Θεραπεία πυώδους γυναικολογικής νόσου

Οι τακτικές διαχείρισης ασθενών με πυώδεις φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την επικαιρότητα και την ακρίβεια της διάγνωσης της φύσης της διαδικασίας, την έκταση της εξάπλωσής της και την αξιολόγηση του πραγματικού κινδύνου εμφάνισης πυωδών επιπλοκών, ενώ η κλινική προσέγγιση και ο απώτερος στόχος είναι θεμελιώδους σημασίας - η έγκαιρη και πλήρης εξάλειψη αυτής της διαδικασίας, καθώς και η πρόληψη επιπλοκών και υποτροπών.

Γι' αυτό είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί η σημασία της σωστής και, κυρίως, έγκαιρης διάγνωσης σε αυτούς τους ασθενείς. Η έννοια της διάγνωσης των πυωδών αλλοιώσεων (κλινικά σαφώς μελετημένος και οργανικά αποδεδειγμένος ορισμός των σταδίων εντοπισμού της διαδικασίας και του σταδίου της υπερπύκνωσης) θα πρέπει να αποτελεί το θεμέλιο της επιτυχούς θεραπείας.

Το κύριο πράγμα σε αυτήν την έννοια είναι το εξής:

1. Προσδιορισμός της ακριβούς εντόπισης της βλάβης, ενώ είναι σημαντικό να εντοπιστούν όχι μόνο οι κύριες «γεννητικές» αλλά και οι εξωγενείς εστίες. Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν υπάρχουν εστίες πυώδους καταστροφής κυτταρικών χώρων, παρακείμενων και απομακρυσμένων οργάνων και ποιο είναι το βάθος και ο βαθμός επικράτησής τους.
2. Προσδιορισμός της έκτασης της βλάβης σε ένα ή περισσότερα όργανα (για παράδειγμα, πυώδης σαλπιγγίτιδα ή πυοσάλπιγγα· πυώδης ενδομητρίτιδα, πυώδης ενδομυομητρίτιδα ή πανμητρίτιδα), δηλαδή επίλυση του πιο σημαντικού ζητήματος της αναστρεψιμότητας της διαδικασίας και, κατά συνέπεια, προσδιορισμός του επαρκούς ατομικού όγκου και της βέλτιστης μεθόδου χειρουργικής επέμβασης (παροχέτευση, λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία), καθώς και πρόβλεψη των άμεσων και απώτερων προοπτικών (ζωή, υγεία, αναπαραγωγή) για κάθε ασθενή.
3. Προσδιορισμός της μορφής της πυώδους φλεγμονής (οξεία, υποξεία, χρόνια) και της φάσης της χρόνιας πυώδους διαδικασίας (έξαρση, ύφεση) για την επιλογή της βέλτιστης στιγμής για χειρουργική επέμβαση και τον προσδιορισμό του όγκου και της φύσης της συντηρητικής θεραπείας κατά την προεγχειρητική προετοιμασία (ένταξη αντιβακτηριακής θεραπείας στο σύμπλεγμα παρασκευάσματος ή άρνηση χρήσης της, για παράδειγμα, σε ασθενείς με χρόνια πυώδη φλεγμονή στο στάδιο της ύφεσης της διαδικασίας).
4. Προσδιορισμός της σοβαρότητας της δηλητηρίασης και των γενικών διαταραχών, καθώς σε ασθενείς με πυώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων, όπως και στην περίπτωση μιας πυώδους διαδικασίας οποιασδήποτε άλλης εντοπισμού, ο βαθμός δηλητηρίασης συσχετίζεται άμεσα με τη φύση και τη σοβαρότητα της βλάβης. Επομένως, μόνο αξιολογώντας τον βαθμό των μεταβολικών διαταραχών και της δηλητηρίασης, είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί η απαραίτητη διόρθωση (έως και μεθόδους εξωσωματικής αποτοξίνωσης) και να προετοιμαστεί ο ασθενής για επακόλουθους χειρισμούς και παρεμβάσεις.

Έτσι, ο θεράπων ιατρός πρέπει να απαντήσει στα βασικά ερωτήματα: πού βρίσκεται η βλάβη, ποια όργανα και ιστοί και σε ποιο βαθμό εμπλέκονται σε αυτήν, ποιο είναι το στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας και ποιος είναι ο βαθμός δηλητηρίασης.

Η επιλογή των ενόργανων, εργαστηριακών και άλλων διαγνωστικών μεθόδων έρευνας εξαρτάται, φυσικά, από τον ίδιο τον γιατρό - την εμπειρία, τα προσόντα και τις γνώσεις του. Αλλά πρέπει να κάνει τα πάντα ώστε οι απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα για αυτούς τους ασθενείς να είναι εξαντλητικές, επειδή η έκβαση της νόσου εξαρτάται τελικά από αυτό.

Η επιτυχής έκβαση της θεραπείας βασίζεται σε χειρουργικά και φαρμακευτικά στοιχεία και θα πρέπει πάντα να θεωρούνται ως ένα ενιαίο σύνολο. Το φαρμακευτικό στοιχείο αποτελεί πρόλογο της χειρουργικής θεραπείας (ακόμα και σε επείγουσες επεμβάσεις σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονή, είναι απαραίτητη η σύντομη αλλά δυναμική διόρθωση των βολεμικών και μεταβολικών διαταραχών) και, επιπλέον, ακολουθεί πάντα το χειρουργικό στοιχείο, εξασφαλίζοντας άμεση και καθυστερημένη αποκατάσταση.

Τα ακόλουθα είναι θεμελιώδη στο χειρουργικό σκέλος της θεραπείας:

1. Πλήρης απομάκρυνση της εστίας της πυώδους καταστροφής. Αυτό μπορεί να είναι ένα "μπλοκάρισμα" οργάνων, ενός οργάνου, ενός μέρους του, κυτταρίνης κ.λπ. Η κύρια προϋπόθεση για την εκτέλεση χειρουργικών επανορθωτικών επεμβάσεων διατήρησης οργάνων είναι η πλήρης αφαίρεση του πύου, των καταστροφικών νεκρωτικών ιστών, της πυώδους μεμβράνης κ.λπ. Η θέση "διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας με κάθε κόστος" σε έναν αριθμό ασθενών με πυώδεις γεννητικές αλλοιώσεις είναι απαράδεκτη, επιπλέον, είναι επικίνδυνη για τη ζωή τους. Ωστόσο, υπάρχουν και θα υπάρχουν πάντα καταστάσεις και επεμβάσεις που ονομάζουμε "καταστάσεις και επεμβάσεις συνειδητού κινδύνου". Αυτές είναι κυρίως χειρουργικές επεμβάσεις σε νέους ασθενείς με περίπλοκες και μερικές φορές σηπτικές μορφές πυώδους λοίμωξης, όταν, σύμφωνα με όλους τους χειρουργικούς κανόνες, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια ριζική επέμβαση, η οποία, αναμφίβολα, θα έχει την πιο αρνητική επίδραση στη μελλοντική μοίρα αυτού του κοριτσιού. Ωστόσο, περιορίζοντας συνειδητά το εύρος της επέμβασης και δίνοντας σε μια τέτοια ασθενή την ευκαιρία να πραγματοποιήσει την εμμηνορροϊκή και, ενδεχομένως, την αναπαραγωγική της λειτουργία στο μέλλον, από την άλλη πλευρά, ο γιατρός διακινδυνεύει την εξέλιξη ή και τη γενίκευση της πυώδους διαδικασίας, δηλαδή σοβαρές και μερικές φορές θανατηφόρες επιπλοκές. Αναλαμβάνοντας πλήρως την ευθύνη για την τύχη της ασθενούς, ο χειρουργός πρέπει να αποφασίζει σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση εάν ο κίνδυνος είναι δικαιολογημένος. Μόνο ένας άρτια καταρτισμένος ειδικός που χρησιμοποιεί βέλτιστη χειρουργική τεχνική, παροχέτευση, δυναμική μετεγχειρητική παρακολούθηση (σε περίπτωση επιδείνωσης - έγκαιρη επαναλαμπαροτομία και ριζική χειρουργική επέμβαση) και εντατική θεραπεία (συμπεριλαμβανομένων αντιβιοτικών έσχατης ανάγκης) μπορεί να πραγματοποιήσει επεμβάσεις «ενσυνείδητου κινδύνου». Πρέπει να τονιστεί ότι σε κάθε περίπτωση, ακόμη και κατά την εκτέλεση ριζικών παρεμβάσεων, είναι απαραίτητο να αγωνίζεται κανείς για τη διατήρηση της ορμονικής λειτουργίας της ασθενούς με την παραμικρή ευκαιρία, δηλαδή να αφήνει τουλάχιστον ένα μέρος του ωοθηκικού ιστού (σε οποιαδήποτε ηλικία εκτός από την εμμηνόπαυση), καθώς ο χειρουργικός ευνουχισμός, ακόμη και με τη διαθεσιμότητα σύγχρονων μέσων υποκατάστασης, είναι μια ακρωτηριαστική παρέμβαση.
2. Επαρκής αποστράγγιση όλων των χειρουργικών ζωνών καταστροφής. Πρέπει να θυμόμαστε ότι ο όρος «επαρκής» σημαίνει αποστράγγιση μέσω αναρρόφησης, η οποία εξασφαλίζει συνεχή εκκένωση όχι μόνο των εκκρίσεων του τραύματος, αλλά και του χειρουργικού υποστρώματος - υγρού αίματος και θρόμβων, υπολειμμάτων πύου, νεκρωτικών μαζών. Γι' αυτό η εκκένωση πρέπει να είναι συνεχής και αναγκαστική.
3. Άρνηση τοπικής (ενδοεγχειρητικής) χρήσης σε ασθενείς με πυώδεις αλλοιώσεις των πυελικών οργάνων διαφόρων τοπικών ροφητών, αιμοστατικών σφουγγαριών και ιδιαίτερα ταμπόν κ.λπ., επειδή σε αυτές τις περιπτώσεις παραβιάζεται η κύρια προϋπόθεση για ένα επιτυχές αποτέλεσμα - η ελεύθερη εκκένωση του εκκρίματος του τραύματος - και δημιουργούνται οι προϋποθέσεις για τη συσσώρευση μικροβίων και τοξινών, δηλαδή μια πραγματική βάση για μετεγχειρητικές επιπλοκές και, ειδικότερα, σχηματισμό αποστήματος.
4. Κατηγορηματική άρνηση της ενδοεγχειρητικής χρήσης ηλεκτροπηκτικών, νυστεριών πήξης και άλλων συσκευών για χειρουργική πήξη σε τέτοιους ασθενείς. Οποιαδήποτε, ακόμη και ελάχιστη, νέκρωση πήξης σε συνθήκες πυώδους φλεγμονής οδηγεί στην επιδείνωσή της (ιδανικό περιβάλλον για αναερόβιους μικροοργανισμούς, πιθανότητα σοβαρής βλάβης των ιστών πήξης ακόμη και με τη σωστή χρήση των συσκευών λόγω διαταραχής του τροφισμού των ιστών και αλλαγών στην αγωγιμότητα - αυξημένη υδροφιλικότητα, διήθηση ιστών, αλλαγές στις χωρικές σχέσεις) και περιπλέκει την ήδη δύσκολη πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.

Αυτές οι εννοιολογικές αρχές δεν σημαίνουν καθόλου τον αποκλεισμό μιας αυστηρά ατομικής χειρουργικής προσέγγισης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση: στην τεχνική προσέγγισης και απομόνωσης του σημείου καταστροφής, στην τεχνική αφαίρεσης και αιμόστασης, στα χαρακτηριστικά και τη διάρκεια της αποστράγγισης κ.λπ.

Το φαρμακευτικό συστατικό είναι, στην ουσία, εντατική θεραπεία για έναν ασθενή με πυώδεις αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων. Ο όγκος και τα χαρακτηριστικά του, φυσικά, θα πρέπει πάντα να είναι ατομικά, αλλά είναι απαραίτητο να τηρούνται οι ακόλουθες αρχές:

1. Επαρκής ανακούφιση από τον πόνο στην μετεγχειρητική περίοδο (από μη ναρκωτικά αναλγητικά έως μακροχρόνια επισκληρίδια αναισθησία). Αυτό το στοιχείο είναι εξαιρετικά σημαντικό, καθώς μόνο υπό συνθήκες ανακούφισης από τον πόνο δεν διαταράσσεται η πορεία των επανορθωτικών διαδικασιών.
2. Αντιμικροβιακή θεραπεία, η έννοια, η αναγκαιότητα και η σημασία της οποίας δεν χρειάζονται εξήγηση.
3. Θεραπεία αποτοξίνωσης. Η προσέγγιση σε αυτόν τον τύπο θεραπείας είναι, φυσικά, αυστηρά ατομική, αλλά είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι δεν υπάρχει πυώδης διαδικασία χωρίς μέθη, η τελευταία επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την αφαίρεση του πύου και της πυώδους εστίασης, συχνά ο βαθμός της εξαρτάται από τη σοβαρότητα των συναφών εξωγενών ασθενειών.

Φυσικά, η φαρμακευτική αγωγή αυτών των ασθενών είναι πολύ ευρύτερη, σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση είναι ατομική και συχνά περιλαμβάνει τη χρήση ανοσοτροποποιητών, προσαρμογόνων, στεροειδών ορμονών, ηπαρίνης, συμπτωματικών παραγόντων κ.λπ.

Έτσι, σε σχέση με ασθενείς με πυώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων, είναι σημαντική μια ενεργή προσέγγιση γενικά και η τήρηση των βασικών θεμελιωδών εννοιολογικών διατάξεων ειδικότερα, χωρίς τις οποίες μπορεί να αμφισβητηθεί το αποτέλεσμα της διαδικασίας.

Οι υπάρχουσες διαφορετικές απόψεις σχετικά με τις μεθόδους θεραπείας σχετίζονται με την έλλειψη ενιαίας ταξινόμησης των πυωδών ασθενειών των πυελικών οργάνων και μιας ενιαίας ορολογίας στην ερμηνεία των μορφών πυώδους φλεγμονής.

Όσον αφορά τις υπάρχουσες ταξινομήσεις, είναι απαραίτητο να πούμε ότι στο εξωτερικό χρησιμοποιούν κυρίως την ταξινόμηση του G. Monif, η οποία διαιρεί τις οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων σε:

1. οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα χωρίς σημάδια φλεγμονής του πυελικού περιτοναίου.
2. οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα με σημεία περιτοναϊκής φλεγμονής.
3. οξεία σαλπιγγο-ωοφορίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σχηματισμών σαλπίγγων-ωοθηκών.
4. ρήξη του σαλπιγγοωοθηκικού σχηματισμού.

Με βάση την κλινική πορεία της νόσου και τις παθομορφολογικές μελέτες, η κλινική μας θεωρεί σκόπιμο να διακρίνει δύο κλινικές μορφές πυώδους φλεγμονωδών παθήσεων των γεννητικών οργάνων: απλή και περίπλοκη, η οποία τελικά καθορίζει την επιλογή της τακτικής διαχείρισης. Οι απλές μορφές πρακτικά περιλαμβάνουν μόνο την οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα, οι περίπλοκες μορφές περιλαμβάνουν όλους τους εγκλεισμένους φλεγμονώδεις όγκους των προσαρτημάτων - πυώδεις σχηματισμούς των σαλπίγγων-ωοθηκών.

Η οξεία πυώδης σαλπιγγίτιδα αναπτύσσεται, κατά κανόνα, ως αποτέλεσμα μιας συγκεκριμένης λοίμωξης - της γονόρροιας. Με έγκαιρη διάγνωση και στοχευμένη θεραπεία, η διαδικασία μπορεί να περιοριστεί σε βλάβη της ενδοσάλπιγγας με επακόλουθη υποχώρηση των φλεγμονωδών αλλαγών και ανάκαμψη.

Σε περίπτωση καθυστερημένης ή ανεπαρκούς θεραπείας, η οξεία πυώδης σαλπιγγίτιδα περιπλέκεται από πυελοπεριτονίτιδα με μερική οριοθέτηση του πυώδους εξιδρώματος στον μητροορθικό θύλακο (απόστημα του θύλακα Douglas) ή γίνεται χρόνια - πυώδης σάλπιγγα ή πυώδης σχηματισμός σαλπίγγων-ωοθηκών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αλλαγές σε όλα τα στρώματα της σάλπιγγας και του στρώματος των ωοθηκών είναι μη αναστρέψιμες, γεγονός που επιβεβαιώνεται από μορφολογικές μελέτες.

Εάν η έγκαιρη και επαρκής σύνθετη θεραπεία της πυώδους σαλπιγγίτιδας επιτρέψει στους ασθενείς να αναρρώσουν πλήρως και να υλοποιήσουν την αναπαραγωγική λειτουργία, τότε με τους πυώδεις σχηματισμούς των σαλπίγγων-ωοθηκών οι προοπτικές για επακόλουθη τεκνοποίηση μειώνονται απότομα ή είναι προβληματικές και ο ασθενής μπορεί να αναρρώσει μόνο μετά από χειρουργική θεραπεία. Με καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση και περαιτέρω εξέλιξη της διαδικασίας, αναπτύσσονται σοβαρές πυώδεις επιπλοκές που απειλούν τη ζωή του ασθενούς.

Η περαιτέρω ανάπτυξη της πυώδους διαδικασίας ακολουθεί την πορεία των επιπλοκών: απλά και σύνθετα γεννητικά συρίγγια, μικροδιάτρηση του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με σχηματισμό μεσοεντερικών και υποδιαφραγματικών αποστημάτων, πυώδης-διηθητική ομενίτιδα. Η θνησιμότητα σε τέτοιες περιπτώσεις, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, φτάνει το 15%. Το τελικό αποτέλεσμα των σοβαρών επιπλοκών της πυώδους διαδικασίας είναι η περιτονίτιδα και η σήψη.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της πυώδους φλεγμονώδους διαδικασίας των εξαρτημάτων της μήτρας είναι ποικίλες. Προκαλούνται από διάφορους παράγοντες: τη φύση των μικροβιακών παθογόνων, τη διάρκεια της νόσου, το στάδιο της φλεγμονής, το βάθος της καταστροφικής διαδικασίας και τη φύση της βλάβης σε όργανα και συστήματα, καθώς και τα χαρακτηριστικά της προηγούμενης συντηρητικής θεραπείας, τη δοσολογία και τη φύση των αντιβακτηριακών φαρμάκων που χρησιμοποιήθηκαν.

Ακόμη και με τη δυνατότητα χρήσης των πιο σύγχρονων ερευνητικών μεθόδων, η κύρια διαγνωστική μέθοδος που καταδεικνύει τα επαγγελματικά προσόντα και το επίπεδο κλινικής σκέψης είναι η κλινική. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η σύμπτωση της κλινικής (αναμνηστικό και δεδομένα γενικής και γυναικολογικής εξέτασης) και της διεγχειρητικής διάγνωσης ήταν 87,2%. Όλες οι πυώδεις ασθένειες έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα που αντικατοπτρίζονται σε υποκειμενικά παράπονα ή δεδομένα αντικειμενικής εξέτασης. Η ανάπτυξη επιπλοκών περνάει επίσης από διαδοχικά στάδια και εντοπίζεται σαφώς σε όλους τους ασθενείς κατά τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με το ιστορικό της νόσου (εάν, φυσικά, ο γιατρός γνωρίζει τις ιδιαιτερότητες της πορείας της νόσου και θέτει στοχευμένες ερωτήσεις). Για παράδειγμα, ένα επεισόδιο στην αναμνησία συχνών κενώσεων με τον διαχωρισμό βλέννας ή πύου μέσω του ορθού και την επακόλουθη βελτίωση της κατάστασης ενός ασθενούς με μακροχρόνια πυώδη διαδικασία μπορεί έμμεσα να υποδηλώνει τη διάτρηση ενός αποστήματος στο ορθό. Η περιοδική επανεμφάνιση τέτοιων συμπτωμάτων πιθανότατα θα υποδηλώνει την πιθανότητα ενός λειτουργικού πυώδους σκωληκοειδικού εντερικού συριγγίου, η φύση του οποίου μπορεί να διευκρινιστεί χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα και πρόσθετη αντίθεση του ορθού, καθώς και επεμβατικές ερευνητικές μεθόδους, ιδίως κολονοσκόπηση ή αξονική τομογραφία με συρίγγιο.

Ακόμη και αν οι ασθένειες έχουν παρόμοια κλινική εικόνα σε κάποιο βαθμό (για παράδειγμα, πυώδης σαλπιγγίτιδα, πυώδεις σχηματισμοί σαλπίγγων-ωοθηκών στο οξεικό στάδιο), υπάρχουν πάντα κλινικά σημεία (έναρξη της νόσου, διάρκειά της, βαθμός δηλητηρίασης κ.λπ., καθώς και μικροσυμπτωματολογία) που επιτρέπουν μια πιο ακριβή πρωτογενή κλινική διάγνωση.

Όλα τα επόμενα διαγνωστικά μέτρα θα πρέπει να στοχεύουν στον προσδιορισμό του βάθους των πυωδών-καταστροφικών αλλοιώσεων της μήτρας και των εξαρτημάτων, του πυελικού ιστού και των παρακείμενων πυελικών οργάνων (έντερα, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη).

Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας και η έκταση της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης πρέπει να διευκρινίζονται πριν από την επέμβαση.

Επαρκείς πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με τη χρήση μη επεμβατικών και επεμβατικών διαγνωστικών μεθόδων.

Σε απλές μορφές:

• Στάδιο 1 - κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων διχειρων, καθώς και βακτηριολογικών και εργαστηριακών εξετάσεων.
• Στάδιο 2 – διακολπικό υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων.
• Στάδιο 3 - λαπαροσκόπηση.

Σε περίπλοκες μορφές:

• Στάδιο 1 - κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της αμφίχειρης και ορθοκολπικής εξέτασης, βακτηριολογικής και εργαστηριακής διάγνωσης.
• Στάδιο 2 - διακοιλιακός και διακολπικός υπερηχογράφος των πυελικών οργάνων, της κοιλιακής κοιλότητας, των νεφρών, του ήπατος και του σπλήνα. υπερηχογράφημα με πρόσθετη αντίθεση του ορθού, εάν ενδείκνυται - αξονική τομογραφία (το χρησιμοποιήσαμε πρόσφατα εξαιρετικά σπάνια σε περιορισμένο αριθμό ασθενών λόγω του υψηλού πληροφοριακού περιεχομένου του σύγχρονου υπερήχου).
• Στάδιο 3 - πρόσθετες επεμβατικές μέθοδοι εξέτασης: κυστεοσκόπηση και κολονοσκόπηση, συριγογραφία, ακτινογραφία του εντέρου και του ουροποιητικού συστήματος.

Αρχές θεραπείας

Η σοβαρότητα των γενικών και τοπικών αλλαγών σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς των μητρικών εξαρτημάτων, η μορφολογικά αποδεδειγμένη μη αναστρέψιμη φύση των καταστροφικών αλλαγών και, τέλος, ο ακραίος κίνδυνος επιπλοκών ποικίλης φύσης και σοβαρότητας, φαίνεται να παρέχουν κάθε λόγο να πιστεύουμε ότι μόνο η χειρουργική θεραπεία είναι η καλύτερη και, το πιο σημαντικό, ο μόνος τρόπος ανάρρωσης για αυτούς τους ασθενείς. Παρά την προφανή φύση αυτής της αλήθειας, μέχρι σήμερα ορισμένοι γυναικολόγοι υποστηρίζουν την τακτική της συντηρητικής διαχείρισης τέτοιων ασθενών, η οποία αποτελείται από δύο χειρισμούς:

1. παρακέντηση και εκκένωση του πύου.
2. εισαγωγή αντιβιοτικών και άλλων φαρμακευτικών ουσιών στη βλάβη.

Πρόσφατα, έχουν εμφανιστεί στον εγχώριο και ξένο τύπο αναφορές σχετικά με τα επιτυχημένα αποτελέσματα της θεραπευτικής αποστράγγισης πυωδών φλεγμονωδών σχηματισμών των μητρικών εξαρτημάτων και των πυελικών αποστημάτων υπό τον έλεγχο του διακολπικού υπερηχογραφήματος ή της αξονικής τομογραφίας.

Ωστόσο, δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις και τη συχνότητα των επιπλοκών σε σύγκριση με τις ανοιχτές ή λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις στην εγχώρια ή ξένη βιβλιογραφία, ενώ δεν υπάρχει ομοφωνία και ως προς την ορολογία.

Όπως αναφέρει ο AN Strizhakov (1996), «οι υποστηρικτές αυτής της μεθόδου σημειώνουν την ασφάλειά της, πιστεύοντας ότι η εκκένωση του πύου και η εισαγωγή αντιβιοτικών απευθείας στην περιοχή της φλεγμονής βελτιώνουν τα αποτελέσματα της θεραπείας και σε πολλές περιπτώσεις αποφεύγουν την τραυματική χειρουργική επέμβαση».

Αν και οι συγγραφείς πιστεύουν ότι δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου που προτείνουν, πιστεύουν ωστόσο ότι η χρήση της είναι ακατάλληλη «παρουσία πυωδών σχηματισμών με πολυάριθμες εσωτερικές κοιλότητες (σωληνο-ωοθηκικό απόστημα κυστικής-στερεάς δομής), καθώς και σε περίπτωση υψηλού κινδύνου τραυματισμού των εντερικών βρόχων και των κύριων αγγείων».

Τα έργα ξένων συγγραφέων περιέχουν αντιφατικές πληροφορίες. Έτσι, οι V. Caspi et al. (1996) πραγματοποίησαν παροχέτευση σαλπιγγο-ωοθηκικών αποστημάτων υπό υπερηχογραφικό έλεγχο σε συνδυασμό με την εισαγωγή αντιβιοτικού στην κοιλότητα του αποστήματος σε 10 ασθενείς. Η μέση διάρκεια της νόσου πριν από την παροχέτευση ήταν 9,5 εβδομάδες. Δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Ωστόσο, παρατηρήθηκε στη συνέχεια υποτροπή της πυώδους διαδικασίας σε τρεις στους δέκα ασθενείς (30%).

Πιστεύεται ότι ακόμη και πολλαπλά αποστήματα μπορούν να παροχετευτούν υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Οι συγγραφείς θεωρούν τη μέθοδο της παροχέτευσης υπό υπερηχογραφικό έλεγχο ως μέθοδο εκλογής για τη θεραπεία των σαλπιγγοωοθηκικών αποστημάτων, η οποία ταυτόχρονα σε ορισμένους ασθενείς θα πρέπει να είναι μόνο μια παρηγορητική αγωγή που προηγείται της λαπαροτομίας.

Υπάρχουν αναφορές για επιπλοκές αυτής της μεθόδου και υποτροπές της νόσου: έτσι, οι T. Perez-Medina et al. (1996) σημείωσαν υποτροπή της πυώδους διαδικασίας στο 5% των ασθενών 4 εβδομάδες μετά το εξιτήριο. Σύμφωνα με τους G. Casola et al. (1992), μετά την παροχέτευση των σαλπιγγοωοθηκικών αποστημάτων, παρατηρήθηκαν επιπλοκές σε 6 από τους 16 ασθενείς (38%) (σηψαιμία αναπτύχθηκε σε τρεις από αυτούς και ένας ασθενής χρειάστηκε ριζική χειρουργική επέμβαση λόγω ανεπαρκούς παροχέτευσης και ανάπτυξης εκτεταμένου φλέγματος). Δύο ασθενείς παρουσίασαν υποτροπές 3 και 4 μήνες μετά την παροχέτευση. Οι Sonnenberg et al. (1991) πραγματοποίησαν διακολπική παροχέτευση σαλπιγγοωοθηκικών αποστημάτων σε 14 ασθενείς (στις μισές με βελόνα, στις άλλες - με καθετήρα). Ο καθετήρας αφαιρέθηκε κατά μέσο όρο μετά από 6-7 ημέρες. Δύο ασθενείς (14%) στη συνέχεια υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση λόγω της ανάπτυξης εκτεταμένου φλέγματος.

Το ποσοστό επιτυχίας της διαδερμικής παροχέτευσης ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων ήταν 95%, ενώ το 5% πέθανε από σηπτικό σοκ.

Οι FWShuler και CNNewman (1996) εκτίμησαν την αποτελεσματικότητα της διαδερμικής παροχέτευσης των αποστημάτων στο 67% των περιπτώσεων. Το ένα τρίτο των ασθενών (33%) χρειάστηκε χειρουργική θεραπεία λόγω ανεπαρκούς παροχέτευσης (22% λόγω κλινικής επιδείνωσης μετά την παροχέτευση και 11% λόγω επιπλοκών - διάτρηση του αποστήματος και σχηματισμός πυώδους εντερικού συριγγίου). Υπήρξαν επίσης τεχνικά προβλήματα, όπως η μετατόπιση ή η απώλεια της παροχέτευσης στο 16,6% των περιπτώσεων και η απόφραξη της στο 11,1% των ασθενών. Ως αποτέλεσμα, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέθοδος παροχέτευσης είναι ακατάλληλη στο ένα τρίτο των περιπτώσεων και πρότειναν να εντοπιστεί άμεσα μια ομάδα ασθενών στους οποίους η παροχέτευση είναι απίθανο να είναι επιτυχής.

Οι O.Goletti και PVLippolis (1993) χρησιμοποίησαν τη μέθοδο της διαδερμικής παροχέτευσης σε 200 ασθενείς με μονήρη και πολλαπλά ενδοκοιλιακά αποστήματα. Το ποσοστό των επιτυχημένων προσπαθειών ήταν 88,5% (94,7% για «απλά» αποστήματα και 69% για «σύνθετα»). Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε θανατηφόρα έκβαση στο 5% των περιπτώσεων (1,3% για απλά και 16% για σύνθετα αποστήματα). Ως εκ τούτου, όπως πιστεύουν οι συγγραφείς, η παροχέτευση μπορεί να είναι η αρχική διαδικασία σε ασθενείς με «απλά» κοιλιακά αποστήματα, ενώ σε περίπτωση πολλαπλών αποστημάτων η παροχέτευση είναι ένας επικίνδυνος χειρισμός.

Οι TRMcLean και K. Simmons (1993) χρησιμοποίησαν τη διαδερμική παροχέτευση μετεγχειρητικών ενδοκοιλιακών αποστημάτων ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική μέθοδο. Μόνο το 33% των προσπαθειών ήταν επιτυχείς. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέθοδος είναι χρήσιμη μόνο σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις, ενώ η λαπαροτομία ενδείκνυται για την πλειονότητα.

Έτσι, κατά μέσο όρο, κάθε τρίτος ασθενής εμφανίζει υποτροπές ή σοβαρές επιπλοκές μετά την αποστράγγιση των αποστημάτων και σε 5% των περιπτώσεων, οι ασθενείς πεθαίνουν από τη γενίκευση της πυώδους διαδικασίας.

Η μέθοδος παρακέντησης είναι δυνατή σε ορισμένους ασθενείς με ορισμένες ενδείξεις ως προεγχειρητική προετοιμασία. Αυτή η μέθοδος θεραπείας αντενδείκνυται σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές φλεγμονής, καθώς οι πυώδεις σχηματισμοί των μητρικών εξαρτημάτων χαρακτηρίζονται από την παρουσία, κατά κανόνα, πολυάριθμων πυωδών κοιλοτήτων - από μικροσκοπικές έως πολύ μεγάλες. Από αυτή την άποψη, είναι αδύνατο να μιλήσουμε για πλήρη εκκένωση του πύου σε αυτές τις περιπτώσεις. Επιπλέον, καθώς το πυώδες περιεχόμενο απομακρύνεται από την κύρια κοιλότητα, μειώνεται και σχηματίζονται αρκετοί άλλοι θάλαμοι, από τους οποίους είναι αδύνατο να αφαιρεθεί πλήρως το πύον. Τέλος, μη αναστρέψιμες καταστροφικές διεργασίες όχι μόνο στην κοιλότητα του αποστήματος, αλλά και στους περιβάλλοντες ιστούς δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη μιας άλλης υποτροπής. Η επαναλαμβανόμενη χρήση της μεθόδου παρακέντησης μπορεί να συμβάλει στον σχηματισμό σκωληκοειδικών συριγγίων. Παρόμοιες πληροφορίες παρέχονται από τον R. Feld (1994), ο οποίος περιέγραψε επιπλοκές αποστράγγισης στο 22% των ασθενών, η πιο συχνή από τις οποίες ήταν ο σχηματισμός σκωληκοειδικών συριγγίων.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις συστάσεις ορισμένων εγχώριων και ξένων συγγραφέων για την εισαγωγή διαφόρων αντιβιοτικών στην πυώδη κοιλότητα.

Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί από το οπλοστάσιο η τοπική χρήση αντιβιοτικών σε πυώδεις διεργασίες (χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων με παρακέντηση ενός πυώδους σχηματισμού, μέσω αποστράγγισης στην κοιλιακή κοιλότητα κ.λπ.), λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι με την τοπική χρήση φαρμάκων, η αντοχή σε αυτά αναπτύσσεται ταχύτερα από ό,τι με οποιαδήποτε άλλη οδό χορήγησης. Αυτή η αντοχή παραμένει επίσης στη γενετική συσκευή του κυττάρου. Ως αποτέλεσμα της μεταφοράς του παράγοντα αντοχής, τα κύτταρα που είναι ανθεκτικά στα αντιβακτηριακά φάρμακα πολλαπλασιάζονται γρήγορα στον μικροβιακό πληθυσμό και αποτελούν την πλειοψηφία του, γεγονός που οδηγεί στην αναποτελεσματικότητα της επακόλουθης θεραπείας.

Η τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών προκαλεί απότομη αύξηση της πολυανθεκτικότητας των στελεχών. Μέχρι την 5η ημέρα μιας τέτοιας θεραπείας, τα παθογόνα που είναι ευαίσθητα σε αυτό το φάρμακο πρακτικά εξαφανίζονται και παραμένουν μόνο ανθεκτικές μορφές, κάτι που είναι αποτέλεσμα της άμεσης συνεχούς δράσης των αντιβιοτικών στη μικροβιακή χλωρίδα.

Λόγω της σοβαρότητας των γενικών και τοπικών αλλαγών σε ασθενείς με πυώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων και του ακραίου κινδύνου γενίκευσης της διαδικασίας, οι ακόλουθες θεμελιώδεις διατάξεις είναι σημαντικές, κατά τη γνώμη μας: για οποιαδήποτε μορφή πυώδους φλεγμονής, η θεραπεία μπορεί να είναι μόνο σύνθετη, συντηρητική-χειρουργική, που αποτελείται από:

• παθογενετικά κατευθυνόμενη προεγχειρητική προετοιμασία·
• έγκαιρος και επαρκής όγκος χειρουργικής επέμβασης με στόχο την εξάλειψη της πηγής καταστροφής ·
• ορθολογική διαχείριση, συμπεριλαμβανομένης της εντατικής θεραπείας, της μετεγχειρητικής περιόδου (όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η χειρουργική αφαίρεση της βλάβης, τόσο καλύτερη είναι η έκβαση της νόσου).

Τακτικές διαχείρισης ασθενών με απλές μορφές πυώδους φλεγμονής

Η θεραπεία των ασθενών πρέπει να προσεγγίζεται διαφορικά, λαμβάνοντας υπόψη τη μορφή της πυώδους φλεγμονής. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ταξινομούμε την πυώδη σαλπιγγίτιδα ως απλές μορφές πυώδους φλεγμονής.

Η προεγχειρητική προετοιμασία σε ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα θα πρέπει να στοχεύει στην ανακούφιση των οξέων εκδηλώσεων φλεγμονής και στην καταστολή της επιθετικότητας του μικροβιακού παθογόνου, επομένως η φαρμακευτική θεραπεία για την πυώδη σαλπιγγίτιδα είναι ένα βασικό θεραπευτικό μέτρο, το «χρυσό πρότυπο» του οποίου είναι η σωστή επιλογή αντιβιοτικού.

Στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να εκκενωθεί το πυώδες εξίδρωμα τις πρώτες 2-3 ημέρες (χειρουργικό συστατικό της θεραπείας).

Η μέθοδος της «μικρής» χειρουργικής επέμβασης μπορεί να ποικίλλει και η επιλογή της εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, την παρουσία επιπλοκών της πυώδους διαδικασίας και τον τεχνικό εξοπλισμό του νοσοκομείου. Η ευκολότερη και απλούστερη μέθοδος αφαίρεσης της πυώδους έκκρισης είναι η παρακέντηση της μητροορθικής κοιλότητας μέσω του οπίσθιου κολπικού θόλου, ο σκοπός της οποίας είναι η μείωση του βαθμού δηλητηρίασης του σώματος ως αποτέλεσμα της δράσης των πυωδών προϊόντων αποσύνθεσης και η πρόληψη της γενίκευσης της διαδικασίας (περιτονίτιδα και άλλες επιπλοκές του πυελικού αποστήματος). Η παρακέντηση έχει μεγαλύτερο αποτέλεσμα εάν εκτελείται τις πρώτες τρεις ημέρες.

Η χρήση της παροχέτευσης με αναρρόφηση αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Οι NJ Worthen et al. ανέφεραν τη διαδερμική παροχέτευση 35 πυελικών αποστημάτων σε πυώδη σαλπιγγίτιδα. Το ποσοστό των επιτυχημένων προσπαθειών με συμβατική παροχέτευση ήταν 77%, ενώ με την παροχέτευση με αναρρόφηση αυξήθηκε στο 94%.

Ωστόσο, η πιο αποτελεσματική μέθοδος χειρουργικής θεραπείας της πυώδους σαλπιγγίτιδας στο παρόν στάδιο θα πρέπει να θεωρείται η λαπαροσκόπηση, η οποία ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα και ορισμένες μορφές περίπλοκης φλεγμονής (πυοσάλπιγγα, πυώδης και πυώδης σχηματισμός σαλπίγγων-ωοθηκών) όταν η ασθένεια συνεχίζεται για όχι περισσότερο από 2-3 εβδομάδες, όταν δεν υπάρχει μακροσκοπική συγκολλητική-διηθητική διαδικασία στη μικρή λεκάνη.

Εάν η πυώδης σαλπιγγίτιδα διαγνωστεί έγκαιρα και ο ασθενής νοσηλευτεί έγκαιρα, η λαπαροσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός των επόμενων 3-7 ημερών, όταν υποχωρήσουν τα οξέα σημάδια φλεγμονής. Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης, η πύελος απολυμαίνεται, οι προσβεβλημένοι ιστοί αφαιρούνται με φειδώ (εάν έχει σχηματιστεί σαλπιγγοωοθηκικός σχηματισμός) και η πύελος παροχετεύεται διακολπικά μέσω κολποτομικού τραύματος. Η εισαγωγή παροχετεύσεων μέσω αντίθετων ανοιγμάτων στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα είναι λιγότερο αποτελεσματική. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με ενεργή αναρρόφηση του πυώδους εξιδρώματος. Η λαπαροσκόπηση είναι υποχρεωτική για νέους, ειδικά για άτοκες ασθενείς.

Στην πυώδη σαλπιγγίτιδα, επαρκής όγκος παρέμβασης είναι η προσκόλληση, η απολύμανση και η διακολπική (μέσω του ανοίγματος του κολποτόμου) αποστράγγιση της μικρής πυέλου. Σε περιπτώσεις πυώδους σαλπιγγοωφορίτιδας και πυελικής περιτονίτιδας με σχηματισμό εγκλεισμένου αποστήματος στον ορθομητρικό θύλακο, επαρκής βοήθεια θεωρείται η κινητοποίηση των μητρικών αποφύσεων, σύμφωνα με τις ενδείξεις, η αφαίρεση της σάλπιγγας, η κένωση του αποστήματος, η απολύμανση και η ενεργητική αναρρόφηση της αποστράγγισης μέσω του ανοίγματος του κολποτόμου. Εάν έχει σχηματιστεί πυοσάλπιγγα, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η σάλπιγγα ή οι σάλπιγγες. Σε περίπτωση μικρού πυοβαίου (έως 6-8 cm σε διάμετρο) και διατήρησης άθικτου ωοθηκικού ιστού, συνιστάται η εκπυρήνιση του πυώδους σχηματισμού. Εάν υπάρχει ωοθηκικό απόστημα, αυτό αφαιρείται. Ένδειξη για την αφαίρεση των μητρικών αποφύσεων είναι η παρουσία μη αναστρέψιμων πυωδών-νεκρωτικών αλλαγών σε αυτά. Στην μετεγχειρητική περίοδο, για 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση, συνιστάται η εκτέλεση αναρρόφησης-πλύσης αποστράγγισης χρησιμοποιώντας τη συσκευή OP-1.

Στην μετεγχειρητική περίοδο (έως 7 ημέρες), συνεχίζεται η αντιβακτηριακή, η θεραπεία έγχυσης και η θεραπεία απορρόφησης, ακολουθούμενη από αποκατάσταση για 6 μήνες.

Η αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας διευκολύνεται με τη διεξαγωγή λαπαροσκόπησης ελέγχου για την εκτέλεση συμφυτόλυσης μετά από 3-6 μήνες.

Τακτικές διαχείρισης ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους νόσου

Αποτελείται επίσης από τρία κύρια συστατικά, ωστόσο, παρουσία ενός ενθυλακωμένου πυώδους σχηματισμού των μητρικών εξαρτημάτων, το βασικό συστατικό που καθορίζει την έκβαση της νόσου είναι η χειρουργική θεραπεία.

Τις περισσότερες φορές, όλα τα ενθυλακωμένα πυελικά αποστήματα είναι επιπλοκές μιας οξείας πυώδους διαδικασίας και, στην πραγματικότητα, αντιπροσωπεύουν μια μορφή χρόνιας πυώδους-παραγωγικής φλεγμονής.

Σε αντίθεση με τους ασθενείς με οξεία πυώδη φλεγμονή (πυώδης σαλπιγγίτιδα, πυελική περιτονίτιδα), η χρήση αντιβιοτικών σε ασθενείς με ενθυλακωμένα αποστήματα κατά την προεγχειρητική περίοδο, ελλείψει οξείας φλεγμονώδους αντίδρασης, είναι ακατάλληλη για τους ακόλουθους λόγους:

• λόγω έντονης διαταραχής ή απουσίας κυκλοφορίας του αίματος σε πυώδεις-νεκρωτικούς ιστούς, δημιουργείται ανεπαρκής συγκέντρωση φαρμάκων.
• σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές φλεγμονής, με μια διαδικασία που διαρκεί πολλούς μήνες, αποκτάται αντοχή σε πολλά φάρμακα, καθώς σε διαφορετικά στάδια της θεραπευτικής διαδικασίας λαμβάνουν τουλάχιστον 2-3 κύκλους αντιβιοτικής θεραπείας.
• Οι περισσότεροι μολυσματικοί παράγοντες είναι ανθεκτικοί στα αντιβακτηριακά φάρμακα εκτός μιας έξαρσης και η διεξαγωγή «προκλήσεων» σε τέτοιους ασθενείς αντενδείκνυται απολύτως.
• Η χρήση εφεδρικών αντιβιοτικών στην «κρύα» περίοδο που δρουν σε στελέχη βήτα-λακταμάσης αποκλείει τη δυνατότητα χρήσης τους στις ενδοεγχειρητικές και μετεγχειρητικές περιόδους, όταν αυτό είναι πραγματικά ζωτικής σημασίας.

Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις, η αντιβακτηριακή θεραπεία δεν ενδείκνυται για ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής (χρόνια πυώδης-παραγωγική διαδικασία). Ωστόσο, υπάρχουν κλινικές καταστάσεις που αποτελούν εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα, δηλαδή:

• η παρουσία εμφανών κλινικών και εργαστηριακών σημείων ενεργοποίησης λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας κλινικών, εργαστηριακών και ενόργανων συμπτωμάτων προδιάτρησης αποστήματος ή γενίκευσης της λοίμωξης.
• όλες οι γενικευμένες μορφές λοίμωξης (περιτονίτιδα, σήψη).

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται αμέσως, συνεχίζεται ενδοεγχειρητικά (πρόληψη βακτηριακού σοκ και μετεγχειρητικών επιπλοκών) και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Έτσι, η αποτοξίνωση και η θεραπεία αποτοξίνωσης έχουν πρωταρχική σημασία στην προεγχειρητική προετοιμασία (αναλύονται λεπτομερώς στο Κεφάλαιο 4 αυτής της μονογραφίας).

Η επίδραση της αποτοξίνωσης και της προετοιμασίας των ασθενών για χειρουργική επέμβαση ενισχύεται σημαντικά από την εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος.

Η αποστράγγιση, συμπεριλαμβανομένης της λαπαροσκοπικής, ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας μπορεί να είναι ασφαλής και επιτυχημένη μόνο σε περιπτώσεις πυώδους σαλπιγγίτιδας και πυελικής περιτονίτιδας με σχηματισμό αποστήματος του ορθο-μητρικού θύλακα, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει κάψουλα του σχηματισμού και η απομάκρυνση του πυώδους εξιδρώματος πραγματοποιείται από την κοιλιακή κοιλότητα, η οποία, λόγω των ανατομικών προϋποθέσεων, είναι καλά αποστραγγιζόμενη σε οποιαδήποτε θέση του ασθενούς.

Σε άλλες περιπτώσεις, η παροχέτευση θα πρέπει να θεωρείται ως στοιχείο σύνθετης προεγχειρητικής προετοιμασίας, επιτρέποντας την εκτέλεση της επέμβασης υπό συνθήκες ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Ενδείξεις για παρηγορητικές επεμβάσεις αποστράγγισης (παρακέντηση ή κολποτομή) σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής είναι:

• η απειλή διάτρησης ενός αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα ή σε ένα κοίλο όργανο (προκειμένου να αποφευχθεί η περιτονίτιδα ή ο σχηματισμός συρίγγων).
• η παρουσία οξείας πυελικής περιτονίτιδας, έναντι της οποίας η χειρουργική θεραπεία είναι λιγότερο ευνοϊκή.
• σοβαρού βαθμού μέθης. Οι προϋποθέσεις για την εκτέλεση παρακέντησης είναι:
• προσβασιμότητα του κάτω πόλου του αποστήματος μέσω του οπίσθιου κολπικού θόλου (ο κάτω πόλος μαλακώνει, διογκώνεται ή αναγνωρίζεται εύκολα κατά την εξέταση).
• Κατά την εξέταση και την πρόσθετη έρευνα, ανιχνεύθηκε ένα απόστημα, αλλά όχι πολλαπλά αποστήματα (στα εξαρτήματα και στις εξωγενείς εστίες).

Η κολποτομή συνιστάται να πραγματοποιείται μόνο σε περιπτώσεις όπου υποτίθεται μεταγενέστερη αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση. Με την παθητική αποστράγγιση, η εκροή πυώδους περιεχομένου διακόπτεται γρήγορα, ενώ η εισαγωγή οποιουδήποτε ασηπτικού υγρού για την πλύση του αποστήματος δεν εγγυάται την πλήρη αφαίρεσή του και συμβάλλει στη διασπορά της μικροβιακής χλωρίδας. Η παρακέντηση και η αποστράγγιση μέσω των πλάγιων και πρόσθιων κολπικών θόλων, καθώς και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, είναι απαράδεκτες. Οι επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις του οπίσθιου θόλου και οι κολποτομές σε έναν ασθενή είναι επίσης ανεπιθύμητες, καθώς αυτό συμβάλλει στο σχηματισμό σοβαρής παθολογίας - σκωληκοειδικών συριγγίων.

Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας καθορίζεται ξεχωριστά. Το βέλτιστο στάδιο για χειρουργική επέμβαση θεωρείται το στάδιο της ύφεσης της πυώδους διαδικασίας.

Σε περίπτωση αποστήματος στη μικρή λεκάνη, η εντατική συντηρητική θεραπεία δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 10 ημέρες και εάν αναπτυχθεί μια εικόνα απειλής διάτρησης, όχι περισσότερο από 12-24 ώρες (εάν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί παρηγορητική παρέμβαση για την εξάλειψή της).

Σε περίπτωση επείγουσας ένδειξης για χειρουργική επέμβαση, η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται εντός 1,5-2 ωρών. Περιλαμβάνει καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας με μεταγγιστική θεραπεία υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης σε όγκο τουλάχιστον 1200 ml υγρού (κολλοειδή, πρωτεΐνες και κρυσταλλοειδή σε αναλογία 1:1:1).

Οι ενδείξεις για επείγουσα παρέμβαση είναι:

• διάτρηση ενός αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη διάχυτης πυώδους περιτονίτιδας.
• διάτρηση ενός αποστήματος στην ουροδόχο κύστη ή η απειλή αυτού.
• σηπτικό σοκ.

Στην ανάπτυξη σηπτικού σοκ, η αντιβακτηριακή θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά μόνο μετά τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων. σε άλλες περιπτώσεις, αμέσως μετά την τεκμηρίωση της διάγνωσης.

Σε απλές μορφές, η φύση του χειρουργικού στοιχείου διαφέρει επίσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται μόνο λαπαροτομία.

Η έκταση της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με πυώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων είναι ατομική και εξαρτάται από τα ακόλουθα κύρια σημεία: τη φύση της διαδικασίας, την ταυτόχρονη παθολογία των γεννητικών οργάνων και την ηλικία των ασθενών.

Μια ιδέα για το εύρος της επέμβασης θα πρέπει να σχηματιστεί πριν από αυτήν, αφού ληφθούν τα δεδομένα της εξέτασης και προσδιοριστεί ο βαθμός βλάβης της μήτρας, των εξαρτημάτων, εντοπισμός επιπλοκών και εξωγενών εστιών.

Ενδείξεις για την εκτέλεση επανορθωτικής χειρουργικής επέμβασης με διατήρηση της μήτρας είναι κυρίως: απουσία πυώδους ενδομυομητρίτιδας ή πανμητρίτιδας, πολλαπλές εξωγενείς πυώδεις εστίες στη μικρή πύελο και την κοιλιακή κοιλότητα, καθώς και άλλες συνυπάρχουσες σοβαρές γεννητικές παθολογίες (αδενομύωση, μυόμα). Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων πυωδών σαλπιγγοωοθηκικών αποστημάτων που περιπλέκονται από γεννητικά συρίγγια, έντονης εκτεταμένης πυώδους-καταστροφικής διαδικασίας στη μικρή πύελο με πολλαπλά αποστήματα και διηθήσεις πυελικού και παραμητρικού ιστού, επιβεβαίωση πυώδους ενδομυομητρίτιδας ή πανμητρίτιδας, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί εκτομή της μήτρας με διατήρηση, εάν είναι δυνατόν, τουλάχιστον μέρους της αμετάβλητης ωοθήκης.

Σε περίπτωση εκτεταμένων πυωδών διεργασιών στη μικρή πύελο, τόσο περίπλοκων όσο και μη περιπλεκόμενων από το σχηματισμό συριγγίων, είναι ακατάλληλο να εκτελείται υπερκολπικός ακρωτηριασμός της μήτρας, καθώς η εξέλιξη της φλεγμονής στο κολόβωμα της αυχενικής μοίρας δημιουργεί μια πραγματική απειλή υποτροπής της πυώδους διαδικασίας μετά την επέμβαση και σχηματισμού αποστήματος σε αυτήν με την ανάπτυξη της αποτυχίας της και το σχηματισμό συριγγίων, ειδικά σε περιπτώσεις χρήσης αντιδραστικού υλικού ράμματος, όπως μετάξι και νάιλον. Επιπλέον, κατά την εκτέλεση υπερκολπικού ακρωτηριασμού της μήτρας, είναι δύσκολο να δημιουργηθούν συνθήκες για διακολπική αποστράγγιση.

Για την πρόληψη του βακτηριακού τοξικού σοκ, σε όλους τους ασθενείς χορηγούνται αντιβιοτικά ταυτόχρονα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, με συνεχή αντιβακτηριακή θεραπεία κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Η κύρια αρχή της αποστράγγισης είναι η εγκατάσταση παροχετεύσεων στα κύρια σημεία μετανάστευσης υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα και τη μικρή πύελο, δηλαδή το κύριο μέρος των παροχετεύσεων πρέπει να βρίσκεται στα πλάγια κανάλια και στον οπισθομητρικό χώρο, γεγονός που διασφαλίζει την πλήρη απομάκρυνση του παθολογικού υποστρώματος. Χρησιμοποιούμε τις ακόλουθες μεθόδους εισαγωγής σωλήνων αποστράγγισης:

• διακολπικά μέσω του ανοιχτού κολπικού θόλου μετά από εκτομή της μήτρας (παροχετεύσεις με διάμετρο 11 mm).
• μέσω οπίσθιας κολποτομής με διατηρημένη τη μήτρα (συνιστάται η χρήση μίας αποστράγγισης με διάμετρο 11 mm ή δύο αποστράγγισης με διάμετρο 8 mm).
• Εκτός από τη διακολπική, διακοιλιακή εισαγωγή αποστράγγισης μέσω αντίθετων ανοιγμάτων στις μεσο- ή επιγαστρικές περιοχές παρουσία υποηπατικών ή μεσοεντερικών αποστημάτων (αποχετεύσεις με διάμετρο 8 mm). Η βέλτιστη λειτουργία κενού στη συσκευή κατά την αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας είναι 30-40 cm H2O. Η μέση διάρκεια της αποστράγγισης σε ασθενείς με περιτονίτιδα είναι 3 ημέρες. Τα κριτήρια για τη διακοπή της αποστράγγισης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας, η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, η τάση ομαλοποίησης των κλινικών εξετάσεων αίματος και της θερμοκρασίας του σώματος. Η αποστράγγιση μπορεί να διακοπεί όταν τα νερά έκπλυσης γίνουν εντελώς διαφανή, ελαφρά και δεν έχουν ίζημα.

Οι αρχές της εντατικής θεραπείας που αποσκοπούν στη διόρθωση της δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων (αντιβιοτική θεραπεία, επαρκής ανακούφιση από τον πόνο, θεραπεία με έγχυση, εντερική διέγερση, χρήση αναστολέων πρωτεάσης, θεραπεία με ηπαρίνη, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, φάρμακα που επιταχύνουν τις επανορθωτικές διαδικασίες, χρήση μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης) περιγράφονται λεπτομερώς στο Κεφάλαιο 4 αυτής της μονογραφίας.

Συμπερασματικά, θα θέλαμε να τονίσουμε ότι η πυώδης γυναικολογία είναι ένας ειδικός κλάδος, που διαφέρει σημαντικά από την πυώδη χειρουργική λόγω των υπαρχόντων χαρακτηριστικών τόσο στην αιτιολογία, την παθογένεση και την πορεία των διεργασιών, όσο και στα αποτελέσματά τους. Εκτός από τα κοινά αποτελέσματα της χειρουργικής και της γυναικολογίας, όπως η περιτονίτιδα, η σήψη, η πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια, ο θάνατος, ο τελευταίος χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένες δυσλειτουργίες του γυναικείου σώματος, και ιδιαίτερα της αναπαραγωγικής λειτουργίας. Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της πυώδους διαδικασίας, τόσο λιγότερες είναι οι πιθανότητες να διατηρηθεί η δυνατότητα αναπαραγωγής. Γι' αυτό είμαστε αντίθετοι στη μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία ασθενών με απλές και περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής και πιστεύουμε ότι η θεραπεία μπορεί να είναι μόνο συντηρητική και χειρουργική, επιτρέποντας πιο ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Η επιλογή της μεθόδου, της πρόσβασης και του όγκου της χειρουργικής επέμβασης είναι πάντα ατομική, αλλά σε κάθε περίπτωση η κύρια αρχή της είναι η ριζική αφαίρεση του σημείου καταστροφής, η ατραυματική επέμβαση, ει δυνατόν, η επαρκής αποχέτευση και αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας και της πυελικής κοιλότητας, η σωστά επιλεγμένη εντατική θεραπεία και η επακόλουθη αποκατάσταση.