Τραμπεκουλεκτομή και θεραπεία γλαυκώματος

Χειρουργική επέμβαση με συρίγγιο - η τραβεκουλεκτομή εκτελείται συχνότερα για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με γλαύκωμα. Η τραβεκουλεκτομή επιτρέπει τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, καθώς κατά τη διάρκεια της επέμβασης δημιουργείται ένα συρίγγιο μεταξύ των εσωτερικών τμημάτων του ματιού και του υποεπιπεφυκότα χώρου με το σχηματισμό ενός μαξιλαριού διήθησης.

Ο Cairns ανέφερε τις πρώτες επεμβάσεις το 1968. Ορισμένες υπάρχουσες τεχνικές καθιστούν δυνατή τη δημιουργία και τη διατήρηση των μαξιλαριών φίλτρου σε λειτουργική κατάσταση, αποφεύγοντας τις επιπλοκές.

Περιγραφή της τραμπεκουλεκτομής

Σήμερα, χρησιμοποιείται οποιοσδήποτε τύπος περιοχικής αναισθησίας (οπισθοβολβική, περιβολβική ή έγχυση αναισθητικού κάτω από την κάψουλα του Tenon). Η τοπική αναισθησία είναι δυνατή χρησιμοποιώντας γέλη λιδοκαΐνης 2%, 0,1 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 1% ενδοθηλιακά και 0,5 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 1% υποεπιπεφυκότα από το άνω κροταφικό τεταρτημόριο, έτσι ώστε να σχηματίζεται μια κορυφογραμμή του επιπεφυκότα πάνω από τον άνω ορθό μυ.

Η τραβεκουλεκτομή πραγματοποιείται καλύτερα στο άνω άκρα του νωτιαίου μυελού, επειδή τα χαμηλά τοποθετημένα διηθητικά μαξιλαράκια σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Ο οφθαλμικός βολβός μπορεί να περιστραφεί προς τα κάτω χρησιμοποιώντας ένα ανώτερο ευθύ ράμμα έλξης (4-0 ή 5-0 μαύρο μετάξι) ή ένα ράμμα έλξης κερατοειδούς (7-0 ή 8-0 μαύρο μετάξι ή Vicryl σε ατραυματική βελόνα).

Ένας κρημνός επιπεφυκότα από τη βάση στο άκρο ή τον ψαλίδι δημιουργείται χρησιμοποιώντας ψαλίδι Wescott και λαβίδα ανατομής (χωρίς δόντια). Ένας κρημνός με βάση τον ψαλίδι προτιμάται όταν το άκρο έχει ήδη ουλές από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις. Αυτός ο κρημνός είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με κυστικά μαξιλαράκια. Κατά τη δημιουργία ενός κρημνού από τη βάση στο άκρο, η τομή του επιπεφυκότα γίνεται 8 έως 10 mm πίσω από το άκρο. Η τομή στον επιπεφυκότα και την κάψα του Tenon θα πρέπει να εκτείνεται κατά περίπου 8 έως 12 mm. Στη συνέχεια, ο κρημνός κινητοποιείται πρόσθια για να αποκαλύψει την κερατοσκληρική αύλακα. Κατά τη δημιουργία ενός κρημνού από τη βάση στο ψαλίδι, ο επιπεφυκότας και η κάψα του Tenon διαχωρίζονται. Μια περιτομή του άκρου περίπου 2 η ώρα (6 έως 8 mm) είναι επαρκής. Η αμβλεία εκτομή πραγματοποιείται οπίσθια.

Το σκληρικό κρημνό θα πρέπει να καλύπτει πλήρως το συρίγγιο που σχηματίζεται στον σκληρό χιτώνα για να παρέχει αντίσταση στην εκροή υγρού. Το υγρό θα ρέει γύρω από το σκληρικό κρημνό.

Οι διακυμάνσεις στο σχήμα και το μέγεθος των σκληρικών κρημνών είναι απίθανο να έχουν μεγάλη επίδραση στο αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης. Το πάχος του κρημνού πρέπει να είναι μεταξύ μισού και δύο τρίτων του πάχους του σκληρού χιτώνα. Είναι σημαντικό να γίνει η ανατομή του κρημνού πρόσθια (περίπου 1 mm κερατοειδούς) για να διασφαλιστεί ότι το συρίγγιο εκτείνεται μέχρι τον σκληρικό άκανθα και το ακτινωτό σώμα. Πριν από το άνοιγμα του βολβού, πραγματοποιείται παρακέντηση του κερατοειδούς με βελόνα 30 ή 27 gauge ή με αιχμηρή λεπίδα. Στη συνέχεια, αφαιρείται ένα κομμάτι ιστού από την κερατοειδο-σκληρική συμβολή.

Αρχικά, γίνονται δύο ακτινικές τομές με μια κοφτερή λεπίδα ή νυστέρι, ξεκινώντας από τον διαφανή κερατοειδή και εκτείνονται προς τα πίσω περίπου 1-1,5 mm. Οι ακτινικές τομές απέχουν περίπου 2 mm μεταξύ τους. Χρησιμοποιείται μια λεπίδα ή ψαλίδι Vannas για τη σύνδεσή τους, διαχωρίζοντας έτσι ένα ορθογώνιο πτερύγιο ιστού. Μια άλλη μέθοδος περιλαμβάνει μια πρόσθια τομή στον κερατοειδή, παράλληλη με το σκληροκερατοειδές άκρο και κάθετη στον άξονα του οφθαλμού, επιτρέποντας την πρόσβαση στον πρόσθιο θάλαμο. Χρησιμοποιείται ένας διατρητής Kelly ή Gass για την εκτομή του ιστού.

Κατά την εκτέλεση ιριδεκτομής, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για την αποφυγή βλάβης της ρίζας της ίριδας και του ακτινωτού σώματος, καθώς και αιμορραγίας. Το σκληρικό πτερύγιο κλείνει πρώτα με δύο μονά διακεκομμένα ράμματα νάιλον 10-0 (στην περίπτωση ορθογώνιου πτερυγίου) ή με ένα ράμμα (εάν το πτερύγιο είναι τριγωνικό).

Οι συρόμενοι κόμποι χρησιμοποιούνται για την επίτευξη στεγανής σφράγισης του σκληρικού κρημνού και φυσιολογικής αποστράγγισης του υγρού. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιπλέον ράμματα για τον καλύτερο έλεγχο της αποστράγγισης του υγρού. Μετά τη συρραφή του σκληρικού κρημνού, ο πρόσθιος θάλαμος γεμίζεται μέσω παρακέντησης και η αποστράγγιση λαμβάνει χώρα γύρω από το κρημνό. Εάν η αποστράγγιση φαίνεται υπερβολική ή το βάθος του πρόσθιου θαλάμου μειώνεται, οι συρόμενοι κόμποι σφίγγονται ή τοποθετούνται πρόσθετα ράμματα. Εάν το υγρό δεν ρέει μέσω του σκληρικού κρημνού, ο χειρουργός μπορεί να χαλαρώσει τους συρόμενους κόμπους ή να τοποθετήσει σφιχτά ράμματα, παραλείποντας ορισμένα από αυτά.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν χαλαρωτικά ράμματα. Τα εξωτερικά τοποθετημένα χαλαρωτικά ράμματα αφαιρούνται εύκολα και είναι αποτελεσματικά σε περιπτώσεις φλεγμονής ή αιμορραγίας του επιπεφυκότα ή παχυσαρκίας της κάψας του Τένονα.

Για ένα κρημνό με βάση το λιμβικό άκρο, ο επιπεφυκός κλείνεται με διπλό ή μονό συνεχές ράμμα από απορροφήσιμο ράμμα 8-0 ή 9-0 ή νάιλον 10-0. Πολλοί χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν στρογγυλές βελόνες. Για ένα κρημνό με βάση το ψαλίδι, πρέπει να δημιουργηθεί μια σφιχτή συμβολή επιπεφυκότα-κερατοειδικού χιτώνα. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας δύο νάιλον ράμματα 10-0 ή ένα ράμμα στρώματος κατά μήκος των άκρων της τομής.

Μετά το κλείσιμο του τραύματος, ο πρόσθιος θάλαμος γεμίζεται με ισορροπημένο διάλυμα αλατιού μέσω παρακέντησης χρησιμοποιώντας μια κάνουλα 30-gauge για την ανύψωση του επιπεφυκότα και την αξιολόγηση της διαρροής. Αντιβακτηριακά και γλυκοκορτικοειδή μπορούν να εγχυθούν στον κάτω θόλο. Η τοποθέτηση επιθέματος ματιών εξατομικεύεται με βάση την όραση του ασθενούς και τη μέθοδο αναισθησίας που χρησιμοποιείται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Διεγχειρητική χρήση αντιμεταβολιτών

Η μιτομυκίνη-C και η 5-φθοροουρακίλη χρησιμοποιούνται για τη μείωση της μετεγχειρητικής υποεπιπεφυκότας ίνωσης, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος ανεπιτυχούς χειρουργικής επέμβασης. Η χρήση αντιμεταβολιτών σχετίζεται τόσο με μεγαλύτερη επιτυχία όσο και με υψηλό ποσοστό επιπλοκών στις πρωτοπαθείς τραμπεκουλεκτομές και στις χειρουργικές επεμβάσεις υψηλού κινδύνου. Η αναλογία κινδύνου/οφέλους θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Η μιτομυκίνη-C (διάλυμα 0,2-0,5 mg/ml) ή η 5-φθοροουρακίλη (διάλυμα 50 mg/ml) εφαρμόζονται για 1-5 λεπτά με σφουγγάρι κυτταρίνης εμποτισμένο στο διάλυμα του παρασκευάσματος. Ολόκληρος ο σφουγγάρι ή ένα κομμάτι του απαιτούμενου μεγέθους τοποθετείται πάνω από τον επισκληρίδιο. Είναι δυνατή η εφαρμογή του παρασκευάσματος κάτω από το πτερύγιο του σκληρού χιτώνα. Το στρώμα του επιπεφυκότα-τένον ρίχνεται πάνω από τον σφουγγάρι, ώστε να αποφευχθεί η επαφή της μιτομυκίνης με τις άκρες του τραύματος. Μετά την εφαρμογή, ο σφουγγάρι αφαιρείται, ολόκληρη η περιοχή πλένεται καλά με ένα ισορροπημένο διάλυμα αλάτων. Οι πλαστικές συσκευές που συλλέγουν το εκρέον υγρό αντικαθίστανται και απορρίπτονται σύμφωνα με τους κανόνες για την απόρριψη τοξικών αποβλήτων.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Μετεγχειρητική φροντίδα

Οι τοπικές ενστάλαξεις γλυκοκορτικοειδών (διάλυμα πρεδνιζολόνης 1% 4 φορές την ημέρα) διακόπτονται σταδιακά μετά από 6-8 εβδομάδες. Μερικοί γιατροί χρησιμοποιούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (2-4 φορές την ημέρα για 1 μήνα). Τα αντιβακτηριακά φάρμακα πρέπει να συνταγογραφούνται για 1-2 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Στην μετεγχειρητική περίοδο, τα κυκλοπληγικά φάρμακα χρησιμοποιούνται μεμονωμένα σε ασθενείς με ρηχό πρόσθιο θάλαμο ή σοβαρή φλεγμονή.

Εάν υπάρχει υψηλή πιθανότητα εμφάνισης πρώιμων επιπλοκών (αγγειωμένα και παχυμένα επιθέματα διήθησης), συνιστάται η διενέργεια επαναλαμβανόμενων υποεπιπεφυκότων εφαρμογών 5-φθοροουρακίλης (5 mg σε 0,1 ml διαλύματος) κατά τη διάρκεια των πρώτων 2-3 εβδομάδων.

Η ψηφιακή πίεση στον βολβό του ματιού στην περιοχή του κάτω σκληρού χιτώνα ή του κερατοειδούς μέσω ενός κλειστού κάτω βλεφάρου, καθώς και η ακριβής πίεση στην άκρη του σκληρικού χιτώνα με ένα βρεγμένο βαμβάκι, μπορεί να είναι χρήσιμη για την ανύψωση του επιθέματος διήθησης και τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, ειδικά μετά από λύση ραμμάτων με λέιζερ.

Η λύση των ραμμάτων και η αφαίρεση των χαλαρωτικών ραμμάτων είναι απαραίτητες σε περιπτώσεις υψηλής ενδοφθάλμιας πίεσης, επίπεδου διηθητικού μαξιλαριού και βαθύ πρόσθιου θαλάμου. Πριν από την εκτέλεση της σουτόλυσης με λέιζερ, θα πρέπει να πραγματοποιείται γωνιοσκόπηση για να διασφαλιστεί ότι η σκληροστομία είναι ανοιχτή και ότι δεν υπάρχει ιστός ή θρόμβος στον αυλό της. Η λύση των ραμμάτων και η αφαίρεση των χαλαρωτικών ραμμάτων θα πρέπει να πραγματοποιείται τις πρώτες 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι επιτυχές ακόμη και ένα μήνα μετά την επέμβαση όταν λαμβάνεται μιτομυκίνη-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Επιπλοκές της τραμπεκουλεκτομής

Επιπλοκή	Θεραπεία
Ανοίγματα του επιπεφυκότα	Ράμμα σε σχήμα πορτοφολιού με νήμα 10-0 ή 11-0 σε στρογγυλή («αγγειακή») βελόνα
Πρώιμη υπερδιήθηση	Εάν ο πρόσθιος θάλαμος είναι ρηχός ή επίπεδος αλλά δεν υπάρχει επαφή φακού-κερατοειδικού αγγείου, χρησιμοποιήστε κυκλοπληγικά, μειώστε το φορτίο και αποφύγετε τον χειρισμό Valsalva. Εάν υπάρχει επαφή φακού-κερατοειδικού αγγείου, είναι απαραίτητη η επείγουσα αποκατάσταση του πρόσθιου θαλάμου. Σε περίπτωση επιπλοκών, επανασυρράψτε το σκληρικό πτερύγιο.
Χοριοειδική συλλογή (αποκόλληση χοριοειδούς)	Παρατήρηση, κυκλοπληγικά, γλυκοκορτικοειδή. Η παροχέτευση ενδείκνυται για μεγάλες συλλογές που σχετίζονται με ρηχό πρόσθιο θάλαμο.
Υπερχοριοειδείς αιμορραγίες
Διεγχειρητικά	Προσπαθήστε να ράψετε το μάτι και να εισάγετε προσεκτικά τον προπτωμένο χοριοειδή. Ενδοφλέβια μαννιτόλη και ακεταζολαμίδη.
Μετεγχειρητική	Παρατήρηση, έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης και πόνου. Η παροχέτευση ενδείκνυται μετά από 7-10 ημέρες σε περιπτώσεις επίμονου ρηχού πρόσθιου θαλάμου και αφόρητου πόνου.
Λανθασμένη κατεύθυνση ροής υγρού	Η αρχική φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει εντατική τοπική κυκλοπληγική και μυδριατική αγωγή, τοπικά και στοματικά κατασταλτικά υγρών και οσμωτικά διουρητικά. Σε ψευδοφακικά μάτια - υαλοειδοτομή με νεοδυμιακό λέιζερ YAG ή πρόσθια υαλοειδεκτομή μέσω του πρόσθιου θαλάμου Σε φακικά μάτια - φακοθρυψία και πρόσθια υαλοειδεκτομή. Υαλοειδεκτομή μέσω pars plana
Ενθυλάκωση του μαξιλαριού	Παρατήρηση πρώτα. Κατασταλτικά υγρών για αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Σκεφτείτε τη χορήγηση 5-φθοροουρακίλης ή χειρουργικής αναθεώρησης.
Συρίγγιο με επίθεμα όψιμης διήθησης	Σε περίπτωση μικρής διαρροής, παρατήρηση και τοπική εφαρμογή αντιβακτηριακών φαρμάκων. Εάν η διαρροή είναι παρατεταμένη, χειρουργική επέμβαση (πλαστική επιπεφυκότα)
Χρόνια υπόταση	Για ωχροπάθεια και απώλεια όρασης - ένεση αίματος υποεπιπεφυκότα ή χειρουργική αναθεώρηση του σκληρικού κρημνού
Φλεγμονή του διηθητικού μαξιλαριού, ενδοφθαλμίτιδα	Λοίμωξη του οφθαλμικού μαξιλαριού χωρίς εμπλοκή ενδοφθάλμιων δομών - εντατική θεραπεία με ισχυρά αντιβακτηριακά φάρμακα ευρέος φάσματος. Ποδική λοίμωξη με μέτρια κυτταρική αντίδραση του πρόσθιου ημιμορίου - εντατική τοπική θεραπεία με ισχυρά αντιβακτηριακά φάρμακα. Λοίμωξη του μαξιλαριού με σοβαρή κυτταρική αντίδραση του πρόσθιου ημιμορίου ή εμπλοκή του υαλοειδούς σώματος: δειγματοληψία υαλοειδούς σώματος και ενδοϋαλώδης χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]