Θεραπεία των δαγκωμάτων δηλητηριωδών φιδιών: αντίδοτο

Γενική προσέγγιση για την αντιμετώπιση δαγκωμάτων δηλητηριωδών φιδιών

Αμέσως μετά το δάγκωμα, το θύμα θα πρέπει να απομακρυνθεί από το φίδι σε ασφαλή απόσταση ή να μετακινηθεί σε αυτήν την απόσταση. Το θύμα θα πρέπει να αποφεύγει την ένταση, να ηρεμεί, να διατηρείται ζεστό και να μεταφέρεται γρήγορα στην πλησιέστερη ιατρική μονάδα. Το δαγκωμένο άκρο πρέπει να ακινητοποιηθεί σε λειτουργική θέση κάτω από το επίπεδο της καρδιάς, να αφαιρεθούν όλα τα δαχτυλίδια, τα ρολόγια και τα στενά ρούχα. Για να αποφευχθεί η εξάπλωση του δηλητηρίου κατά την ακινητοποίηση, το άκρο πρέπει να συμπιεστεί (για παράδειγμα, με έναν κυκλικό επίδεσμο πίεσης). Αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δαγκώματα κοραλλιογενών φιδιών, αλλά δεν συνιστάται στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου τα περισσότερα δαγκώματα προέρχονται από οχιές. Η συμπίεση του άκρου σε αυτή την περίπτωση μπορεί να προκαλέσει αρτηριακή ισχαιμία και νέκρωση. Οι πάροχοι πρώτων βοηθειών θα πρέπει να διατηρούν τη βατότητα των ανώτερων αεραγωγών και την αναπνοή, να χορηγούν O2 _, να εξασφαλίζουν ενδοφλέβια πρόσβαση στο άθικτο άκρο, ενώ παράλληλα να φροντίζουν για τη μεταφορά του θύματος στην πλησιέστερη ιατρική μονάδα το συντομότερο δυνατό. Τα οφέλη οποιωνδήποτε άλλων προνοσοκομειακών παρεμβάσεων (π.χ. αιμοστατικοί επίδεσμοι, στοματική αναρρόφηση δηλητηρίου με ή χωρίς τομή, κρυοθεραπεία, ηλεκτροπληξία) δεν είναι αποδεδειγμένα και μπορεί να προκαλέσουν βλάβη και να καθυστερήσουν την απαραίτητη θεραπεία. Ωστόσο, οι αιμοστατικοί επίδεσμοι που έχουν ήδη εφαρμοστεί, εάν δεν υπάρχει κίνδυνος ισχαιμίας άκρου, μπορούν να παραμείνουν στη θέση τους κατά τη μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο μέχρι να αποκλειστεί η δηλητηρίαση ή να ξεκινήσει οριστική θεραπεία.

Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η προσοχή θα πρέπει να επικεντρώνεται στη βατότητα των αεραγωγών, την αναπνευστική κατάσταση και την καρδιαγγειακή κατάσταση. Η περιφέρεια των άκρων θα πρέπει να μετράται κατά την άφιξη και κάθε 15 έως 20 λεπτά στη συνέχεια μέχρι να σταματήσει η διόγκωση. Είναι χρήσιμο να σημειώνονται τα όρια του τοπικού οιδήματος με έναν μόνιμο δείκτη για την αξιολόγηση της εξέλιξης των τοπικών εκδηλώσεων δηλητηρίασης. Όλα τα μη ασήμαντα δαγκώματα κροταλία απαιτούν πλήρη εξέταση αίματος (συμπεριλαμβανομένων των αιμοπεταλίων), προφίλ πήξης (π.χ. χρόνος προθρομβίνης, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, ινωδογόνο), προϊόντα αποικοδόμησης ινώδους, ανάλυση ούρων και ηλεκτρολύτες ορού, άζωτο ουρίας αίματος και κρεατινίνη. Για μέτρια έως σοβαρή δηλητηρίαση, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο ομάδας αίματος και διασταύρωση, ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακος και εξέταση CPK, συνήθως κάθε 4 ώρες για τις πρώτες 12 ώρες και στη συνέχεια καθημερινά ή ανάλογα με τις ανάγκες. Σε περίπτωση δαγκώματος από κοραλλιογενές φίδι με νευροτοξικό δηλητήριο, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται ο κορεσμός οξυγόνου στο αίμα, να προσδιορίζονται οι αρχικές παράμετροι και η δυναμική των λειτουργικών πνευμονικών δοκιμασιών (για παράδειγμα, μέγιστη ροή, ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων).

Όλα τα θύματα δαγκώματος κροταλίας χρειάζονται στενή ιατρική παρακολούθηση για τουλάχιστον 8 ώρες μετά το δάγκωμα. Οι ασθενείς χωρίς εμφανή σημάδια δηλητηρίασης μπορούν να λάβουν εξιτήριο εντός 8 ωρών μετά την κατάλληλη φροντίδα του τραύματος. Τα θύματα δαγκώματος κοραλλιογενούς φιδιού θα πρέπει να παρακολουθούνται για τουλάχιστον 12 ώρες, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στην πιθανότητα αναπνευστικής παράλυσης. Η δηλητηρίαση, που αρχικά αξιολογείται ως μέτρια, μπορεί να γίνει σοβαρή μέσα σε λίγες ώρες. Χωρίς συνεχή παρατήρηση και κατάλληλη θεραπεία, ο ασθενής μπορεί να πεθάνει.

Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει αναπνευστική υποστήριξη, βενζοδιαζεπίνες για την αντιμετώπιση της διέγερσης, οπιοειδή αναλγητικά για τον πόνο, αναπλήρωση υγρών και αγγειοσυσπαστικά για το σοκ. Οι περισσότερες παθήσεις της πήξης ανταποκρίνονται σε επαρκείς ποσότητες εξουδετερωτικού αντιδότου. Μπορεί να απαιτηθούν μεταγγίσεις αίματος (π.χ. πλυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, κρυοίζημα, αιμοπετάλια), αλλά δεν πρέπει να χορηγούνται μέχρι ο ασθενής να λάβει επαρκές αντιδότο. Η τραχειοστομία ενδείκνυται εάν εμφανιστεί τρισμός, λαρυγγόσπασμος ή υπερβολική σιελόρροια.

Αντίδοτο

Σε μέτρια και σοβαρή δηλητηρίαση, εκτός από την επιθετική συμπτωματική θεραπεία, η σωστή επιλογή αντιδότου παίζει σημαντικό ρόλο.

Στη θεραπεία των δηλητηριάσεων από κροταλίες, το αντίδοτο των ιπποειδών έχει αντικατασταθεί από το πολυδύναμο ανοσοποιητικό αντίδοτο FAb προβάτου στο δηλητήριο της οχιάς (καθαρισμένα θραύσματα IgG FAb λαμβάνονται από πρόβατα ανοσοποιημένα με δηλητήριο κροταλίας). Η αποτελεσματικότητα του αντιδότου των ιπποειδών εξαρτάται από τον χρόνο και τη δόση. Είναι πιο αποτελεσματικό εντός 4 ωρών μετά το δάγκωμα και η αποτελεσματικότητά του μειώνεται μετά από 12 ώρες, αν και μπορεί να αποτρέψει την πήξη του αίματος όταν χορηγείται μετά από 24 ώρες. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, η δράση του πολυδύναμου ανοσοποιητικού αντιδότου FAb στο δηλητήριο της οχιάς δεν εξαρτάται ούτε από τον χρόνο ούτε από τη δόση και μπορεί να είναι αποτελεσματικό ακόμη και μετά από 24 ώρες από το δάγκωμα. Είναι επίσης ασφαλέστερο από το αντίδοτο των ιπποειδών. Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσει πρώιμες αντιδράσεις (δερματικές ή αναφυλακτικές) και όψιμες αντιδράσεις υπερευαισθησίας (ορονοσία). Η ορονοσία αναπτύσσεται στο 16% των ασθενών εντός 1-3 εβδομάδων μετά τη χορήγηση του αντιδότου FAb. Δόση - 4-6 φιαλίδια ανασυσταμένου πολυδύναμου ανοσοποιητικού αντιδότου FAb στο δηλητήριο της οικογένειας των οχιών, διαλυμένο σε 250 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%, χορηγούμενο αργά με ρυθμό 20-50 ml/ώρα κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 λεπτών. Στη συνέχεια, εάν δεν εμφανιστούν δυσμενείς αντιδράσεις, το υπόλοιπο χορηγείται κατά την επόμενη ώρα. Η ίδια δόση μπορεί να επαναληφθεί εάν είναι απαραίτητο για τη θεραπεία της πήξης του αίματος ή για τη διόρθωση των φυσιολογικών παραμέτρων. Για τα παιδιά, η δόση δεν μειώνεται (δηλαδή, η δόση δεν προσαρμόζεται στο σωματικό βάρος ή το ύψος). Μετρώντας την περιφέρεια του προσβεβλημένου άκρου σε 3 σημεία εγγύς του σημείου δαγκώματος και μετρώντας το επεκτεινόμενο όριο του οιδήματος κάθε 15-30 λεπτά, μπορεί να ληφθεί απόφαση σχετικά με την ανάγκη χορήγησης επιπλέον δόσεων. Μόλις το οίδημα σταματήσει να αυξάνεται, το περιεχόμενο 2 φιαλιδίων διαλυμένο σε 250 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% χορηγείται μετά από 6, 12 και 18 ώρες για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση του οιδήματος του άκρου και άλλων επιδράσεων του δηλητηρίου.

Για δαγκώματα από νερόφιδο, η δόση μπορεί να μειωθεί. Για δαγκώματα από χάλκινα φίδια και λαγμύους κροταλούς, συνήθως δεν απαιτείται αντίδοτο, εκτός από παιδιά, ηλικιωμένους και ασθενείς με ορισμένες ασθένειες (π.χ. διαβήτη, στεφανιαία νόσο).

Για τα δαγκώματα κοραλλιογενών φιδιών, χορηγείται αντίδοτο ιπποειδών σε δόση 5 φιαλιδίων εάν υπάρχει υποψία δηλητηρίασης και επιπλέον 10-15 φιαλιδίων εάν εμφανιστούν σημάδια δηλητηρίασης. Η δόση είναι η ίδια για ενήλικες και παιδιά.

Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται αντίδοτο ιππικού τύπου, ο προσδιορισμός της ευαισθησίας στον ορό ιππικού τύπου με δερματική δοκιμασία είναι αμφισβητήσιμος. Η δερματική δοκιμασία δεν έχει προγνωστική αξία για την ανάπτυξη άμεσων αντιδράσεων υπερευαισθησίας και μια αρνητική δερματική δοκιμασία δεν αποκλείει εντελώς την πιθανότητα μιας τέτοιας αντίδρασης. Ωστόσο, εάν η δερματική δοκιμασία είναι θετική και η δηλητηρίαση είναι απειλητική για τα άκρα ή τη ζωή, χορηγούνται ανταγωνιστές υποδοχέων H1 και H2 σε μονάδα εντατικής θεραπείας που έχει προετοιμαστεί για τη θεραπεία αναφυλακτικού σοκ πριν από τη χρήση του αντιδότου. Οι πρώιμες ψευδοαναφυλακτικές αντιδράσεις στο αντίδοτο είναι συχνές, συνήθως λόγω πολύ γρήγορης χορήγησης. Η έγχυση διακόπτεται προσωρινά και χορηγούνται επινεφρίνη, ανταγωνιστές υποδοχέων H2 και H3 και ενδοφλέβια υγρά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της αντίδρασης. Το αντίδοτο συνήθως επαναλαμβάνεται σε χαμηλότερη συγκέντρωση με αραίωση και με βραδύτερο ρυθμό. Η ορονοσία μπορεί να εμφανιστεί 7-21 ημέρες μετά τη θεραπεία και εκδηλώνεται ως πυρετός, εξάνθημα, αδιαθεσία, κνίδωση, αρθραλγία και διόγκωση των λεμφαδένων. Η ορονοσία αντιμετωπίζεται με αναστολείς υποδοχέων H1 και μια βραχύτερη αγωγή από του στόματος γλυκοκορτικοειδών.

[ 1 ], [ 2 ]

Πρόσθετα μέτρα

Οι ασθενείς χρειάζονται προφύλαξη από τέτανο με βάση το ανοσολογικό τους ιστορικό. Η μόλυνση των σημείων δαγκώματος φιδιού είναι σπάνια και τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται μόνο όταν εμφανίζονται κλινικές εκδηλώσεις. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφούνται κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς (π.χ. κεφαλεξίνη από το στόμα, κεφαζολίνη ενδοφλέβια) ή πενικιλίνες ευρέος φάσματος (π.χ. αμοξικιλλίνη από το στόμα + κλαβουλανικό οξύ, αμπικιλλίνη ενδοφλέβια + σουλβακτάμη). Η επακόλουθη επιλογή αντιβιοτικών θα πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα της καλλιέργειας του τραύματος.

Τα τραύματα από δάγκωμα πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως όλα τα άλλα τραύματα, να καθαρίζονται και η περιοχή του δαγκώματος να καλύπτεται με ασηπτικό επίδεσμο. Σε περίπτωση δαγκώματος στο άκρο, αυτό ακινητοποιείται σε λειτουργική θέση, νάρθηκας και ανυψώνεται. Το τραύμα εξετάζεται καθημερινά, απολυμαίνεται και ο επίδεσμος αλλάζει. Χειρουργικός καθαρισμός από φουσκάλες, φυσαλίδες αίματος ή επιφανειακή νέκρωση πραγματοποιείται την 3η-10η ημέρα (μπορεί να απαιτούνται πολλά στάδια). Αποστειρωμένα λουτρά υδρομασάζ και άλλες φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες μπορούν να συνταγογραφηθούν για τον καθαρισμό του τραύματος. Η περιτονία για το σύνδρομο διαμερίσματος σπάνια απαιτείται, αλλά χρησιμοποιείται όταν η πίεση στον μεσοπεριτονιακό χώρο υπερβαίνει τα 30 mm Hg εντός μίας ώρας, προκαλεί αγγειακές διαταραχές και δεν μειώνεται με αλλαγή στη θέση του άκρου, ενδοφλέβια χορήγηση μαννιτόλης σε δόση 1-2 g / kg ή κατά τη λήψη αντιδότου. Η κινητική δραστηριότητα, η μυϊκή δύναμη, η αίσθηση και η διάμετρος του άκρου θα πρέπει να παρακολουθούνται για 2 ημέρες μετά το δάγκωμα. Για την αποφυγή συσπάσεων, η ακινητοποίηση συχνά διακόπτεται από περιόδους ελαφριάς άσκησης, μεταβαίνοντας από παθητικές σε ενεργητικές κινήσεις.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα περιφερειακά κέντρα δηλητηριάσεων και οι ζωολογικοί κήποι αποτελούν εξαιρετικές πηγές πληροφοριών σε περιπτώσεις δαγκώματος ανθρώπου από φίδι, ακόμη και αν το φίδι δεν είναι ενδημικό στην περιοχή. Αυτές οι εγκαταστάσεις διατηρούν έναν κατάλογο ιατρών εκπαιδευμένων στη θεραπεία δαγκωμάτων φιδιών, και έναν κατάλογο, που δημοσιεύεται και ενημερώνεται περιοδικά από την Αμερικανική Ένωση Ζωολογικών Κήπων και Ενυδρείων και την Αμερικανική Ένωση Κέντρων Δηλητηριάσεων, ο οποίος καταγράφει την τοποθεσία και την ποσότητα των φιαλιδίων αντιδότου για όλα τα γνωστά και διαθέσιμα δηλητηριώδη φίδια, καθώς και τα πιο εξωτικά είδη.

[ 3 ]