Συσκευές αποστράγγισης για το γλαύκωμα

Οι συσκευές παροχέτευσης γλαυκώματος, είτε υγρών είτε σωληνωτών, χρησιμοποιούνται για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με ανεξέλεγκτο γλαύκωμα στους οποίους η χειρουργική επέμβαση με αντιμεταβολίτες για τη δημιουργία συριγγίων έχει αποτύχει ή έχει μικρές πιθανότητες επιτυχίας. Οι συσκευές παροχέτευσης υγρών αποτελούνται από ένα οπίσθια τοποθετημένο επισκληρικό μόσχευμα, το οποίο σχηματίζει ένα επίθεμα διήθησης, και έναν προσαρτημένο σωλήνα σιλικόνης που εισάγεται στο μάτι, συνήθως στον πρόσθιο θάλαμο (μερικές φορές μέσω του pars plana). Ένα οπίσθιο επίθεμα διήθησης σχηματίζεται γύρω από το επισκληρικό μόσχευμα. Το υδατικό υγρό διέρχεται παθητικά μέσω του τοιχώματος της κάψας και επαναρροφάται από φλεβικά και λεμφικά τριχοειδή αγγεία.

Επί του παρόντος, υπάρχουν διάφοροι τύποι συσκευών παροχέτευσης που διαφέρουν ως προς την παρουσία ή την απουσία ενός στοιχείου περιορισμού της εκροής, καθώς και ως προς τον σχεδιασμό της επισκληρικής πλάκας ή των πλακών. Οι μη περιοριστικές συσκευές [δηλαδή, μονοθάλαμοι ή διπλοί θάλαμοι Molteno, Baerveldt] παρέχουν ελεύθερη εκροή υγρού από το εσωτερικό άνοιγμα του σωλήνα στον πρόσθιο θάλαμο προς το επισκληρικό μόσχευμα. Οι περιοριστικές συσκευές (Krupin, Joseph, White, Optimed, μονοθάλαμοι ή διπλοί δίσκοι Ahmed) περιέχουν ένα στοιχείο (βαλβίδα, μεμβράνη ή μετρικές αντίστασης) στο άκρο του σωλήνα που περιορίζει τη ροή του υγρού για την πρόληψη της μετεγχειρητικής υποτονίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Περιγραφή συσκευών αποστράγγισης για γλαύκωμα

Η εμφύτευση συσκευών παροχέτευσης για το γλαύκωμα συνήθως πραγματοποιείται υπό οπισθοβολβική, περιβολβική ή υποτενοντική αναισθησία. Η προτιμώμενη θέση εμφύτευσης είναι το άνω κροταφικό τεταρτημόριο. Για να εξασφαλιστεί καλή ορατότητα του χειρουργικού πεδίου, τοποθετείται ένα ράμμα στον άνω ορθό μυ ή ένα ράμμα έλξης κερατοειδούς ή σκληρού χιτώνα.

Το πτερύγιο του επιπεφυκότα μπορεί να είναι είτε επιχείλιο είτε πτερύγιο με βάση το θόλο. Για εμφυτεύματα μονής πλάκας, αρκεί μια τομή επιπεφυκότα 90-110°. Το φύλλο παροχέτευσης τοποθετείται επισκληρικά μεταξύ των παρακείμενων ορθών μυών έτσι ώστε η πρόσθια άκρη του να είναι τουλάχιστον 8 mm πίσω από το σκληρό οστό. Μη απορροφήσιμα ράμματα (νάιλον 6-0-8-0) περνούν μέσα από τις οπές στερέωσης στο σώμα παροχέτευσης και η πλάκα συρράπτεται στον σκληρό οστό. Το βέλτιστο μήκος του σωλήνα προσδιορίζεται τοποθετώντας τον σωλήνα κατά μήκος του κερατοειδούς. Στη συνέχεια, ο σωλήνας κόβεται με ανοδική λοξοτομή έτσι ώστε να εισέρχεται στον πρόσθιο θάλαμο κατά 2-3 mm. Πραγματοποιείται παρακέντηση κερατοειδούς. Για να δημιουργηθεί επιχείλιο-σκληρική πρόσβαση, μια βελόνα 23G εισάγεται στον πρόσθιο θάλαμο σε πλάγια γωνία παράλληλη με το επίπεδο της ίριδας περίπου 1-2 mm πίσω από το κερατοσκληρικό σκληρό οστό. Στη συνέχεια, μέσω αυτής της πρόσβασης, χρησιμοποιώντας ανατομικές λαβίδες, εισάγεται ένας σωλήνας στον πρόσθιο θάλαμο.

Η σωστή τοποθέτηση του σωλήνα στον πρόσθιο θάλαμο είναι πολύ σημαντική.

Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε ο σωλήνας να μην έρχεται σε επαφή με την ίριδα, τον φακό ή τον κερατοειδή. Ο σωλήνας μπορεί να στερεωθεί στον σκληρό χιτώνα με ράμματα από νάιλον 10-0 ή προλενίου. Η πρόσθια ραφή τυλίγεται σφιχτά γύρω από τον σωλήνα για να αποτραπεί η κίνηση μέσα ή έξω από τον πρόσθιο θάλαμο. Για να αποφευχθεί η μετεγχειρητική διάβρωση του επιπεφυκότα πάνω από τον σωλήνα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σκληρός χιτώνας του δότη, η πλατεία περιτονία, η σκληρά μήνιγγα ή το περικάρδιο για να καλυφθεί το σκληρό χιτώνα του σωλήνα. Αυτός ο ιστός συρράπτεται στη θέση του με μονά διακοπτόμενα ράμματα από νάιλον 10-0, προλενίου ή βικρυλίου.

Ο σωλήνας μπορεί επίσης να εισαχθεί μέσω του pars plana εάν η εισαγωγή του στον πρόσθιο θάλαμο είναι περίπλοκη ή αντενδείκνυται (μεταμόσχευση κερατοειδούς, πολύ ρηχός πρόσθιος θάλαμος στην ιριδοκερατοειδική συμβολή, κ.λπ.). Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί υαλοειδεκτομή μέσω του pars plana με προσεκτική αφαίρεση της πρόσθιας περιοριστικής μεμβράνης του υαλοειδούς σώματος στο σημείο εισαγωγής του σωλήνα.

Για την πρόληψη της μετεγχειρητικής υπότασης κατά την εισαγωγή μη περιοριστικών συσκευών, είναι απαραίτητη μια πρόσθετη διαδικασία. Πριν από τη συρραφή της πλάκας στον επισκλήριο, ο σωλήνας απολινώνεται με ένα απορροφήσιμο νήμα βικρυλίου από 6-0 σε 8-0, προκαλώντας την προσωρινή απόφραξή του.

Δεδομένου ότι ο σωλήνας είναι πλήρως απολινωμένος, μπορούν να γίνουν αρκετές τομές απελευθέρωσης στο πρόσθιο εξωσκληρικό τμήμα με μια κοφτερή λεπίδα για να διατηρηθεί κάποια αποστράγγιση στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Η ποσότητα της υδατικής αποστράγγισης μπορεί να μετρηθεί με μια κάνουλα 27-gauge σε μια σύριγγα με φυσιολογικό ορό που εισάγεται στο άκρο του σωλήνα. Η απορροφήσιμη απολίνωση του σωλήνα μπορεί να τροποποιηθεί περαιτέρω εισάγοντας ένα νάιλον ράμμα 4-0 ή 5-0 (ράμμα Latina) στην πλευρά της δεξαμενής του σωλήνα. Το υπόλοιπο ράμμα πρέπει να είναι αρκετά μακρύ ώστε να τοποθετήσει το άλλο άκρο κάτω από τον επιπεφυκότα στο κάτω τεταρτημόριο. Εάν η ενδοφθάλμια πίεση δεν ελέγχεται ιατρικά πριν απορροφηθεί η απολίνωση, η καυτηρίαση του ράμματος vicryl με λέιζερ αργού μπορεί να ανοίξει την αναστόμωση. Εάν έχει τοποθετηθεί λατινικό ράμμα, μια μικρή τομή στο κάτω μέρος του επιπεφυκότα μακριά από τη δεξαμενή επιτρέπει την αφαίρεση του νάιλον νήματος από τον αυλό του σωλήνα, καθιστώντας την αναστόμωση λειτουργική. Η λατινική ραφή έχει το πλεονέκτημα ότι δεν απαιτεί τη χρήση λέιζερ αργού εάν είναι απαραίτητο το πρώιμο άνοιγμα της αναστόμωσης. Η ερμητική συρραφή του επιπεφυκότα ολοκληρώνει τη διαδικασία εγκατάστασης συσκευών αποστράγγισης στο γλαύκωμα.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Μετεγχειρητική φροντίδα

Το μετεγχειρητικό σχήμα περιλαμβάνει τοπική χορήγηση αντιβακτηριακών και μερικές φορές κυκλοπληγικών φαρμάκων για 2-4 εβδομάδες, καθώς και τοπική εφαρμογή γλυκοκορτικοειδών για 2-3 μήνες μετά την επέμβαση. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις σταγόνες.

Επιπλοκές των συσκευών αποστράγγισης στο γλαύκωμα

Η εισαγωγή σωλήνων παράκαμψης σχετίζεται με σημαντικό κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών. Οι πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν υποτονία και συνοδό ωχροπάθεια, ρηχό πρόσθιο θάλαμο, αποκόλληση χοριοειδούς, υπερχοριοειδική αιμορραγία, ανώμαλη ροή υδατοειδούς υγρού, ύφαιμα και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Η υποτονία είναι μία από τις πιο συχνές επιπλοκές και συνήθως προκύπτει από υπερβολική εκροή υδατοειδούς υγρού. Μπορεί να οδηγήσει σε ρηχό πρόσθιο θάλαμο και αποκόλληση χοριοειδούς. Ένας επίμονος ρηχός πρόσθιος θάλαμος μπορεί να απαιτεί πρόσθετη απολίνωση του σωλήνα. Τα περιοριστικά ή βαλβιδικά εμφυτεύματα είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν επιπλοκές υποτονίας από τις μη περιοριστικές συσκευές, αλλά δεν έχει διεξαχθεί καμία προοπτική συγκριτική μελέτη.

Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη του υαλοειδούς σωλήνα από ινώδες, θρόμβο αίματος, την ίριδα ή το υαλοειδές σώμα. Η ινώδες και οι θρόμβοι αίματος μπορεί να υποχωρήσουν αυθόρμητα. Η ενδοθηλιακή έγχυση ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού μπορεί να προάγει την υποχώρηση του θρόμβου μέσα σε λίγες ώρες, αλλά υπάρχει κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας. Εάν ο αυλός του σωλήνα αποφραχθεί από την ίριδα, η βατότητά του μπορεί να αποκατασταθεί με ιριδοτομή με λέιζερ νεοδυμίου-YAG ή ιριδοπλαστική με λέιζερ αργού. Η εγκλωβισμός του υαλοειδούς μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με λέιζερ νεοδυμίου-YAG, αλλά η πρόσθια υαλοειδεκτομή είναι απαραίτητη για την πρόληψη υποτροπής.

Οι όψιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, υποτονία, μετατόπιση εμφυτεύματος, διάβρωση του επιπεφυκότα, οίδημα ή απορύθμιση του κερατοειδούς, καταρράκτη, διπλωπία και ενδοφθαλμίτιδα. Οι όψιμες αυξήσεις στην ενδοφθάλμια πίεση οφείλονται συνήθως σε υπερβολική ίνωση γύρω από το σώμα του εμφυτεύματος. Η απορύθμιση του κερατοειδούς μπορεί να προκύψει από άμεση επαφή μεταξύ του σωλήνα και του κερατοειδούς. Εάν ο σωλήνας αγγίξει τον κερατοειδή, ο σωλήνας θα πρέπει να επανατοποθετηθεί, ειδικά εάν υπάρχει κίνδυνος ενδοθηλιακής βλάβης (περιπτώσεις εστιακού οιδήματος κερατοειδούς ή μετά από διεισδυτική κερατοπλαστική). Η διπλωπία μπορεί να προκληθεί από μηχανική συστολή των εξωφθάλμιων μυών. Εάν η διπλωπία παραταθεί και δεν διορθωθεί με πρισματικούς φακούς, η παράκαμψη θα πρέπει να αφαιρεθεί ή να μετατοπιστεί.

[ 9 ], [ 10 ]