Θεραπεία του βρογχικού άσθματος στα παιδιά

Η θεραπεία του βρογχικού άσθματος περιλαμβάνει:

• Λήψη μέτρων εξάλειψης που αποσκοπούν στη μείωση ή την εξάλειψη της επίδρασης των αλλεργιογόνων που τα προκαλούν.
• Φαρμακοθεραπεία.
• Ανοσοθεραπεία ειδική για αλλεργιογόνα.
• Εκπαίδευση ασθενών και των οικογενειών τους.

Ενδείξεις νοσηλείας για βρογχικό άσθμα

• Σοβαρή επιδείνωση:
  • δυσκολία στην αναπνοή σε ηρεμία, αναγκαστική θέση, άρνηση φαγητού σε βρέφη, διέγερση, υπνηλία ή σύγχυση, βραδυκαρδία ή δύσπνοια (αναπνευστικός ρυθμός μεγαλύτερος από 30 ανά λεπτό)
  • δυνατός συριγμός ή καθόλου συριγμός.
  • καρδιακός ρυθμός (HR) πάνω από 120 παλμούς ανά λεπτό (σε βρέφη πάνω από 160 παλμούς ανά λεπτό)
  • PSV μικρότερος από 60% της προβλεπόμενης ή της βέλτιστης ατομικής τιμής, ακόμη και μετά την αρχική θεραπεία.
  • παιδική εξάντληση.
• Απουσία ταχείας και παρατεταμένης για τουλάχιστον 3 ώρες εμφανούς απόκρισης σε βρογχοδιασταλτικό.
• Δεν παρατηρείται βελτίωση μετά την έναρξη της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή για 2-6 ώρες.
• Περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης.
• Ιστορικό απειλητικών για τη ζωή παροξύνσεων βρογχικού άσθματος ή νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας, διασωλήνωση λόγω παρόξυνσης βρογχικού άσθματος.
• Κοινωνικό μειονέκτημα.

Φαρμακοθεραπεία για βρογχικό άσθμα

Υπάρχουν δύο μεγάλες ομάδες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του άσθματος στα παιδιά:

• μέσα βασικής (υποστηρικτικής, αντιφλεγμονώδους) θεραπείας·
• συμπτωματικός.

Τα βασικά φάρμακα για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος περιλαμβάνουν:

• Φάρμακα με αντιφλεγμονώδη ή/και προφυλακτική δράση (γλυκοκορτικοστεροειδή, αντιλευκοτριενικά φάρμακα, χρωμονικές ενώσεις, αντι-IgE-πεπτίδια).
• βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης (μακράς δράσης β2-αδρενεργικοί αγωνιστές, παρασκευάσματα θεοφυλλίνης βραδείας αποδέσμευσης).

Η υψηλότερη κλινική και παθογενετική αποτελεσματικότητα αποδεικνύεται επί του παρόντος με τη χρήση ICS. Όλα τα φάρμακα βασικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας λαμβάνονται καθημερινά και για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτή η αρχή χρήσης αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (βασικών) επιτρέπει την επίτευξη ελέγχου της νόσου και τη διατήρησή της στο σωστό επίπεδο. Πρέπει να σημειωθεί ότι στην επικράτεια της Ρωσικής Ομοσπονδίας για τη βασική θεραπεία του άσθματος σε παιδιά χρησιμοποιούνται συνδυαστικά φάρμακα που περιέχουν ICS (σαλμετερόλη + φλουτικαζόνη (σερετίδη) και βουδεσονίδη + φορμοτερόλη (συμμπικόρτη)) με διάλειμμα 12 ωρών. Έχει καταχωρηθεί μόνο ένα σταθερό δοσολογικό σχήμα. Άλλα σχήματα δεν επιτρέπονται σε παιδιά.

Φάρμακα που ανακουφίζουν από τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος:

• εισπνεόμενοι β2-αδρενεργικοί αγωνιστές βραχείας δράσης (τα πιο αποτελεσματικά βρογχοδιασταλτικά)
• αντιχολινεργικά φάρμακα;
• παρασκευάσματα θεοφυλλίνης άμεσης αποδέσμευσης.
• Από του στόματος βήτα2-αδρενεργικοί αγωνιστές βραχείας δράσης.

Αυτά τα φάρμακα ονομάζονται επίσης φάρμακα «πρώτων βοηθειών»· χρησιμοποιούνται για την εξάλειψη της βρογχικής απόφραξης και των συνοδών οξέων συμπτωμάτων (συριγμός, σφίξιμο στο στήθος, βήχας). Αυτό το σχήμα χρήσης φαρμάκων (δηλαδή μόνο όταν υπάρχει ανάγκη εξάλειψης των συμπτωμάτων του άσθματος που έχουν εμφανιστεί) ονομάζεται «σχήμα κατ' απαίτηση».

Τα φάρμακα για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος χορηγούνται με διάφορους τρόπους: από το στόμα, παρεντερικά και εισπνεόμενα. Η δεύτερη μέθοδος είναι προτιμότερη. Κατά την επιλογή μιας συσκευής εισπνοής, λαμβάνονται υπόψη η αποτελεσματικότητα της χορήγησης του φαρμάκου, το κόστος/απόδοση, η ευκολία χρήσης και η ηλικία του ασθενούς. Στα παιδιά χρησιμοποιούνται τρεις τύποι συσκευών εισπνοής: νεφελοποιητές, συσκευές εισπνοής αερολύματος μετρημένης δόσης και συσκευές εισπνοής σκόνης.

Συστήματα χορήγησης για βρογχικό άσθμα (ηλικιακές προτεραιότητες)

Μέσα	Συνιστώμενη ηλικιακή ομάδα	Σχόλια
Δοσομετρική συσκευή εισπνοής (MDI)	>5 χρόνια	Είναι δύσκολο να συντονιστεί η στιγμή της εισπνοής και το πάτημα της βαλβίδας του δοχείου, ειδικά για τα παιδιά. Περίπου το 80% της δόσης καθιζάνει στο στοματοφάρυγγα, είναι απαραίτητο να ξεπλένετε το στόμα μετά από κάθε εισπνοή.
BAI. ενεργοποιείται με την αναπνοή	>5 χρόνια	Η χρήση αυτής της συσκευής χορήγησης ενδείκνυται για ασθενείς που δεν μπορούν να συντονίσουν τη στιγμή της εισπνοής και το πάτημα της βαλβίδας των συμβατικών MDI. Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί με κανέναν από τους υπάρχοντες διαχωριστές, εκτός από τον "βελτιστοποιητή" για αυτόν τον τύπο εισπνευστήρα.
Εισπνευστήρας σκόνης	>5 χρόνια	Με την κατάλληλη τεχνική, η εισπνοή μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την MDI. Ξεπλύνετε το στόμα μετά από κάθε χρήση για να μειώσετε τη συστηματική απορρόφηση.
Αραιώνων	>4 χρόνια <4 ετών όταν χρησιμοποιείται Μάσκα προσώπου	Η χρήση ενός διαχωριστικού μειώνει την εναπόθεση του φαρμάκου στο στοματοφάρυγγα, επιτρέπει τη χρήση MDI με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, παρουσία μάσκας (περιλαμβάνεται με διαχωριστικό) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά κάτω των 4 ετών.
Νεφελοποιητής	<2 ετών Ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας που δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν διαχωριστικό ή διαχωριστικό/μάσκα προσώπου	Βέλτιστο σύστημα χορήγησης για χρήση σε εξειδικευμένες μονάδες και μονάδες εντατικής θεραπείας, καθώς και σε επείγουσες περιπτώσεις, καθώς απαιτεί την ελάχιστη προσπάθεια από τον ασθενή και τον γιατρό

Αντιφλεγμονώδη (βασικά) φάρμακα για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή και συνδυαστικά προϊόντα που τα περιέχουν

Επί του παρόντος, τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή είναι τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για τον έλεγχο του βρογχικού άσθματος, επομένως συνιστώνται για τη θεραπεία του επίμονου βρογχικού άσθματος οποιασδήποτε σοβαρότητας. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας, η θεραπεία συντήρησης με ICS επιτρέπει τον έλεγχο των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος, μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων και τον αριθμό των νοσηλειών, βελτιώνει την ποιότητα ζωής, βελτιώνει τη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής, μειώνει τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και μειώνει τη βρογχοσυστολή κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Η χρήση ICS σε παιδιά προσχολικής ηλικίας που πάσχουν από βρογχικό άσθμα οδηγεί σε κλινικά σημαντική βελτίωση της κατάστασης, συμπεριλαμβανομένης μιας βαθμολογίας για τον βήχα κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, τον συριγμό και τη δύσπνοια, τη σωματική δραστηριότητα, τη χρήση φαρμάκων έκτακτης ανάγκης και τη χρήση πόρων υγειονομικής περίθαλψης. Στα παιδιά, χρησιμοποιούνται μπεκλομεθαζόνη, φλουτικαζόνη, βουδεσονίδη. Η χρήση αυτών των φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις είναι ασφαλής: κατά τη συνταγογράφηση υψηλότερων δόσεων, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα παρενεργειών. Υπάρχουν χαμηλές, μεσαίες και υψηλές δόσεις φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για βασική θεραπεία.

Υπολογισμένες ισοδύναμες ημερήσιες δόσεις εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών

Παρασκευή

Χαμηλές ημερήσιες δόσεις, mcg

Μέσες ημερήσιες δόσεις, mcg

Υψηλές ημερήσιες δόσεις, mcg

Δόσεις για παιδιά κάτω των 12 ετών

Διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη 1 '	100-200	>200-400	>400
Βουδεσονίδη	100-200	>200-400	>400
Φλουτικαζόνη	100-200	>200-500	>500

Δόσεις για παιδιά άνω των 12 ετών

διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη	200 500	>500-1000	>1000-2000
Βουδεσονίδη	200-400	>400-800	>800-1600
Φλουτικαζόνη	100-250	>250-500	>500-1000

Τα ICS περιλαμβάνονται σε συνδυαστικά φάρμακα για τη θεραπεία του άσθματος [σαλμετερόλη + φλουτικαζόνη (σερετίδη) και φορμοτερόλη + βουδεσονίδη (συμμπικόρτη)]. Ένας μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών έχει δείξει ότι ο συνδυασμός μακράς δράσης β2-αδρενεργικών αγωνιστών και χαμηλής δόσης ICS είναι πιο αποτελεσματικός από την αύξηση της δόσης των τελευταίων. Η συνδυασμένη θεραπεία με σαλμετερόλη και φλουτικαζόνη (σε μία συσκευή εισπνοής) προάγει τον καλύτερο έλεγχο του βρογχικού άσθματος από έναν μακράς δράσης β2-αδρενεργικό αγωνιστή και ICS σε ξεχωριστές συσκευές εισπνοής. Με μακροχρόνια θεραπεία με σαλμετερόλη και φλουτικαζόνη, σχεδόν κάθε δεύτερος ασθενής μπορεί να επιτύχει πλήρη έλεγχο του βρογχικού άσθματος (σύμφωνα με μια μελέτη που περιελάμβανε ασθενείς ηλικίας 12 ετών και άνω). Παρατηρείται σημαντική βελτίωση στους δείκτες αποτελεσματικότητας της θεραπείας: PSV, FEV1, συχνότητα παροξύνσεων, ποιότητα ζωής. Σε περίπτωση που η χρήση χαμηλών δόσεων ICS σε παιδιά δεν επιτρέπει την επίτευξη ελέγχου του βρογχικού άσθματος, συνιστάται η μετάβαση στη χρήση ενός συνδυαστικού φαρμάκου, το οποίο μπορεί να είναι μια καλή εναλλακτική λύση στην αύξηση της δόσης των ICS. Αυτό αποδείχθηκε σε μια νέα προοπτική, πολυκεντρική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε παράλληλες ομάδες, διάρκειας 12 εβδομάδων, η οποία συνέκρινε την αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού σαλμετερόλης και φλουτικαζόνης σε δόση 50/100 mcg 2 φορές την ημέρα και μιας 2 φορές υψηλότερης δόσης προπιονικής φλουτικαζόνης (200 mcg 2 φορές την ημέρα σε 303 παιδιά ηλικίας 4-11 ετών με επίμονα συμπτώματα βρογχικού άσθματος, παρά την προηγούμενη θεραπεία με χαμηλές δόσεις ICS). Αποδείχθηκε ότι η τακτική χρήση ενός συνδυασμού φλουτικαζόνης / σαλμετερόλης (seretide) προλαμβάνει τα συμπτώματα και εξασφαλίζει τον έλεγχο του άσθματος τόσο αποτελεσματικά όσο μια διπλάσια δόση ICS. Η θεραπεία με Seretide σχετίζεται με μια πιο έντονη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και μείωση της ανάγκης για φάρμακα ανακούφισης των συμπτωμάτων του άσθματος με καλή ανεκτικότητα: στην ομάδα Seretide, η αύξηση της πρωινής PEF ήταν 46% υψηλότερη και ο αριθμός των παιδιών με πλήρη απουσία της ανάγκης για «θεραπεία διάσωσης» ήταν 53% υψηλότερος από ό,τι στην ομάδα προπιονικής φλουτικαζόνης. Η χρήση συνδυασμού φορμοτερόλης/βουδεσονίδης σε μία μόνο συσκευή εισπνοής παρέχει καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος σε σύγκριση με τη βουδεσονίδη μόνο σε ασθενείς που προηγουμένως δεν είχαν έλεγχο των συμπτωμάτων με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS).

Επίδραση του ICS στην ανάπτυξη

Το ανεξέλεγκτο ή σοβαρό άσθμα επιβραδύνει την ανάπτυξη στην παιδική ηλικία και μειώνει το τελικό ύψος στην ενήλικη ζωή. Δεν υπάρχουν μακροχρόνιες ελεγχόμενες μελέτες που να έχουν δείξει στατιστικά ή κλινικά σημαντική επίδραση στην ανάπτυξη με θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) σε δόση 100-200 mcg/ημέρα. Η επιβράδυνση της γραμμικής ανάπτυξης είναι δυνατή με τη μακροχρόνια χορήγηση οποιουδήποτε ICS σε υψηλή δόση. Ωστόσο, τα παιδιά με άσθμα που λαμβάνουν ICS επιτυγχάνουν φυσιολογική ανάπτυξη, αν και μερικές φορές αργότερα από άλλα παιδιά.

Επίδραση στον οστικό ιστό

Δεν έχουν αποδειχθεί στατιστικά σημαντικές αυξήσεις στον κίνδυνο καταγμάτων οστών σε παιδιά που λαμβάνουν εισπνεόμενα καρκινικά κύτταρα (ICS).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Επίδραση στο υποθαλαμο-υπόφυσο-επινεφριδιακό σύστημα

Η θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) σε δόση <200 mcg/ημέρα (όσον αφορά τη βουδεσονίδη) δεν σχετίζεται με καμία σημαντική καταστολή του υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδιακού συστήματος. Κλινικά σημαντικές αλλαγές επίσης συνήθως δεν είναι χαρακτηριστικές των υψηλότερων δόσεων.

Στοματική καντιντίαση

Η κλινικά εμφανής καντιντίαση είναι σπάνια και πιθανώς σχετίζεται με ταυτόχρονη αντιβιοτική θεραπεία, υψηλές δόσεις εισπνεόμενων εισπνεόμενων φαρμάκων (ICS) και υψηλή συχνότητα εισπνοών. Η χρήση διαχωριστικών και στοματικών διαλυμάτων μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καντιντίασης.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Άλλες παρενέργειες

Με τακτική βασική αντιφλεγμονώδη θεραπεία, δεν παρατηρήθηκε αύξηση του κινδύνου καταρράκτη και φυματίωσης.

Ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων

Τα αντιλευκοτριένια παρέχουν μερική προστασία από τον βρογχόσπασμο που προκαλείται από την άσκηση για αρκετές ώρες μετά τη χορήγηση. Η προσθήκη αντιλευκοτριενίων στη θεραπεία όταν τα ICS χαμηλής δόσης είναι αναποτελεσματικά παρέχει μέτρια κλινική βελτίωση, συμπεριλαμβανομένης μιας στατιστικά σημαντικής μείωσης στη συχνότητα των παροξύνσεων. Η κλινική αποτελεσματικότητα της θεραπείας με αντιλευκοτριένια έχει αποδειχθεί σε παιδιά άνω των 5 ετών με όλους τους βαθμούς σοβαρότητας του άσθματος, αλλά αυτά τα φάρμακα είναι συνήθως κατώτερα από τα ICS χαμηλής δόσης. Τα αντιλευκοτριένια (ζαφιρλουκάστη, μοντελουκάστη) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ενίσχυση της θεραπείας σε παιδιά με μέτριο άσθμα όταν η νόσος δεν ελέγχεται επαρκώς με ICS χαμηλής δόσης. Όταν οι ανταγωνιστές των υποδοχέων λευκοτριενίων χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με σοβαρό και μέτριο άσθμα, παρατηρούνται μέτριες βελτιώσεις στη λειτουργία των πνευμόνων (σε παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω) και στον έλεγχο του άσθματος (σε παιδιά ηλικίας 2 ετών και άνω). Η ζαφιρλουκάστη έχει μέτρια αποτελεσματικότητα σε σχέση με την αναπνευστική λειτουργία σε παιδιά ηλικίας 12 ετών και άνω με μέτριο και σοβαρό άσθμα.

Κρόμονες

Οι χρωμονές έχουν ασθενή αντιφλεγμονώδη δράση και είναι κατώτερες σε αποτελεσματικότητα ακόμη και από χαμηλές δόσεις ICS. Το χρωμογλυκικό οξύ είναι λιγότερο αποτελεσματικό από τα ICS σε σχέση με τα κλινικά συμπτώματα, την αναπνευστική λειτουργία, το άσθμα που προκαλείται από άσκηση και την υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών. Η μακροχρόνια θεραπεία με χρωμογλυκικό οξύ στο βρογχικό άσθμα στα παιδιά δεν διαφέρει σημαντικά σε αποτελεσματικότητα από το εικονικό φάρμακο. Η νεδοκρομίλη που χορηγείται πριν από τη σωματική δραστηριότητα μειώνει τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της βρογχοσυστολής που προκαλείται από αυτήν. Η νεδοκρομίλη, όπως και το χρωμογλυκικό οξύ, είναι λιγότερο αποτελεσματική από τα ICS. Οι χρωμονές αντενδείκνυνται σε εξάρσεις βρογχικού άσθματος, όταν είναι απαραίτητη η εντατική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά ταχείας δράσης. Ο ρόλος των χρωμονών στη βασική θεραπεία του βρογχικού άσθματος στα παιδιά είναι περιορισμένος, ειδικά στην προσχολική ηλικία, λόγω έλλειψης στοιχείων για την αποτελεσματικότητά τους. Μια μετα-ανάλυση που διεξήχθη το 2000 δεν επέτρεψε την εξαγωγή σαφούς συμπεράσματος σχετικά με την αποτελεσματικότητα του χρωμογλυκικού οξέος ως μέσου βασικής θεραπείας του βρογχικού άσθματος στα παιδιά. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας δεν χρησιμοποιούνται για την αρχική θεραπεία του μέτριου και σοβαρού άσθματος. Η χρήση χρωμονών ως βασική θεραπεία είναι δυνατή σε ασθενείς με πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος. Οι χρωμονές δεν πρέπει να συνδυάζονται με αγωνιστές β2-αδρενεργικών υποδοχέων μακράς δράσης, καθώς η χρήση αυτών των φαρμάκων χωρίς εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από άσθμα.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

φάρμακα κατά της IgE

Τα αντισώματα κατά της IgE είναι μια θεμελιωδώς νέα κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη βελτίωση του ελέγχου του σοβαρού επίμονου ατοπικού βρογχικού άσθματος. Η ομαλιζουμάμπη, το πιο μελετημένο, πρώτο και μοναδικό φάρμακο σε αυτήν την ομάδα που συνιστάται για χρήση, έχει εγκριθεί για τη θεραπεία του ανεξέλεγκτου βρογχικού άσθματος σε ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών σε διάφορες χώρες σε όλο τον κόσμο. Το υψηλό κόστος θεραπείας με ομαλιζουμάμπη, καθώς και η ανάγκη για μηνιαίες επισκέψεις στον γιατρό για την ένεση του φαρμάκου, δικαιολογούνται σε ασθενείς που χρειάζονται επαναλαμβανόμενες νοσηλείες, επείγουσα ιατρική περίθαλψη, χρησιμοποιώντας υψηλές δόσεις εισπνεόμενων ή/και συστηματικών γλυκοκορτικοειδών.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Μεθυλοξανθίνες μακράς δράσης

Η θεοφυλλίνη είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο (placebo) στον έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος και στη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας, ακόμη και σε δόσεις κάτω από το συνήθως συνιστώμενο θεραπευτικό εύρος. Ωστόσο, η χρήση θεοφυλλινών για τη θεραπεία του άσθματος σε παιδιά είναι προβληματική λόγω της πιθανότητας σοβαρών οξέων (καρδιακή αρρυθμία, θάνατος) και καθυστερημένων (διαταραχές συμπεριφοράς, προβλήματα μάθησης κ.λπ.) παρενεργειών. Επομένως, η χρήση θεοφυλλινών είναι δυνατή μόνο υπό αυστηρό φαρμακοδυναμικό έλεγχο. (Οι περισσότερες κλινικές οδηγίες για τη θεραπεία του άσθματος σε διάφορες πολιτείες των ΗΠΑ δεν επιτρέπουν καθόλου τη χρήση θεοφυλλινών σε παιδιά.)

Μακράς δράσης βήτα _2- αδρενεργικοί αγωνιστές

Ταξινόμηση των βήτα _2- αδρενεργικών αγωνιστών:

• βραχείας δράσης, ταχείας δράσης (σαλβουταμόλη)
• μακράς δράσης:
• ταχείας δράσης (φορμοτερόλη)
• με βραδύτερη έναρξη δράσης (σαλμετερόλη).

Η σαλβουταμόλη είναι το «χρυσό πρότυπο» για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος «ανάλογα με τις ανάγκες».

Εισπνεόμενοι β2-αδρενεργικοί αγωνιστές μακράς δράσης

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι αποτελεσματικά στη διατήρηση του ελέγχου του βρογχικού άσθματος. Χρησιμοποιούνται σε τακτική βάση μόνο σε συνδυασμό με ICS και συνταγογραφούνται όταν οι τυπικές αρχικές δόσεις των ICS που χρησιμοποιούνται δεν επιτρέπουν την επίτευξη ελέγχου της νόσου. Η δράση αυτών των φαρμάκων διαρκεί 12 ώρες. Η φορμοτερόλη με τη μορφή εισπνοών ασκεί το θεραπευτικό της αποτέλεσμα (χαλάρωση των λείων μυών των βρόγχων) μετά από 3 λεπτά, το μέγιστο αποτέλεσμα εμφανίζεται 30-60 λεπτά μετά την εισπνοή. Η σαλμετερόλη αρχίζει να δρα σχετικά αργά, ένα σημαντικό αποτέλεσμα παρατηρείται 10-20 λεπτά μετά την εισπνοή μιας εφάπαξ δόσης 50 mcg και ένα αποτέλεσμα συγκρίσιμο με αυτό της σαλβουταμόλης εμφανίζεται μετά από 30 λεπτά. Λόγω της αργής έναρξης δράσης, η σαλμετερόλη δεν πρέπει να συνταγογραφείται για την ανακούφιση των οξέων συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος. Δεδομένου ότι η δράση της φορμοτερόλης αναπτύσσεται ταχύτερα από τη σαλμετερόλη, αυτό επιτρέπει τη χρήση της φορμοτερόλης όχι μόνο για την πρόληψη, αλλά και για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο, σύμφωνα με τις συστάσεις του GIN A (2006), οι μακράς δράσης β2-αδρενεργικοί αγωνιστές χρησιμοποιούνται μόνο σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν τακτική θεραπεία συντήρησης με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS).

Τα παιδιά ανέχονται καλά τη θεραπεία με μακράς δράσης εισπνεόμενους β2-αδρενεργικούς αγωνιστές, ακόμη και με παρατεταμένη χρήση, και οι παρενέργειές τους είναι συγκρίσιμες με εκείνες των βραχείας δράσης β2-αδρενεργικών αγωνιστών (στην περίπτωση χρήσης τους κατ' απαίτηση). Τα φάρμακα αυτής της ομάδας συνταγογραφούνται μόνο σε συνδυασμό με βασική θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS), καθώς η μονοθεραπεία με μακράς δράσης β2-αδρενεργικούς αγωνιστές χωρίς ICS αυξάνει την πιθανότητα θανάτου στους ασθενείς! Λόγω αντικρουόμενων δεδομένων σχετικά με την επίδραση στις εξάρσεις του βρογχικού άσθματος, αυτά τα φάρμακα δεν είναι τα φάρμακα επιλογής για ασθενείς που χρειάζονται δύο ή περισσότερες θεραπείες συντήρησης.

Μακράς δράσης από του στόματος βήτα2-αδρενεργικοί αγωνιστές

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας περιλαμβάνουν σκευάσματα σαλβουταμόλης μακράς δράσης. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν στον έλεγχο των νυχτερινών συμπτωμάτων άσθματος. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιπλέον των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) εάν τα τελευταία σε τυπικές δόσεις δεν παρέχουν επαρκή έλεγχο των νυχτερινών συμπτωμάτων. Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν καρδιαγγειακή διέγερση, άγχος και τρόμο. Αυτά τα φάρμακα σπάνια χρησιμοποιούνται στην παιδιατρική κλινική πράξη.

Αντιχολινεργικά φάρμακα

Τα εισπνεόμενα αντιχολινεργικά φάρμακα δεν συνιστώνται για μακροχρόνια χρήση (βασική θεραπεία) σε παιδιά με βρογχικό άσθμα.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Συστηματικά γλυκοκορτικοειδή

Παρόλο που τα συστηματικά GCS είναι αποτελεσματικά κατά του βρογχικού άσθματος, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας, όπως η καταστολή του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, η αύξηση βάρους, ο στεροειδής διαβήτης, ο καταρράκτης, η αρτηριακή υπέρταση, η καθυστέρηση της ανάπτυξης, η ανοσοκαταστολή, η οστεοπόρωση, οι ψυχικές διαταραχές. Δεδομένου του κινδύνου παρενεργειών με μακροχρόνια χρήση, τα από του στόματος γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται σε παιδιά με άσθμα μόνο σε περίπτωση σοβαρών παροξύνσεων, τόσο στο πλαίσιο ιογενούς λοίμωξης όσο και στην απουσία της.

Ανοσοθεραπεία ειδική για αλλεργιογόνα

Η ανοσοθεραπεία ειδική για αλλεργιογόνα μειώνει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και την ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή, μειώνει την ειδική για αλλεργιογόνα και τη μη ειδική βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Διεξάγεται από αλλεργιολόγο.

[ 32 ], [ 33 ]

Επείγουσα θεραπεία (φάρμακα πρώτων βοηθειών)

Οι εισπνεόμενοι β2-αδρενεργικοί αγωνιστές ταχείας δράσης (βραχείας δράσης) είναι οι πιο αποτελεσματικοί από τα υπάρχοντα βρογχοδιασταλτικά, είναι τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία του οξέος βρογχόσπασμου. Αυτή η ομάδα φαρμάκων περιλαμβάνει τη σαλβουταμόλη, τη φαινοτερόλη και την τερβουταλίνη.

Τα αντιχολινεργικά έχουν περιορισμένο ρόλο στη θεραπεία του άσθματος στα παιδιά. Μια μετα-ανάλυση μελετών βρωμιούχου ιπρατροπίου σε συνδυασμό με β2-αδρενεργικούς αγωνιστές στο οξύ άσθμα διαπίστωσε ότι η χρήση ενός αντιχολινεργικού φαρμάκου συσχετίστηκε με στατιστικά σημαντικές, αν και μέτριες, βελτιώσεις στη λειτουργία των πνευμόνων και μείωση του κινδύνου νοσηλείας.

Φάρμακα έκτακτης ανάγκης για το άσθμα

Παρασκευή	Δόση	Παρενέργειες	Σχόλια
βήτα2-αγωνιστές
Σαλβουταμόλη (MDI)	1 δόση - 100 mcg; 1-2 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα	Ταχυκαρδία, τρόμος, πονοκέφαλος, ευερεθιστότητα	Συνιστάται μόνο σε "λειτουργία κατ' απαίτηση"
Σαλβουταμόλη (νεφελοποιητής)	2,5 mg/2,5 ml
Φαινοτερόλη (DAI)	1 δόση - 100 mcg; 1-2 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα
Φαινοτερόλη (διάλυμα για θεραπεία με νεφελοποιητή)	1 mg/ml
Αντιχολινεργικά φάρμακα
Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (MAI) από 4 ετών	1 δόση - 20 mcg; 2-3 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα	Ελαφριά ξηρότητα και δυσάρεστη γεύση στο στόμα	Χρησιμοποιείται κυρίως σε παιδιά κάτω των 2 ετών
Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (διάλυμα για θεραπεία με νεφελοποιητή) από τη γέννηση	250 mcg/ml
Συνδυαστικά φάρμακα
Φαινοτερόλη + βρωμιούχο ιπρατρόπιο (MDI)	2 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα	Ταχυκαρδία, τρόμος των σκελετικών μυών, πονοκέφαλος, ευερεθιστότητα, ελαφρά ξηρότητα και δυσάρεστη γεύση στο στόμα	Οι παρενέργειες είναι χαρακτηριστικές και παρατίθενται για κάθε ένα από τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στον συνδυασμό.
Φαινοτερόλη + βρωμιούχο ιπρατρόπιο (διάλυμα για θεραπεία με νεφελοποιητή)	1-2 ml
Θεοφυλλίνη βραχείας δράσης
Αμινοφυλλίνη (ευφυλλίνη) σε οποιαδήποτε μορφή δοσολογίας	150 mg; >3 ετών στα 12-24 mg/kg την ημέρα	Ναυτία, έμετος, πονοκέφαλος, ταχυκαρδία, καρδιακή αρρυθμία	Προς το παρόν, η χρήση αμινοφυλλίνης για την ανακούφιση των συμπτωμάτων άσθματος στα παιδιά δεν δικαιολογείται.

Αξιολόγηση του επιπέδου ελέγχου του βρογχικού άσθματος

Η αξιολόγηση της κατάστασης κάθε ασθενούς περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της έκτασης της τρέχουσας θεραπείας, του βαθμού συμμόρφωσης με τις συστάσεις του γιατρού και του επιπέδου ελέγχου του άσθματος.

Ο έλεγχος του άσθματος είναι μια σύνθετη έννοια που περιλαμβάνει, σύμφωνα με τις συστάσεις της GINA, έναν συνδυασμό των ακόλουθων δεικτών:

• ελάχιστα ή καθόλου (λιγότερο από 2 επεισόδια την εβδομάδα) συμπτώματα άσθματος κατά τη διάρκεια της ημέρας.
• κανένας περιορισμός στις καθημερινές δραστηριότητες και τη σωματική άσκηση·
• απουσία νυχτερινών συμπτωμάτων και αφυπνίσεων λόγω βρογχικού άσθματος.
• ελάχιστη ή καθόλου ανάγκη (λιγότερο από 2 επεισόδια την εβδομάδα) για βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης·
• φυσιολογικές ή σχεδόν φυσιολογικές δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας·
• απουσία παροξύνσεων βρογχικού άσθματος.

Σύμφωνα με την GINA (2006), διακρίνονται τρία επίπεδα: ελεγχόμενο, μερικώς ελεγχόμενο και μη ελεγχόμενο βρογχικό άσθμα.

Αυτή τη στιγμή, έχουν αναπτυχθεί διάφορα εργαλεία για ολοκληρωμένη αξιολόγηση. Ένα από αυτά είναι το Τεστ Ελέγχου Παιδικού Άσθματος, ένα επικυρωμένο ερωτηματολόγιο που επιτρέπει στον γιατρό και τον ασθενή (γονέα) να αξιολογήσουν γρήγορα τη σοβαρότητα των εκδηλώσεων του βρογχικού άσθματος και την ανάγκη αύξησης του όγκου της θεραπείας.

Τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος σε παιδιά ηλικίας 5 ετών και κάτω δεν επιτρέπουν τη διατύπωση λεπτομερών συστάσεων. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) είναι τα φάρμακα με τις καλύτερες επιβεβαιωμένες επιδράσεις σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Συνιστώνται χαμηλές δόσεις ICS στο δεύτερο στάδιο ως μέσο αρχικής θεραπείας συντήρησης.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Θεραπεία του βρογχικού άσθματος με στόχο τη διατήρηση του ελέγχου

Η επιλογή της φαρμακευτικής θεραπείας εξαρτάται από το τρέχον επίπεδο ελέγχου του άσθματος και την τρέχουσα θεραπεία. Έτσι, εάν η θεραπεία δεν παρέχει έλεγχο του βρογχικού άσθματος, είναι απαραίτητο να αυξηθεί ο όγκος της θεραπείας (να μετακινηθεί σε υψηλότερο επίπεδο) μέχρι να επιτευχθεί έλεγχος. Εάν διατηρηθεί για 3 μήνες ή περισσότερο, είναι δυνατό να μειωθεί ο όγκος της θεραπείας συντήρησης, προκειμένου να επιτευχθεί ο ελάχιστος όγκος και οι χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων που επαρκούν για τη διατήρηση του ελέγχου. Εάν επιτευχθεί μερικός έλεγχος του βρογχικού άσθματος, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα αύξησης του όγκου της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη πιο αποτελεσματικές προσεγγίσεις στη θεραπεία (δηλαδή τη δυνατότητα αύξησης των δόσεων ή προσθήκης άλλων φαρμάκων), την ασφάλειά τους, το κόστος και την ικανοποίηση των ασθενών με το επιτευχθέν επίπεδο ελέγχου.

Βήματα θεραπείας που αποσκοπούν στην επίτευξη ελέγχου του βρογχικού άσθματος (βάσει των κατευθυντήριων γραμμών GINA, 2006)

Τα περισσότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για το άσθμα έχουν αρκετά ευνοϊκή αναλογία οφέλους/κινδύνου σε σύγκριση με τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία άλλων χρόνιων παθήσεων. Κάθε βήμα περιλαμβάνει επιλογές θεραπείας που μπορούν να χρησιμεύσουν ως εναλλακτικές λύσεις κατά την επιλογή της θεραπείας συντήρησης για το άσθμα, αν και δεν είναι εξίσου αποτελεσματικές. Η έκταση της θεραπείας αυξάνεται από το βήμα 2 στο βήμα 5. Ωστόσο, στο βήμα 5, η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται επίσης από τη διαθεσιμότητα και την ασφάλεια των φαρμάκων. Οι περισσότεροι ασθενείς με συμπτωματικό επίμονο άσθμα που δεν έχουν λάβει προηγουμένως θεραπεία συντήρησης θα πρέπει να ξεκινήσουν τη θεραπεία στο βήμα 2. Εάν οι κλινικές εκδηλώσεις του άσθματος κατά την αρχική αξιολόγηση είναι σοβαρές και υποδηλώνουν έλλειψη ελέγχου, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει στο βήμα 3.

Αντιστοιχία των βημάτων θεραπείας με τα κλινικά χαρακτηριστικά του βρογχικού άσθματος

Βήματα θεραπείας	Κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών
Βήμα 1	Βραχυπρόθεσμα (έως και αρκετές ώρες) συμπτώματα βρογχικού άσθματος κατά τη διάρκεια της ημέρας (βήχας, συριγμός, δύσπνοια, που εμφανίζονται <2 φορές την εβδομάδα) ή σπανιότερα συμπτώματα τη νύχτα. Κατά τη διάρκεια της μεσοκριτικής περιόδου, δεν υπάρχουν εκδηλώσεις άσθματος ή νυχτερινών αφυπνίσεων· η πνευμονική λειτουργία είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. PSV <80% των προβλεπόμενων τιμών
Βήμα 2	Συμπτώματα βρογχικού άσθματος περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα, αλλά λιγότερο από μία φορά κάθε 8 ημέρες. Οι εξάρσεις μπορούν να διαταράξουν τη δραστηριότητα των ασθενών και τον νυχτερινό ύπνο. Νυχτερινά συμπτώματα περισσότερες από 2 φορές το μήνα. Οι λειτουργικοί δείκτες της εξωτερικής αναπνοής είναι εντός των ορίων ηλικίας. Κατά την περίοδο μεταξύ των επιθέσεων, δεν υπάρχουν συμπτώματα βρογχικού άσθματος ή νυχτερινές αφυπνίσεις και η ανοχή στη σωματική δραστηριότητα δεν μειώνεται. PSV >80% των αναμενόμενων τιμών
Βήμα 3	Τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος παρατηρούνται καθημερινά. Οι εξάρσεις διαταράσσουν τη σωματική δραστηριότητα και τον νυχτερινό ύπνο του παιδιού. Νυχτερινά συμπτώματα περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα. Στην ενδιάμεση περίοδο, παρατηρούνται επεισοδιακά συμπτώματα και οι αλλαγές στη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής επιμένουν. Η ανοχή στην άσκηση μπορεί να μειωθεί. PSV 60-80% των απαιτούμενων τιμών
Βήμα 4	Συχνή (αρκετές φορές την εβδομάδα ή καθημερινά, αρκετές φορές την ημέρα) εμφάνιση συμπτωμάτων βρογχικού άσθματος, συχνές νυχτερινές κρίσεις ασφυξίας. Συχνές εξάρσεις της νόσου (μία φορά κάθε 1-2 μήνες). Περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας και σοβαρή εξασθένηση της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας. Κατά την περίοδο της ύφεσης, οι κλινικές και λειτουργικές εκδηλώσεις της βρογχικής απόφραξης επιμένουν. PSV <60% των προβλεπόμενων τιμών
Βήμα 5	Καθημερινά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, αρκετές φορές την ημέρα. Σοβαρός περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. Σοβαρή διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας. Συχνές εξάρσεις (μία φορά το μήνα ή συχνότερα). Κατά την περίοδο της ύφεσης, επιμένουν έντονες κλινικές και λειτουργικές εκδηλώσεις βρογχικής απόφραξης. PSV <60% των προβλεπόμενων τιμών

Σε κάθε στάδιο της θεραπείας, οι ασθενείς θα πρέπει να χρησιμοποιούν φάρμακα για την ταχεία ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος (βρογχοδιασταλτικά ταχείας δράσης).

Ωστόσο, η τακτική χρήση τους είναι ένα από τα σημάδια ανεξέλεγκτου βρογχικού άσθματος, υποδεικνύοντας την ανάγκη αύξησης του όγκου της θεραπείας συντήρησης. Γι' αυτό η μείωση ή η εξάλειψη της ανάγκης για φάρμακα επείγουσας θεραπείας αποτελεί σημαντικό στόχο και κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Βήμα 1 - η χρήση ανακουφιστικών φαρμάκων ανάλογα με τις ανάγκες προορίζεται μόνο για ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία συντήρησης. Σε περίπτωση συχνότερων συμπτωμάτων ή επεισοδιακής επιδείνωσης της πάθησης, στους ασθενείς ενδείκνυται τακτική θεραπεία συντήρησης (βλ. Βήμα 2 ή παραπάνω) επιπλέον των ανακουφιστικών φαρμάκων ανάλογα με τις ανάγκες.

Τα βήματα 2–5 περιλαμβάνουν συνδυασμό ενός ανακουφιστικού φαρμάκου ανάλογα με τις ανάγκες με τακτική θεραπεία συντήρησης. Συνιστάται χαμηλή δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς (ICS) ως αρχική θεραπεία συντήρησης για το άσθμα σε ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας στο Βήμα 2. Εναλλακτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν εισπνεόμενα αντιχολινεργικά, βραχείας δράσης β2-αγωνιστές από το στόμα ή βραχείας δράσης θεοφυλλίνη. Ωστόσο, αυτοί οι παράγοντες έχουν βραδύτερη έναρξη δράσης και υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών.

Το βήμα 3 περιλαμβάνει έναν συνδυασμό χαμηλής δόσης εισπνεόμενου β2-αγωνιστή μακράς δράσης ως συνδυασμό σταθερής δόσης. Λόγω της αθροιστικής δράσης της συνδυαστικής θεραπείας, οι ασθενείς συνήθως χρειάζονται χαμηλές δόσεις εισπνεόμενου εισπνεόμενου εισπνεόμενου εισπνεόμενου εισπνεόμενου φαρμάκου (ICS). Η αύξηση της δόσης του ICS είναι απαραίτητη μόνο σε ασθενείς των οποίων το άσθμα δεν έχει ελεγχθεί μετά από 3-4 μήνες θεραπείας. Ο μακράς δράσης β2-αγωνιστής φορμοτερόλη, η οποία έχει ταχεία έναρξη δράσης όταν χρησιμοποιείται μόνη της ή σε συνδυασμό σταθερής δόσης με βουδεσονίδη, έχει αποδειχθεί ότι είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματικός με τους βραχείας δράσης β2-αγωνιστές στην ανακούφιση του οξέος άσθματος. Ωστόσο, η μονοθεραπεία με φορμοτερόλη δεν συνιστάται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται πάντα σε συνδυασμό με ένα ICS. Σε όλα τα παιδιά, ειδικά σε εκείνα ηλικίας 5 ετών και κάτω, η συνδυαστική θεραπεία έχει μελετηθεί σε μικρότερο βαθμό από ό,τι στους ενήλικες. Ωστόσο, μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η προσθήκη ενός μακράς δράσης β2-αγωνιστή είναι πιο αποτελεσματική από την αύξηση της δόσης του ICS. Μια δεύτερη θεραπευτική επιλογή είναι η αύξηση της δόσης του ICS σε μεσαίες δόσεις. Για ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας που λαμβάνουν μεσαίες ή υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) μέσω εισπνευστήρα μετρημένης δόσης, συνιστάται η χρήση διαχωριστικού για τη βελτίωση της χορήγησης του φαρμάκου στους αεραγωγούς, τη μείωση του κινδύνου στοματοφαρυγγικών παρενεργειών και τη μείωση της συστηματικής απορρόφησης του φαρμάκου. Μια άλλη εναλλακτική θεραπευτική επιλογή στο βήμα 3 είναι ο συνδυασμός χαμηλής δόσης ICS με ένα αντιλευκοτριενικό φάρμακο, το οποίο μπορεί να αντικατασταθεί από χαμηλή δόση θεοφυλλίνης παρατεταμένης αποδέσμευσης. Αυτές οι θεραπευτικές επιλογές δεν έχουν μελετηθεί σε παιδιά ηλικίας 5 ετών και κάτω.

Η επιλογή φαρμάκων στο Βήμα 4 εξαρτάται από τις προηγούμενες συνταγογραφήσεις στα Βήματα 2 και 3. Ωστόσο, η σειρά προσθήκης πρόσθετων φαρμάκων θα πρέπει να βασίζεται σε στοιχεία της συγκριτικής αποτελεσματικότητάς τους που έχουν ληφθεί σε κλινικές δοκιμές. Όποτε είναι δυνατόν, οι ασθενείς των οποίων το άσθμα δεν ελέγχεται στο Βήμα 3 θα πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό για να αποκλειστούν εναλλακτικές διαγνώσεις ή/και άσθμα που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Η προτιμώμενη θεραπευτική προσέγγιση στο Βήμα 4 είναι ένας συνδυασμός γλυκοκορτικοειδών μέσης έως υψηλής δόσης με έναν εισπνεόμενο β2-αγωνιστή μακράς δράσης. Η μακροχρόνια χρήση υψηλής δόσης εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών.

Η θεραπεία σταδίου 5 είναι απαραίτητη για ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί σε υψηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) σε συνδυασμό με β2-αγωνιστές μακράς δράσης και άλλη θεραπεία συντήρησης. Η προσθήκη ενός από του στόματος γλυκοκορτικοειδούς σε άλλη θεραπεία συντήρησης μπορεί να αυξήσει την ανταπόκριση, αλλά σχετίζεται με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όλες οι άλλες εναλλακτικές λύσεις θεραπείας του άσθματος.

Εάν ο έλεγχος του βρογχικού άσθματος επιτευχθεί με τη βασική θεραπεία συνδυασμού ICS και ενός μακράς δράσης β2-αδρενεργικού αγωνιστή και διατηρηθεί για τουλάχιστον 3 μήνες, είναι δυνατή η σταδιακή μείωση του όγκου του. Θα πρέπει να ξεκινήσει με μείωση της δόσης του ICS κατά όχι περισσότερο από 50% σε διάστημα 3 μηνών, ενώ παράλληλα θα συνεχίζεται η θεραπεία με έναν μακράς δράσης β2-αδρενεργικό αγωνιστή. Εάν διατηρηθεί πλήρης έλεγχος κατά τη χρήση χαμηλών δόσεων ICS και μακράς δράσης β2-αδρενεργικών αγωνιστών δύο φορές την ημέρα, οι τελευταίοι θα πρέπει να διακοπούν και η χρήση των ICS θα πρέπει να συνεχιστεί. Η επίτευξη ελέγχου με χρωμονές δεν απαιτεί μείωση της δόσης τους.

Ένα άλλο σχήμα για τη μείωση του όγκου της βασικής θεραπείας σε ασθενείς που λαμβάνουν μακράς δράσης β2-αγωνιστές και ICS περιλαμβάνει τη διακοπή του πρώτου σταδίου, ενώ παράλληλα συνεχίζεται η μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοειδές στη δόση που υπήρχε στον σταθερό συνδυασμό. Στη συνέχεια, η ποσότητα του ICS μειώνεται σταδιακά κατά όχι περισσότερο από 50% σε διάστημα 3 μηνών, υπό την προϋπόθεση ότι διατηρείται ο πλήρης έλεγχος του βρογχικού άσθματος.

Η μονοθεραπεία με β2-αγωνιστές μακράς δράσης χωρίς εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές είναι απαράδεκτη, καθώς μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θανάτου σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα. Η θεραπεία συντήρησης διακόπτεται εάν διατηρείται πλήρης έλεγχος του βρογχικού άσθματος με τη χρήση της ελάχιστης δόσης αντιφλεγμονώδους φαρμάκου και δεν υπάρχει υποτροπή των συμπτωμάτων για 1 έτος.

Κατά τη μείωση του όγκου της αντιφλεγμονώδους θεραπείας, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη το φάσμα της ευαισθησίας των ασθενών στα αλλεργιογόνα. Για παράδειγμα, πριν από την περίοδο ανθοφορίας, οι ασθενείς με βρογχικό άσθμα και ευαισθητοποίηση στη γύρη δεν πρέπει να μειώνουν κατηγορηματικά τις δόσεις των βασικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται. Αντίθετα, ο όγκος της θεραπείας για αυτήν την περίοδο θα πρέπει να αυξάνεται.

Κλιμάκωση της θεραπείας σε απόκριση στην απώλεια ελέγχου του άσθματος

Ο όγκος της θεραπείας σε περίπτωση απώλειας ελέγχου του άσθματος (αύξηση της συχνότητας και της σοβαρότητας των συμπτωμάτων του άσθματος, ανάγκη για εισπνοή β2-αδρενεργικών αγωνιστών για 1-2 ημέρες, μείωση των μέγιστων τιμών ροομετρίας ή επιδείνωση της ανοχής στην άσκηση) θα πρέπει να αυξηθεί. Ο όγκος της θεραπείας για το άσθμα προσαρμόζεται για 1 έτος σύμφωνα με το φάσμα ευαισθητοποίησης από τα αιτιολογικά αλλεργιογόνα. Για την ανακούφιση της οξείας βρογχικής απόφραξης σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα, χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών (β2-αδρενεργικών αγωνιστών, αντιχολινεργικών, μεθυλοξανθινών) και γλυκοκορτικοειδών. Δίνεται προτίμηση στις εισπνεόμενες μορφές χορήγησης, οι οποίες επιτρέπουν την επίτευξη ταχείας δράσης με ελάχιστη συνολική επίδραση στον οργανισμό του παιδιού.

Οι τρέχουσες συστάσεις για τη μείωση των δόσεων διαφόρων φαρμάκων της βασικής θεραπείας μπορεί να έχουν αρκετά υψηλό επίπεδο στοιχείων (κυρίως Β), αλλά βασίζονται σε δεδομένα από μελέτες που αξιολόγησαν μόνο κλινικές παραμέτρους (συμπτώματα, FEV1), χωρίς να προσδιορίζουν την επίδραση του μειωμένου όγκου θεραπείας στη φλεγμονώδη δραστηριότητα και τις δομικές αλλαγές στο άσθμα. Έτσι, οι συστάσεις για τη μείωση του όγκου της θεραπείας απαιτούν περαιτέρω μελέτες που θα στοχεύουν στην αξιολόγηση των διεργασιών που αποτελούν τη βάση της νόσου, και όχι μόνο των κλινικών εκδηλώσεων.

Η ανάγκη για μακροχρόνια συνδυαστική θεραπεία συντήρησης για το βρογχικό άσθμα επιβεβαιώθηκε σε μια μελέτη που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα διαφόρων φαρμακολογικών σχημάτων. Μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη διεξήχθη κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, ακολουθούμενη από μια ανοιχτή δοκιμή για τα επόμενα 2 χρόνια, όσο το δυνατόν πιο κοντά στην καθημερινή κλινική πρακτική. Οι ασθενείς που έλαβαν σαλμετερόλη + φλουτικαζόνη (seretide, 50/250 mcg 2 φορές την ημέρα) είχαν 3 φορές χαμηλότερη ανάγκη αύξησης του όγκου της θεραπείας από τους ασθενείς που χρησιμοποίησαν σχήματα προπιονικής φλουτικαζόνης (250 mcg 2 φορές την ημέρα) και σαλμετερόλης (50 mcg 2 φορές την ημέρα). Η χρήση συνδυαστικής θεραπείας σε σύγκριση οδήγησε σε σημαντική μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων του άσθματος, βελτιωμένη βρογχική βατότητα και μειωμένη βρογχική υπεραντιδραστικότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν καθένα από τα φάρμακα ξεχωριστά. Μετά από 3 χρόνια, επιτεύχθηκε πλήρης έλεγχος του άσθματος στο 71% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με seretide και στο 46% εκείνων που έλαβαν προπιονική φλουτικαζόνη. Καλή ανεκτικότητα των μελετηθέντων φαρμάκων διαπιστώθηκε σε όλες τις παρατηρήσεις. Αυτή η μελέτη, χρησιμοποιώντας ως παράδειγμα ενήλικες ασθενείς, δείχνει για πρώτη φορά ότι η επίτευξη ελέγχου του βρογχικού άσθματος στους περισσότερους ασθενείς με μακροχρόνια θεραπεία με seretide είναι εφικτή.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Διαχείριση ασθενών με στόχο τον έλεγχο του βρογχικού άσθματος

Στόχος της θεραπείας του άσθματος είναι η επίτευξη και η διατήρηση του ελέγχου των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Με τη φαρμακευτική αγωγή που αναπτύσσεται από τον γιατρό σε συνεργασία με τον ασθενή και τα μέλη της οικογένειάς του, αυτός ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί στους περισσότερους ασθενείς. Ανάλογα με το τρέχον επίπεδο ελέγχου, σε κάθε ασθενή συνταγογραφείται θεραπεία που αντιστοιχεί σε ένα από τα πέντε «βήματα θεραπείας». Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, η θεραπεία αξιολογείται και προσαρμόζεται συνεχώς με βάση τις αλλαγές στο επίπεδο ελέγχου του άσθματος.

Ολόκληρος ο κύκλος θεραπείας περιλαμβάνει:

• αξιολόγηση του επιπέδου ελέγχου του βρογχικού άσθματος.
• θεραπεία που αποσκοπεί στην επίτευξή του·
• θεραπεία για τη διατήρηση του ελέγχου.

Εκπαίδευση ασθενών

Η εκπαίδευση είναι απαραίτητο και σημαντικό μέρος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος θεραπείας για παιδιά με άσθμα, το οποίο περιλαμβάνει τη δημιουργία μιας συνεργασίας μεταξύ του ασθενούς, της οικογένειάς του και του επαγγελματία υγείας. Η καλή αμοιβαία κατανόηση είναι πολύ σημαντική ως βάση για περαιτέρω συμμόρφωση.

Στόχοι των εκπαιδευτικών προγραμμάτων:

• ενημέρωση σχετικά με την ανάγκη λήψης μέτρων εξάλειψης·
• εκπαίδευση στην τεχνική χρήσης φαρμακευτικών προϊόντων·
• πληροφορίες σχετικά με τα βασικά της φαρμακοθεραπείας·
• εκπαίδευση στην παρακολούθηση συμπτωμάτων ασθενειών, στη μέτρηση της μέγιστης ροής (για παιδιά άνω των 5 ετών) και στην τήρηση ημερολογίου αυτοπαρακολούθησης·
• σύνταξη ατομικού σχεδίου δράσης σε περίπτωση επιδείνωσης.

Πρόγνωση για βρογχικό άσθμα

Σε παιδιά με υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού που σχετίζονται με οξεία ιογενή λοίμωξη, χωρίς ατοπικά χαρακτηριστικά και χωρίς οικογενειακό ιστορικό ατοπικών νοσημάτων, τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν μέχρι την προσχολική ηλικία και το άσθμα δεν αναπτύσσεται αργότερα, αν και ελάχιστες αλλαγές στη λειτουργία των πνευμόνων και την βρογχική υπεραντιδραστικότητα μπορεί να επιμένουν. Εάν ο συριγμός εμφανιστεί σε νεαρή ηλικία (πριν από τα 2 έτη) απουσία άλλων συμπτωμάτων οικογενούς ατοπίας, η πιθανότητα να επιμείνει και αργότερα στη ζωή είναι χαμηλή. Σε μικρά παιδιά με συχνά επεισόδια συριγμού, οικογενειακό ιστορικό άσθματος και εκδηλώσεις ατοπίας, ο κίνδυνος εμφάνισης άσθματος στην ηλικία των 6 ετών αυξάνεται σημαντικά. Το ανδρικό φύλο αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη άσθματος στην προεφηβική περίοδο, αλλά υπάρχει μεγάλη πιθανότητα το άσθμα να εξαφανιστεί μέχρι την ενηλικίωση. Το γυναικείο φύλο αποτελεί παράγοντα κινδύνου για επίμονο βρογχικό άσθμα στην ενηλικίωση.