Τραυματισμοί (τραύμα) στο λάρυγγα και την τραχεία - Θεραπεία

Η πιθανότητα επίμονων δομικών αλλαγών και λειτουργικών διαταραχών σε περίπτωση τραύματος στον αυχένα μειώνεται με την σωστή και έγκαιρη βοήθεια. Οι μέθοδοι θεραπείας που χρησιμοποιούνται για τραύματα του λάρυγγα και της τραχείας εξαρτώνται από τον χρόνο, τη φύση του τραυματισμού και τον τραυματικό παράγοντα, την έκταση της βλάβης στα όργανα και τους μαλακούς ιστούς του αυχένα, καθώς και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

Οι τακτικές θεραπείας για ανοιχτούς και κλειστούς τραυματισμούς του λάρυγγα και της τραχείας είναι διαφορετικές. Τα ανοιχτά τραύματα και οι εκτεταμένοι τραυματισμοί του λάρυγγα με την ανάπτυξη εσωτερικού αιματώματος είναι οι πιο επικίνδυνοι όσον αφορά την ανάπτυξη αναπνευστικών διαταραχών και στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτούν χειρουργική θεραπεία.

Στόχοι θεραπείας για τραυματισμούς του λάρυγγα και της τραχείας

Όλα τα μέτρα θεραπείας πραγματοποιούνται με στόχο την αποκατάσταση της ανατομικής ακεραιότητας και των λειτουργιών των κατεστραμμένων οργάνων.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Όλοι οι ασθενείς με τραύμα του λάρυγγα και της τραχείας θα πρέπει να εισάγονται σε μονάδα ωτορινολαρυγγολογίας ή εντατικής θεραπείας για λεπτομερή εξέταση και παρακολούθηση.

Μη φαρμακευτική αγωγή

Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να δημιουργηθεί ανάπαυση για το τραυματισμένο όργανο ακινητοποιώντας τον αυχένα, συνταγογραφώντας νηστεία, ανάπαυση στο κρεβάτι (θέση με το κεφάλι ανυψωμένο) και φωνητική ανάπαυση. Είναι απαραίτητο να παρέχεται παροχή υγρού οξυγόνου και εντατική παρατήρηση για 48 ώρες. Οι πρώτες βοήθειες για αναπνευστική ανεπάρκεια περιλαμβάνουν αερισμό με μάσκα, εγκατάσταση ενδοφλέβιου καθετήρα στην πλευρά απέναντι από τον τραυματισμό. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς χρειάζονται την εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα, με εξαίρεση μεμονωμένους τραυματισμούς του λάρυγγα και της τραχείας ήπιας πορείας. Σε περίπτωση αναντιστοιχίας ελαττωμάτων του οισοφάγου και της τραχείας και μικρού μεγέθους τους με διεισδυτικό τραυματισμό, είναι δυνατή η συντηρητική θεραπεία στο πλαίσιο της χρήσης ρινογαστρικού σωλήνα. Ο τελευταίος χρησιμεύει ως πρόθεση που απομονώνει δύο τραυματισμένα ανοίγματα. Η διασωλήνωση, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται με τη συμμετοχή ενδοσκόπου.

Φαρμακευτικά μπισκότα

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει αντιβακτηριακή, αποσυμφορητική, αναλγητική, αντιφλεγμονώδη και οξυγονοθεραπεία: σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφούνται αντιόξινα και εισπνεόμενα φάρμακα. Διορθώνεται η ταυτόχρονη παθολογία. Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή κατά την εισαγωγή, αντιμετωπίζονται πρώτα γενικές σωματικές ασθένειες, ει δυνατόν αναβάλλοντας τη χειρουργική επέμβαση για αρκετές ώρες.

Η θεραπεία των χημικών εγκαυμάτων εξαρτάται από τον βαθμό της βλάβης. Στον πρώτο βαθμό σοβαρότητας, ο ασθενής παρακολουθείται για δύο εβδομάδες, χορηγείται αντιφλεγμονώδης και αντιρενφορική θεραπεία. Στον δεύτερο βαθμό, συνταγογραφούνται γλυκοκορτικοειδή, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και αντιρενφορική θεραπεία για περίπου 2 εβδομάδες. Ανάλογα με την κατάσταση του οισοφάγου, αποφασίζεται η σκοπιμότητα εισαγωγής ρινογαστρικού σωλήνα. Σε περίπτωση κυκλικής βλάβης στους μαλακούς ιστούς, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για 4-5 μήνες ή ένα χρόνο. Στον τρίτο βαθμό εγκαυμάτων, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή λόγω του υψηλού κινδύνου διάτρησης. Συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, αντιρενφορική θεραπεία, εισάγεται ρινογαστρικός σωλήνας και ο ασθενής στη συνέχεια παρακολουθείται για ένα έτος.

Η εισπνεόμενη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, αντιβιοτικά και αλκάλια για κατά μέσο όρο 10 λεπτά τρεις φορές την ημέρα δίνει καλό κλινικό αποτέλεσμα σε ασθενείς με τραυματισμούς στα κοίλα όργανα του λαιμού. Οι αλκαλικές εισπνοές μπορούν να συνταγογραφηθούν αρκετές φορές την ημέρα για την ενυδάτωση της βλεννογόνου μεμβράνης.

Οι αιμορραγίες και τα αιματώματα του λάρυγγα λύονται συχνότερα μόνα τους. Η φυσικοθεραπεία και η θεραπεία που στοχεύουν στην απορρόφηση των θρόμβων αίματος μαζί με αντιφλεγμονώδη θεραπεία παρέχουν ένα καλό κλινικό αποτέλεσμα.

Σε ασθενείς με θλάσεις του λάρυγγα και τραυματισμούς που δεν συνοδεύονται από κατάγματα χόνδρου ή με τέτοια κατάγματα χωρίς σημάδια μετατόπισης χορηγείται συντηρητική αγωγή (αντιφλεγμονώδη, αντιβακτηριακή, αποτοξινωτική, γενική ενδυνάμωση και φυσικοθεραπεία, υπερβαρική οξυγόνωση).

Χειρουργική θεραπεία

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

• αλλαγές στον λαρυγγικό σκελετό.
• μετατοπισμένα κατάγματα χόνδρου.
• λαρυγγική παράλυση με στένωση:
• σοβαρό ή επιδεινούμενο εμφύσημα.
• στένωση του λάρυγγα και της τραχείας.
• αιμορραγία;
• εκτεταμένη βλάβη στον λάρυγγα και την τραχεία.

Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας εξαρτώνται από τον χρόνο που έχει περάσει από τον τραυματισμό. Η έγκαιρη ή καθυστερημένη παρέμβαση για 2-3 ημέρες επιτρέπει την αποκατάσταση του δομικού πλαισίου του λάρυγγα και την πλήρη αποκατάσταση του ασθενούς. Η φυσιολογική προσθετική αποτελεί υποχρεωτικό στοιχείο της θεραπείας ενός ασθενούς με τραυματισμό του λάρυγγα.

Σε περίπτωση τραυματισμού από ξένο σώμα, η αφαίρεσή του είναι απαραίτητη πρώτα. Σε περίπτωση σημαντικών δευτερογενών αλλαγών που δυσχεραίνουν την ανεύρεση, χορηγείται αντιφλεγμονώδης και αντιβακτηριακή θεραπεία για δύο ημέρες. Τα ξένα σώματα αφαιρούνται, εάν είναι δυνατόν, χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικές τεχνικές ή λαρυγγική λαβίδα κατά τη διάρκεια έμμεσης μικρολαρυγγοσκόπησης υπό τοπική αναισθησία. Σε άλλες περιπτώσεις, η αφαίρεση πραγματοποιείται με λαρυγγοκάμψη, ειδικά στην περίπτωση ενσωματωμένων ξένων σωμάτων.

Το λαρυγγικό κοκκίωμα αφαιρείται μετά από προκαταρκτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της αντιπαλινδρομικής αγωγής, της τοπικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας, της φωνονεδίτιδας για τον αποκλεισμό της τεταμένης φώνησης. Η επέμβαση εκτελείται όταν η βάση του κοκκιώματος έχει μειωθεί και η περιεστιακή φλεγμονή έχει μειωθεί. Εξαίρεση αποτελούν τα μεγάλα κοκκιώματα που προκαλούν στένωση του αυλού.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν έχει σχηματιστεί αιμάτωμα φωνητικών χορδών, χρησιμοποιείται μικροχειρουργική επέμβαση. Κατά την άμεση μικρολαρυγγοσκόπηση, γίνεται μια τομή στον βλεννογόνο πάνω από το αιμάτωμα και αυτό αφαιρείται με ένα εκκενωτικό μηχάνημα, όπως και ο κιρσώδης κόμβος της φωνητικής χορδής.

Για να διασφαλιστεί η αναπνοή σε περίπτωση απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού και αδυναμίας διασωλήνωσης, πραγματοποιείται τραχειοστομία ή κωνικοτομή. Η τραχειοστομία προτιμάται, καθώς η κωνικοτομή μπορεί να είναι αναποτελεσματική εάν δεν προσδιοριστεί το επίπεδο της βλάβης. Οι κλειστοί λαρυγγικοί τραυματισμοί που συνοδεύονται από απόφραξη των αεραγωγών λόγω οιδήματος ή αυξανόμενου αιματώματος απαιτούν άμεση τραχειοστομία. Όταν το αιμάτωμα υποχωρήσει, ο καθετήρας τραχειοτομής αφαιρείται και το στόμιο στη συνέχεια κλείνει μόνο του. Σε περίπτωση εσωτερικής αιμορραγίας, αυξανόμενου υποδόριου, ενδομυϊκού ή μεσοθωρακικού εμφυσήματος, το κλειστό τραύμα πρέπει να μετατραπεί σε ανοιχτό, αποκαλύπτοντας το σημείο ρήξης του οργάνου, πραγματοποιώντας τραχειοτομή, ει δυνατόν, 1,5-2 cm κάτω από αυτό, και στη συνέχεια ράβοντας το ελάττωμα στρώση-στρώση με επανατοποθέτηση του χόνδρου, διαφυλάσσοντας όσο το δυνατόν περισσότερο τους περιβάλλοντες ιστούς.

Σε περίπτωση τραυματισμών, πραγματοποιείται πρωτογενής θεραπεία τραυμάτων και συρραφή σε στρώσεις. Η τραχειοστομία πραγματοποιείται όπως υποδεικνύεται. Σε περίπτωση βλάβης του στοματοφάρυγγα και του οισοφάγου, εγκαθίσταται ρινογαστρικός σωλήνας. Τα τραύματα ράβονται σφιχτά με την εισαγωγή μικρών παροχετεύσεων για τις πρώτες 1-2 ημέρες. Σε περίπτωση τραυματισμών από αιχμηρά σημεία της αυχενικής τραχείας, που ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της ινοβρογχοσκόπησης, πραγματοποιείται διασωλήνωση με την εισαγωγή ενός σωλήνα κάτω από το σημείο του τραυματισμού, διάρκειας 48 ωρών, για να δημιουργηθούν συνθήκες για αυθόρμητο κλείσιμο του τραύματος. Εάν είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί το τραχειακό τραύμα, χρησιμοποιούνται τυπικές προσεγγίσεις. Το ελάττωμα ράβεται μέσω όλων των στρωμάτων με ατραυματικό απορροφήσιμο υλικό ράμματος, εφαρμόζεται τραχειοστομία κάτω από το σημείο του τραυματισμού για έως και 7-10 ημέρες.

Σε περίπτωση λαρυγγοτραχειακού τραύματος, η τραχειοστομία μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε από την πρόσβαση που έχει δημιουργηθεί για την αναθεώρηση και την περιποίηση του ίδιου του τραύματος του τραχήλου είτε από μια επιπλέον πρόσβαση. Προτιμάται μια επιπλέον πρόσβαση, καθώς βοηθά στην πρόληψη δευτερογενούς μόλυνσης της επιφάνειας του τραύματος κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Εκτεταμένες κλειστές και εξωτερικές κακώσεις του λάρυγγα με βλάβη στο δέρμα, τον χόνδρινο σκελετό και τον βλεννογόνο απαιτούν επείγουσα χειρουργική θεραπεία, η οποία συνίσταται στην εξασφάλιση της αναπνοής και στην ανακατασκευή των δομών του λαρυγγοτραχειακού συμπλέγματος που έχουν υποστεί βλάβη από τραύμα. Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται επανατοποθέτηση των χόνδρινων θραυσμάτων, αφαιρούνται τα μη βιώσιμα θραύσματα χόνδρου και βλεννογόνου. Η προσθετική τοποθέτηση του σχηματισμένου σκελετού σε αφαιρούμενη ενδοπρόθεση (θερμοπλαστικοί σωλήνες με αποφρακτικά μέσα, σωλήνες σχήματος Τ) είναι υποχρεωτική. Η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση επιτρέπει την επαρκή επανατοποθέτηση και στερέωση των θραυσμάτων, την ικανοποιητική αποκατάσταση της λειτουργίας των οργάνων.

Για την αναθεώρηση του λάρυγγα και της τραχείας, χρησιμοποιούνται τυπικές χειρουργικές προσεγγίσεις σύμφωνα με το Razumovsky-Rozanov ή εγκάρσια προσέγγιση τύπου Kocher. Εάν εντοπιστεί εκτεταμένη βλάβη στον χόνδρινο σκελετό του λάρυγγα μετά την επανατοποθέτηση των καταγμάτων, πραγματοποιείται συρραφή με ατραυματικό υλικό ράμματος. Εάν δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί ερμητικότητα του ράμματος, οι άκρες του τραύματος ενώνονται, εάν είναι δυνατόν, και το ελάττωμα του τραύματος καλύπτεται με δερματο-μυϊκό πτερύγιο σε ένα μίσχο. Σε περίπτωση σημαντικής βλάβης του λάρυγγα, πραγματοποιείται λαρυγγοσχισμή από διαμήκη προσέγγιση κατά μήκος της μέσης γραμμής και πραγματοποιείται αναθεώρηση των εσωτερικών τοιχωμάτων του λάρυγγα. Η εξέταση επιτρέπει τον εντοπισμό της έκτασης της βλάβης στον βλεννογόνο και τον σχεδιασμό ενός σχεδίου για την αποκατάστασή του. Για την πρόληψη της χονδρίτιδας και την πρόληψη της ανάπτυξης στένωσης του ουλώδους ιστού, οι άκρες του χόνδρινου τραύματος αφαιρούνται οικονομικά και ο σκελετός του λάρυγγα επανατοποθετείται προσεκτικά, στη συνέχεια πραγματοποιείται πλαστική χειρουργική επέμβαση στον βλεννογόνο με την μετακίνηση των αμετάβλητων περιοχών του.

Σε περίπτωση ανοιχτής βλάβης στο τραχειακό τοίχωμα σε μήκος μεγαλύτερο από 1 cm, ο ασθενής υποβάλλεται σε επείγουσα τραχειοστομία με αναθεώρηση της κατεστραμμένης περιοχής και πλαστική χειρουργική επέμβαση του τραχειακού ελαττώματος με επακόλουθη προσθετική με αφαιρούμενες λαρυγγοτραχειακές προθέσεις. Σε αυτή την περίπτωση, οι άκρες της τραχείας μπορούν να ενωθούν σε μήκος 6 cm. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί μια συγκεκριμένη θέση της κεφαλής (το πηγούνι φέρεται στο στέρνο) για μια εβδομάδα.

Οι πιο σοβαροί τραυματισμοί συνοδεύονται από υποδόριες ρήξεις των κοίλων οργάνων του λαιμού. Τέτοιοι τραυματισμοί συνοδεύονται από ρήξεις της πρόσθιας ομάδας μυών του λαιμού με σχηματισμό συριγγίων. Οι άκρες των σχισμένων οργάνων μπορούν να αποκλίνουν προς τα πλάγια, γεγονός που μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει στον σχηματισμό στένωσης, έως και στην πλήρη εξάλειψη του αυλού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, στα πρώιμα στάδια μετά τον τραυματισμό, η αποκατάσταση της ακεραιότητας του οργάνου ενδείκνυται με την εφαρμογή αναστόμωσης και pexy - κρέμασμα του άπω τμήματος σε σπειρώματα. Σε περίπτωση καταγμάτων του υοειδούς οστού, που συνοδεύονται από ρήξη του λάρυγγα, πραγματοποιείται λαρυγγοϋοειδοπηξία (συρραφή του λάρυγγα στα κάτω κέρατα του υοειδούς οστού) ή τραχειολαρυγγοπηξία (συρραφή της τραχείας στα κάτω κέρατα του θυρεοειδούς χόνδρου) όταν ο λάρυγγας σχίζεται από την τραχεία.

Οι επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας περιλαμβάνουν την μετατόπιση της πρόθεσης, την επαναστένωση λόγω ουλοποίησης και κοκκιοποίησης και την παράλυση του λάρυγγα.

Περαιτέρω διαχείριση

Η εξέταση επαναλαμβάνεται μετά από 1 και 3 μήνες.

Σε περίπτωση βλάβης στον οισοφάγο, η οισοφαγογαστροσκόπηση πραγματοποιείται 1 μήνα μετά τον τραυματισμό και στη συνέχεια κάθε 3 μήνες για ένα χρόνο. Ο χρόνος των επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων που αποσκοπούν στην αποσωλήνωση και την αποκατάσταση της ανατομικής ακεραιότητας και του αυλού του λάρυγγα και της τραχείας αποφασίζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την κλινική και λειτουργική κατάσταση των κοίλων οργάνων του λαιμού.

Σε περίπτωση εγκαυμάτων, οι εξετάσεις του οισοφάγου, του λάρυγγα και της τραχείας θα πρέπει να επαναλαμβάνονται μετά από 1 και 3 μήνες, σε σοβαρές περιπτώσεις - κάθε 3 μήνες για ένα χρόνο.

Πληροφορίες για τον ασθενή. Σε περίπτωση τραυματισμών στον αυχένα, συμπεριλαμβανομένης της εσωτερικής βλάβης σε κοίλα όργανα, οι πρώτες βοήθειες συνίστανται στην αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών - αφαίρεση θραυσμάτων δοντιών, ξένων σωμάτων από την στοματική κοιλότητα, εξάλειψη της συστολής της γλώσσας. σε περίπτωση χημικών εγκαυμάτων - αφαίρεση υπολειμμάτων της ουσίας και έκπλυση με νερό. Δεν πρέπει να χορηγούνται ουσίες εξουδετέρωσης, καθώς η προκύπτουσα χημική αντίδραση μπορεί να είναι εξώθερμη. Είναι απαραίτητο να ακινητοποιηθεί η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Είναι καλύτερο να μεταφέρετε τον ασθενή σε ημι-καθιστή θέση, καθώς αυτό διευκολύνει την αναπνοή. Η σωστή παροχή επείγουσας φροντίδας βοηθά στην πρόληψη της ανάπτυξης ασφυξίας, αιμορραγίας και βλάβης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Πρόβλεψη

Σε περιπτώσεις πρωτογενούς πλαστικής χειρουργικής και προσθετικής του αυλού ενός κοίλου οργάνου, η παραμόρφωση του οργάνου με σοβαρή παραβίαση της λειτουργίας του, κατά κανόνα, δεν συμβαίνει.

Πρόληψη βλαβών (τραυματισμών) του λάρυγγα και της τραχείας

Τα προληπτικά μέτρα για δευτερογενείς τραυματισμούς του λάρυγγα και της τραχείας αποσκοπούν στην πρόληψη επιπλοκών και συνεπειών της βλάβης. Η επείγουσα νοσηλεία και η ενδελεχής κλινική και εργαστηριακή εξέταση, η δυναμική παρατήρηση του ασθενούς, η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση, η πλήρης θεραπεία και η επακόλουθη μακροχρόνια διαχείριση θα βοηθήσουν στην αποφυγή σοβαρών συνεπειών του τραυματισμού - σχηματισμού ουλωδών στενώσεων, συριγγίων, παράλυσης, που οδηγούν σε σοβαρές ανατομικές και λειτουργικές αλλαγές στα κοίλα όργανα του λαιμού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]