Τι είναι η αποτοξίνωση και πώς γίνεται;

Η αποτοξίνωση είναι η εξουδετέρωση τοξικών ουσιών εξωγενούς και ενδογενούς προέλευσης, ο σημαντικότερος μηχανισμός για τη διατήρηση της χημικής αντοχής, η οποία είναι ένα ολόκληρο σύμπλεγμα βιοχημικών και βιοφυσικών αντιδράσεων που παρέχονται από τη λειτουργική αλληλεπίδραση διαφόρων φυσιολογικών συστημάτων, συμπεριλαμβανομένου του ανοσοποιητικού συστήματος του αίματος, του συστήματος μονοοξυγενάσης του ήπατος και των απεκκριτικών συστημάτων των απεκκριτικών οργάνων (γαστρεντερική οδός, πνεύμονες, νεφρά, δέρμα).

Η άμεση επιλογή των οδών αποτοξίνωσης εξαρτάται από τις φυσικοχημικές ιδιότητες της τοξικής ουσίας (μοριακό βάρος, διαλυτότητα σε νερό και λίπος, ιονισμός κ.λπ.).

Πρέπει να σημειωθεί ότι η ανοσοαποτοξίνωση είναι μια σχετικά όψιμη εξελικτική απόκτηση, χαρακτηριστική μόνο των σπονδυλωτών. Η ικανότητά της να «προσαρμοστεί» για την καταπολέμηση ενός ξένου παράγοντα που έχει διεισδύσει στο σώμα καθιστά την ανοσολογική άμυνα ένα παγκόσμιο όπλο ενάντια σχεδόν σε όλες τις πιθανές ενώσεις με μεγάλο μοριακό βάρος. Τα περισσότερα συστήματα που ειδικεύονται στην επεξεργασία πρωτεϊνικών ουσιών με χαμηλότερο μοριακό βάρος ονομάζονται συζευγμένα. Εντοπίζονται στο ήπαρ, αν και υπάρχουν επίσης σε ποικίλους βαθμούς σε άλλα όργανα.

Η επίδραση των τοξινών στο σώμα εξαρτάται τελικά από την καταστροφική τους επίδραση και τη σοβαρότητα των μηχανισμών αποτοξίνωσης. Σύγχρονες μελέτες σχετικά με το πρόβλημα του τραυματικού σοκ έχουν δείξει ότι τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα εμφανίζονται στο αίμα των θυμάτων αμέσως μετά τον τραυματισμό. Αυτό το γεγονός επιβεβαιώνει την παρουσία εισβολής αντιγόνου σε σοκαριστικό τραυματισμό και υποδεικνύει ότι το αντιγόνο συναντά το αντίσωμα αρκετά γρήγορα μετά τον τραυματισμό. Η ανοσολογική προστασία από μια τοξίνη υψηλού μοριακού βάρους - ένα αντιγόνο - συνίσταται στην παραγωγή αντισωμάτων - ανοσοσφαιρινών που έχουν την ικανότητα να συνδέονται με το αντιγόνο της τοξίνης και να σχηματίζουν ένα μη τοξικό σύμπλεγμα. Έτσι, σε αυτή την περίπτωση μιλάμε επίσης για ένα είδος αντίδρασης σύζευξης. Ωστόσο, το εκπληκτικό χαρακτηριστικό του είναι ότι σε απόκριση στην εμφάνιση ενός αντιγόνου, το σώμα αρχίζει να συνθέτει μόνο εκείνο τον κλώνο ανοσοσφαιρινών που είναι εντελώς πανομοιότυπος με το αντιγόνο και μπορεί να παρέχει την επιλεκτική του σύνδεση. Η σύνθεση αυτής της ανοσοσφαιρίνης συμβαίνει σε Β-λεμφοκύτταρα με τη συμμετοχή μακροφάγων και πληθυσμών Τ-λεμφοκυττάρων.

Η περαιτέρω μοίρα του ανοσοποιητικού συμπλέγματος είναι ότι λύεται σταδιακά από το σύστημα του συμπληρώματος, το οποίο αποτελείται από μια αλληλουχία πρωτεολυτικών ενζύμων. Τα προϊόντα αποσύνθεσης που προκύπτουν μπορεί να είναι τοξικά και αυτό εκδηλώνεται αμέσως ως δηλητηρίαση εάν οι ανοσολογικές διεργασίες είναι πολύ γρήγορες. Η αντίδραση σύνδεσης αντιγόνου με τον σχηματισμό ανοσοσυμπλόκων και η επακόλουθη διάσπασή τους από το σύστημα συμπληρώματος μπορεί να συμβεί στην επιφάνεια της μεμβράνης πολλών κυττάρων και η λειτουργία αναγνώρισης, όπως έχουν δείξει μελέτες τα τελευταία χρόνια, ανήκει όχι μόνο στα λεμφοειδή κύτταρα, αλλά και σε πολλά άλλα που εκκρίνουν πρωτεΐνες που έχουν τις ιδιότητες των ανοσοσφαιρινών. Τέτοια κύτταρα περιλαμβάνουν ηπατοκύτταρα, δενδριτικά κύτταρα σπλήνας, ερυθροκύτταρα, ινοβλάστες κ.λπ.

Η γλυκοπρωτεΐνη - η φιμπρονεκτίνη έχει διακλαδισμένη δομή, γεγονός που εξασφαλίζει την πιθανότητα πρόσδεσής της στο αντιγόνο. Η προκύπτουσα δομή προάγει την ταχύτερη προσκόλληση του αντιγόνου στο φαγοκυτταρικό λευκοκύτταρο και την εξουδετέρωσή του. Αυτή η λειτουργία της φιμπρονεκτίνης και ορισμένων άλλων παρόμοιων πρωτεϊνών ονομάζεται οψωνινοποίηση, και οι ίδιες οι κτυπήματα ονομάζονται οψωνίνες. Έχει διαπιστωθεί σχέση μεταξύ της μείωσης του επιπέδου της φιμπρονεκτίνης στο αίμα κατά τη διάρκεια του τραύματος και της συχνότητας των επιπλοκών στην περίοδο μετά το σοκ.

Όργανα που εκτελούν αποτοξίνωση

Το ανοσοποιητικό σύστημα αποτοξινώνει ξενοβιοτικά υψηλού μοριακού βάρους, όπως πολυμερή, βακτηριακές τοξικές ουσίες, ένζυμα και άλλες ουσίες, μέσω της ειδικής αποτοξίνωσής τους και του μικροσωμικού βιομετασχηματισμού τους με τον τύπο αντιδράσεων αντιγόνου-αντισώματος. Επιπλέον, οι πρωτεΐνες και τα κύτταρα του αίματος μεταφέρουν πολλές τοξικές ουσίες στο ήπαρ και τις εναποθέτουν προσωρινά (προσροφούν), προστατεύοντας έτσι τους υποδοχείς τοξικότητας από τις επιπτώσεις τους. Το ανοσοποιητικό σύστημα αποτελείται από κεντρικά όργανα (μυελό των οστών, θύμο αδένα), λεμφικούς σχηματισμούς (σπλήνα, λεμφαδένες) και ανοσοεπαρκή κύτταρα του αίματος (λεμφοκύτταρα, μακροφάγα κ.λπ.), τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στην αναγνώριση και τον βιομετασχηματισμό των τοξικών ουσιών.

Η προστατευτική λειτουργία του σπλήνα περιλαμβάνει τη διήθηση του αίματος, τη φαγοκυττάρωση και τον σχηματισμό αντισωμάτων. Είναι το φυσικό σύστημα προσρόφησης του σώματος, μειώνοντας την περιεκτικότητα των παθογόνων κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων και των μεσαίου μοριακού βάρους τοξικών ουσιών στο αίμα.

Ο αποτοξινωτικός ρόλος του ήπατος συνίσταται στον βιομετασχηματισμό κυρίως μεσαίου μοριακού βάρους ξενοβιοτικών και ενδογενών τοξικών ουσιών με υδρόφοβες ιδιότητες, συμπεριλαμβάνοντάς τα σε οξειδωτικές, αναγωγικές, υδρολυτικές και άλλες αντιδράσεις που καταλύονται από τα αντίστοιχα ένζυμα.

Το επόμενο στάδιο της βιομετατροπής είναι η σύζευξη (σχηματισμός ζευγαρωμένων εστέρων) με γλυκουρονικό, θειικό, οξικό οξύ, γλουταθειόνη και αμινοξέα, που οδηγεί σε αύξηση της πολικότητας και της υδατοδιαλυτότητας των τοξικών ουσιών, διευκολύνοντας την απέκκρισή τους από τα νεφρά. Σε αυτή την περίπτωση, η αντιυπεροξειδική προστασία των ηπατικών κυττάρων και του ανοσοποιητικού συστήματος, που πραγματοποιείται από ειδικά αντιοξειδωτικά ένζυμα (τοκοφερόλη, υπεροξειδική δισμουτάση κ.λπ.), έχει μεγάλη σημασία.

Οι ικανότητες αποτοξίνωσης των νεφρών σχετίζονται άμεσα με την ενεργό συμμετοχή τους στη διατήρηση της χημικής ομοιόστασης του σώματος μέσω του βιομετασχηματισμού των ξενοβιοτικών και των ενδογενών τοξικών ουσιών με την επακόλουθη απέκκρισή τους με τα ούρα. Για παράδειγμα, με τη βοήθεια των σωληναριακών πεπτιδασών, οι πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους αποσυντίθενται συνεχώς υδρολυτικά, συμπεριλαμβανομένων των πεπτιδικών ορμονών (αγγειοπιεστίνη, ACTH, αγγειοτενσίνη, γαστρίνη κ.λπ.), επιστρέφοντας έτσι αμινοξέα στο αίμα, τα οποία στη συνέχεια χρησιμοποιούνται σε συνθετικές διεργασίες. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ικανότητα απέκκρισης υδατοδιαλυτών μεσαίου μοριακού βάρους πεπτιδίων με τα ούρα κατά την ανάπτυξη ενδοτοξίκωσης. Από την άλλη πλευρά, η μακροχρόνια αύξηση της συγκέντρωσής τους μπορεί να συμβάλει στη βλάβη του σωληναριακού επιθηλίου και στην ανάπτυξη νεφροπάθειας.

Η αποτοξινωτική λειτουργία του δέρματος καθορίζεται από το έργο των ιδρωτοποιών αδένων, οι οποίοι εκκρίνουν έως και 1000 ml ιδρώτα την ημέρα, που περιέχουν ουρία, κρεατινίνη, άλατα βαρέων μετάλλων, πολλές οργανικές ουσίες, συμπεριλαμβανομένων χαμηλού και μεσαίου μοριακού βάρους. Επιπλέον, τα λιπαρά οξέα - προϊόντα εντερικής ζύμωσης και πολλές φαρμακευτικές ουσίες (σαλικυλικά, φαιναζόνη κ.λπ.) απομακρύνονται με την έκκριση των σμηγματογόνων αδένων.

Οι πνεύμονες εκτελούν τη λειτουργία αποτοξίνωσης, λειτουργώντας ως βιολογικό φίλτρο που ελέγχει το επίπεδο βιολογικά δραστικών ουσιών (βραδυκινίνη, προσταγλανδίνες, σεροτονίνη, νορεπινεφρίνη κ.λπ.) στο αίμα, οι οποίες, όταν αυξάνεται η συγκέντρωσή τους, μπορούν να γίνουν ενδογενείς τοξικές ουσίες. Η παρουσία ενός συμπλόκου μικροσωμικών οξειδασών στους πνεύμονες επιτρέπει την οξείδωση πολλών υδρόφοβων ουσιών μεσαίου μοριακού βάρους, κάτι που επιβεβαιώνεται από τον προσδιορισμό της μεγαλύτερης ποσότητάς τους στο φλεβικό αίμα σε σύγκριση με το αρτηριακό αίμα. Ο γαστρεντερικός σωλήνας έχει μια σειρά από λειτουργίες αποτοξίνωσης, εξασφαλίζοντας τη ρύθμιση του μεταβολισμού των λιπιδίων και την απομάκρυνση των εξαιρετικά πολικών ενώσεων και διαφόρων συζυγών που εισέρχονται με τη χολή, οι οποίες είναι ικανές να υδρολύονται υπό την επίδραση ενζύμων στον πεπτικό σωλήνα και την εντερική μικροχλωρίδα. Μερικά από αυτά μπορούν να επαναπορροφηθούν στο αίμα και να εισέλθουν ξανά στο ήπαρ για τον επόμενο γύρο σύζευξης και απέκκρισης (εντεροηπατική κυκλοφορία). Η διασφάλιση της λειτουργίας αποτοξίνωσης του εντέρου περιπλέκεται σημαντικά από την στοματική δηλητηρίαση, όταν εναποτίθενται σε αυτό διάφορες τοξικές ουσίες, συμπεριλαμβανομένων των ενδογενών, οι οποίες απορροφώνται κατά μήκος της κλίσης συγκέντρωσης και γίνονται η κύρια πηγή τοξίκωσης.

Έτσι, η κανονική δραστηριότητα του γενικού συστήματος φυσικής αποτοξίνωσης (χημική ομοιόσταση) διατηρεί έναν αρκετά αξιόπιστο καθαρισμό του σώματος από εξωγενείς και ενδογενείς τοξικές ουσίες όταν η συγκέντρωσή τους στο αίμα δεν υπερβαίνει ένα ορισμένο επίπεδο κατωφλίου. Διαφορετικά, οι τοξικές ουσίες συσσωρεύονται στους υποδοχείς τοξικότητας με την ανάπτυξη μιας κλινικής εικόνας τοξίκωσης. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά παρουσία προνοσηρών διαταραχών των κύριων οργάνων φυσικής αποτοξίνωσης (νεφρά, ήπαρ, ανοσοποιητικό σύστημα), καθώς και σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχει ανάγκη για πρόσθετη υποστήριξη ή διέγερση ολόκληρου του συστήματος φυσικής αποτοξίνωσης για να διασφαλιστεί η διόρθωση της χημικής σύνθεσης του εσωτερικού περιβάλλοντος του σώματος.

Η εξουδετέρωση των τοξινών, δηλαδή η αποτοξίνωση, αποτελείται από διάφορα στάδια

Στο πρώτο στάδιο της επεξεργασίας, οι τοξίνες εκτίθενται στη δράση ενζύμων οξειδάσης, ως αποτέλεσμα των οποίων αποκτούν αντιδραστικές ομάδες OH-, COOH, SH~ ή H, που τις καθιστούν "βολικές" για περαιτέρω σύνδεση. Τα ένζυμα που εκτελούν αυτόν τον βιομετασχηματισμό ανήκουν στην ομάδα των οξειδασών με μετατοπισμένες λειτουργίες, και μεταξύ αυτών τον κύριο ρόλο παίζει η πρωτεΐνη κυτοχρώματος P-450 που περιέχει αίμη. Συντίθεται από τα ηπατοκύτταρα στα ριβοσώματα των τραχιών μεμβρανών του ενδοπλασματικού δικτύου. Ο βιομετασχηματισμός της τοξίνης συμβαίνει σε στάδια με τον αρχικό σχηματισμό ενός συμπλόκου υποστρώματος-ενζύμου AH • Fe3+, που αποτελείται από μια τοξική ουσία (AH) και το κυτόχρωμα P-450 (Fe3+) σε οξειδωμένη μορφή. Στη συνέχεια, το σύμπλοκο AH • Fe3+ ανάγεται κατά ένα ηλεκτρόνιο σε AH • Fe2+ και προσκολλάται οξυγόνο, σχηματίζοντας ένα τριαδικό σύμπλοκο AH • Fe2+, που αποτελείται από ένα υπόστρωμα, ένζυμο και οξυγόνο. Περαιτέρω αναγωγή του τριαδικού συμπλόκου από το δεύτερο ηλεκτρόνιο έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό δύο ασταθών ενώσεων με τις αναγμένες και οξειδωμένες μορφές του κυτοχρώματος P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, οι οποίες αποσυντίθενται στην υδροξυλιωμένη τοξίνη, το νερό και την αρχική οξειδωμένη μορφή του P-450, η οποία αποδεικνύεται και πάλι ικανή να αντιδράσει με άλλα μόρια υποστρώματος. Ωστόσο, το υπόστρωμα του συμπλόκου κυτοχρώματος-οξυγόνου AH • Fe2 + 02+ μπορεί, ακόμη και πριν από την προσθήκη του δεύτερου ηλεκτρονίου, να μετασχηματιστεί στη μορφή οξειδίου AH • Fe3 + 02~ με την απελευθέρωση του ανιόντος υπεροξειδίου 02 ως παραπροϊόν με τοξική δράση. Είναι πιθανό μια τέτοια απελευθέρωση της ρίζας υπεροξειδίου να είναι ένα κόστος των μηχανισμών αποτοξίνωσης, για παράδειγμα, λόγω υποξίας. Σε κάθε περίπτωση, ο σχηματισμός του ανιόντος υπεροξειδίου 02 κατά την οξείδωση του κυτοχρώματος P-450 έχει αποδειχθεί αξιόπιστα.

Το δεύτερο στάδιο της εξουδετέρωσης τοξινών συνίσταται σε μια αντίδραση σύζευξης με διάφορες ουσίες, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό μη τοξικών ενώσεων που αποβάλλονται από το σώμα με τον έναν ή τον άλλο τρόπο. Οι αντιδράσεις σύζευξης ονομάζονται από την ουσία που δρα ως συζυγές. Συνήθως εξετάζονται οι ακόλουθοι τύποι αυτών των αντιδράσεων: γλυκουρονίδιο, θειικό άλας, με γλουταθειόνη, με γλουταμίνη, με αμινοξέα, μεθυλίωση, ακετυλίωση. Οι αναφερόμενες παραλλαγές των αντιδράσεων σύζευξης εξασφαλίζουν την εξουδετέρωση και την απέκκριση των περισσότερων ενώσεων με τοξική δράση από το σώμα.

Η πιο καθολική θεωρείται η σύζευξη με γλυκουρονικό οξύ, το οποίο περιλαμβάνεται με τη μορφή επαναλαμβανόμενου μονομερούς στη σύνθεση του υαλουρονικού οξέος. Το τελευταίο είναι ένα σημαντικό συστατικό του συνδετικού ιστού και επομένως υπάρχει σε όλα τα όργανα. Φυσικά, το ίδιο ισχύει και για το γλυκουρονικό οξύ. Το δυναμικό αυτής της αντίδρασης σύζευξης καθορίζεται από τον καταβολισμό της γλυκόζης κατά μήκος της δευτερογενούς οδού, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό γλυκουρονικού οξέος.

Σε σύγκριση με τη γλυκόλυση ή τον κύκλο του κιτρικού οξέος, η μάζα της γλυκόζης που χρησιμοποιείται για τη δευτερογενή οδό είναι μικρή, αλλά το προϊόν αυτής της οδού, το γλυκουρονικό οξύ, είναι ένα ζωτικό μέσο αποτοξίνωσης. Τυπικοί συμμετέχοντες στην αποτοξίνωση με γλυκουρονικό οξύ είναι οι φαινόλες και τα παράγωγά τους, τα οποία σχηματίζουν δεσμό με το πρώτο άτομο άνθρακα. Αυτό οδηγεί στη σύνθεση αβλαβών φαινολικών γλυκοσιδουρανιδίων, τα οποία απελευθερώνονται προς τα έξω. Η σύζευξη γλυκουρονιδίων είναι σημαντική για τις εξω- και ενδοτοξίνες, οι οποίες έχουν τις ιδιότητες λιποτροπικών ουσιών.

Λιγότερο αποτελεσματική είναι η σύζευξη με θειικά άλατα, η οποία θεωρείται αρχαιότερη από εξελικτικής άποψης. Παρέχεται από το 3-φωσφοαδενοσίνη-5-φωσφοδιθειικό, που σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης του ATP και του θειικού άλατος. Η σύζευξη με θειικά άλατα των τοξινών θεωρείται μερικές φορές ως διπλότυπο σε σχέση με άλλες μεθόδους σύζευξης και περιλαμβάνεται όταν εξαντληθούν. Η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα της σύζευξης με θειικά άλατα έγκειται επίσης στο γεγονός ότι κατά τη διαδικασία σύνδεσης των τοξινών, μπορούν να σχηματιστούν ουσίες που διατηρούν τοξικές ιδιότητες. Η σύνδεση με θειικά άλατα συμβαίνει στο ήπαρ, τα νεφρά, τα έντερα και τον εγκέφαλο.

Οι ακόλουθοι τρεις τύποι αντιδράσεων σύζευξης με γλουταθειόνη, γλουταμίνη και αμινοξέα βασίζονται σε έναν κοινό μηχανισμό χρήσης δραστικών ομάδων.

Το σχήμα σύζευξης με γλουταθειόνη έχει μελετηθεί περισσότερο από άλλα. Αυτό το τριπεπτίδιο, που αποτελείται από γλουταμινικό οξύ, κυστεΐνη και γλυκίνη, συμμετέχει στην αντίδραση σύζευξης περισσότερων από 40 διαφορετικών ενώσεων εξω- και ενδογενούς προέλευσης. Η αντίδραση λαμβάνει χώρα σε τρία ή τέσσερα στάδια με διαδοχική διάσπαση του γλουταμινικού οξέος και της γλυκίνης από το προκύπτον συζυγές. Το υπόλοιπο σύμπλοκο, που αποτελείται από ένα ξενοβιοτικό και κυστεΐνη, μπορεί ήδη να αποβληθεί από το σώμα σε αυτή τη μορφή. Ωστόσο, το τέταρτο στάδιο εμφανίζεται πιο συχνά, στο οποίο η κυστεΐνη ακετυλιώνεται στην αμινομάδα και σχηματίζεται μερκαπτουρικό οξύ, το οποίο αποβάλλεται με τη χολή. Η γλουταθειόνη είναι ένα συστατικό μιας άλλης σημαντικής αντίδρασης που οδηγεί στην εξουδετέρωση των υπεροξειδίων που σχηματίζονται ενδογενώς και αποτελεί μια πρόσθετη πηγή δηλητηρίασης. Η αντίδραση προχωρά σύμφωνα με το σχήμα: υπεροξειδάση γλουταθειόνης 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (ανηγμένη (οξειδωμένη γλουταθειόνη) γλουταθειόνη) και καταβολίζεται από το ένζυμο υπεροξειδάση γλουταθειόνης, ένα ενδιαφέρον χαρακτηριστικό του οποίου είναι ότι περιέχει σελήνιο στο ενεργό κέντρο.

Στη διαδικασία σύζευξης αμινοξέων στους ανθρώπους, η γλυκίνη, η γλουταμίνη και η ταυρίνη εμπλέκονται συχνότερα, αν και μπορεί να εμπλέκονται και άλλα αμινοξέα. Οι δύο τελευταίες από τις αντιδράσεις σύζευξης που εξετάζονται σχετίζονται με τη μεταφορά μιας από τις ρίζες στο ξενοβιοτικό: μεθύλιο ή ακετύλιο. Οι αντιδράσεις καταλύονται από μεθυλ- ή ακετυλοτρανσφεράσες, αντίστοιχα, που περιέχονται στο ήπαρ, τους πνεύμονες, τον σπλήνα, τα επινεφρίδια και ορισμένα άλλα όργανα.

Ένα παράδειγμα είναι η αντίδραση σύζευξης αμμωνίας, η οποία σχηματίζεται σε αυξημένες ποσότητες κατά τη διάρκεια τραύματος ως τελικό προϊόν της διάσπασης πρωτεϊνών. Στον εγκέφαλο, αυτή η εξαιρετικά τοξική ένωση, η οποία μπορεί να προκαλέσει κώμα εάν σχηματιστεί σε περίσσεια, συνδέεται με γλουταμινικό και μετατρέπεται σε μη τοξική γλουταμίνη, η οποία μεταφέρεται στο ήπαρ και εκεί μετατρέπεται σε μια άλλη μη τοξική ένωση - την ουρία. Στους μύες, η περίσσεια αμμωνίας συνδέεται με κετογλουταρικό και μεταφέρεται επίσης στο ήπαρ με τη μορφή αλανίνης, με επακόλουθο τον σχηματισμό ουρίας, η οποία απεκκρίνεται στα ούρα. Έτσι, το επίπεδο ουρίας στο αίμα υποδεικνύει, αφενός, την ένταση του καταβολισμού των πρωτεϊνών και, αφετέρου, την ικανότητα διήθησης των νεφρών.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η διαδικασία βιομετατροπής των ξενοβιοτικών περιλαμβάνει τον σχηματισμό μιας εξαιρετικά τοξικής ρίζας (O2). Έχει διαπιστωθεί ότι έως και 80% της συνολικής ποσότητας ανιόντων υπεροξειδίου, με τη συμμετοχή του ενζύμου υπεροξειδική δισμουτάση (SOD), μετατρέπεται σε υπεροξείδιο του υδρογόνου (H2O2), η τοξικότητα του οποίου είναι σημαντικά μικρότερη από αυτή του ανιόντος υπεροξειδίου (O2~). Το υπόλοιπο 20% των ανιόντων υπεροξειδίου εμπλέκεται σε ορισμένες φυσιολογικές διεργασίες, ειδικότερα, αλληλεπιδρά με πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, σχηματίζοντας υπεροξείδια λιπιδίων, τα οποία είναι ενεργά στις διαδικασίες μυϊκής συστολής, ρυθμίζουν τη διαπερατότητα των βιολογικών μεμβρανών κ.λπ. Ωστόσο, στην περίπτωση περίσσειας H2O2, τα υπεροξείδια λιπιδίων μπορεί να είναι επιβλαβή, δημιουργώντας απειλή τοξικής βλάβης στο σώμα από ενεργές μορφές οξυγόνου. Για τη διατήρηση της ομοιόστασης, ενεργοποιείται μια ισχυρή σειρά μοριακών μηχανισμών, κυρίως το ένζυμο SOD, το οποίο περιορίζει τον ρυθμό του κύκλου μετατροπής του O2~ σε ενεργές μορφές οξυγόνου. Σε μειωμένα επίπεδα SOD, συμβαίνει αυθόρμητη απομείωση του O2 με σχηματισμό απλού οξυγόνου και H2O2, με τα οποία το O2 αλληλεπιδρά για να σχηματίσει ακόμη πιο δραστικές ρίζες υδροξυλίου:

202' + 2Η+ -> 02' + Η202;

02” + H2O2 -> 02 + 2 OH + OH.

Το SOD καταλύει τόσο τις ευθείες όσο και τις αντίστροφες αντιδράσεις και είναι ένα εξαιρετικά δραστικό ένζυμο, με το επίπεδο δραστικότητας να είναι γενετικά προγραμματισμένο. Το υπόλοιπο H2O2 συμμετέχει σε μεταβολικές αντιδράσεις στο κυτταρόπλασμα και τα μιτοχόνδρια. Η καταλάση είναι η δεύτερη γραμμή άμυνας του οργανισμού κατά των υπεροξειδίων. Βρίσκεται στο ήπαρ, τα νεφρά, τους μύες, τον εγκέφαλο, τον σπλήνα, τον μυελό των οστών, τους πνεύμονες και τα ερυθροκύτταρα. Αυτό το ένζυμο διασπά το υπεροξείδιο του υδρογόνου σε νερό και οξυγόνο.

Τα αμυντικά συστήματα των ενζύμων «καταστέλλουν» τις ελεύθερες ρίζες με τη βοήθεια πρωτονίων (Ho). Η διατήρηση της ομοιόστασης υπό την επίδραση ενεργών μορφών οξυγόνου περιλαμβάνει επίσης μη ενζυμικά βιοχημικά συστήματα. Αυτά περιλαμβάνουν ενδογενή αντιοξειδωτικά - λιποδιαλυτές βιταμίνες της ομάδας Α (βήτα-καροτενοειδή), Ε (α-τοκοφερόλη).

Κάποιο ρόλο στην αντιριζική προστασία παίζουν οι ενδογενείς μεταβολίτες - αμινοξέα (κυστεΐνη, μεθειονίνη, ιστιδίνη, αργινίνη), ουρία, χολίνη, αναγμένη γλουταθειόνη, στερόλες, ακόρεστα λιπαρά οξέα.

Τα ενζυματικά και μη ενζυματικά συστήματα αντιοξειδωτικής προστασίας στο σώμα είναι αλληλένδετα και συντονισμένα. Σε πολλές παθολογικές διεργασίες, συμπεριλαμβανομένου του τραύματος που προκαλείται από σοκ, υπάρχει «υπερφόρτωση» των μοριακών μηχανισμών που είναι υπεύθυνοι για τη διατήρηση της ομοιόστασης, η οποία οδηγεί σε αυξημένη δηλητηρίαση με μη αναστρέψιμες συνέπειες.

[ 1 ], [ 2 ]

Μέθοδοι ενδοσωματικής αποτοξίνωσης

Διαβάστε επίσης: Ενδοσωματική και εξωσωματική αποτοξίνωση

Αιμοκάθαρση μεμβράνης τραύματος σύμφωνα με τον Ε.Α. Σελέζοφ

Η αιμοκάθαρση με μεμβράνη τραύματος σύμφωνα με τον EA Selezov (1975) έχει αποδειχθεί καλά. Το κύριο συστατικό της μεθόδου είναι ένας ελαστικός σάκος - ένας διαλυτής κατασκευασμένος από ημιπερατή μεμβράνη με μέγεθος πόρων 60 - 100 μm. Ο σάκος γεμίζεται με ένα φαρμακευτικό διάλυμα αιμοκάθαρσης, το οποίο περιλαμβάνει (ανά 1 λίτρο απεσταγμένου νερού), g: γλυκονικό ασβέστιο 1,08, γλυκόζη 1,0, χλωριούχο κάλιο 0,375, θειικό μαγνήσιο 0,06, όξινο φωσφορικό νάτριο 2,52, όξινο φωσφορικό νάτριο 0,15, όξινο φωσφορικό νάτριο 0,046, χλωριούχο νάτριο 6,4, βιταμίνη C 12 mg, CO2, διαλυμένο σε pH 7,32-7,45.

Προκειμένου να αυξηθεί η ογκοτική πίεση και να επιταχυνθεί η εκροή του περιεχομένου του τραύματος, προστίθεται στο διάλυμα δεξτράνη (πολυγλυκίνη) με μοριακό βάρος 7000 daltons σε ποσότητα 60 g. Εδώ μπορείτε επίσης να προσθέσετε αντιβιοτικά στα οποία η μικροχλωρίδα του τραύματος είναι ευαίσθητη, σε δόση ισοδύναμη με 1 kg του βάρους του ασθενούς, αντισηπτικά (διάλυμα διοξειδίνης 10 ml), αναλγητικά (διάλυμα νοβοκαΐνης 1% - 10 ml). Οι σωλήνες εισόδου και εξόδου που είναι τοποθετημένοι στον σάκο καθιστούν δυνατή τη χρήση της συσκευής αιμοκάθαρσης σε λειτουργία ροής. Ο μέσος ρυθμός ροής του διαλύματος πρέπει να είναι 2-5 ml / min. Μετά την καθορισμένη παρασκευή, ο σάκος τοποθετείται στο τραύμα έτσι ώστε ολόκληρη η κοιλότητά του να γεμίσει με αυτό. Το διάλυμα αιμοκάθαρσης αλλάζει μία φορά κάθε 3-5 ημέρες και η αιμοκάθαρση με μεμβράνη συνεχίζεται μέχρι να εμφανιστεί κοκκοποίηση. Η αιμοκάθαρση με μεμβράνη παρέχει ενεργή απομάκρυνση του εξιδρώματος που περιέχει τοξίνες από το τραύμα. Για παράδειγμα, 1 g ξηρής δεξτράνης δεσμεύει και συγκρατεί 20-26 ml υγρού ιστού. Ένα διάλυμα δεξτράνης 5% προσελκύει υγρό με δύναμη έως και 238 mm Hg.

Περιοχικός αρτηριακός καθετηριασμός

Για την χορήγηση της μέγιστης δόσης αντιβιοτικών στην πληγείσα περιοχή, χρησιμοποιείται σε απαραίτητες περιπτώσεις περιφερειακός αρτηριακός καθετηριασμός. Για το σκοπό αυτό, εισάγεται ένας καθετήρας στην αντίστοιχη αρτηρία προς την κεντρική κατεύθυνση χρησιμοποιώντας μια παρακέντηση Seldinger, μέσω της οποίας στη συνέχεια χορηγούνται αντιβιοτικά. Χρησιμοποιούνται δύο μέθοδοι χορήγησης - εφάπαξ ή μέσω μακροχρόνιας στάγδην έγχυσης. Η τελευταία επιτυγχάνεται με την ανύψωση ενός αγγείου με αντισηπτικό διάλυμα σε ύψος που υπερβαίνει το επίπεδο αρτηριακής πίεσης ή με τη χρήση αντλίας έγχυσης αίματος.

Η κατά προσέγγιση σύνθεση του διαλύματος που χορηγείται ενδοαρτηριακά έχει ως εξής: φυσιολογικό διάλυμα, αμινοξέα, αντιβιοτικά (τιέναμ, κεφζόλη, γενταμικίνη, κ.λπ.), παπαβερίνη, βιταμίνες, κ.λπ.

Η διάρκεια της έγχυσης μπορεί να είναι 3-5 ημέρες. Ο καθετήρας πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά λόγω της πιθανότητας απώλειας αίματος. Ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι ελάχιστος εάν η διαδικασία εκτελεστεί σωστά. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Αναγκαστική διούρηση

Τοξικές ουσίες, οι οποίες σχηματίζονται σε μεγάλες ποσότητες κατά τη διάρκεια του τραύματος και οδηγούν στην ανάπτυξη μέθης, απελευθερώνονται στο αίμα και τη λέμφο. Ο κύριος στόχος της θεραπείας αποτοξίνωσης είναι η χρήση μεθόδων που επιτρέπουν την εξαγωγή τοξινών από το πλάσμα και τη λέμφο. Αυτό επιτυγχάνεται με την εισαγωγή μεγάλων όγκων υγρών στην κυκλοφορία του αίματος, τα οποία "αραιώνουν" τις τοξίνες του πλάσματος και αποβάλλονται από το σώμα μαζί με αυτές από τα νεφρά. Για αυτό χρησιμοποιούνται διαλύματα κρυσταλλοειδών χαμηλού μοριακού βάρους (φυσιολογικός ορός, διάλυμα γλυκόζης 5%, κ.λπ.). Καταναλώνονται έως και 7 λίτρα την ημέρα, σε συνδυασμό με την εισαγωγή διουρητικών (φουροσεμίδη 40-60 mg). Η σύνθεση των μέσων έγχυσης για αναγκαστική διούρηση πρέπει να περιλαμβάνει ενώσεις υψηλού μοριακού βάρους που είναι ικανές να δεσμεύουν τοξίνες. Τα καλύτερα από αυτά αποδείχθηκαν πρωτεϊνικά παρασκευάσματα ανθρώπινου αίματος (διάλυμα αλβουμίνης 5, 10 ή 20% και πρωτεΐνη 5%). Χρησιμοποιούνται επίσης συνθετικά πολυμερή - ρεοπολυγλυκίνη, αιμοδεσ, πολυβιζαλίνη, κ.λπ.

Τα διαλύματα ενώσεων χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμοποιούνται για σκοπούς αποτοξίνωσης μόνο όταν το θύμα έχει επαρκή διούρηση (πάνω από 50 ml/ώρα) και καλή ανταπόκριση στα διουρητικά.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Είναι πιθανές επιπλοκές

Η πιο συχνή και σοβαρή είναι η υπερπλήρωση της αγγειακής κοίτης με υγρό, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με δύσπνοια, αύξηση του αριθμού των υγρών ρόγχων στους πνεύμονες, που ακούγονται από απόσταση, και εμφάνιση αφρωδών πτυέλων. Ένα προηγούμενο αντικειμενικό σημάδι υπερμετάγγισης κατά τη διάρκεια της αναγκαστικής διούρησης είναι η αύξηση του επιπέδου της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP). Η αύξηση του επιπέδου της CVP πάνω από 15 cm H2O (η φυσιολογική τιμή CVP είναι 5-10 cm H2O) χρησιμεύει ως σήμα για διακοπή ή σημαντική μείωση του ρυθμού χορήγησης υγρών και αύξηση της δόσης του διουρητικού. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ένα υψηλό επίπεδο CVP μπορεί να βρεθεί σε ασθενείς με καρδιαγγειακή παθολογία σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Κατά την εκτέλεση αναγκαστικής διούρησης, θα πρέπει να θυμόμαστε την πιθανότητα υποκαλιαιμίας. Επομένως, είναι απαραίτητος αυστηρός βιοχημικός έλεγχος του επιπέδου των ηλεκτρολυτών στο πλάσμα του αίματος και στα ερυθροκύτταρα. Υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για την εκτέλεση αναγκαστικής διούρησης - ολιγο- ή ανουρία, παρά τη χρήση διουρητικών.

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Η παθογενετική μέθοδος καταπολέμησης της δηλητηρίασης σε τραύματα που προκαλούν σοκ είναι η αντιβακτηριακή θεραπεία. Είναι απαραίτητο να χορηγούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος έγκαιρα και σε επαρκή συγκέντρωση, χρησιμοποιώντας αρκετά αμοιβαία συμβατά αντιβιοτικά. Η πιο κατάλληλη είναι η ταυτόχρονη χρήση δύο ομάδων αντιβιοτικών - αμινογλυκοσιδών και κεφαλοσπορινών σε συνδυασμό με φάρμακα που δρουν στην αναερόβια λοίμωξη, όπως το metrogyl.

Τα ανοιχτά κατάγματα και τραύματα των οστών αποτελούν απόλυτη ένδειξη για χορήγηση αντιβιοτικών ενδοφλεβίως ή ενδοαρτηριακά. Κατά προσέγγιση σχήμα ενδοφλέβιας χορήγησης: γενταμικίνη 80 mg 3 φορές την ημέρα, κεφζόλη 1,0 g έως 4 φορές την ημέρα, μετρογύλ 500 mg (100 ml) για 20 λεπτά με στάγδην χορήγηση 2 φορές την ημέρα. Η διόρθωση της αντιβιοτικής θεραπείας και η συνταγογράφηση άλλων αντιβιοτικών πραγματοποιούνται τις επόμενες ημέρες μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων των εξετάσεων και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας της βακτηριακής χλωρίδας στα αντιβιοτικά.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Αποτοξίνωση με χρήση αναστολέων

Αυτή η κατεύθυνση της θεραπείας αποτοξίνωσης χρησιμοποιείται ευρέως σε εξωγενείς δηλητηριάσεις. Σε ενδογενείς τοξικώσεις, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα σοκαριστικού τραύματος, υπάρχουν μόνο προσπάθειες χρήσης τέτοιων προσεγγίσεων. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι οι πληροφορίες σχετικά με τις τοξίνες που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια τραυματικού σοκ δεν είναι καθόλου πλήρεις, για να μην αναφέρουμε το γεγονός ότι η δομή και οι ιδιότητες των περισσότερων ουσιών που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της δηλητηρίασης παραμένουν άγνωστες. Επομένως, δεν μπορεί κανείς να βασιστεί σοβαρά στην απόκτηση ενεργών αναστολέων πρακτικής σημασίας.

Ωστόσο, η κλινική πρακτική σε αυτόν τον τομέα έχει κάποια εμπειρία. Νωρίτερα από άλλα, αντιισταμινικά όπως η διφαινυδραμίνη χρησιμοποιούνταν στη θεραπεία του τραυματικού σοκ σύμφωνα με τις διατάξεις της θεωρίας του σοκ που βασίζεται στην ισταμίνη.

Συστάσεις για τη χρήση αντιισταμινικών σε τραυματικό σοκ περιέχονται σε πολλές οδηγίες. Συγκεκριμένα, συνιστάται η χρήση διφαινυδραμίνης με τη μορφή ενέσεων διαλύματος 1-2% 2-3 φορές την ημέρα έως 2 ml. Παρά την πολυετή εμπειρία στη χρήση ανταγωνιστών ισταμίνης, η κλινική τους δράση δεν έχει αποδειχθεί αυστηρά, εκτός από αλλεργικές αντιδράσεις ή πειραματικό σοκ ισταμίνης. Η ιδέα της χρήσης αντιπρωτεολυτικών ενζύμων έχει αποδειχθεί πιο πολλά υποσχόμενη. Αν ξεκινήσουμε από τη θέση ότι ο καταβολισμός των πρωτεϊνών είναι ο κύριος προμηθευτής τοξινών με διαφορετικά μοριακά βάρη και ότι είναι πάντα αυξημένος σε σοκ, τότε γίνεται σαφής η πιθανότητα ευνοϊκής επίδρασης από τη χρήση παραγόντων που καταστέλλουν την πρωτεόλυση.

Αυτό το ζήτημα μελετήθηκε από έναν Γερμανό ερευνητή (Schneider B., 1976), ο οποίος χρησιμοποίησε έναν αναστολέα πρωτεόλυσης, την απροτινίνη, σε θύματα με τραυματικό σοκ και έλαβε θετικό αποτέλεσμα.

Οι πρωτεολυτικοί αναστολείς είναι απαραίτητοι για όλα τα θύματα με εκτεταμένα συνθλιμμένα τραύματα. Αμέσως μετά την παράδοση στο νοσοκομείο, σε αυτά τα θύματα χορηγούνται ενδοφλέβιες ενέσεις κονιορτικού (20.000 ATpE ανά 300 ml φυσιολογικού διαλύματος). Η χορήγησή του επαναλαμβάνεται 2-3 φορές την ημέρα.

Στην πρακτική της θεραπείας θυμάτων με σοκ, χρησιμοποιείται η ναλοξόνη, ένας αναστολέας ενδογενών οπιοειδών. Οι συστάσεις για τη χρήση της βασίζονται στην εργασία επιστημόνων που έχουν δείξει ότι η ναλοξόνη μπλοκάρει τέτοιες ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών και των οπιοειδών φαρμάκων όπως η καρδιοκατασταλτική και η βραδυκινινική δράση, διατηρώντας παράλληλα την ευεργετική αναλγητική τους δράση. Η εμπειρία στην κλινική χρήση ενός από τα παρασκευάσματα ναλοξόνης, της narcanti (DuPont, Γερμανία), έδειξε ότι η χορήγησή της σε δόση 0,04 mg/kg σωματικού βάρους συνοδεύτηκε από κάποια αντι-σοκ δράση, που εκδηλώθηκε με αξιόπιστη αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, της συστολικής και καρδιακής παροχής, της αναπνευστικής παροχής, αύξηση της αρτηριοφλεβικής διαφοράς στην p02 και της κατανάλωσης οξυγόνου.

Άλλοι συγγραφείς δεν έχουν βρει αντι-σοκ δράση αυτών των φαρμάκων. Συγκεκριμένα, οι επιστήμονες έχουν δείξει ότι ακόμη και οι μέγιστες δόσεις μορφίνης δεν έχουν αρνητική επίδραση στην πορεία του αιμορραγικού σοκ. Πιστεύουν ότι η ευεργετική επίδραση της ναλοξόνης δεν μπορεί να συσχετιστεί με την καταστολή της ενδογενούς δράσης των οπιοειδών, καθώς η ποσότητα των ενδογενών οπιοειδών που παρήχθησαν ήταν σημαντικά μικρότερη από τη δόση μορφίνης που χορηγήθηκε στα ζώα.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, ένας από τους παράγοντες δηλητηρίασης είναι οι ενώσεις υπεροξειδίου που σχηματίζονται στο σώμα κατά τη διάρκεια του σοκ. Η χρήση των αναστολέων τους έχει εφαρμοστεί μόνο εν μέρει μέχρι στιγμής, κυρίως σε πειραματικές μελέτες. Η γενική ονομασία αυτών των φαρμάκων είναι scavengers (καθαριστικά). Περιλαμβάνουν SOD, καταλάση, υπεροξειδάση, αλλοπουρινόλη, μανπιτόλη και πολλά άλλα. Η μαννιτόλη έχει πρακτική σημασία, η οποία με τη μορφή διαλύματος 5-30% χρησιμοποιείται ως μέσο διέγερσης της διούρησης. Σε αυτές τις ιδιότητες πρέπει να προστεθεί η αντιοξειδωτική της δράση, η οποία είναι πιθανώς ένας από τους λόγους για την ευνοϊκή της αντι-σοκ δράση. Οι πιο ισχυροί «αναστολείς» της βακτηριακής δηλητηρίασης, η οποία συνοδεύει πάντα τις μολυσματικές επιπλοκές σε σοκαριστικά τραύματα, μπορούν να θεωρηθούν αντιβιοτικά, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως.

Στα έργα του A. Ya. Kulberg (1986) αποδείχθηκε ότι το σοκ συνοδεύεται τακτικά από την εισβολή ενός αριθμού εντερικών βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος με τη μορφή λιποπολυσακχαριτών συγκεκριμένης δομής. Διαπιστώθηκε ότι η εισαγωγή ορού κατά των λιποπολυσακχαριτών εξουδετερώνει αυτή την πηγή δηλητηρίασης.

Οι επιστήμονες έχουν προσδιορίσει την αλληλουχία αμινοξέων της τοξίνης του συνδρόμου τοξικού σοκ που παράγεται από τον Staphylococcus aureus, η οποία είναι μια πρωτεΐνη με μοριακό βάρος 24.000. Αυτό έχει δημιουργήσει τη βάση για την απόκτηση ενός εξαιρετικά ειδικού αντιορού σε ένα από τα αντιγόνα του πιο κοινού μικροβίου στους ανθρώπους - του Staphylococcus aureus.

Ωστόσο, η θεραπεία αποτοξίνωσης του τραυματικού σοκ που σχετίζεται με τη χρήση αναστολέων δεν έχει ακόμη φτάσει στην τελειότητα. Τα πρακτικά αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν δεν είναι τόσο εντυπωσιακά ώστε να προκαλούν μεγάλη ικανοποίηση. Ωστόσο, η προοπτική της «καθαρής» αναστολής των τοξινών στο σοκ χωρίς ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι αρκετά πιθανή στο πλαίσιο των εξελίξεων στη βιοχημεία και την ανοσολογία.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης

Οι προαναφερθείσες μέθοδοι αποτοξίνωσης μπορούν να ταξινομηθούν ως ενδογενείς ή ενδοσωματικές. Βασίζονται στη χρήση παραγόντων που δρουν στο εσωτερικό του σώματος και σχετίζονται είτε με την διέγερση των λειτουργιών αποτοξίνωσης και απέκκρισης του σώματος, είτε με τη χρήση ουσιών που απορροφούν τοξίνες, είτε με τη χρήση αναστολέων τοξικών ουσιών που σχηματίζονται στο σώμα.

Τα τελευταία χρόνια, οι μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης έχουν αναπτυχθεί και χρησιμοποιηθεί ολοένα και περισσότερο, βασισμένες στην αρχή της τεχνητής εξαγωγής ενός συγκεκριμένου περιβάλλοντος του σώματος που περιέχει τοξίνες. Ένα παράδειγμα αυτού είναι η μέθοδος της αιμορρόφησης, η οποία περιλαμβάνει τη διοχέτευση του αίματος του ασθενούς μέσω ενεργού άνθρακα και την επιστροφή του στο σώμα.

Η τεχνική της πλασμαφαίρεσης ή απλή καθετηρίαση λεμφικών αγωγών με σκοπό την εξαγωγή λέμφου περιλαμβάνει την απομάκρυνση τοξικού πλάσματος αίματος ή λέμφου με αντιστάθμιση των απωλειών πρωτεϊνών με ενδοφλέβια χορήγηση πρωτεϊνικών παρασκευασμάτων (λευκωματίνη, πρωτεΐνη ή διαλύματα πλάσματος). Μερικές φορές χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης, συμπεριλαμβανομένων ταυτόχρονων διαδικασιών πλασμαφαίρεσης και προσρόφησης τοξινών σε άνθρακες.

Το 1986, εισήχθη στην κλινική πράξη μια εντελώς ειδική μέθοδος εξωσωματικής αποτοξίνωσης, η οποία περιλαμβάνει τη διοχέτευση του αίματος του ασθενούς μέσω του σπλήνα που ελήφθη από ένα χοίρο. Αυτή η μέθοδος μπορεί να χαρακτηριστεί ως εξωσωματική βιορρόφηση. Ταυτόχρονα, ο σπλήνας δεν λειτουργεί μόνο ως βιοπροσροφητικό, καθώς έχει και βακτηριοκτόνες ιδιότητες, εισχωρώντας διάφορες βιολογικά δραστικές ουσίες στο αίμα που διοχετεύεται μέσω αυτού και επηρεάζοντας την ανοσολογική κατάσταση του σώματος.

Η ιδιαιτερότητα της χρήσης μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης σε θύματα με τραυματικό σοκ είναι η ανάγκη να ληφθεί υπόψη η τραυματική φύση και η κλίμακα της προτεινόμενης διαδικασίας. Και εάν οι ασθενείς με φυσιολογική αιμοδυναμική κατάσταση συνήθως ανέχονται καλά τις διαδικασίες εξωσωματικής αποτοξίνωσης, τότε οι ασθενείς με τραυματικό σοκ μπορεί να εμφανίσουν δυσμενείς αιμοδυναμικές συνέπειες με τη μορφή αυξημένου σφυγμού και μειωμένης συστηματικής αρτηριακής πίεσης, οι οποίες εξαρτώνται από το μέγεθος του όγκου εξωσωματικής αίματος, τη διάρκεια της αιμάτωσης και την ποσότητα πλάσματος ή λέμφου που αφαιρείται. Θα πρέπει να θεωρείται κανόνας ότι ο όγκος εξωσωματικής αίματος δεν υπερβαίνει τα 200 ml.

Αιμορρόφηση

Μεταξύ των μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης, η αιμορρόφηση (HS) είναι μία από τις πιο συνηθισμένες και χρησιμοποιείται σε πειράματα από το 1948 και σε κλινικές από το 1958. Η αιμορρόφηση νοείται ως η απομάκρυνση τοξικών ουσιών από το αίμα με τη διέλευσή του μέσω ενός ροφητικού. Η συντριπτική πλειοψηφία των ροφητικών είναι στερεές ουσίες και χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες: 1 - ουδέτερα ροφητικά και 2 - ροφητικά ανταλλαγής ιόντων. Στην κλινική πρακτική, τα ουδέτερα ροφητικά χρησιμοποιούνται ευρύτερα, τα οποία παρουσιάζονται με τη μορφή ενεργών ανθράκων διαφόρων εμπορικών σημάτων (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, κ.λπ.). Οι χαρακτηριστικές ιδιότητες των ανθράκων οποιασδήποτε μάρκας είναι η ικανότητα να προσροφούν ένα ευρύ φάσμα διαφόρων ενώσεων που περιέχονται στο αίμα, συμπεριλαμβανομένων όχι μόνο τοξικών αλλά και χρήσιμων. Συγκεκριμένα, το οξυγόνο εξάγεται από το ρέον αίμα και έτσι η οξυγόνωσή του μειώνεται σημαντικά. Οι πιο προηγμένες μάρκες άνθρακα εξάγουν έως και 30% των αιμοπεταλίων από το αίμα και έτσι δημιουργούν συνθήκες για αιμορραγία, ειδικά αν λάβουμε υπόψη ότι η αιμορραγία πραγματοποιείται με την υποχρεωτική εισαγωγή ηπαρίνης στο αίμα του ασθενούς για την πρόληψη της πήξης του αίματος. Αυτές οι ιδιότητες των ανθράκων αποτελούν πραγματική απειλή εάν χρησιμοποιηθούν για την παροχή βοήθειας σε θύματα τραυματικού σοκ. Ένα χαρακτηριστικό του προσροφητικού άνθρακα είναι ότι όταν εγχέεται στο αίμα, μικρά σωματίδια μεγέθους από 3 έως 35 μικρά αφαιρούνται και στη συνέχεια εναποτίθενται στον σπλήνα, τα νεφρά και τον εγκεφαλικό ιστό, κάτι που μπορεί επίσης να θεωρηθεί ανεπιθύμητη επίδραση στη θεραπεία θυμάτων σε κρίσιμη κατάσταση. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν πραγματικοί τρόποι για να αποτραπεί η «σκόνη» των προσροφητικών και η είσοδος μικρών σωματιδίων στην κυκλοφορία του αίματος χρησιμοποιώντας φίλτρα, καθώς η χρήση φίλτρων με πόρους μικρότερους από 20 μικρά θα εμποδίσει τη διέλευση του κυτταρικού μέρους του αίματος. Η πρόταση για την κάλυψη του προσροφητικού με μια πολυμερική μεμβράνη λύνει εν μέρει αυτό το πρόβλημα, αλλά αυτό μειώνει σημαντικά την ικανότητα προσρόφησης των άνθρακα και η «σκόνη» δεν αποτρέπεται πλήρως. Τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά των προσροφητικών άνθρακα περιορίζουν τη χρήση του GS σε κάρβουνα για τον σκοπό της αποτοξίνωσης σε θύματα με τραυματικό σοκ. Το πεδίο εφαρμογής του περιορίζεται σε ασθενείς με σοβαρό σύνδρομο δηλητηρίασης σε φόντο διατηρημένης αιμοδυναμικής. Συνήθως, πρόκειται για ασθενείς με μεμονωμένα τραύματα σύνθλιψης των άκρων, συνοδευόμενα από την ανάπτυξη συνδρόμου σύνθλιψης. Το GS σε θύματα με τραυματικό σοκ χρησιμοποιείται χρησιμοποιώντας φλεβοφλεβική παράκαμψη και εξασφαλίζοντας σταθερή ροή αίματος χρησιμοποιώντας αντλία έγχυσης. Η διάρκεια και ο ρυθμός αιμοδιήθησης μέσω του προσροφητικού καθορίζεται από την ανταπόκριση του ασθενούς στη διαδικασία και, κατά κανόνα, διαρκεί 40-60 λεπτά. Σε περίπτωση ανεπιθύμητων ενεργειών (αρτηριακή υπόταση, ανθεκτικά ρίγη, επανάληψη αιμορραγίας από τραύματα κ.λπ.), η διαδικασία διακόπτεται. Σε τραύμα που προκαλείται από σοκ, το GS προάγει την κάθαρση των μορίων του μέσου (30,8%), της κρεατινίνης (15,4%) και της ουρίας (18,5%). Ταυτόχρονα,ο αριθμός των ερυθροκυττάρων μειώνεται κατά 8,2%, τα λευκοκύτταρα κατά 3%, η αιμοσφαιρίνη κατά 9% και ο δείκτης λευκοκυττάρων με δηλητηρίαση μειώνεται κατά 39%.

Πλασμαφαίρεση

Η πλασμαφαίρεση είναι μια διαδικασία που διαχωρίζει το αίμα στο κυτταρικό μέρος και στο πλάσμα. Έχει διαπιστωθεί ότι το πλάσμα είναι ο κύριος φορέας τοξικότητας και για αυτόν τον λόγο, η αφαίρεση ή ο καθαρισμός του παρέχει αποτοξινωτική δράση. Υπάρχουν δύο μέθοδοι για τον διαχωρισμό του πλάσματος από το αίμα: η φυγοκέντρηση και η διήθηση. Οι μέθοδοι διαχωρισμού αίματος με βαρύτητα εμφανίστηκαν πρώτες και όχι μόνο χρησιμοποιούνται, αλλά συνεχίζουν να βελτιώνονται. Το κύριο μειονέκτημα των φυγοκεντρικών μεθόδων, το οποίο έγκειται στην ανάγκη συλλογής σχετικά μεγάλων όγκων αίματος, εξαλείφεται εν μέρει με τη χρήση συσκευών που παρέχουν συνεχή εξωσωματική ροή αίματος και σταθερή φυγοκέντρηση. Ωστόσο, ο όγκος πλήρωσης των συσκευών για φυγοκεντρική πλασμαφαίρεση παραμένει σχετικά υψηλός και κυμαίνεται μεταξύ 250-400 ml, κάτι που δεν είναι ασφαλές για τα θύματα τραυματικού σοκ. Μια πιο πολλά υποσχόμενη μέθοδος είναι η πλασμαφαίρεση με μεμβράνη ή διήθηση, στην οποία το αίμα διαχωρίζεται χρησιμοποιώντας φίλτρα με λεπτούς πόρους. Οι σύγχρονες συσκευές που είναι εξοπλισμένες με τέτοια φίλτρα έχουν μικρό όγκο πλήρωσης, που δεν υπερβαίνει τα 100 ml, και παρέχουν τη δυνατότητα διαχωρισμού του αίματος από το μέγεθος των σωματιδίων που περιέχονται σε αυτό, μέχρι και μεγάλα μόρια. Για τους σκοπούς της πλασμαφαίρεσης, χρησιμοποιούνται μεμβράνες που έχουν μέγιστο μέγεθος πόρων 0,2-0,6 μm. Αυτό εξασφαλίζει το κοσκίνισμα των περισσότερων μεσαίων και μεγάλων μορίων, τα οποία, σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες, είναι οι κύριοι φορείς των τοξικών ιδιοτήτων του αίματος.

Όπως δείχνει η κλινική εμπειρία, οι ασθενείς με τραυματικό σοκ συνήθως ανέχονται καλά την πλασμαφαίρεση με μεμβράνη, υπό την προϋπόθεση ότι αφαιρείται ένας μέτριος όγκος πλάσματος (που δεν υπερβαίνει τα 1-1,5 l) με ταυτόχρονη επαρκή υποκατάσταση πλάσματος. Για την εκτέλεση της διαδικασίας πλασμαφαίρεσης με μεμβράνη υπό στείρες συνθήκες, συναρμολογείται μια μονάδα από τυπικά συστήματα μετάγγισης αίματος, η οποία συνδέεται με τον ασθενή ως φλεβοφλεβική παράκαμψη. Συνήθως, για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται καθετήρες που εισάγονται σύμφωνα με τον Seldinger σε δύο κύριες φλέβες (υποκλείδια, μηριαία). Είναι απαραίτητο να χορηγείται ταυτόχρονα ενδοφλέβια ηπαρίνη με ρυθμό 250 μονάδων ανά 1 kg βάρους του ασθενούς και να χορηγούνται 5.000 μονάδες ηπαρίνης σε 400 ml φυσιολογικού διαλύματος στάγδην στην είσοδο της μονάδας. Ο βέλτιστος ρυθμός έγχυσης επιλέγεται εμπειρικά και συνήθως κυμαίνεται μεταξύ 50-100 ml/min. Η διαφορά πίεσης πριν από την είσοδο και έξοδο του φίλτρου πλάσματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 100 mm Hg για να αποφευχθεί η αιμόλυση. Υπό αυτές τις συνθήκες, η πλασμαφαίρεση μπορεί να παράγει περίπου 1 λίτρο πλάσματος σε 1-1,5 ώρες, το οποίο θα πρέπει να αντικατασταθεί με επαρκή ποσότητα πρωτεϊνικών παρασκευασμάτων. Το πλάσμα που λαμβάνεται ως αποτέλεσμα της πλασμαφαίρεσης συνήθως απορρίπτεται, αν και μπορεί να καθαριστεί με άνθρακα για GS και να επιστραφεί στην αγγειακή κοίτη του ασθενούς. Ωστόσο, αυτός ο τύπος πλασμαφαίρεσης δεν είναι γενικά αποδεκτός στη θεραπεία θυμάτων με τραυματικό σοκ. Το κλινικό αποτέλεσμα της πλασμαφαίρεσης εμφανίζεται συχνά σχεδόν αμέσως μετά την αφαίρεση του πλάσματος. Πρώτα απ 'όλα, αυτό εκδηλώνεται με την αποκατάσταση της συνείδησης. Ο ασθενής αρχίζει να έρχεται σε επαφή, να μιλάει. Κατά κανόνα, υπάρχει μείωση στο επίπεδο της SM, της κρεατινίνης και της χολερυθρίνης. Η διάρκεια του αποτελέσματος εξαρτάται από τη σοβαρότητα της μέθης. Εάν εμφανιστούν σημάδια μέθης, η πλασμαφαίρεση πρέπει να επαναληφθεί, ο αριθμός των συνεδριών των οποίων δεν περιορίζεται. Ωστόσο, σε πρακτικές συνθήκες, δεν πραγματοποιείται περισσότερο από μία φορά την ημέρα.

Λεμφορρόφηση

Η λεμφορρόφηση αναδύθηκε ως μέθοδος αποτοξίνωσης, επιτρέποντας την αποφυγή τραυματισμού των σχηματισμένων στοιχείων του αίματος, κάτι που είναι αναπόφευκτο στην λεμφική αιμορραγία και συμβαίνει κατά την πλασμαφαίρεση. Η διαδικασία της λεμφορρόφησης ξεκινά με την αποστράγγιση του λεμφικού πόρου, συνήθως του θωρακικού. Αυτή η επέμβαση είναι αρκετά δύσκολη και όχι πάντα επιτυχής. Μερικές φορές αποτυγχάνει λόγω του "χαλαρού" τύπου δομής του θωρακικού πόρου. Η λέμφος συλλέγεται σε αποστειρωμένη φιάλη με την προσθήκη 5 χιλιάδων μονάδων ηπαρίνης για κάθε 500 ml. Ο ρυθμός εκροής της λέμφου εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της αιμοδυναμικής κατάστασης και των χαρακτηριστικών της ανατομικής δομής. Η λεμφική εκροή συνεχίζεται για 2-4 ημέρες, ενώ η συνολική ποσότητα της συλλεγόμενης λέμφου κυμαίνεται από 2 έως 8 λίτρα. Στη συνέχεια, η συλλεγόμενη λέμφος υποβάλλεται σε προσρόφηση με ρυθμό 1 φιάλης άνθρακα μάρκας SKN με χωρητικότητα 350 ml ανά 2 λίτρα λέμφου. Μετά από αυτό, προστίθενται αντιβιοτικά (1 εκατομμύριο μονάδες πενικιλίνης) στην προσροφημένη λέμφο (500 ml) και επανεγχύεται στον ασθενή ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση.

Η μέθοδος λεμφορόφησης, λόγω της διάρκειας και της τεχνικής πολυπλοκότητάς της, καθώς και των σημαντικών απωλειών πρωτεϊνών, έχει περιορισμένη χρήση σε θύματα με μηχανικό τραύμα.

Εξωσωματική σύνδεση σπλήνα δότη

Η εξωσωματική σύνδεση σπλήνα δότη (ECDS) κατέχει μια ξεχωριστή θέση μεταξύ των μεθόδων αποτοξίνωσης. Αυτή η μέθοδος συνδυάζει τα αποτελέσματα της αιμορρόφησης και της ανοσοδιέγερσης. Επιπλέον, είναι η λιγότερο τραυματική από όλες τις μεθόδους εξωσωματικής αποτοξίνωσης, καθώς πρόκειται για βιορρόφηση. Η ECDS συνοδεύεται από το λιγότερο τραύμα στο αίμα, το οποίο εξαρτάται από τον τρόπο λειτουργίας της κυλινδρικής αντλίας. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχει απώλεια σχηματισμένων στοιχείων του αίματος (ιδιαίτερα αιμοπεταλίων), κάτι που αναπόφευκτα συμβαίνει με την HS σε άνθρακες. Σε αντίθεση με την HS σε άνθρακες, την πλασμαφαίρεση και τη λεμφορρόφηση, δεν υπάρχει απώλεια πρωτεΐνης με την ECDS. Όλες οι αναφερόμενες ιδιότητες καθιστούν αυτή τη διαδικασία τη λιγότερο τραυματική από όλες τις μεθόδους εξωσωματικής αποτοξίνωσης και επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση.

Η σπλήνα του χοίρου λαμβάνεται αμέσως μετά τη σφαγή του ζώου. Η σπλήνα κόβεται κατά την αφαίρεση του συμπλέγματος των εσωτερικών οργάνων σύμφωνα με τους κανόνες της ασηψίας (αποστειρωμένο ψαλίδι και γάντια) και τοποθετείται σε αποστειρωμένη κυψελίδα με διάλυμα φουρακιλίνης 1: 5000 και αντιβιοτικό (καναμυκίνη 1,0 ή πενικιλίνη 1 εκατομμύριο μονάδες). Συνολικά, περίπου 800 ml διαλύματος δαπανώνται για το πλύσιμο της σπλήνας. Οι διασταυρώσεις των αγγείων υποβάλλονται σε επεξεργασία με αλκοόλ. Τα διασταυρούμενα σπληνικά αγγεία απολινώνονται με μετάξι, τα κύρια αγγεία καθετηριάζονται με σωλήνες πολυαιθυλενίου διαφόρων διαμέτρων: η σπληνική αρτηρία με καθετήρα εσωτερικής διαμέτρου 1,2 mm, η σπληνική φλέβα - 2,5 mm. Μέσω της καθετηριασμένης σπληνικής αρτηρίας, το όργανο πλένεται συνεχώς με αποστειρωμένο αλατούχο διάλυμα με την προσθήκη 5 χιλιάδων μονάδων για κάθε 400 ml διαλύματος, ηπαρίνης και 1 εκατομμυρίου μονάδων πενικιλίνης. Ο ρυθμός έγχυσης είναι 60 σταγόνες ανά λεπτό στο σύστημα μετάγγισης.

Ο σπλήνας που έχει υποστεί αιμάτωμα παραδίδεται στο νοσοκομείο σε ειδικό αποστειρωμένο δοχείο μεταφοράς. Κατά τη μεταφορά και στο νοσοκομείο, η αιμάτωση του σπλήνα συνεχίζεται μέχρι το υγρό που ρέει από τον σπλήνα να γίνει διαυγές. Αυτό απαιτεί περίπου 1 λίτρο διαλύματος πλύσης. Η εξωσωματική σύνδεση πραγματοποιείται συχνότερα ως φλεβοφλεβική παράκαμψη. Η αιμάτωση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας αντλία με κύλινδρο με ρυθμό 50-100 ml/min, η διάρκεια της διαδικασίας είναι κατά μέσο όρο περίπου 1 ώρα.

Κατά τη διάρκεια της EKPDS, μερικές φορές προκύπτουν τεχνικές επιπλοκές λόγω κακής αιμάτωσης μεμονωμένων περιοχών του σπλήνα. Μπορεί να προκύψουν είτε λόγω ανεπαρκούς δόσης ηπαρίνης που χορηγείται στην είσοδο του σπλήνα, είτε ως αποτέλεσμα λανθασμένης τοποθέτησης καθετήρων στα αγγεία. Ένα σημάδι αυτών των επιπλοκών είναι η μείωση της ταχύτητας ροής του αίματος από τον σπλήνα και η αύξηση του όγκου ολόκληρου του οργάνου ή των μεμονωμένων τμημάτων του. Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η θρόμβωση των αγγείων του σπλήνα, η οποία, κατά κανόνα, είναι μη αναστρέψιμη, αλλά αυτές οι επιπλοκές παρατηρούνται κυρίως μόνο κατά τη διαδικασία εκμάθησης της τεχνικής EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]