Θεραπεία της οξείας μετααιμορραγικής αναιμίας στα παιδιά

Η θεραπεία ενός ασθενούς με οξεία απώλεια αίματος εξαρτάται από την κλινική εικόνα και τον όγκο της απώλειας αίματος. Όλα τα παιδιά με κλινικά ή αναμνηστικά δεδομένα που υποδηλώνουν απώλεια αίματος άνω του 10% του BCC υπόκεινται σε νοσηλεία.

Ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος και οι αιμοδυναμικές παράμετροι θα πρέπει να αξιολογούνται άμεσα. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσδιορίζονται επανειλημμένα και με ακρίβεια οι κύριες παράμετροι της κεντρικής αιμοδυναμικής (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση και οι ορθοστατικές μεταβολές τους). Μια απότομη αύξηση του καρδιακού ρυθμού μπορεί να είναι το μόνο σημάδι υποτροπιάζουσας αιμορραγίας (ειδικά στην οξεία γαστρεντερική αιμορραγία). Η ορθοστατική υπόταση (μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 10 mm Hg και αύξηση του καρδιακού ρυθμού > 20 bpm κατά την κίνηση σε κάθετη θέση) υποδηλώνει μέτρια απώλεια αίματος (10-20% της καρδιακής αρτηριακής πίεσης). Η αρτηριακή υπόταση σε ύπτια θέση υποδηλώνει σημαντική απώλεια αίματος (> 20% της καρδιακής αρτηριακής πίεσης).

Είναι γενικά αποδεκτό ότι στην οξεία απώλεια αίματος, η υποξία εμφανίζεται σε ένα παιδί μετά από απώλεια > 20% του BCC. Τα παιδιά, λόγω της χαμηλότερης συγγένειας της αιμοσφαιρίνης για το οξυγόνο σε σχέση με τους ενήλικες, είναι σε θέση σε ορισμένες περιπτώσεις να αντισταθμίσουν την απώλεια αίματος ακόμη και σε επίπεδο Hb < 70 g/l. Το ζήτημα της μετάγγισης σε κάθε παιδί πρέπει να αποφασίζεται ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη, εκτός από την ποσότητα της απώλειας αίματος, τις αιμοδυναμικές παραμέτρους και το ερυθρό αίμα, παράγοντες όπως η ικανότητα αντιστάθμισης της μειωμένης λειτουργίας οξυγόνου, η παρουσία συνυπαρχόντων νοσημάτων κ.λπ.

Η θεραπεία του ασθενούς ξεκινά τόσο με την άμεση διακοπή της αιμορραγίας όσο και με την έξοδο του παιδιού από το σοκ. Στην καταπολέμηση του σοκ, ο κύριος ρόλος παίζει η αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος με υποκατάστατα αίματος και συστατικά αίματος. Ο όγκος της απώλειας αίματος πρέπει να αναπληρώνεται με ερυθρά αιμοσφαίρια ή (εάν δεν είναι διαθέσιμο) με πλήρες αίμα βραχείας διάρκειας ζωής (έως 5-7 ημέρες). Οι μεταγγίσεις κρυσταλλοειδών (διάλυμα Ringer, διάλυμα NaCl 0,9%, λακταζόλη) ή/και κολλοειδών (ρεοπολυγλυκίνη, διάλυμα ζελατινόλης 8%, διάλυμα αλβουμίνης 5%) υποκατάστατων αίματος πρέπει να προηγούνται των αιμομεταγγίσεων, κάτι που επιτρέπει την αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, την παύση των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας και της υποογκαιμίας. Συνιστάται η αρχική χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 20% (5 ml/kg) με ινσουλίνη, βιταμίνη Β12 _και κοκαρβοξυλάση (10-20 mg/kg). Ο ρυθμός χορήγησης υποκατάστατων αίματος υπό συνθήκες διακοπής της αιμορραγίας πρέπει να είναι τουλάχιστον 10 ml/kg/h. Ο όγκος των μεταγγιζόμενων υποκατάστατων αίματος θα πρέπει να υπερβαίνει (περίπου 2-3 φορές) τον όγκο της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Κατά την αποκατάσταση του BCC με υποκατάστατα αίματος, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι ο αιματοκρίτης δεν είναι χαμηλότερος από 0,25 l/l λόγω του κινδύνου εμφάνισης αιμολυτικής υποξίας. Η μετάγγιση μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων αντισταθμίζει την ανεπάρκεια ερυθρών αιμοσφαιρίων και σταματά την οξεία υποξία. Η δόση της μετάγγισης αίματος επιλέγεται ξεχωριστά ανάλογα με την ποσότητα της απώλειας αίματος: 10-15-20 ml/kg βάρους και περισσότερο εάν είναι απαραίτητο. Η αποκατάσταση της αιμοδυναμικής, συμπεριλαμβανομένης της κεντρικής φλεβικής πίεσης (έως 6-7 mm H2O), αποτελεί δείκτη της επάρκειας και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης για οξεία απώλεια αίματος.

Οι ενδείξεις για μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων σε οξεία απώλεια αίματος είναι:

1. οξεία απώλεια αίματος > 15-20% του BCC με σημεία υποογκαιμίας, που δεν ανακουφίζεται με μεταγγίσεις υποκατάστατων αίματος.
2. χειρουργική απώλεια αίματος > 15-20% του BCC (σε συνδυασμό με υποκατάστατα αίματος)
3. μετεγχειρητική αρτηριακή πίεση (Ht) < 0,25 l/l με κλινικές εκδηλώσεις αναιμίας (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) σε σοβαρές περιοριστικές παθήσεις (τεχνητός αερισμός)·
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l με κλινικές εκδηλώσεις αναιμίας, ενεργός αιμορραγία.
5. ιατρογενής αναιμία (< 5% του BCC) λόγω δειγματοληψίας αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Ενδείξεις για μεταγγίσεις αίματος: οξεία μαζική απώλεια αίματος, χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι οι μεταγγίσεις αίματος ενέχουν υψηλό κίνδυνο μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων (ηπατίτιδα, κυτταρομεγαλοϊός, HIV), ευαισθητοποίηση.

Τα νεογνά με οξεία μεθαιμορραγική αναιμία και αιμορραγικό σοκ χρειάζονται εντατική φροντίδα. Ένα νεογνό σε σοκ θα πρέπει να τοποθετείται σε θερμοκοιτίδα ή κάτω από θερμαντήρα ακτινοβολίας για να διατηρείται η θερμοκρασία του σώματος στους 36,5 °C και να του παρέχονται εισπνοές μειγμάτων οξυγόνου-αέρα.

Οι ενδείξεις για μετάγγιση αίματος σε νεογνά είναι:

1. αναιμία με συσταλτική καρδιακή ανεπάρκεια (1 ml/kg σωματικού βάρους, αργά σε διάστημα 2-4 ωρών)· επαναλάβετε τις μεταγγίσεις εάν είναι απαραίτητο·
2. Hb < 100 g/l με συμπτώματα αναιμίας.
3. Hb < 130 g/l σε παιδιά με σοβαρές αναπνευστικές παθήσεις.
4. Hb < 130 g/l κατά τη γέννηση.
5. απώλεια BCC 5-10%.

Για τη μετάγγιση χρησιμοποιείται μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων (όχι παλαιότερης των 3 ημερών), η οποία χορηγείται αργά (3-4 σταγόνες ανά λεπτό) σε ποσότητα 10-15 ml/kg σωματικού βάρους. Αυτό οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης στα 20-40 g/l. Σε σοβαρή αναιμία, η απαιτούμενη ποσότητα μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων για μετάγγιση υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο Naiburt-Stockman:

V = m (kg) x Έλλειμμα Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, όπου V είναι η απαιτούμενη ποσότητα μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων, 200 είναι το φυσιολογικό επίπεδο αιμοσφαιρίνης στη μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε g/l.

Για παράδειγμα, ένα παιδί βάρους 3 κιλών διαγιγνώσκεται με αναιμία με επίπεδο αιμοσφαιρίνης 150 g/l, που σημαίνει ανεπάρκεια αιμοσφαιρίνης = 150 - 100 = 50 g/l. Η απαιτούμενη ποσότητα μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων θα είναι 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Με πολύ χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης σε ένα παιδί, το επιθυμητό επίπεδο Hb, με το οποίο προσδιορίζεται η ανεπάρκεια αιμοσφαιρίνης, θεωρείται ότι είναι 130 g/l.

Ενδείξεις για μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων σε παιδιά ηλικίας άνω των πρώτων ημερών ζωής είναι τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης κάτω των 100 g/l, και σε παιδιά ηλικίας άνω των 10 ημερών - 81-90 g/l.

Για την αποφυγή επιπλοκών από μαζική μετάγγιση αίματος (οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, δηλητηρίαση από κιτρικό, δηλητηρίαση από κάλιο, σύνδρομο ομόλογου αίματος), ο συνολικός όγκος μετάγγισης αίματος δεν πρέπει να υπερβαίνει το 60% του BCC. Ο υπόλοιπος όγκος αναπληρώνεται με υποκατάστατα πλάσματος: κολλοειδή (ρεοπολυγλυκίνη, διάλυμα λευκωματίνης 5%) ή κρυσταλλοειδή (διάλυμα Ringer, διάλυμα NaCl 0,9%). Εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί επειγόντως μετάγγιση αίματος σε ένα παιδί σε μετααιμορραγικό σοκ, τότε ξεκινά η θεραπεία με υποκατάστατα πλάσματος, καθώς η απόκλιση μεταξύ του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και της χωρητικότητας της αγγειακής κοίτης πρέπει να εξαλειφθεί αμέσως. Το όριο αιμοαραίωσης στις πρώτες ώρες της ζωής θεωρείται αιματοκρίτης 0,35 l/l και αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων 3,5 x 10 ¹² /l. Όταν επιτευχθεί αυτό το όριο, η αναπλήρωση του BCC πρέπει να συνεχιστεί με μεταγγίσεις αίματος.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας για την οξεία μετααιμορραγική αναιμία κρίνεται από την ομαλοποίηση του χρώματος και της θερμοκρασίας του δέρματος και των βλεννογόνων, την αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 60 mm Hg και την αποκατάσταση της διούρησης. Εργαστηριακή παρακολούθηση: Επίπεδο αιμοσφαιρίνης 120-140 g/l, αιματοκρίτης 0,45-0,5 l/l, CVP εντός 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC άνω των 70-75 ml/kg.

Ένας ασθενής με οξεία μετααιμορραγική αναιμία χρειάζεται ανάπαυση στο κρεβάτι. Το παιδί θερμαίνεται και του χορηγούνται άφθονα υγρά.

Σύμφωνα με τις ενδείξεις, συνταγογραφούνται καρδιαγγειακά φάρμακα και φάρμακα που βελτιώνουν τη μικροκυκλοφορία.

Στο τέλος της οξείας περιόδου, συνταγογραφείται μια πλήρης δίαιτα, εμπλουτισμένη με πρωτεΐνες, μικροστοιχεία, βιταμίνες. Λαμβάνοντας υπόψη την εξάντληση των αποθεμάτων σιδήρου, συνταγογραφείται θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου.