στην ογκολογία διακρίνονται σε διαγνωστικές και θεραπευτικές. Οι διαγνωστικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν δεν είναι δυνατή η πλήρης περιγραφή της καρκινικής εξεργασίας πριν από την επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων των μορφολογικών χαρακτηριστικών. Μερικές φορές αυτό είναι δυνατό μόνο κατά τη διάρκεια μερικής κινητοποίησης του οργάνου (για παράδειγμα, σε περίπτωση καρκίνου του στομάχου που αναπτύσσεται στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό).

Αφαίρεση καρκινικού όγκου: τύποι

Οι θεραπευτικές επεμβάσεις χωρίζονται σε ριζική, υπό όρους ριζική και παρηγορητική αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου. Η έννοια του «ριζοσπαστισμού μιας επέμβασης» εξετάζεται από βιολογική και κλινική άποψη. Από βιολογική άποψη, ο βαθμός ριζοσπαστισμού μιας επέμβασης μπορεί να αξιολογηθεί μόνο με το προσδόκιμο ζωής. Μια κλινική ιδέα του ριζοσπαστισμού σχηματίζεται με βάση τα άμεσα αποτελέσματα της επέμβασης, εάν ο χειρουργός καταφέρει να αφαιρέσει έναν καρκινικό όγκο μέσα σε υγιείς ιστούς μαζί με τους περιφερειακούς λεμφαδένες. Αυτό είναι δυνατό με νεοπλάσματα σταδίων I-II. Κλινικά, υπό όρους ριζικές επεμβάσεις είναι εκείνες στις οποίες, παρά την εκτεταμένη διαδικασία, είναι δυνατή η αφαίρεση ενός καρκινικού όγκου με τους περιφερειακούς λεμφαδένες. Σε μια τέτοια περίπτωση, ο χειρουργός δεν μπορεί να είναι σίγουρος ότι όλα τα καρκινικά κύτταρα έχουν αφαιρεθεί. Κατά κανόνα, αυτό συμβαίνει με εκτεταμένους όγκους σταδίου III.

Οι ριζικές και υπό όρους ριζικές επεμβάσεις διακρίνονται ανάλογα με τον όγκο σε τυπικές, συνδυασμένες και εκτεταμένες. Τυπικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν εκείνες κατά τις οποίες αφαιρούνται περιφερειακοί λεμφαδένες μαζί με εκτομή ή αφαίρεση του οργάνου στο οποίο εντοπίζεται ο όγκος. Συνδυασμένες επεμβάσεις είναι εκείνες κατά τις οποίες αφαιρούνται ή αφαιρούνται γειτονικά όργανα στα οποία αναπτύσσεται ο όγκος μαζί με εκτομή ή αφαίρεση του προσβεβλημένου οργάνου. Εκτεταμένες επεμβάσεις είναι εκείνες κατά τις οποίες, εκτός από το προσβεβλημένο όργανο και τους περιφερειακούς λεμφαδένες, αφαιρούνται όλοι οι προσβάσιμοι λεμφαδένες με ιστό στην περιοχή της επέμβασης. Οι εκτεταμένες επεμβάσεις εκτελούνται συχνά για την αύξηση της ριζοσπαστικότητας σε εκτεταμένες καρκινικές διεργασίες.

Εκτός από τις αναφερόμενες ριζικές επεμβάσεις, η παρηγορητική αφαίρεση καρκινικών όγκων χρησιμοποιείται επίσης αρκετά συχνά στην ογκολογία. Υπάρχουν δύο τύποι: η εξάλειψη των επιπλοκών που προκαλούνται από τον όγκο και οι παρηγορητικές εκτομές. Μετά από τέτοιες επεμβάσεις, ο ιστός του όγκου παραμένει.

Πρόσφατα, δύο τάσεις στην ανάπτυξη της ογκολογικής χειρουργικής είναι σαφώς ορατές: η επέκταση και η μείωση του όγκου των χειρουργικών επεμβάσεων.

Η υψηλή συχνότητα συνδυασμένων και εκτεταμένων χειρουργικών επεμβάσεων οφείλεται στο σημαντικό ποσοστό τοπικά προχωρημένων όγκων. Αυτό διευκολύνεται από την εμπειρία που έχει συσσωρευτεί με την πάροδο των ετών, την λεπτομερή ανάπτυξη τεχνικών χειρουργικής επέμβασης, την εισαγωγή νέων τεχνολογιών και τις εξελίξεις στην αναισθησιολογία και την εντατική θεραπεία. Με την επέκταση των ορίων της χειρουργικής επέμβασης σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών με προχωρημένους όγκους, είναι δυνατή η βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της θεραπείας. Ένα απαραίτητο συστατικό αυτής της προσέγγισης είναι η ενεργός χρήση μεθόδων επανορθωτικής και πλαστικής χειρουργικής για την αποκατάσταση των αφαιρεθέντων ιστών.

Η δεύτερη τάση στη σύγχρονη ογκολογική χειρουργική είναι η μείωση του όγκου των επεμβάσεων ή η εγκατάλειψή τους με σκοπό τη διατήρηση του προσβεβλημένου οργάνου και την καταστροφή του όγκου σε αυτό χρησιμοποιώντας ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία.

Η απόκλιση από τις επιθετικές χειρουργικές τακτικές στη θεραπεία διατήρησης οργάνων μπορεί να εξηγηθεί από τους ακόλουθους λόγους: αναθεώρηση των κλινικών και βιολογικών εννοιών της πορείας της διαδικασίας του όγκου, βελτίωση των μεθόδων διευκρίνισης της οργανικής διάγνωσης, αύξηση του αριθμού των ασθενών με αρχικά (I-II) στάδια καρκίνου, δημιουργία ενός αποτελεσματικού συνδυασμού χειρουργικής επέμβασης με ακτινοβολία και έκθεση σε φάρμακα, δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για αποκατάσταση και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Στις χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης οργάνων, χρησιμοποιούνται ευρέως σύγχρονοι φυσικοί παράγοντες: λέιζερ υψηλής έντασης, υπέρηχοι χαμηλής συχνότητας, ροές πλάσματος αδρανών αερίων και διάφοροι συνδυασμοί αυτών. Αυτό επιτρέπει αυξημένη αβλαστικότητα της χειρουργικής επέμβασης, αύξηση του προσδόκιμου ζωής των ασθενών και βελτιωμένα αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα.

Τις τελευταίες δεκαετίες, η λαπαροσκοπική αφαίρεση καρκινικών όγκων έχει εισαχθεί όλο και περισσότερο στην καθημερινή ογκολογική πρακτική. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία όγκων του ουροποιητικού συστήματος, των γεννητικών οργάνων, του παχέος εντέρου και άλλων εντοπίσεων. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής πρόσβασης είναι ο χαμηλός τραυματισμός, οι μειωμένοι χρόνοι αποκατάστασης για τους ασθενείς, η μειωμένη νοσηλεία και το καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Σύμφωνα με τους χειρουργούς που είναι έμπειροι στην τεχνική των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας δεν επηρεάζονται εάν οι ενδείξεις για αυτήν αναφέρονται σωστά.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]