Θεραπεία της νεφρικής βλάβης στην οζώδη περιαρτηρίτιδα

Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος και των δόσεων του φαρμάκου καθορίζεται από κλινικά και εργαστηριακά σημεία της δραστηριότητας της νόσου (πυρετός, απώλεια βάρους, δυσπρωτεϊναιμία, αυξημένη ΤΚΕ), τη σοβαρότητα και τον ρυθμό εξέλιξης της βλάβης στα εσωτερικά όργανα (νεφροί, νευρικό σύστημα, γαστρεντερική οδός), τη σοβαρότητα της αρτηριακής υπέρτασης και την παρουσία ενεργού πολλαπλασιασμού του HBV.

Η θεραπεία της οζώδους πολυαρτηρίτιδας είναι αποτελεσματική με τον βέλτιστο συνδυασμό γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών.

• Στην οξεία περίοδο της νόσου, πριν από την ανάπτυξη σπλαχνικών βλαβών, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 30-40 mg/ημέρα. Η θεραπεία της οζώδους πολυαρτηρίτιδας με σοβαρή βλάβη στα εσωτερικά όργανα πρέπει να ξεκινά με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη: 1000 mg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 3 ημέρες. Στη συνέχεια, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 1 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα.
• Μετά την επίτευξη του κλινικού αποτελέσματος: ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος, μείωση της μυαλγίας, διακοπή της απώλειας βάρους, μείωση της ΤΚΕ (κατά μέσο όρο εντός 4 εβδομάδων) - η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά (5 mg κάθε 2 εβδομάδες) σε δόση συντήρησης 5-10 mg/ημέρα, η οποία πρέπει να λαμβάνεται για 12 μήνες.
• Σε περίπτωση αρτηριακής υπέρτασης, ιδιαίτερα κακοήθους, είναι απαραίτητο να μειωθεί η αρχική δόση πρεδνιζολόνης στα 15-20 mg/ημέρα και να μειωθεί γρήγορα.

Οι ενδείξεις για τη συνταγογράφηση κυτταροστατικών για την οζώδη πολυαρτηρίτιδα περιλαμβάνουν σοβαρή νεφρική βλάβη με επίμονη αρτηριακή υπέρταση, γενικευμένη αγγειίτιδα με βλάβη οργάνων, αναποτελεσματικότητα ή αντενδείξεις στη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών. Η αζαθειοπρίνη και η κυκλοφωσφαμίδη χρησιμοποιούνται για θεραπεία. Η κυκλοφωσφαμίδη είναι πιο αποτελεσματική στην ταχέως εξελισσόμενη νόσο και τη σοβαρή αρτηριακή υπέρταση. Σε άλλες περιπτώσεις, και τα δύο φάρμακα είναι ισοδύναμα, αλλά η αζαθειοπρίνη είναι καλύτερα ανεκτή και έχει λιγότερες παρενέργειες. Υπάρχει επίσης ένα σχήμα στο οποίο η κυκλοφωσφαμίδη χρησιμοποιείται για την πρόκληση ύφεσης και η αζαθειοπρίνη συνταγογραφείται ως θεραπεία συντήρησης.

• Η αζαθειοπρίνη και η κυκλοφωσφαμίδη στην οξεία περίοδο συνταγογραφούνται σε δόση 2-3 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα (150-200 mg) για περίοδο 6-8 εβδομάδων, ακολουθούμενη από
  

  Η μετάβαση σε δόση συντήρησης 50-100 mg/ημέρα, την οποία ο ασθενής λαμβάνει για τουλάχιστον ένα χρόνο.

• Σε περίπτωση σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης και επιδεινούμενης νεφρικής ανεπάρκειας, χορηγείται παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 800-1000 mg ενδοφλεβίως μηνιαίως. Εάν η Κυστική Ίνωση (ΚΙ) είναι μικρότερη από 30 ml/min, η δόση του φαρμάκου θα πρέπει να μειωθεί κατά 50%.
• Σε σοβαρές περιπτώσεις, τα διαστήματα μεταξύ των ενέσεων μειώνονται σε 2-3 εβδομάδες, η δόση του φαρμάκου μειώνεται σε 400-600 mg ανά διαδικασία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να συνδυαστεί με συνεδρίες πλασμαφαίρεσης, αλλά τα οφέλη ενός τέτοιου σχήματος δεν έχουν αποδειχθεί.

Η συνολική διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας σε ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα δεν έχει προσδιοριστεί. Δεδομένου ότι οι εξάρσεις της νόσου είναι σπάνιες, συνιστάται η διεξαγωγή ενεργού θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά για διάστημα που δεν υπερβαίνει τους 12 μήνες, αλλά σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση αυτή η περίοδος θα πρέπει να καθορίζεται ξεχωριστά.

Η θεραπεία της οζώδους περιαρτηρίτιδας που σχετίζεται με λοίμωξη από HBV απαιτεί σήμερα τη χρήση αντιιικών φαρμάκων: ιντερφερόνη άλφα, βιδαραβίνη και, τα τελευταία χρόνια, λαμιβουδίνη. Η ένδειξη για τη χρήση τους είναι η απουσία σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας (συγκέντρωση κρεατινίνης στο αίμα όχι μεγαλύτερη από 3 mg/dl), καρδιακής ανεπάρκειας, μη αναστρέψιμων αλλαγών στο κεντρικό νευρικό σύστημα, επιπλεγμένου κοιλιακού συνδρόμου. Στην αρχή της θεραπείας, τα αντιιικά φάρμακα συνδυάζονται με γλυκοκορτικοειδή, τα οποία συνταγογραφούνται για μικρό χρονικό διάστημα για την καταστολή της υψηλής δραστηριότητας της νόσου και διακόπτονται γρήγορα χωρίς μετάβαση σε θεραπεία συντήρησης. Η αντιιική θεραπεία πρέπει να συνδυάζεται με συνεδρίες πλασμαφαίρεσης, καθώς, όπως πιστεύεται, οι περισσότερες απειλητικές για τη ζωή εκδηλώσεις της νόσου δεν μπορούν να ελεγχθούν με μονοθεραπεία με αντιιικά φάρμακα. Η θεραπεία με πλασμαφαίρεση, σε αντίθεση με τα γλυκοκορτικοειδή και την κυκλοφωσφαμίδη, δεν επηρεάζει την αντιγραφή του HBV και επιτρέπει τον έλεγχο της δραστηριότητας της νόσου χωρίς την προσθήκη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Οι συνεδρίες πλασμαφαίρεσης πρέπει να πραγματοποιούνται μέχρι να επιτευχθεί ορομετατροπή.

Στη θεραπεία της οζώδους πολυαρτηρίτιδας, η συμπτωματική θεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο, ιδιαίτερα ο έλεγχος της αρτηριακής υπέρτασης. Η σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης με τη βοήθεια αντιυπερτασικών φαρμάκων διαφορετικών ομάδων (αναστολείς ΜΕΑ, β-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, διουρητικά), που χορηγούνται σε διάφορους συνδυασμούς, βοηθά στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας, στη μείωση του κινδύνου αγγειακών επεισοδίων (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο) και κυκλοφορικής ανεπάρκειας.

Θεραπεία υποκατάστασης νεφρού για οζώδη πολυαρτηρίτιδα

Η αιμοκάθαρση χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα όταν αναπτύσσουν νεφρική ανεπάρκεια σε τελικό στάδιο. Συνιστάται η συνέχιση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στο πλαίσιο της αιμοκάθαρσης για ένα ακόμη έτος μετά την εμφάνιση ύφεσης της νόσου. Οι αναφορές για μεταμόσχευση νεφρού σε ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα είναι λίγες.