Θωρακικός παρασπονδυλικός αποκλεισμός

Ο θωρακικός παρασπονδυλικός αποκλεισμός είναι μια τεχνική που περιλαμβάνει την έγχυση τοπικού αναισθητικού στις περιοχές των θωρακικών νωτιαίων νεύρων που αναδύονται από το μεσοσπονδύλιο τρήμα με ομόπλευρα σωματικά και συμπαθητικά νεύρα. Η προκύπτουσα αναισθησία ή αναλγησία είναι παρόμοια με μια «μονομερή» επισκληρίδια αναισθησία. Το επίπεδο αποκλεισμού επιλέγεται για να επιτευχθεί ένας μονομερής, λωριδωτός, τμηματικός αποκλεισμός στην επιθυμητή έκταση χωρίς σημαντικές αιμοδυναμικές αλλαγές. Οι παρασπονδυλικοί αποκλεισμοί είναι από τις απλούστερες και πιο χρονικά αποδοτικές από όλες τις τεχνικές αποκλεισμού, αλλά είναι επίσης οι πιο δύσκολες στην εκμάθηση επειδή απαιτούν πολύπλοκους χωρικούς ελιγμούς κατά την προώθηση της βελόνας. Απαιτούν κάποια «μηχανική» ή μετρική σκέψη. Οι παρασπονδυλικοί αποκλεισμοί χρησιμοποιούνται συχνότερα σε χειρουργικές επεμβάσεις μαστού (μαστεκτομή, αισθητική χειρουργική) και θώρακος.

Ενδείξεις

Ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός ενδείκνυται για χειρουργική επέμβαση μαστού, ανακούφιση από τον πόνο μετά από χειρουργική επέμβαση θώρακος ή κατάγματα πλευρών.

Ορόσημα

• Ακανθώδης απόφυση στο επίπεδο των αντίστοιχων θωρακικών δερματοτομίων
• Εισαγωγή βελόνας: 2,5 cm πλευρικά της μέσης γραμμής.
• Ο τελικός στόχος είναι η εισαγωγή της βελόνας 1 cm βαθύτερα από την εγκάρσια απόφυση.
• Τοπικό αναισθητικό: 3-5 ml ανά επίπεδο.

Ανατομία

Ο θωρακικός παρασπονδυλικός χώρος είναι μια σφηνοειδής περιοχή που βρίσκεται και στις δύο πλευρές της σπονδυλικής στήλης. Τα τοιχώματά του σχηματίζονται από τον βρεγματικό υπεζωκότα πρόσθια-πλάγια, το σπονδυλικό σώμα, τον μεσοσπονδύλιο δίσκο και το μεσοσπονδύλιο τρήμα έσω, και την άνω πλευροεγκάρσια απόφυση οπίσθια. Στον παρασπονδυλικό χώρο, τα νωτιαία νεύρα είναι οργανωμένα σε μικρές δεσμίδες ενσωματωμένες σε λιπώδη ιστό. Σε αυτό το επίπεδο, δεν έχουν παχύ περιτονιακό έλυτρο, επομένως αποφράσσονται σχετικά εύκολα με τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού.

Ο θωρακικός παρασπονδυλικός χώρος επικοινωνεί με τον μεσοπλεύριο χώρο πλευρικά, με τον επισκληρίδιο χώρο έσωθεν και με τον παρασπονδυλικό χώρο στην αντίθετη πλευρά μέσω της προσπονδυλικής περιτονίας. Ο μηχανισμός δράσης του παρασπονδυλικού αποκλεισμού είναι η άμεση διείσδυση του τοπικού αναισθητικού στο νωτιαίο νεύρο, η κατανομή του πλευρικά κατά μήκος του μεσοπλεύριου νεύρου και έσωθεν μέσω του μεσοσπονδυλίου τρήματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ζώνη αναισθησίας

Ο θωρακικός παρασπονδυλικός αποκλεισμός συνοδεύεται από ομόπλευρη αναισθησία του αντίστοιχου δερματοτομίου. Η τελική εικόνα της δερματοτομικής κατανομής της αναισθησίας είναι συνάρτηση του επιπέδου του αποκλεισμού και του όγκου του χορηγούμενου τοπικού αναισθητικού.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Θέση του ασθενούς

Ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός εκτελείται με τον ασθενή σε συγκεκριμένη θέση. Ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή ή πλάγια ξαπλωμένη θέση, υποστηριζόμενος από τον βοηθό του αναισθησιολόγου. Η πλάτη είναι καμαρωτή προς τα εμπρός (κύφωση), παρόμοια με τη θέση που απαιτείται για τη νευραξονική αναισθησία. Τα πόδια του ασθενούς τοποθετούνται σε ένα σκαμπό για να δημιουργηθεί μια πιο άνετη θέση και μεγαλύτερος βαθμός κύφωσης. Αυτό αυξάνει την απόσταση μεταξύ των παρακείμενων εγκάρσιων αποφύσεων και διευκολύνει την προώθηση της βελόνας χωρίς επαφή με οστικές δομές.

Ο εξοπλισμός για τον παρασπονδυλικό αποκλεισμό περιλαμβάνει:

• ένα σετ αποστειρωμένων πάνες και χαρτοπετσετών γάζας.
• Σύριγγες των 20 ml με τοπικό αναισθητικό.
• αποστειρωμένα γάντια, μαρκαδόρος και ηλεκτρόδιο επιφάνειας,
• μια βελόνα μιας χρήσης με διάμετρο 25 gauge για διείσδυση δέρματος, μια βελόνα ραχιαίας κυκλοφορίας - μήκους 10 cm και διαμέτρου 22 gauge, τύπου Quincke ή Tuohy.

Παραμέση γραμμή που βρίσκεται 2,5 cm πλευρικά της μέσης γραμμής.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η σήμανση της θέσης κάθε εγκάρσιας απόφυσης στο επίπεδο που πρόκειται να μπλοκαριστεί είναι στην καλύτερη περίπτωση μια πρόχειρη προσέγγιση. Από πρακτικής άποψης, είναι καλύτερο να σημειώσετε τη μέση γραμμή και να σχεδιάσετε μια γραμμή 2,5 cm πλευρικά από αυτήν. Όλα τα σημεία εισαγωγής της βελόνας βρίσκονται σε αυτήν τη γραμμή. Μόλις εντοπιστούν οι δύο πρώτες εγκάρσιες απόφυσες, οι υπόλοιπες θα ακολουθήσουν στην ίδια απόσταση.

Πώς εκτελείται ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός;

Διήθηση του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Μετά την επεξεργασία του δέρματος με αντισηπτικό διάλυμα, 6-8 ml αραιωμένου τοπικού αναισθητικού διαλύματος εγχέονται υποδορίως κατά μήκος της καθορισμένης παραμέσης γραμμής. Το διάλυμα εγχέεται αργά για να αποφευχθεί ο πόνος κατά την ένεση. Η βελόνα πρέπει να επανεισαχθεί στην ήδη αναισθητοποιημένη περιοχή του δέρματος. Η πρόσθετη χορήγηση αγγειοσυσπαστικού βοηθά στην πρόληψη της διαρροής ιχώρου στο σημείο της ένεσης. Κατά την εκτέλεση παρασπονδυλικού αποκλεισμού άνω των 5-6 επιπέδων (για παράδειγμα, με αμφοτερόπλευρο αποκλεισμό), είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται χλωροπροκαΐνη ή λιδοκαΐνη για διήθηση του δέρματος για να μειωθεί η συνολική δόση του μακράς δράσης τοπικού αναισθητικού.

Εισαγωγή της βελόνας. Η βελόνα εισάγεται κάθετα στο δέρμα. Πρέπει να δίνεται προσοχή στο βάθος και στον έσω-πλάγιο προσανατολισμό ανά πάσα στιγμή. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται ώστε να αποφεύγεται η έσω κατεύθυνση (κίνδυνος επισκληρίδιας ή ενδορραχιαίας ένεσης). Μετά την επαφή με την εγκάρσια απόφυση, έλκεται προς το δέρμα και ανακατευθύνεται προς τα πάνω ή προς τα κάτω για να αποφευχθεί.

Ο απώτερος στόχος είναι η διέλευση της βελόνας 1 cm κάτω από το επίπεδο της εγκάρσιας απόφυσης. Μπορεί να γίνει αισθητή κάποια «πτώση» καθώς διέρχεται ο πλευροεγκάρσιος σύνδεσμος, αλλά αυτό μπορεί να ληφθεί υπόψη ως ανατομικό ορόσημο. Η διαδικασία ουσιαστικά αποτελείται από τρεις χειρισμούς:

1. Επικοινωνήστε με την εγκάρσια απόφυση του δεδομένου σπονδύλου και σημειώστε το βάθος στο οποίο επιτυγχάνεται αυτή η επαφή (συνήθως 2-4 cm).
2. Τραβήξτε τη βελόνα στο επίπεδο του δέρματος και δεξιά 10 μοίρες ουραία ή κεφαλικά. 3). Παρακάμψτε την εγκάρσια απόφυση, εισάγετε τη βελόνα 1 cm βαθύτερα και εγχύστε 4-5 ml τοπικού αναισθητικού.

Η βελόνα θα πρέπει να κατευθύνεται ώστε να «περνάει γύρω» την εγκάρσια απόφυση είτε προς τα πάνω είτε προς τα κάτω. Στο επίπεδο του Th7 και κάτω, συνιστάται να «περνάει κατά μήκος της εγκάρσιας απόφυσης» για να μειωθεί ο κίνδυνος ενδοπλευρικής εισαγωγής βελόνας. Ο σωστός παρασπονδυλικός αποκλεισμός και η εισαγωγή της βελόνας είναι σημαντικά τόσο για την ακρίβεια όσο και για την ασφάλεια. Μόλις γίνει επαφή με την εγκάρσια απόφυση, η βελόνα πιάνεται έτσι ώστε τα δάχτυλα που την κρατούν να επιτρέπουν τον περιορισμό της εισαγωγής σε 1 cm από την τρέχουσα θέση της βελόνας.

Η μέση γραμμή που συνδέει τις ακανθώδεις αποφύσεις, η παρασπονδυλική γραμμή που βρίσκεται 2,5 cm πλευρικά της μέσης γραμμής, η κάτω γωνία της ωμοπλάτης - αντιστοιχεί στο επίπεδο Th7.

Μερικοί συγγραφείς προτείνουν τη χρήση μιας τεχνικής που βασίζεται στην απώλεια αντίστασης για τον εντοπισμό του παρασπονδυλικού χώρου, αλλά μια τέτοια αλλαγή στην αντίσταση είναι πολύ ανεπαίσθητη και αβέβαιη στην καλύτερη περίπτωση. Για αυτόν τον λόγο, είναι καλύτερο να μην σταματήσετε να δίνετε προσοχή στην απώλεια αντίστασης, αλλά να μετρήσετε προσεκτικά την απόσταση από το δέρμα έως την εγκάρσια απόφυση και απλώς να προωθήσετε τη βελόνα 1 cm βαθύτερα.

Ποτέ μην κατευθύνετε τη βελόνα προς τα έσω, λόγω του κινδύνου εισαγωγής της στο μεσοσπονδύλιο τρήμα και τραυματισμού του νωτιαίου μυελού. Χρησιμοποιήστε την κοινή λογική κατά την προώθηση της βελόνας. Το βάθος στο οποίο προσδιορίζεται η επαφή με τις εγκάρσιες αποφύσεις εξαρτάται από τον σωματότυπο του ασθενούς και το επίπεδο του παρασπονδυλικού μπλοκ. Η βαθύτερη επαφή με την εγκάρσια απόφυση είναι στο υψηλό θωρακικό (Θ1-Θ2) και χαμηλό οσφυϊκό (Ο1-Ο5) επίπεδο, όπου έχει βάθος 6 cm σε έναν ασθενή μέτριας σωματικής διάπλασης. Η πλησιέστερη επαφή με το δέρμα είναι στο μέσο θωρακικό (Θ5-Θ10) επίπεδο, περίπου 2-4 cm. Ποτέ μην αποσυνδέετε τη βελόνα από τον σωλήνα της σύριγγας τοπικού αναισθητικού κατά τη διάρκεια ολόκληρης της διαδικασίας. Αντ' αυτού, χρησιμοποιήστε τη στρόφιγγα τριών θέσεων για να αλλάξετε από τη μία σύριγγα στην άλλη.

Επιλογή τοπικού αναισθητικού

Ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός χρησιμοποιεί φάρμακα με μακρά δράση.

Εάν δεν έχει προγραμματιστεί αναισθησία των κάτω οσφυϊκών τμημάτων, ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός δεν συνοδεύεται από κινητικό αποκλεισμό του άκρου και δεν επηρεάζει την ικανότητα του ασθενούς να περπατάει και να φροντίζει τον εαυτό του.

Επιπλέον, οι σχετικά μικροί όγκοι που εγχέονται σε πολλαπλά επίπεδα δεν αποτελούν απειλή για τη γενική απορροφητική δράση του τοπικού αναισθητικού. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκτεταμένο παρασπονδυλικό αποκλεισμό σε πολλαπλά επίπεδα, η αλκαλική χλωροπροκαΐνη μπορεί να προτιμηθεί για τη διείσδυση του δέρματος, ώστε να μειωθεί η συνολική δόση του πιο τοξικού, μακράς δράσης τοπικού αναισθητικού.

[ 10 ], [ 11 ]

Δυναμική του παρασπονδυλικού αποκλεισμού

Ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός σχετίζεται με μέτρια δυσφορία για τον ασθενή. Η επαρκής καταστολή (μιδαζολάμη 2-4 mg) είναι πάντα απαραίτητη για τη διευκόλυνση του αποκλεισμού. Για την αναλγησία της διαδικασίας - φαιντανύλη 50-150 mcg. Η υπερβολική καταστολή πρέπει να αποφεύγεται, καθώς ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός καθίσταται δύσκολος εάν ο ασθενής δεν μπορεί να διατηρήσει την ισορροπία του σε καθιστή θέση. Η εξάπλωση του παρασπονδυλικού αποκλεισμού εξαρτάται από την κατανομή του αναισθητικού μέσα στον χώρο και την επίτευξη των νευρικών ριζών στο επίπεδο της ένεσης. Όσο υψηλότερη είναι η συγκέντρωση και ο όγκος του τοπικού αναισθητικού που χρησιμοποιείται, τόσο ταχύτερη είναι η αναμενόμενη έναρξη της αναισθησίας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Επιπλοκές και μέτρα για την πρόληψή τους

Λοίμωξη. Απαιτείται η αυστηρή τήρηση των ασηπτικών κανόνων.

Αιμάτωμα - Αποφύγετε τις πολλαπλές εισαγωγές βελόνων σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά.

Γενική απορροφητική δράση - σχετικά σπάνια σε επεμβάσεις όπως ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός. Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη χορήγηση μεγάλων όγκων αναισθητικών μακράς δράσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Για διήθηση δέρματος, χρησιμοποιήστε διάλυμα χλωροπροκαΐνης για να μειώσετε τη συνολική δόση του αναισθητικού μακράς δράσης.

Νευρική βλάβη - μην κάνετε ποτέ ένεση αναισθητικού διαλύματος εάν ο ασθενής παραπονιέται για έντονο πόνο ή εμφανίζει αμυντική αντίδραση κατά τη στιγμή της ένεσης.

Ολική ραχιαία αναισθησία - αποφύγετε την κατεύθυνση της βελόνας προς τα μέσα για να αποτρέψετε την επισκληρίδια ή ενδορραχιαία εισαγωγή μέσω του μεσοσπονδύλιου τρήματος, πάντα να αναρροφάτε για αίμα ή εγκεφαλονωτιαίο υγρό πριν από την εισαγωγή.

Αδυναμία του τετρακέφαλου μυός του μηρού - μπορεί να εμφανιστεί εάν δεν προσδιοριστεί το επίπεδο του παρασπονδυλικού αποκλεισμού ή ο αποκλεισμός πραγματοποιήθηκε κάτω από το L1 (μηριαίο νεύρο L2-L4).

Μυϊκός πόνος παρόμοιος στη φύση με μυϊκό σπασμό παρατηρείται μερικές φορές (συχνότερα σε νεαρούς άνδρες με καλά ανεπτυγμένους μύες) κατά τη χρήση παχιών βελόνων τύπου Tuohy. Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την εισαγωγή τοπικού αναισθητικού στους μύες πριν από τη διαδικασία και τη χρήση βελόνων μικρότερης διαμέτρου (22 gauge) ή βελόνων τύπου Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]