Κυκλοκατασταλτικές χειρουργικές επεμβάσεις για το γλαύκωμα

Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για το γλαύκωμα που οι οφθαλμίατροι μπορούν να ελέγξουν.

Για την αποτελεσματική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης μειώνοντας την παραγωγή υγρού ή αυξάνοντας την εκροή του, χρησιμοποιούνται φάρμακα (οφθαλμικές σταγόνες ή δισκία). Οι περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις και οι επεμβάσεις με λέιζερ, η τραμπεκουλοτομή, οι επεμβάσεις φιλτραρίσματος, οι σωληνωτές παρακάμψεις, η γωνιοτομή, η ιριδεκτομή, η τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ και η ιριδοτομή με λέιζερ μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση αυξάνοντας την εκροή. Οι κυκλοκαταστρεπτικές επεμβάσεις στοχεύουν στην καταστροφή των αποφύσεων του ακτινωτού σώματος, μειώνοντας την παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού. Λόγω της απρόβλεπτης φύσης αυτών των επεμβάσεων όσον αφορά τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και των επιπλοκών που σχετίζονται με τη χρήση τους, οι κυκλοκαταστρεπτικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται τελευταίες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ενδείξεις για κυκλοκαταστολή

Η κυκλοκαταστολή του ακτινωτού σώματος συνήθως προορίζεται για ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στην ιατρική ή χειρουργική θεραπεία. Εξαιρέσεις σε αυτόν τον κανόνα περιλαμβάνουν ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία για ιατρικούς λόγους ή σε υπανάπτυκτες χώρες. Σε αυτές τις χώρες, όπου η ιατρική θεραπεία είναι ακριβή και σπάνια διαθέσιμη, η διοδική DPC επαφής, η οποία είναι φορητή και σχετικά εύκολη στην εκτέλεση, μπορεί στο μέλλον να αποτελέσει την πρώτη γραμμή θεραπείας για το γλαύκωμα. Τέτοιες διαδικασίες είναι χρήσιμες στην ανακούφιση του πόνου που σχετίζεται με το γλαύκωμα και την απώλεια της όρασης, γεγονός που μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να αποφύγει την εκπυρήνιση μέχρι να ανιχνευθεί κακοήθεια με υπερήχους. Αυτές οι τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί με ποικίλους βαθμούς επιτυχίας για τη θεραπεία του γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας τελικού σταδίου, του νεοαγγειακού γλαυκώματος, του τυφλού επώδυνου οφθαλμού, του γλαυκώματος μετά από διεισδυτική κερατοπλαστική, του προοδευτικού κλεισίματος της γωνίας, τόσο του πρωτοπαθούς όσο και του δευτεροπαθούς γλαυκώματος, του τραυματικού γλαυκώματος, του κακοήθους γλαυκώματος, του γλαυκώματος που προκαλείται από σιλικονούχο λάδι, του συγγενούς γλαυκώματος, του ψευδοφακικού και αφακικού γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας και του δευτεροπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας. Εναλλακτικές θεραπείες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αυτές τις ομάδες ασθενών περιλαμβάνουν διαδικασίες δημιουργίας συριγγίων χρησιμοποιώντας αντιμεταβολίτες ή σωληνωτές παρακάμψεις.

Αντενδείξεις για κυκλοκαταστολή

Υπάρχουν λίγες αντενδείξεις για αυτές τις επεμβάσεις. Μια άμεση αντένδειξη είναι η παρουσία κρυσταλλοειδούς φακού και η καλή όραση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν πρώτα εναλλακτικές θεραπείες. Η σοβαρή ραγοειδίτιδα είναι μια σχετική αντένδειξη, καθώς μετά τη διαδικασία εμφανίζεται σοβαρή φλεγμονή: απαιτείται προσεκτική φροντίδα πριν από τη διαδικασία. Ωστόσο, το γλαύκωμα ραγοειδίτιδας είναι ένα από τα δευτερογενή γλαύκωμα που αντιμετωπίζεται επιτυχώς με την περιγραφόμενη μέθοδο. Για όλες τις παραπάνω μεθόδους, με εξαίρεση την ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία, η συνεργασία του ασθενούς είναι απαραίτητη και η απουσία της μπορεί να αποτελεί αντένδειξη.

Μέθοδοι κυκλοκαταστροφής

Για την κυκλοκαταστροφή χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι: ανέπαφη διασκληρική κυκλοφωτοπηξία (CPC), κυκλοκρυοθεραπεία, διασκληρική CPC επαφής, διακορική CPC και ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία. Εάν δεν έχει επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο πίεσης, αυτές οι παρεμβάσεις μπορούν να επαναληφθούν όσες φορές χρειάζεται, συνήθως σε διαστήματα 1 μηνός.

Διασκληρική κυκλοφωτοπηξία χωρίς επαφή

Για την εκτέλεση αυτής της επέμβασης χρησιμοποιείται λέιζερ νεοδυμίου YAG. Προηγουμένως, χρησιμοποιούνταν λέιζερ διόδου ημιαγωγών. Χρησιμοποιούνταν επίσης μικρολέιζερ. Χορηγείται οπισθοβολβική αναισθησία. Εάν δεν χρησιμοποιείται φακός επαφής, εισάγεται ένας διαστολέας βλεφάρων. Μερικές φορές χρησιμοποιείται φακός επαφής που αναπτύχθηκε από τον Bruce Shields. Τα πλεονεκτήματα ενός τέτοιου φακού είναι: σημάδια σε διαστήματα 1 mm για ακριβέστερο προσδιορισμό της απόστασης από το σκληροκερατοειδές άκρο, εμποδίζοντας μέρος των ακτίνων λέιζερ να εισέλθει στην κόρη και αναιμία του φλεγμονώδους επιπεφυκότα για τη μείωση του επιφανειακού εγκαύματος. Σε απόσταση 1 έως 3 mm από το σκληροκερατοειδές άκρο (ιδανικά 1,5 mm), εφαρμόζονται 8-10 εγκαύματα σε 180-360°, αποφεύγοντας τους μεσημβρινούς στις 3 και 9 η ώρα, έτσι ώστε να μην πήζουν οι μακριές οπίσθιες ακτινωτές αρτηρίες και έτσι να μην προκαλείται νέκρωση των πρόσθιων τμημάτων. Χρησιμοποιούν ενέργεια 4-8 J. Η δέσμη λέιζερ εστιάζεται στον επιπεφυκότα, αλλά το λέιζερ διασκορπίζεται με τέτοιο τρόπο ώστε η επίδρασή του να πέφτει ακριβώς 3,6 mm κάτω από την επιφάνεια του επιπεφυκότα, με το μεγαλύτερο μέρος της ενέργειας να απορροφάται από το ακτινωτό σώμα. Γενικά, όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα ενέργειας που χρησιμοποιούνται, τόσο μεγαλύτερη είναι η φλεγμονή.

Διασκληρική κυκλοφωτοπηξία επαφής

Αυτή η τεχνική είναι σήμερα το πιο δημοφιλές μέσο για κυκλοκαταστρεπτική χειρουργική. Η διαδικασία χρησιμοποιεί έναν σχετικά μικρό ημιαγωγό λέιζερ επαφής (G-probe· IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Τα λέιζερ Nd:YAG και κρυπτόν χρησιμοποιούνται επίσης για διασκληρικό CPC επαφής.

Μέθοδος: Χορηγείται οπισθοβολβική αναισθησία και εισάγεται ένα κάτοπτρο στο βλέφαρο. Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση. Το πρόσθιο άκρο του καθετήρα τοποθετείται στο σκληροκερατοειδές άκρο.

Λόγω του σχεδιασμού του αισθητήρα G, η ενέργεια στην πραγματικότητα χτυπά ένα σημείο 1,2 mm από το περιφερειακό άκρο. Εκτελέστε 30-40 εφαρμογές ενέργειας 1,5-2 W για 1,5-2 δευτερόλεπτα στις 360°, αποφεύγοντας τις θέσεις 3 και 9 η ώρα. Εάν ακουστεί ένας ήχος κρότου, μειώστε την ενέργεια κατά 0,25 V για να αποτρέψετε πιο σοβαρή φλεγμονή και σχηματισμό υφάσματος.

Κυκλοκρυοθεραπεία

Σε αυτήν την τεχνική, ένας καθετήρας 2,5 mm ψύχεται σε υγρό άζωτο στους -80°C. Στη συνέχεια τοποθετείται περίπου 1 mm πίσω από το σκληροκερατοειδές άκρο για 60 δευτερόλεπτα. Η θεραπεία πραγματοποιείται σε 2-3 τεταρτημόρια, με τέσσερις συνεδρίες κρυοθεραπείας ανά τεταρτημόριο, εξαιρουμένων των θέσεων 3 και 9 η ώρα.

Διακορική κυκλοφωτοπηξία

Ένα συνεχές κύμα λέιζερ αργού κατευθύνεται χρησιμοποιώντας ένα βιομικροσκόπιο. Η μέθοδος βασίζεται στην ιδέα της άμεσης δράσης της ενέργειας λέιζερ στις ακτινωτές αποφύσεις αντί για την εξαναγκασμένη δράση μέσω άλλων δομών όπως ο επιπεφυκότας και ο σκληρός χιτώνας. Για την απεικόνιση των αποφύσεων του ακτινωτού σώματος, είναι απαραίτητο ένα γωνιοπρίσμα Goldmann, μια σκληρική κοιλότητα και μια μεγάλη τομεακή ιριδεκτομή. Τα σημεία δράσης του λέιζερ έχουν μέγεθος 50 έως 100 μm με ενέργεια 700-1000 mW, η διάρκεια κάθε δράσης είναι 0,1 s. Η ποσότητα ενέργειας που χρησιμοποιείται επιλέγεται έτσι ώστε να προκαλείται λεύκανση των ιστών. Κάθε ορατή απόφυση αντιμετωπίζεται με αυτόν τον τρόπο. Το κύριο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η δυσκολία απεικόνισης.

Ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία

Αυτή η τεχνική εκτελείται στο χειρουργείο υπό τοπική οπισθοβολβική αναισθησία. Υπάρχουν δύο διαφορετικές προσεγγίσεις: η οριακή και η διαμέσου του pars plana. Με την οριακή προσέγγιση, η κόρη διαστέλλεται στο μέγιστο, γίνεται μια τομή περίπου 2,5 mm με κερατόμο και εισάγεται ιξωδοελαστικό υλικό μεταξύ του φακού και της ίριδας μέχρι να επιτευχθούν οι ακτινωτές αποφύσεις. Μέσω μιας τομής, οι αποφύσεις μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία σε τόξο 180°. Για την αντιμετώπιση των υπόλοιπων 180°, πρέπει να γίνει μια δεύτερη τομή απέναντι από την πρώτη. Αφού ολοκληρωθεί η θεραπεία των αποφύσεων, το ιξωδοελαστικό υλικό ξεπλένεται και το τραύμα συρράπτεται με νάιλον 10-0. Η εξαγωγή καταρράκτη μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί μαζί με αυτή τη διαδικασία.

Η ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία μέσω του pars plana πραγματοποιείται μόνο σε αφακικούς ή ψευδοφακικούς ασθενείς. Μια τυπική τομή pars plana γίνεται 3,5-4,0 mm από το σκληρικό όριο, πραγματοποιείται πρόσθια υαλοειδεκτομή και εισάγεται ενδοσκόπιο με λέιζερ. Εάν χρειάζεται να αντιμετωπιστούν περισσότερα από 180 από τα εξαρτήματα, γίνονται δύο τομές. Οι τομές του σκληρού χιτώνα συρράπτονται με 7-0 vicryl. Το ενδοσκόπιο με λέιζερ περιέχει έναν αγωγό βίντεο, έναν οδηγό φωτός και έναν αγωγό λέιζερ σε έναν ενδοσκόπιο 18 ή 20 gauge.

Ο αισθητήρας 20 gauge έχει οπτικό πεδίο 70 και εστιακό βάθος από 0,5 έως 15 mm. Ο αισθητήρας 18 gauge έχει οπτικό πεδίο 110° και εστιακό βάθος από 1 έως 30 mm. Ο αισθητήρας συνδέεται με βιντεοκάμερα, πηγή φωτός, οθόνη βίντεο και συσκευή εγγραφής βίντεο. Ένα λέιζερ διόδου ημιαγωγού με μήκος κύματος 810 nm συνδέεται στον αγωγό λέιζερ. Εκθέσεις λέιζερ 500-900 mW για 0,5 έως 2 δευτερόλεπτα χρησιμοποιούνται για να προκαλέσουν τελική λεύκανση και ρυτίδωση κάθε ακτινωτής απόφυσης. Εάν ακουστεί ένας ήχος σκασμού ή ο ήχος φυσαλίδων που σκάνε, η διάρκεια ή/και η ισχύς της έκθεσης θα πρέπει να μειωθεί. Ο χειρουργός εκτελεί την επέμβαση, παρατηρώντας τις ενέργειές του μέσω μιας οθόνης βίντεο.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Όλες αυτές οι θεραπείες χρησιμοποιούν γλυκοκορτικοειδή τοπικά και κάτω από την κάψουλα του Tenon για την ανακούφιση της φλεγμονής, η οποία εμφανίζεται σε όλους τους ασθενείς. Μερικές φορές συνταγογραφούνται σταγόνες ατροπίνης. Για τον πόνο, χρησιμοποιούνται αναλγητικά και εφαρμόζεται πάγος.

Επιπλοκές της κυκλοκαταστροφής

Η πιο επικίνδυνη από αυτές τις επιπλοκές είναι η χρόνια υπόταση, που οδηγεί σε φθίση, η οποία εμφανίζεται στο 8-10% των ασθενών, και σε συμπαθητική οφθαλμία, η οποία παρατηρείται λιγότερο συχνά. Έντονος πόνος εμφανίζεται σε περίπου 50% των ασθενών, μπορεί να διαρκέσει από μερικές ώρες έως αρκετές εβδομάδες, συνήθως ο πόνος υποχωρεί 2-3 ημέρες μετά τη διαδικασία. Ο πόνος ανακουφίζεται με τη λήψη αναλγητικών και την εφαρμογή πάγου.