Θεραπεία της εγκεφαλικής βλάβης

Η θεραπεία της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης ξεκινά στον τόπο του ατυχήματος. Ωστόσο, πριν από τη μεταφορά του ασθενούς, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η βατότητα των αεραγωγών και να σταματήσει η εξωτερική αιμορραγία. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αποφευχθεί η μετατόπιση των οστικών δομών της σπονδυλικής στήλης ή άλλων οστών, η οποία μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον νωτιαίο μυελό και τα αιμοφόρα αγγεία. Παρέχεται απαραίτητη ακινητοποίηση ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης με αυχενικό κολάρο και άκαμπτη μακριά ασπίδα μέχρι να επιβεβαιωθεί η σταθερότητα ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης με κατάλληλη εξέταση, συμπεριλαμβανομένων των απεικονιστικών μεθόδων. Μετά από μια αρχική ταχεία νευρολογική εξέταση, ο πόνος θα πρέπει να ανακουφίζεται με βραχείας δράσης οπιοειδή αναλγητικά (π.χ., φαιντανύλη).

Στο νοσοκομείο, μετά από μια γρήγορη αρχική εξέταση, τα νευρολογικά δεδομένα (GCS, απόκριση κόρης), η αρτηριακή πίεση, ο σφυγμός και η θερμοκρασία σώματος θα πρέπει να καταγράφονται συχνά για αρκετές ώρες, καθώς οποιαδήποτε επιδείνωση απαιτεί άμεση δράση. Τα αποτελέσματα των επαναλαμβανόμενων αξιολογήσεων με αξονική τομογραφία και GCS θα ταξινομήσουν τη σοβαρότητα του τραυματισμού, γεγονός που θα βοηθήσει στον προσανατολισμό της θεραπείας προς τη σωστή κατεύθυνση.

Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης είναι η διατήρηση της φυσιολογικής ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες και η επαρκής παροχή αίματος στον εγκέφαλο για την αποφυγή δευτερογενών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η επιθετική έγκαιρη θεραπεία της υποξίας, της υπερκαπνίας, της αρτηριακής υπότασης και της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης βοηθά στην πρόληψη δευτερογενών επιπλοκών. Άλλες επιπλοκές που πρέπει να γνωρίζετε και να αποτρέπετε περιλαμβάνουν την υπερθερμία, την υπονατριαιμία, την υπεργλυκαιμία και την ανισορροπία υγρών.

Για να διατηρηθεί η φυσιολογική παροχή αίματος στον εγκέφαλο σε περίπτωση αιμορραγίας από τραυματισμούς (εξωτερικούς ή εσωτερικούς), ο τελευταίος πρέπει να διακοπεί γρήγορα, ο ενδοαγγειακός όγκος πρέπει επίσης να αναπληρωθεί γρήγορα με κατάλληλα διαλύματα (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, μερικές φορές μετάγγιση αίματος). Η εισαγωγή υποτονικών διαλυμάτων (ειδικά διαλύματος γλυκόζης 5%) αντενδείκνυται λόγω της περίσσειας ελεύθερου νερού σε αυτά. Η υπερθερμία πρέπει επίσης να διορθωθεί.

Θεραπεία ήπιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης

Ήπιες κακώσεις (GCS) παρατηρούνται στο 80% των ασθενών με τραυματική εγκεφαλική βλάβη που εισάγονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Εάν η απώλεια συνείδησης ήταν σύντομη ή απούσα, τα ζωτικά σημεία είναι σταθερά, η αξονική τομογραφία είναι φυσιολογική και η γνωστική και νευρολογική κατάσταση είναι φυσιολογικές, οι ασθενείς αυτοί μπορούν να λάβουν εξιτήριο για το σπίτι με οδηγίες προς τα μέλη της οικογένειας να παρακολουθούν την κατάσταση του ασθενούς στο σπίτι για 24 ώρες. Συνιστάται στα μέλη της οικογένειας να επιστρέψουν τον ασθενή στο νοσοκομείο εάν: μειωμένη συνείδηση, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, επιδείνωση του πονοκεφάλου, έμετο ή επιδείνωση της γνωστικής λειτουργίας.

Ασθενείς με ελάχιστες ή καθόλου νευρολογικές αλλαγές αλλά μικρές αλλαγές στην αξονική τομογραφία θα πρέπει να νοσηλεύονται και να παρακολουθούνται για παρατήρηση και επανάληψη της αξονικής τομογραφίας.

Θεραπεία μέτριας έως σοβαρής τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης

Οι τραυματισμοί μέτριου βαθμού εμφανίζονται κατά μέσο όρο στο 10% των ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Συχνά δεν απαιτούν διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό (ελλείψει άλλων τραυματισμών) ή παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Ωστόσο, λόγω της πιθανότητας επιδείνωσης, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται και να παρακολουθούνται, ακόμη και αν οι αξονικές τομογραφίες είναι φυσιολογικές.

Σοβαροί τραυματισμοί παρατηρούνται στο 10% των ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση που εισάγονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Νοσηλευτούν στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Δεδομένου ότι τα προστατευτικά αντανακλαστικά της αναπνευστικής οδού είναι συνήθως κατασταλμένα και η ενδοκρανιακή πίεση αυξημένη, οι ασθενείς αυτοί διασωληνώνονται, ενώ λαμβάνονται μέτρα για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης. Απαιτείται δυναμική παρατήρηση με GCS και προσδιορισμός της απόκρισης της κόρης, επαναλαμβανόμενη αξονική τομογραφία.

Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση

Ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη που απαιτούν διαχείριση αεραγωγών ή μηχανικό αερισμό διασωληνώνονται από το στόμα, καθώς η ρινική διασωλήνωση σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης κατά τη διασωλήνωση με αυτή τη μέθοδο, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κατάλληλα φάρμακα, για παράδειγμα, ορισμένοι ειδικοί συνιστούν ενδοφλέβια λιδοκαΐνη σε δόση 1,5 mg/kg 1-2 λεπτά πριν από τη χορήγηση μυοχαλαρωτικών. Το μυοχαλαρωτικό που χρησιμοποιείται συνήθως είναι το χλωριούχο σουξαμεθόνιο σε δόση 1 mg/kg ενδοφλεβίως. Η ετομιδάτη θεωρείται καλή επιλογή για την εισαγωγή στην αναισθησία, καθώς η επίδρασή της στην αρτηριακή πίεση είναι ελάχιστη (η δόση για ενήλικες είναι 0,3 mg/kg ή 20 mg για έναν ενήλικα μεσαίου μεγέθους· στα παιδιά - 0,2-0,3 mg/kg). Εναλλακτικά, εάν δεν υπάρχει υπόταση και είναι απίθανο να αναπτυχθεί, διατίθεται προποφόλη και χρησιμοποιείται κατά τη διασωλήνωση σε δόση 0,2 έως 1,5 mg/kg.

Η επάρκεια της οξυγόνωσης και του αερισμού αξιολογείται με τη σύνθεση των αερίων του αίματος και την παλμική οξυμετρία (εάν είναι δυνατόν, και με τη συγκέντρωση CO2 στο τέλος της εκπνοής). Στόχος είναι η διατήρηση της φυσιολογικής τιμής του p (38-42 mm Hg). Στο παρελθόν, συνιστούσε προφυλακτικό υπεραερισμό (p από 25 έως 35 mm Hg). Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι το χαμηλό p μειώνει την ενδοκρανιακή πίεση λόγω στένωσης των εγκεφαλικών αγγείων, αυτό, με τη σειρά του, μειώνει την ενδοκρανιακή παροχή αίματος και μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία. Από αυτή την άποψη, ο υπεραερισμός χρησιμοποιείται μόνο τις πρώτες ώρες για την καταπολέμηση της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης που δεν διορθώνεται με άλλες μεθόδους, μόνο έως p από 30 έως 35 mm Hg και για μικρό χρονικό διάστημα.

Σε ασθενείς με σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη που δεν ακολουθούν απλές εντολές, ειδικά σε εκείνους με μη φυσιολογικές αξονικές τομογραφίες, συνιστάται δυναμική παρατήρηση και παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης και της ενδοκρανιακής βαλβίδας (IVD). Ο κύριος στόχος είναι η διατήρηση της ενδοκρανιακής πίεσης <20 mmHg και της ενδοκρανιακής βαλβίδας έως 50-70 mmHg. Η φλεβική εκροή από τον εγκέφαλο (μειώνοντας έτσι την ενδοκρανιακή πίεση) μπορεί να αυξηθεί ανυψώνοντας την κεφαλή του κρεβατιού στις 30° και τοποθετώντας την κεφαλή του ασθενούς στη μέση γραμμή. Εάν υπάρχει κοιλιακός καθετήρας, η παροχέτευση του ΕΝΥ θα βοηθήσει επίσης στη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης.

Η πρόληψη της διέγερσης, της υπερβολικής μυϊκής δραστηριότητας (π.χ., σε παραλήρημα) και του πόνου θα βοηθήσει επίσης στην πρόληψη της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Η προποφόλη χρησιμοποιείται συχνότερα για καταστολή σε ενήλικες λόγω της ταχείας έναρξης και ύφεσης (0,3 mg/kg/ώρα ενδοφλεβίως συνεχώς, τιτλοδοτημένη στα 3 mg/kg/ώρα). Η χορήγηση εφεδρικής δόσης bolus δεν είναι απαραίτητη. Η υπόταση είναι μια πιθανή παρενέργεια. Οι βενζοδιαζεπίνες (π.χ., μιδαζολάμη, λοραζεπάμη) χρησιμοποιούνται επίσης για καταστολή. Τα αντιψυχωσικά καθυστερούν την αφύπνιση και θα πρέπει να αποφεύγονται, εάν είναι δυνατόν. Η αλοπεριδόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αρκετές ημέρες σε παραλήρημα. Εάν το παραλήρημα παραταθεί, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τραζοδόνη, γκαμπαπεντίνη, βαλπροϊκό ή κουετιαπίνη, αν και δεν είναι σαφές γιατί αυτά τα φάρμακα είναι καλύτερα από την αλοπεριδόλη. Μυοχαλαρωτικά μπορεί περιστασιακά να χρειαστούν. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να παρέχεται επαρκής καταστολή, καθώς θα είναι αδύνατο να αξιολογηθεί κλινικά η διέγερση υπό αυτές τις συνθήκες. Τα οπιοειδή αναλγητικά συχνά απαιτούνται για επαρκή αναλγησία.

Ο φυσιολογικός όγκος του κυκλοφορούντος αίματος και η ωσμωτικότητα θα πρέπει να διατηρούνται, αν και μια μικρή αύξηση στην τελευταία είναι αποδεκτή (η στοχευόμενη ωσμωτικότητα πλάσματος είναι 295 έως 320 mOsm/kg). Χορηγούνται ενδοφλέβια ωσμωτικά διουρητικά (π.χ. μαννιτόλη) για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης και τη διατήρηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος. Ωστόσο, αυτό το μέτρο θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για ασθενείς των οποίων η κατάσταση επιδεινώνεται και για ασθενείς με αιματώματα κατά την προεγχειρητική περίοδο. Χορηγείται διάλυμα μαννιτόλης 20% σε δόση 0,5-1,0 g/kg σε διάστημα 15-30 λεπτών, επαναλαμβανόμενη σε δόση 0,25-0,5 g/kg όσο συχνά απαιτεί η κλινική κατάσταση (συνήθως έως 6 φορές σε διάστημα 8 ωρών). Αυτό μειώνει την ενδοκρανιακή πίεση για αρκετές ώρες. Η μαννιτόλη πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο, καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια ή πνευμονική φλεβική συμφόρηση, καθώς η μαννιτόλη μπορεί να αυξήσει γρήγορα τον ενδοαγγειακό όγκο. Επειδή τα οσμωτικά διουρητικά αυξάνουν την απέκκριση υγρών σε σχέση με τα ιόντα Na ⁺, η παρατεταμένη χρήση μαννιτόλης μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του νερού και υπερνατριαιμία. Η ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεμίδης 1 mg/kg μπορεί επίσης να μειώσει τη συνολική περιεκτικότητα σε υγρά του σώματος, ιδιαίτερα εάν πρόκειται να αποφευχθεί η παροδική υπερογκαιμία που σχετίζεται με τη μαννιτόλη. Η ισορροπία υγρών και ηλεκτρολυτών θα πρέπει να παρακολουθείται, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται οσμωτικά διουρητικά. Ένα αλατούχο διάλυμα 3% μελετάται ως εναλλακτική λύση για τον έλεγχο της ενδοκρανιακής πίεσης.

Ο υπεραερισμός (δηλαδή, CO2 _p 30 έως 35 mmHg) μπορεί να χρειαστεί για πολύ σύντομο χρονικό διάστημα όταν η αυξημένη ενδοκρανιακή _πίεση δεν ανταποκρίνεται στην τυπική θεραπεία. Μια εναλλακτική θεραπεία για τραυματική εγκεφαλική βλάβη με δυσεπίλυτη υψηλή ενδοκρανιακή πίεση είναι η αποσυμπιεστική κρανιοτομή. Αυτή η διαδικασία περιλαμβάνει την αφαίρεση ενός οστικού κρημνού από τον κρανιακό θόλο (ο οποίος στη συνέχεια αντικαθίσταται) και την εκτέλεση πλαστικής της σκληράς μήνιγγας, η οποία επιτρέπει στο οίδημα να εξαπλωθεί πέρα από το κρανίο.

Μια άλλη μέθοδος αντιμετώπισης της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης είναι το κώμα με πεντοβαρβιτάλη. Το κώμα προκαλείται με χορήγηση πεντοβαρβιτάλης σε δόση 10 mg/kg για 30 λεπτά, στη συνέχεια 5 mg/kg ανά ώρα για έως και 3 δόσεις και στη συνέχεια 1 mg/kg ανά ώρα. Η δόση μπορεί να προσαρμοστεί επιβραδύνοντας την απότομη αύξηση της δραστηριότητας του ΗΕΓ, η οποία πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς. Η αρτηριακή υπόταση αναπτύσσεται συχνά. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση υγρών ή, εάν είναι απαραίτητο, αγγειοσυσπαστικών.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής συστηματικής υποθερμίας δεν έχει αποδειχθεί. Τα γλυκοκορτικοειδή για τον έλεγχο της ενδοκρανιακής πίεσης είναι άχρηστα. Μια πρόσφατη διεθνής μελέτη διαπίστωσε χειρότερα αποτελέσματα με τη χρήση τους.

Θεραπεία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης και σπασμωδικού συνδρόμου

Οι παρατεταμένες κρίσεις, οι οποίες μπορεί να επιδεινώσουν την εγκεφαλική βλάβη και να αυξήσουν την ενδοκρανιακή πίεση, θα πρέπει να προλαμβάνονται και να αντιμετωπίζονται άμεσα εάν εμφανιστούν. Σε ασθενείς με σημαντική δομική βλάβη (π.χ. μεγάλες μώλωπες ή αιματώματα, εγκεφαλικές κακώσεις, κατάγματα κρανίου με ύφεση) ή GCS <10, μπορούν να χορηγηθούν προφυλακτικά αντισπασμωδικά. Όταν χρησιμοποιείται φαινυτοΐνη, χορηγείται ενδοφλέβια δόση εφόδου 20 mg (με μέγιστο ρυθμό 50 mg/min για την αποφυγή ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επιδράσεων όπως υπόταση και βραδυκαρδία). Η αρχική δόση συντήρησης για ενήλικες είναι 2-2,7 mg/kg 3 φορές την ημέρα. Τα παιδιά χρειάζονται υψηλότερη δόση: έως 5 mg/kg δύο φορές την ημέρα. Οι συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο πλάσμα μετρώνται για την προσαρμογή της δόσης. Η διάρκεια της θεραπείας ποικίλλει και εξαρτάται από τον τύπο του τραυματισμού και τα αποτελέσματα του ΗΕΓ. Εάν δεν έχουν υπάρξει κρίσεις για μια εβδομάδα, τα αντισπασμωδικά θα πρέπει να διακόπτονται, καθώς η αξία τους στην πρόληψη μελλοντικών κρίσεων δεν έχει τεκμηριωθεί. Η έρευνα για νέα αντισπασμωδικά φάρμακα βρίσκεται σε εξέλιξη.

Θεραπεία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης με κάταγμα κρανίου

Τα κλειστά κατάγματα κρανίου χωρίς μετατόπιση δεν απαιτούν ειδική θεραπεία. Σε καταθλιπτικά κατάγματα, ενδείκνυται μερικές φορές χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση οστικών θραυσμάτων, την απολίνωση κατεστραμμένων αγγείων του εγκεφαλικού φλοιού, την αποκατάσταση της σκληράς μήνιγγας και την θεραπεία του εγκεφαλικού ιστού. Σε ανοιχτά κατάγματα, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Η χρήση προφυλακτικής αγωγής με αντιβιοτικά είναι ασαφής λόγω του περιορισμένου όγκου δεδομένων σχετικά με την αποτελεσματικότητά της και του προβλήματος της εμφάνισης ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών μικροοργανισμών.

Χειρουργική θεραπεία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης

Στα ενδοκρανιακά αιματώματα, το χυμένο αίμα εκκενώνεται χειρουργικά. Η ταχεία εκκένωση του αιματώματος μπορεί να αποτρέψει ή να εξαλείψει την μετατόπιση και τη συμπίεση του εγκεφάλου. Ωστόσο, πολλά αιματώματα δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων των μικρών ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων. Οι ασθενείς με μικρά υποσκληρίδια αιματώματα μπορούν επίσης συχνά να αντιμετωπιστούν μη χειρουργικά. Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνουν:

• μετατόπιση του εγκεφάλου από τη μέση γραμμή κατά περισσότερο από 5 mm.
• συμπίεση των βασικών δεξαμενών.
• εξέλιξη των νευρολογικών συμπτωμάτων.

Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να απαιτεί χειρουργική παροχέτευση, αλλά η επείγουσα ανάγκη για αυτό είναι πολύ χαμηλότερη από ό,τι στις οξείες περιπτώσεις. Τα μεγάλα ή αρτηριακά αιματώματα αντιμετωπίζονται χειρουργικά, ενώ τα μικρά φλεβικά επισκληρίδια αιματώματα μπορούν να παρατηρηθούν δυναμικά χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία.