Εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη (καρκίνος του προστάτη) - Χειρουργικές επεμβάσεις

Η ενεργή παρακολούθηση ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη περιλαμβάνει τακτική, ενδελεχή εξέταση και προσδιορισμό του επιπέδου του PSA (για παράδειγμα, μία φορά κάθε 3 μήνες) χωρίς καμία θεραπεία μέχρι να εμφανιστούν συμπτώματα της νόσου ή η τιμή του PSA να υπερβεί ένα ορισμένο επίπεδο.

Η συντηρητική θεραπεία του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη) είναι γενικά επαρκής μόνο για ασθενείς άνω των 70 ετών, με περιορισμένο (T1a) στάδιο της νόσου και αναμενόμενο προσδόκιμο ζωής μικρότερο των 10 ετών. Αυτή η μορφή της νόσου συχνά ανιχνεύεται μετά από TUR για αδένωμα του προστάτη. Σε αυτή την περίπτωση, ο καρκίνος του προστάτη θα εξελιχθεί μόνο στο 10-25% των ασθενών εντός 10 ετών, σπάνια εξελίσσεται σε εκτεταμένη μορφή εντός 5 ετών. Σε ασθενείς με υψηλά διαφοροποιημένο καρκίνο του προστάτη, ο όγκος, κατά κανόνα, αναπτύσσεται και εξαπλώνεται αρκετά αργά, ενώ για τους περισσότερους ηλικιωμένους άνδρες δεν υπάρχει ανάγκη για θεραπεία υπό ενεργό παρακολούθηση.

Ορισμένες αναδρομικές μελέτες με περίοδο παρακολούθησης 5-10 ετών αμφισβητούν την ανάγκη για ριζική θεραπεία ασθενών με στάδιο Τ1.

Ωστόσο, πολλά επιχειρήματα αντιτίθενται στη χρήση της παρακολούθησης σε καρκίνο του προστάτη σε πρώιμο στάδιο. Οι Aus et al. διαπίστωσαν ότι από μια ομάδα ασθενών με μη μεταστατικό καρκίνο του προστάτη που επέζησαν για περισσότερα από 10 χρόνια, το 63% τελικά πέθανε από την ασθένεια. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη κλινικού σταδίου Τ2 που αντιμετωπίζονται συντηρητικά έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης μεταστάσεων και θανάτου από την ασθένεια.

Τα δεδομένα που παρουσιάζονται επιβεβαιώνουν τις απόψεις πολλών ειδικών σχετικά με τη σκοπιμότητα της τακτικής της ενεργού παρατήρησης ασθενών στην ομάδα ασθενών με προσδόκιμο ζωής μικρότερο των 10 ετών. Προς το παρόν, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη κλινικού σταδίου Τ2 που παρακολουθούνται ή λαμβάνουν συντηρητική θεραπεία διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης μεταστάσεων και θανάτου από αυτήν την ασθένεια.

Έτσι, η πολιτική της ενεργητικής επιτήρησης είναι αμφιλεγόμενη και συχνά απορρίπτεται από τους γιατρούς.

Επί του παρόντος, οι πιο ρεαλιστικές εναλλακτικές λύσεις στις τακτικές ενεργητικής επιτήρησης για εντοπισμένες μορφές καρκίνου του προστάτη είναι η ριζική προστατεκτομή και η ακτινοθεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ριζική προστατεκτομή

Η ριζική προστατεκτομή (RP) είναι η κύρια μέθοδος θεραπείας ασθενών με εντοπισμένες μορφές καρκίνου του προστάτη. Ενδείξεις για την εφαρμογή της:

• εντοπισμένες μορφές καρκίνου (Τ1-2).
• προσδόκιμο ζωής άνω των 10 ετών·
• καμία αντενδείξη στην αναισθησία.

Υπάρχουν δύο τύποι χειρουργικών προσεγγίσεων που χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση ριζικής προστατεκτομής: η οπισθοηβική και η περινεϊκή. Και οι δύο χειρουργικές τεχνικές είναι παρόμοιες όσον αφορά τη ριζικότητα, την επακόλουθη επιβίωση και τη συχνότητα θετικών χειρουργικών ορίων. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν μια ελαφρώς υψηλότερη συχνότητα θετικών κορυφαίων χειρουργικών ορίων με την οπισθοηβική προσέγγιση, σε αντίθεση με ένα πιο συχνό πρόσθιο θετικό χειρουργικό όριο με την περινεϊκή προσέγγιση. Ωστόσο, δεν είναι σαφές ποια κλινική σημασία έχει αυτό το γεγονός.

Τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα καθεμίας από τις περιγραφόμενες προσεγγίσεις έχουν συζητηθεί πολλές φορές. Ένα από τα κύρια πλεονεκτήματα της περινεϊκής προσέγγισης είναι η απουσία επαφής με την κοιλιακή κοιλότητα, η οποία μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής εντερικής απόφραξης, τον μετεγχειρητικό πόνο και τη διάρκεια νοσηλείας. Τα κύρια μειονεκτήματα είναι η πιθανότητα βλάβης του ορθού, η δυσκολία στην απεικόνιση των αγγειακών νευρικών δεσμίδων και μερικές φορές οι δυσκολίες στην ανατομή των σπερματοδόχων κύστεων. Τα πλεονεκτήματα της οπισθοηβικής προσέγγισης είναι η δυνατότητα αμφοτερόπλευρης πυελικής λεμφαδενεκτομής, καθώς και η διατήρηση όλων των αγγειακών νευρικών δεσμίδων και της ισχύος. Το κύριο μειονέκτημα είναι η ανάγκη για κοιλιακή τομή, η οποία αυξάνει τη διάρκεια νοσηλείας. Η τελική επιλογή είναι ατομική, εξαρτάται επίσης από τις προτιμήσεις του ουρολόγου (βάσει της εμπειρίας του).

Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές της ριζικής προστατεκτομής, που εμφανίζεται σε 30-100% των περιπτώσεων, είναι η στυτική δυσλειτουργία, η οποία εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και την χειρουργική τεχνική (με διατήρηση των νεύρων ή όχι). Μια άλλη συχνή επιπλοκή είναι η ακράτεια ούρων, η οποία εμφανίζεται σε 2-18% των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση (σε 27,5% σε ήπια μορφή). Το πρόβλημα της ανικανότητας και της ακράτειας ούρων λύνεται εν μέρει με ορισμένες χειρουργικές τεχνικές: διατήρηση του μακρύτερου περιφερικού άκρου της ουρήθρας, του αυχένα της ουροδόχου κύστης και των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων. Η χρήση ενδοουρηθρικής και ενδοσωματικής χορήγησης προσταγλανδινών, καθώς και αναστολέων φωσφοδιεστεράσης-5, είναι αρκετά αποτελεσματικές μέθοδοι για τη θεραπεία της ανικανότητας μετά από ριζική προστατεκτομή.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, είναι αρκετά συνηθισμένο το παθολογικό στάδιο να είναι υψηλότερο από το κλινικό στάδιο μετά από ριζική προστατεκτομή, κάτι που εμφανίζεται στο 30-40% των ασθενών. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο όγκος συνήθως εξελίσσεται πολύ πιο γρήγορα. Επιπλέον, σε μια μελέτη 7.500 ασθενών, η συχνότητα εμφάνισης θετικών χειρουργικών ορίων βρέθηκε να είναι 14 έως 41%. Σε ασθενείς με θετικά χειρουργικά όρια και μη ανιχνεύσιμα επίπεδα PSA, η επακόλουθη επικουρική θεραπεία είναι πιθανώς απαραίτητη.

Συμπερασματικά, η ριζική προστατεκτομή είναι αναμφίβολα μια αποτελεσματική θεραπεία για ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, παρά το γεγονός ότι συνοδεύεται από κάποια απώλεια στην ποιότητα ζωής.

Ενδοσκοπική ριζική προστατεκτομή

Η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον WW Schuessler το 1990. Γάλλοι ουρολόγοι παρουσίασαν μια βελτιωμένη χειρουργική τεχνική. Ο A. Raboe το 1997 ανέπτυξε την εξωπεριτοναϊκή ενδοσκοπική ριζική προστατεκτομή και οι Bollens R. (2001) και Stolzenburg JU (2002) την τροποποίησαν και τη βελτίωσαν. Τα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής προστατεκτομής είναι η χαμηλή επεμβατικότητα, η ακρίβεια, η χαμηλότερη απώλεια αίματος, η σύντομη περίοδος νοσηλείας και αποκατάστασης. Τα μειονεκτήματα αυτής της τεχνικής περιλαμβάνουν την ανάγκη για εξειδικευμένο εξοπλισμό και εργαλεία, καθώς και τη μακρά περίοδο εκπαίδευσης για τους ουρολόγους.

Οι ενδείξεις για ενδοσκοπική ριζική προστατεκτομή είναι οι ίδιες με αυτές της οπισθοηβικής προστατεκτομής, δηλαδή τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη σε ασθενείς με αναμενόμενο προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 10 ετών. Αντενδείξεις για αυτήν, όπως και για άλλες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, είναι οι διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος και οι έντονες αλλαγές στη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής και της καρδιακής δραστηριότητας, οι γενικές μολυσματικές ασθένειες, οι πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν το υπερβολικό σωματικό βάρος, τον μικρό και μεγάλο όγκο του προστάτη (λιγότερο από 20 cm2 ^και περισσότερο από 80 cm5 ⁾, τη νεοεπικουρική θεραπεία, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στον προστάτη (TUR, διακυστική ή οπισθοηβική αδενομεκτομή). Αυτοί οι παράγοντες περιπλέκουν την απομόνωση του προστάτη και συμβάλλουν στην εμφάνιση διεγχειρητικών επιπλοκών.

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής και ενδοσκοπικής προστατεκτομής. Ωστόσο, τα προκαταρκτικά αποτελέσματα υποδεικνύουν ίση ογκολογική αποτελεσματικότητα της ανοιχτής και της λαπαροσκοπικής προστατεκτομής. Θετικά χειρουργικά όρια ανιχνεύονται ανάλογα με το στάδιο της νόσου σε 11-50%. Η συνολική και προσαρμοσμένη 5ετής επιβίωση είναι 98,6% και 99,1%, ενώ η 3ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή είναι 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Εναλλακτική θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη

Η αναζήτηση αποτελεσματικών και ασφαλών μεθόδων θεραπείας του καρκίνου του προστάτη παρέμεινε ένα από τα πιο πιεστικά ζητήματα στην ουρολογία την τελευταία δεκαετία. Οι πιο συνηθισμένες σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη είναι η βραχυθεραπεία, η κρυοαπολύμανση και ο εστιασμένος υπέρηχος υψηλής συχνότητας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Κρυοαφαίρεση

Η κρυοαπομάκρυνση είναι η καταστροφή του ιστού του προστάτη με κατάψυξη. Αυτό επιτυγχάνεται με την καταστροφή των κυτταρικών μεμβρανών με κρυστάλλους πάγου, την αφυδάτωση των ιστών και τη διακοπή της μικροκυκλοφορίας λόγω υποθερμίας. Στα υπάρχοντα συστήματα, αυτό εξασφαλίζεται με την κυκλοφορία αργού σε βελόνες που εισάγονται στον αδενικό ιστό. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να θερμανθεί η ουρήθρα για να αποφευχθεί η νέκρωσή της χρησιμοποιώντας έναν ειδικό καθετήρα. Η διαδικασία ελέγχεται από διάφορους αισθητήρες. Η θερμοκρασία στον αδενικό ιστό μειώνεται στους -40 °C. Η κρυοαπομάκρυνση εφαρμόζεται σε ασθενείς με εντοπισμένες μορφές καρκίνου του προστάτη, το όριο όγκου του προστάτη είναι 40 cm3 ^, με μεγαλύτερο όγκο αδένα μπορεί να καλυφθεί από τα οστά της λεκάνης, όπως και με την περινεϊκή βραχυθεραπεία. Η προκαταρκτική ορμονική θεραπεία είναι δυνατή για τη μείωση του όγκου του προστάτη. Στην αρχή της πρώτης γενιάς συστημάτων κρυοθεραπείας του καρκίνου του προστάτη, ο ενθουσιασμός προκλήθηκε από την απλότητα της μεθόδου, την απουσία της ανάγκης για ακτινοβολία των ιστών, το χαμηλό τραύμα και την καλή ανεκτικότητα. Ωστόσο, καθώς συσσωρεύτηκε εμπειρία, ανακαλύφθηκαν αρνητικές πτυχές της μεθόδου - υψηλός κίνδυνος βλάβης στο ορθικό τοίχωμα με σχηματισμό συριγγίων, ανικανότητα, δυσκολία στον έλεγχο των ορίων της ζώνης "παγωμένης μπάλας" γύρω από τον καθετήρα, ακράτεια ούρων. Μεγάλες ελπίδες συνδέονται με την αποκαλούμενη τρίτη γενιά μονάδων κρυοχειρουργικής, οι οποίες χρησιμοποιούν αργόν για την ψύξη των ιστών και ήλιο για τη θέρμανσή τους. Διαθέτουν ένα πολύπλοκο σύστημα ελέγχου θερμοκρασίας ιστών με αρκετούς αισθητήρες θερμοκρασίας στον αυχένα της ουροδόχου κύστης και στην περιοχή του εξωτερικού σφιγκτήρα και απεικόνιση με χρήση ορθικού υπερήχου σε πραγματικό χρόνο.

Ένδειξη για κρυοαποδόμηση είναι ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη, ειδικά σε ασθενείς που δεν ενδιαφέρονται να διατηρήσουν τη δραστικότητα ή που δεν την έχουν κατά την έναρξη της θεραπείας. Η κρυοαποδόμηση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με μικρούς όγκους που διηθούν την κάψα εάν υπάρχει πιθανότητα το εξωπροστατικό μέρος του όγκου να εισέλθει στη ζώνη κατάψυξης. Ένας όγκος αδένα μεγαλύτερος από 50 cm3 ^μπορεί να περιπλέξει τη διαδικασία λόγω του προβλήματος της επαρκούς κατάψυξης ενός μεγάλου όγκου ιστού σε ένα στάδιο και της παρεμβολής από την ηβική σύμφυση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι δυνατή η προκαταρκτική ορμονική θεραπεία για τη μείωση του όγκου του προστάτη.
Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας εξαρτάται από τα κριτήρια επιτυχίας που χρησιμοποιούνται και την ομάδα κινδύνου του ασθενούς. Με όριο PSA 0,5 ng/ml και 1 ng/ml, η 5ετής περίοδος χωρίς υποτροπή στην ομάδα χαμηλού κινδύνου (PSA μικρότερο από 10, άθροισμα Gleason μικρότερο από 6, στάδιο μικρότερο από T2a) φτάνει το 60 και 76%, αντίστοιχα.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Υψηλής εστίασης υπερήχων

Ο υπερηχογράφος υψηλής εστίασης έχει επίσης θέση στη θεραπεία του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη.

Εκτός από την πρωτοπαθή θεραπεία του καρκίνου, ο εξαιρετικά εστιασμένος υπέρηχος χρησιμοποιείται ως θεραπεία διάσωσης για τοπικές υποτροπές μετά από εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης. Η μέθοδος περιλαμβάνει τη δράση υπερηχητικών κυμάτων στους ιστούς, η αύξηση της θερμοκρασίας των οποίων οδηγεί σε θανατηφόρα βλάβη τους, στην εμφάνιση νεκρωτικής εστίας. Το τελικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται λόγω της διαταραχής των λιπιδικών μεμβρανών και της μετουσίωσης των πρωτεϊνών, καθώς και λόγω μηχανικής διαταραχής της φυσιολογικής δομής των ιστών κατά τον σχηματισμό φυσαλίδων αερίου και σπηλαίωσης. Τα δύο τελευταία σημεία δημιουργούν ένα τεχνικό πρόβλημα πολύ ακριβούς δοσολογίας ενέργειας, καθώς δυσκολεύουν την σαφή πρόβλεψη των ορίων της νεκρωτικής εστίας. Ο όγκος της είναι μικρός, επομένως είναι απαραίτητο να επαναληφθεί η διαδικασία αρκετές φορές για την αντιμετώπιση μεγάλων περιοχών ιστού. Στις υπάρχουσες συσκευές, ο υπέρηχος χρησιμοποιείται τόσο για την καταστροφή των ιστών όσο και για την απεικόνιση. Η ορθική κεφαλή συνδυάζει δύο κρυστάλλους με διαφορετικές συχνότητες ή έναν κρύσταλλο με μεταβλητή συχνότητα. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, είναι σημαντικό να παρακολουθείται συνεχώς η θέση του ορθικού τοιχώματος για την αποφυγή βλάβης. Η χρήση νεοεπικουρικής ορμονικής θεραπείας ή TUR του προστάτη πριν από τη διαδικασία είναι δυνατή για τη μείωση του όγκου του. Το μέγεθος περιορίζεται στα 60 cm2 ^. Είναι επίσης δυνατή η διεξαγωγή δύο συνεχόμενων συνεδριών, καθώς μετά την πρώτη το μέγεθος του προστάτη μειώνεται. Ο υπερηχογράφος υψηλής εστίασης είναι μια ελάχιστα επεμβατική και ασφαλής διαδικασία που δεν απαιτεί μακροχρόνια νοσηλεία. Κατά κανόνα, ένας ουρηθρικός καθετήρας αφήνεται για αρκετές ημέρες μετά τη διαδικασία.

Πιθανές, αν και σπάνιες, επιπλοκές περιλαμβάνουν ουρηθρικό-ορθικό συρίγγιο (1%), η μετεγχειρητική κατακράτηση ούρων είναι συχνή σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη ουρολοίμωξη του προστάτη, με αποτέλεσμα να απαιτείται καθετηριασμός ή επικυστοστομία. Ανικανότητα εμφανίζεται σε κάθε δεύτερο ασθενή. Η ακράτεια ούρων μπορεί να είναι συνέπεια θερμικής βλάβης στον εξωτερικό σφιγκτήρα και εμφανίζεται σε ποικίλο βαθμό στο 12% των ασθενών.

Κριτήρια επιτυχίας είναι η βιοψία αρνητικού ελέγχου, η μείωση του επιπέδου PSA στην τιμή κατωφλίου των 0,6 ng/ml (που επιτυγχάνεται 3 μήνες μετά τη διαδικασία) και η απουσία δυναμικής αύξησής του κατά την επακόλουθη παρατήρηση. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση των απομακρυσμένων αποτελεσμάτων. Ωστόσο, για ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο σύμφωνα με τα δεδομένα βιοψίας ελέγχου 6 μήνες μετά τη θεραπεία, εμφανίζεται αρνητικό αποτέλεσμα στο 87% των παρατηρήσεων. Γενικά, η τεχνική χρησιμοποιείται ήδη ευρέως σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες και, καθώς συσσωρεύεται εμπειρία, βρίσκει τη θέση της στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη.

Επικουρική θεραπεία του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη)

Η επικουρική θεραπεία του καρκίνου του προστάτη (καρκίνος του προστάτη) είχε σημαντική επίδραση στο ποσοστό υποτροπής και τη θνησιμότητα σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του μαστού. Η παρέκταση τέτοιων αποτελεσμάτων σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη είναι σημαντική σε ασθενείς με θετικά χειρουργικά όρια ή επίπεδα PSA κάτω από το ναδίρ. Η επικουρική θεραπεία προτείνεται επίσης να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με περιορισμένη νόσο, θετικά χειρουργικά όρια, προεγχειρητικά επίπεδα PSA άνω των 10 ng/mL και βαθμολογία Gleason 7 ή περισσότερο. Πιθανές επιλογές περιλαμβάνουν μονοθεραπεία με αντιανδρογόνα, ανάλογα της ωχρινοτρόπου ορμόνης απελευθέρωσης ορμόνης (LHRH) και πιθανώς φιναστερίδη. Η επικουρική θεραπεία με ορχεκτομή και ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με νόσο σταδίου T3N0M0 που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή είχε ως αποτέλεσμα τοπική και συστηματική εξέλιξη της διαδικασίας, χωρίς σημαντική αλλαγή στην επιβίωση. Μια μεγάλη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή 8.000 ασθενών πλησιάζει στην ολοκλήρωσή της, η οποία αξιολογεί τη χρήση της βικαλουταμίδης (150 mg/ημέρα) ως μονοθεραπεία μετά από ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με περιορισμένο καρκίνο του προστάτη. Τα κύρια τελικά σημεία της δοκιμής είναι η επιβίωση, ο χρόνος έως την εξέλιξη της νόσου και το κόστος ανά κερδισμένο έτος ζωής.

Υπάρχουν επί του παρόντος αποτελέσματα από μελέτες επικουρικής θεραπείας σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο μετά από ακτινοθεραπεία. Μια πρόσφατη μελέτη που διεξήχθη από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου της Κύστης, στην οποία συμμετείχαν 415 ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο, έδειξε ότι η χρήση depot goserelin αμέσως πριν και για 3 χρόνια μετά την ακτινοθεραπεία βελτιώνει σημαντικά τον τοπικό έλεγχο και την επιβίωση μετά από 45 μήνες παρακολούθησης. Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης που εκτιμώνται από τον Kaplan Meier είναι 79 και 62%, αντίστοιχα, για το σκέλος της επικουρικής θεραπείας της μελέτης και το σκέλος των ασθενών που έλαβαν μόνο ακτινοθεραπεία (περίοδος παρακολούθησης 5 ετών). Η επικουρική θεραπεία είναι επίσης αποτελεσματική για μεγάλους όγκους μετά από ακτινοθεραπεία (μελέτη που διεξήχθη από την RTOG χρησιμοποιώντας depot goserelin).

Έτσι, η επικουρική ορμονοθεραπεία είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος θεραπείας που βρίσκεται επί του παρόντος υπό λεπτομερή έλεγχο. Τα ποσοστά επιβίωσης είναι αντικειμενικά καλύτερα μετά από ακτινοθεραπεία, η χρήση μετά από ριζική προστατεκτομή απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Τα κύρια κριτήρια για τη χρήση της επικουρικής ορμονικής θεραπείας είναι η αποτελεσματικότητα, η καλή ανεκτικότητα, η διατήρηση της ποιότητας ζωής σε επαρκές επίπεδο (ιδιαίτερα η σεξουαλική λειτουργία), η εύκολη χορήγηση και το δοσολογικό σχήμα.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Συμπεράσματα

Το στάδιο της καρκινικής διαδικασίας, η ηλικία του ασθενούς και η σωματική κατάσταση έχουν μεγάλη σημασία στον καθορισμό της τακτικής θεραπείας του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη. Σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, το προσδόκιμο ζωής μετά τη θεραπεία δεν διαφέρει από αυτό του πληθυσμού. Τέτοια θετικά αποτελέσματα είναι αποτέλεσμα μιας σειράς παραγόντων:

• ευνοϊκή λανθάνουσα πορεία του καρκίνου (ιδιαίτερα διαγνωσμένη με
• αναγνώριση και αποτελεσματική θεραπεία επιθετικών μορφών της νόσου·
• ορθολογική χρήση ορμονικής θεραπείας για την πρόληψη υποτροπής.

Με την έλευση του πληθυσμιακού ελέγχου με εξέταση PSA, πρέπει να απαντηθεί το ερώτημα εάν πράγματι διαγιγνώσκουμε κλινικά σημαντικό καρκίνο του προστάτη και εάν θα πρέπει να πραγματοποιούμε ριζική προστατεκτομή σε όλους αυτούς τους ασθενείς - οι διαθέσιμες πληροφορίες υποδηλώνουν ότι η πλειονότητα των διαγνωσμένων κακοηθειών είναι κλινικά σημαντικές. Ωστόσο, ο έλεγχος είναι αμφιλεγόμενος. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας συνιστούν τον έλεγχο PSA σε άνδρες άνω των 50 ετών, ενώ παράλληλα ενημερώνουν για τους πιθανούς κινδύνους και τα οφέλη του. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η μείωση της συχνότητας εμφάνισης και της θνησιμότητας του καρκίνου του προστάτη μπορεί να σχετίζεται με τον έλεγχο (PSA + δακτυλική εξέταση). Επομένως, υπάρχει επείγουσα ανάγκη για πρόσθετες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές σχετικά με αυτό το ζήτημα.

Επί του παρόντος, έχουν διεξαχθεί πολυάριθμες μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα εναλλακτικών θεραπειών για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη (ριζική προστατεκτομή, εξωτερική ακτινοθεραπεία, ενεργή παρακολούθηση με καθυστερημένη ορμονοθεραπεία).

Για ορισμένους ασθενείς, το πιθανό όφελος της θεραπείας είναι μικρό. Επομένως, οι εναλλακτικές θεραπείες εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την επιλογή του ασθενούς. Περαιτέρω ανάλυση δείχνει ότι για μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενών (νεότερους ασθενείς και ασθενείς με καρκίνο του προστάτη υψηλής διαφοροποίησης), η ριζική προστατεκτομή ή η ακτινοθεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής. Η ενεργός παρακολούθηση είναι μια κατάλληλη εναλλακτική λύση για τους περισσότερους ανθρώπους, ειδικά για εκείνους με κακή σωματική κατάσταση. Ωστόσο, η ακρίβεια της επιλογής θεραπείας εξαρτάται επίσης από τον αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής του ασθενούς και απαιτείται περαιτέρω έρευνα σε αυτόν τον τομέα.

Ο υπολογισμός της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας είναι επίσης σημαντικός και πρέπει να γίνεται με βάση τα «κερδισμένα» χρόνια ζωής. Η ριζική προστατεκτομή, τόσο δημοφιλής σε πολλές χώρες, είναι μια σχετικά ακριβή εναλλακτική θεραπεία. Στις ΗΠΑ, το κόστος της είναι διπλάσιο από την ακτινοθεραπεία (18.140 δολάρια έναντι 9.800 δολαρίων). Σύμφωνα με τις ασφαλιστικές εταιρείες, πραγματοποιούνται περίπου 60.000-70.000 ριζικές προστατεκτομές ετησίως και το κόστος τους είναι υψηλό. Η θεραπεία των επιπλοκών λαμβάνεται επίσης υπόψη.

Γενικά, κανείς δεν μπορεί να προβλέψει την τάση του όγκου να εξελίσσεται, επομένως οι περισσότεροι γιατροί τείνουν να εκτελούν ενεργή χειρουργική θεραπεία, ειδικά σε ασθενείς κάτω των 75 ετών και με αναμενόμενο προσδόκιμο ζωής άνω των 10 ετών. Ο χρόνος θα δείξει αν αυτό δικαιολογείται ή όχι.

Από την άλλη πλευρά, σε ασθενείς με προσδόκιμο ζωής μικρότερο των 10 ετών, η ορμονοθεραπεία και η παρακολούθηση θα πρέπει να εξετάζονται ως εναλλακτική λύση. Τα αντιανδρογόνα παίζουν ολοένα και πιο σημαντικό ρόλο στη θεραπεία των πρώιμων σταδίων της νόσου και οι τρέχουσες μελέτες θα επιβεβαιώσουν ή θα διαψεύσουν αυτή τη θέση. Κατά τη θεραπεία με αντιανδρογόνα, ο ουρολόγος θα πρέπει να δίνει προσοχή σε συνθήκες όπως η ανεκτικότητα και το δοσολογικό σχήμα για την επίτευξη συμμόρφωσης. Η νεοεπικουρική θεραπεία πριν από την ακτινοθεραπεία είναι επίσης δικαιολογημένη, αλλά πριν από τη χειρουργική επέμβαση, η χρήση της ως ρουτίνα περιορίζεται από την έλλειψη επαρκών πληροφοριών. Μέθοδοι όπως η υψηλής συχνότητας διάμεση ακτινοθεραπεία του όγκου και ο εστιασμένος υπέρηχος υψηλής έντασης βρίσκονται επίσης σε προκαταρκτικές δοκιμές. Η κρυοθεραπεία, η φωτοδυναμικά ενισχυμένη θεραπεία με λέιζερ και η βραχυθεραπεία παρουσιάζουν ενδιαφέρον. Ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για αυτές τις εναλλακτικές λύσεις.

Περαιτέρω έρευνα σε αυτόν τον τομέα εξετάζει τον ρόλο των αυξητικών παραγόντων, των ογκογονιδίων, των γονιδίων καταστολής όγκων και των επαγωγέων της απόπτωσης.

[ 32 ], [ 33 ]