Θεραπεία της μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Ενδείξεις νοσηλείας για μυοκαρδίτιδα

Οι τακτικές διαχείρισης ασθενών με μυοκαρδίτιδα εξαρτώνται από τη φύση της νόσου. Η οξεία ιογενής μυοκαρδίτιδα συχνά προχωρά ευνοϊκά και καταλήγει σε ανάρρωση χωρίς καμία θεραπεία. Οι ασθενείς με οξεία κλινικά εκφρασμένη μυοκαρδίτιδα υπόκεινται σε νοσηλεία.

Η χρόνια μυοκαρδίτιδα στο 30-50% των παιδιών αποκτά υποτροπιάζουσα πορεία, οδηγώντας στην εξέλιξη της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ένα συνεπές πολυσταδιακό σύμπλεγμα μέτρων θεραπείας και αποκατάστασης πρώτα σε νοσοκομείο και στη συνέχεια σε σανατόριο ή σε εξωτερικό ιατρείο. Το στάδιο της νοσηλείας ασθενών με χρόνια μυοκαρδίτιδα διαρκεί από 6 έως 8 εβδομάδες και περιλαμβάνει μη φαρμακευτική (γενικά μέτρα) και φαρμακευτική θεραπεία, απολύμανση των εστιών χρόνιας λοίμωξης, καθώς και αρχική φυσική αποκατάσταση.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Η μη φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει την εξάλειψη παραγόντων που μπορούν να καταστείλουν τη λειτουργία του μυοκαρδίου:

• περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας (στην οξεία φάση, συνιστάται ο περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας του παιδιού για 2-4 εβδομάδες, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της νόσου).
• μια πλήρης, ορθολογική διατροφή με επαρκείς ποσότητες βιταμινών, πρωτεϊνών και περιορισμένο επιτραπέζιο αλάτι·
• Το πρόγραμμα κατανάλωσης αλκοόλ εξαρτάται από την ποσότητα ούρων που απεκκρίνεται (200-300 ml λιγότερο), κατά μέσο όρο, η ποσότητα υγρού που καταναλώνεται ανά ημέρα σε παιδιά των πρώτων ετών ζωής με οξεία μυοκαρδίτιδα είναι από 400 έως 600 ml (υπό τον έλεγχο της διούρησης).

Φαρμακευτική θεραπεία μυοκαρδίτιδας σε παιδιά

Οι κύριες κατευθύνσεις της φαρμακευτικής θεραπείας της μυοκαρδίτιδας καθορίζονται από τους κύριους κρίκους της παθογένεσης της μυοκαρδίτιδας: φλεγμονή που προκαλείται από λοίμωξη, ανεπαρκής ανοσολογική απόκριση, θάνατος καρδιομυοκυττάρων (λόγω νέκρωσης και προοδευτικής δυστροφίας, μυοκαρδιτικής καρδιοσκλήρυνσης) και διαταραχή του μεταβολισμού των καρδιομυοκυττάρων. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στα παιδιά η μυοκαρδίτιδα εμφανίζεται συχνά στο πλαίσιο χρόνιας εστιακής λοίμωξης, η οποία γίνεται ένα δυσμενές υπόβαθρο (δηλητηρίαση και ευαισθητοποίηση του σώματος), συμβάλλοντας στην ανάπτυξη και εξέλιξη της μυοκαρδίτιδας.

Η φαρμακευτική αγωγή της μυοκαρδίτιδας περιλαμβάνει διάφορες κατευθύνσεις:

• επίδραση σε φλεγμονώδεις, αυτοάνοσες και αλλεργικές διεργασίες.
• μείωση της σύνθεσης βιολογικά δραστικών ουσιών.
• αποκατάσταση και διατήρηση της αιμοδυναμικής;
• επίδραση στον μεταβολισμό του μυοκαρδίου·
• ενεργή θεραπεία εστιών μόλυνσης.

Ανάλογα με την αιτιολογία, η θεραπεία της μυοκαρδίτιδας έχει τα δικά της χαρακτηριστικά.

Στη μυοκαρδίτιδα που προκαλείται από μολυσματικούς παράγοντες, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται μη ειδική υποστηρικτική και συμπτωματική θεραπεία (ανάπαυση στο κρεβάτι με σταδιακή ενεργοποίηση, αποτοξίνωση και γενική ενισχυτική θεραπεία, βιταμίνες, αντιισταμινικά), καθώς και συνταγογράφηση συγκεκριμένων φαρμάκων, εάν είναι δυνατόν.

Στη μυοκαρδίτιδα που εμφανίζεται στο πλαίσιο συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα) ή ενδοκρινικών παθήσεων (θυρεοτοξίκωση, φαιοχρωμοκύτωμα), ενδείκνυται πρώτα απ 'όλα η θεραπεία της υποκείμενης νόσου.

Σε μυοκαρδίτιδα λόγω αλλεργικών αντιδράσεων (συχνότερα σε σουλφοναμίδες, μεθυλντόπα, αντιβιοτικά, τσιμπήματα εντόμων), συνιστάται η εξάλειψη της δράσης του αλλεργιογόνου και, εάν είναι απαραίτητο, η συνταγογράφηση αντιισταμινικών φαρμάκων.

Σε τοξική μυοκαρδίτιδα (αλκοόλ, κοκαΐνη, φθοροουρακίλη, κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη, στρεπτομυκίνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ), ενδείκνυται η εξάλειψη του παράγοντα που την προκαλεί.

Αιτιολογική θεραπεία της μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Η σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας στο μυοκάρδιο καθορίζεται από τη λοιμογόνο δράση του παθογόνου και την επάρκεια της ανοσολογικής απόκρισης του οργανισμού. Η πιο έντονη φλεγμονώδης αντίδραση προκαλείται από εξωκυτταρικά παθογόνα (στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, πνευμονιόκοκκοι). Η αιτιοτροπική θεραπεία της μυοκαρδίτιδας (συνήθως οξείας) που προκαλείται από εξωκυτταρικά βακτήρια πραγματοποιείται με αρκετή επιτυχία με τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών (κεφαλοσπορίνες, μακρολίδες). Η συμμετοχή ενδοκυτταρικών παθογόνων (στις περισσότερες περιπτώσεις αντιπροσωπεύεται από μια συσχέτιση μικροοργανισμών) στην παθολογική διαδικασία στη μυοκαρδίτιδα περιπλέκει την πλήρη απολύμανση του σώματος και προκαθορίζει μια διαφορετική προσέγγιση στην αιτιοτροπική θεραπεία. Υπάρχει ανάγκη να καταφύγουμε σε επαναλαμβανόμενες αγωγές αντιβιοτικών που έχουν την ικανότητα να επηρεάζουν τα πιο κοινά ενδοκυτταρικά μη ιικά παθογόνα, για τα οποία χρησιμοποιούνται μακρολίδες και φθοροκινολόνες. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να δράσουμε στην ιογενή λοίμωξη, συμπεριλαμβανομένης της συνταγογράφησης ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων.

Θεραπεία της μυοκαρδίτιδας ανάλογα με τον παθογόνο παράγοντα

Ο αιτιολογικός παράγοντας της μυοκαρδίτιδας	Αιτιοτροπική θεραπεία
Ιοί γρίπης Α και Β	Ριμανταδίνη από το στόμα 1,5 mg/kg/ημέρα (παιδιά 3-7 ετών), 100 mg/ημέρα (παιδιά 7-10 ετών). 150 mg/ημέρα (παιδιά άνω των 10 ετών), σε 3 δόσεις για 7 ημέρες. Το φάρμακο συνταγογραφείται το αργότερο 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Ανεμευλογιά ζωστήρα, απλός έρπης, ιοί Epstein-Barr	Ακυκλοβίρη από το στόμα 15-80 mg/kg/ημέρα ή ενδοφλέβια 25-60 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις για 7-10 ημέρες
Κυτταρομεγαλοϊός	Γκανσικλοβίρη ενδοφλεβίως 5 mg/kg/ημέρα σε 2 χορηγήσεις για 14-21 ημέρες + ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη κατά του κυτταρομεγαλοϊού (cytotect) 2 ml/kg 1 φορά την ημέρα ενδοφλεβίως αργά (5-7 ml/ώρα) κάθε δεύτερη μέρα 3-5 εγχύσεις
Χλαμύδια και μυκόπλασμα	Αζιθρομυκίνη από το στόμα 10 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις την πρώτη ημέρα, στη συνέχεια 5 mg/kg/ημέρα μία φορά την ημέρα από τη 2η έως την 5η ημέρα ή ερυθρομυκίνη ενδοφλεβίως στάγδην 20-50 mg/kg/ημέρα, με έγχυση κάθε 6 ώρες.
Borrelia burgdorferi (νόσος του Lyme)	Αζιθρομυκίνη από το στόμα 10 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις για 1 ημέρα, στη συνέχεια 5 mg/kg μία φορά την ημέρα για 4 ημέρες ή βενζυλοπενικιλίνη ενδοφλεβίως στάγδην 50.000-100.000 IU/kg/ημέρα σε 6 δόσεις για 2-3 εβδομάδες ή κεφτριαξόνη ενδοφλεβίως στάγδην 50-100 mg/ημέρα μία φορά την ημέρα για 2-3 εβδομάδες. Λόγω συχνών διαταραχών αγωγιμότητας, οι ασθενείς χρειάζονται συνεχή παρακολούθηση των δεδομένων ΗΚΓ. Εάν εμφανιστούν υψηλού βαθμού κολποκοιλιακά μπλοκ, μπορεί να απαιτηθεί προσωρινή καρδιακή βηματοδότηση.
Σταφυλόκοκκος aureus	Πριν από τον προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, χορηγείται θεραπεία με βανκομυκίνη: ενδοφλεβίως στάγδην 40 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις για 7-10 ημέρες. Με βάση τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, η αντιμικροβιακή θεραπεία προσαρμόζεται εάν είναι απαραίτητο.
Κορυνοβακτήριο διφθερίτιδας	Πραγματοποιείται επείγουσα χορήγηση αντιτοξίνης διφθερίτιδας. Η δόση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου. Ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη κατά της διφθερίτιδας (καθαρισμένος συμπυκνωμένος υγρός ορός ιππικής αντιδιφθερίτιδας) ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε διάστημα 1 ώρας 20.000-150.000 IU εφάπαξ + ερυθρομυκίνη ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση 20-50 mg/kg/ημέρα σε 2-3 χορηγήσεις σε διάστημα 14 ημερών. Λόγω της συχνής εμφάνισης αρρυθμιών και διαταραχών αγωγιμότητας, οι ασθενείς χρειάζονται συνεχή παρακολούθηση των δεδομένων ΗΚΓ και, εάν είναι απαραίτητο, χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Εάν εμφανιστούν υψηλού βαθμού κολποκοιλιακά μπλοκ, μπορεί να απαιτηθεί προσωρινή καρδιακή βηματοδότηση.
Κρυπτόκοκκος νεολορμάνς	Αμφοτερικίνη Β ενδοφλέβια αργά 0,1-0,3 mg/kg μία φορά την ημέρα, στη συνέχεια αυξήστε σταδιακά τη δόση σε 1,0 mg/kg/ημέρα. Η ακριβής διάρκεια της θεραπείας δεν έχει καθοριστεί.
Toxoplasma gondii (τοξοπλάσμωση)	Πυριμεθαμίνη από το στόμα 2 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις για 3 ημέρες, στη συνέχεια 1 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις μία φορά κάθε 2 ημέρες για 4-6 εβδομάδες + σουλφαδιαζίνη από το στόμα 120 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις για 4-6 εβδομάδες + φολικό οξύ από το στόμα 5-10 mg μία φορά την ημέρα μέχρι το τέλος της θεραπείας με πυριμεθαμίνη. Χορηγείται φολικό οξύ για την πρόληψη της καταστολής της αιμοποίησης
Trichinella spiralis (τριχίνωση)	Μεβενδαζόλη 200 mg/ημέρα σε 3 δόσεις για 10 ημέρες
Σε ρευματική μυοκαρδίτιδα, ανεξάρτητα από την καλλιέργεια του βήτα-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου Α	Βενζυλοπενικιλίνη ενδομυϊκά 50.000-100.000 IU/kg/ημέρα 3 φορές την ημέρα για 10 ημέρες ή αμοξικιλλίνη από το στόμα 45-90 mg/kg/ημέρα 3 φορές την ημέρα για 10 ημέρες ή βενζαθίνη βενζυλοπενικιλίνη ενδομυϊκά 600.000 IU για παιδιά κάτω των 25 kg και 1.200.000 IU για παιδιά που ζυγίζουν περισσότερο από 25 kg μία φορά.

Δεν έχει αναπτυχθεί ειδική θεραπεία για τη μυοκαρδίτιδα που προκαλείται από τους ιούς Coxsackie Α και Β, τους ιούς ECHO, τον ιό της πολιομυελίτιδας, τους εντεροϊούς, καθώς και τους ιούς της παρωτίτιδας, της ιλαράς και της ερυθράς.

Μη ειδική αντιφλεγμονώδης θεραπεία

Εκτός από τους μολυσματικούς παράγοντες, οι φλεγμονώδεις και αυτοάνοσες διεργασίες έχουν άμεση αρνητική επίδραση στο μυοκάρδιο, γεγονός που εξηγεί την ανάγκη για αντιφλεγμονώδη και ανοσοτροποποιητική θεραπεία.

Τα παραδοσιακά ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται ευρέως στη σύνθετη θεραπεία της μυοκαρδίτιδας. Τα ΜΣΑΦ έχουν ενεργό αντιφλεγμονώδη δράση, μειώνουν την οξειδωτική φωσφορυλίωση, οδηγώντας σε περιορισμό του σχηματισμού τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP), μειώνουν την αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων και έχουν σταθεροποιητική δράση στις μεμβράνες των λυσοσωμάτων.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε περίπτωση ιογενούς αιτιολογίας της μυοκαρδίτιδας στην οξεία φάση της νόσου (πρώτες 2-3 εβδομάδες), η χορήγηση ΜΣΑΦ αντενδείκνυται, καθώς μπορούν να αυξήσουν τη βλάβη στα καρδιομυοκύτταρα, αλλά σε μεταγενέστερη περίοδο η χρήση τους δικαιολογείται.

Τα ΜΣΑΦ πρέπει να λαμβάνονται εσωτερικά μετά τα γεύματα, να πλένονται με ζελέ ή γάλα:

• ακετυλοσαλικυλικό οξύ από το στόμα μετά τα γεύματα 0,05 mg/kg/ημέρα σε 4 δόσεις για 1 μήνα, στη συνέχεια 0,2-0,25 mg/kg/ημέρα σε 4 δόσεις για 1,5-2 μήνες, ή
• δικλοφενάκη από το στόμα μετά τα γεύματα ή από το ορθό 3 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις για 2-3 μήνες, ή
• ινδομεθακίνη από το στόμα μετά τα γεύματα ή από το ορθό 3 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις για 2-3 μήνες.

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία του ρευματικού πυρετού και της νόσου Kawasaki. Για τη νόσο Kawasaki, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 30-40 mg/kg/ημέρα σε 4 δόσεις για 14 ημέρες και στη συνέχεια σε δόση 3-5 mg/kg/ημέρα σε 4 δόσεις για 1,5-2 μήνες.

Θεραπεία μυοκαρδίτιδας σε παιδιά με γλυκοκορτικοειδή

Τα γλυκοκορτικοειδή συνταγογραφούνται μόνο σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας (σοβαρή προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια ή σοβαρές διαταραχές του ρυθμού ανθεκτικές στην αντιαρρυθμική θεραπεία) και σε περιπτώσεις όπου έχει αποδειχθεί έντονο αυτοάνοσο συστατικό φλεγμονής (έχουν ανιχνευθεί αντισώματα κατά του μυοκαρδίου σε υψηλούς τίτλους).

Η δικαιολογημένη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοστεροειδών βοηθά στην ταχεία διακοπή φλεγμονωδών και αυτοάνοσων αντιδράσεων. Η πρεδνιζολόνη πρέπει να συνταγογραφείται σε σύντομη αγωγή. Τα θετικά κλινικά αποτελέσματα μετά τη συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης παρατηρούνται αρκετά γρήγορα (οίδημα, μείωση δύσπνοιας, αύξηση του κλάσματος εξώθησης). Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα χρόνια ενδοκυτταρικά παθογόνα επιμένουν στον οργανισμό κατά τη διάρκεια παρατεταμένης και χρόνιας μυοκαρδίτιδας, θα πρέπει να διεξάγεται μια αγωγή με αντιιικά πριν από τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοστεροειδών.

• Πρεδνιζολόνη από το στόμα 1 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις για 1 μήνα, ακολουθούμενη από σταδιακή μείωση κατά 1,25 mg κάθε 3 ημέρες για 1,0-1,5 μήνες.

Εάν το αποτέλεσμα δεν είναι επαρκές, η δόση συντήρησης πρεδνιζολόνης (0,5 mg/kg/ημέρα) συνεχίζεται να λαμβάνεται όπως υποδεικνύεται για αρκετούς μήνες (6 μήνες ή περισσότερο).

Για την οξεία ρευματική μυοκαρδίτιδα, συνιστώνται οι ακόλουθες συνταγές:

• πρεδνιζολόνη από το στόμα 0,7-1,0 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις, λαμβάνοντας υπόψη τον φυσιολογικό βιορυθμό του φλοιού των επινεφριδίων για 2-3 εβδομάδες, στη συνέχεια
• δικλοφενάκη 2-3 mg/kg σε 3 δόσεις για 1-1,5 μήνες.

Φάρμακα που επηρεάζουν την αυτοάνοση διαδικασία

Ως ανοσοτροποποιητικά φάρμακα με αντιιική δράση, συνιστάται η χρήση εξωγενών ιντερφερονών, ενδογενών επαγωγέων ιντερφερόνης και αντιιικών ανοσοσφαιρινών στην οξεία περίοδο της νόσου. Προς το παρόν, αυτά είναι τα μόνα αποτελεσματικά φάρμακα σε περίπτωση ιογενούς μυοκαρδιακής βλάβης. Η χρήση τους συνιστάται επίσης σε περίπτωση υποτροπών χρόνιας μυοκαρδίτιδας.

• Ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη φυσιολογική |IgG + IgA + IgM] ενδοφλεβίως 2 g/kg μία φορά την ημέρα, 3-5 ημέρες.
• Ιντερφερόνη άλφα-2 (υπόθετα) 150 χιλιάδες IU (για παιδιά κάτω των 7 ετών). 500 χιλιάδες IU (για παιδιά άνω των 7 ετών) 2 φορές την ημέρα για 14 ημέρες, 2 κύκλοι με διάστημα 5 ημερών.

Κατά την περίοδο ανάρρωσης και ύφεσης, το παιδί υποβάλλεται σε μια πορεία προληπτικής εμβολιαστικής θεραπείας με φάρμακα που αποκαθιστούν το σύστημα φαγοκυττάρωσης, ενεργοποιώντας τη λειτουργική δραστηριότητα των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων και των μονοκυττάρων-μακροφάγων. Στην πρακτική μας, χρησιμοποιούμε το χαμηλού μοριακού βάρους θεραπευτικό εμβόλιο ριβοσωμικής προέλευσης, ριβομουνίλη.

Το Ribomunil (ανεξάρτητα από την ηλικία) συνταγογραφείται από το στόμα το πρωί με άδειο στομάχι, 3 δισκία με μία δόση, 1 δισκίο με τριπλή δόση ή ένα φακελάκι (μετά από αραίωση σε ένα ποτήρι νερό) 4 ημέρες την εβδομάδα για 3 εβδομάδες τον 1ο μήνα θεραπείας και στη συνέχεια τις πρώτες 4 ημέρες κάθε μήνα για τους επόμενους 5 μήνες. Για μικρά παιδιά, συνιστάται η συνταγογράφηση του φαρμάκου σε κοκκώδη μορφή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία μυοκαρδίτιδας σε παιδιά με κυτταροστατικά

Στην υποξεία και χρόνια μυοκαρδίτιδα, τα γλυκοκορτικοστεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη). Δεν έχουν ληφθεί πειστικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, αν και σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, το 60% των ασθενών έχουν παρουσιάσει βελτίωση. Η κυκλοσπορίνη συνταγογραφείται από το στόμα 3-5 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις για 3-4 εβδομάδες.

Καρδιοτροφική και μεταβολική θεραπεία

Για τη βελτίωση του ενεργειακού μεταβολισμού στο μυοκάρδιο, τα μεταβολικά φάρμακα περιλαμβάνονται στη σύνθετη θεραπεία της μυοκαρδιακής ανεπάρκειας.

Σε περίπτωση μειωμένου κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας, συνδρόμου «χαμηλής εξώθησης», σημείων αναδιαμόρφωσης του μυοκαρδίου, χρησιμοποιείται το neoton. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση neoton, οι εκδηλώσεις ενεργειακής ανεπάρκειας σταματούν, καθώς, διεισδύοντας απευθείας στο κύτταρο, προάγει την πλήρη συστολή των μυοϊνιδίων.

Το Neoton χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην, 1-2 g σε 50-100 ml διαλύματος γλυκόζης 5% 1-2 φορές την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-10 ημέρες.

Στη χρόνια μυοκαρδίτιδα, η βελτιστοποίηση της παροχής ενέργειας του μυοκαρδίου μπορεί να επιτευχθεί με τη μείωση της μυοκαρδιακής κατανάλωσης ελεύθερων λιπαρών οξέων, τη μείωση της έντασης της οξείδωσής τους, την διέγερση της σύνθεσης (μίγμα γλυκόζης-ινσουλίνης) και την αντικατάσταση των μακροεργών (νεότονο). Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται άμεσοι αναστολείς της β-οξείδωσης των ελεύθερων λιπαρών οξέων (τριμεταζιδίνη), καθώς και αναστολείς του συμπλόκου καρνιτίνης-παλμιτίνης, το οποίο εξασφαλίζει την παροχή λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια (μελδόνιο, λεβοκαρνιτίνη):

• τριμεταζιδίνη από το στόμα 35 mg 2 φορές την ημέρα για 1 μήνα, ή
• λεβοκαρνιτίνη ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση 5-10 ml διαλύματος 10% μία φορά την ημέρα για 5 ημέρες ή από το στόμα 50-200 mg/kg την ημέρα σε 1-2 δόσεις για 1-2 μήνες, ή
• μελδόνιο από το στόμα 100 mg 2 φορές την ημέρα για 1 μήνα.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συμπτωματική θεραπεία μυοκαρδίτιδας

Θεραπεία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας

Στη θεραπεία της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, μπορούν να διακριθούν δύο στάδια: η επείγουσα περίθαλψη και η υποστηρικτική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει τόσο την επίδραση στην υποκείμενη νόσο όσο και την καρδιακή θεραπεία.

Πρώτα απ 'όλα, ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε υπερυψωμένη θέση (η οποία θα μειώσει τη ροή του φλεβικού αίματος προς την καρδιά - θα μειώσει την προφόρτιση), θα πρέπει να γίνει εισπνοή οξυγόνου (μέσω 30% αιθυλικής αλκοόλης) ή με 2-3 ml 10% πολυοξυμεθυλεπταμεθυλοτετρασιλοξανίου (αντιαφριστικό σιλάνιο) και να εφαρμοστούν φλεβικοί αιμοστατικοί επίδεσμοι στα κάτω άκρα.

Για τη μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος υγρού, χορηγείται ενδοφλεβίως ένα διουρητικό ταχείας δράσης:

• φουροσεμίδη ενδοφλεβίως 2-5 mg/kg την ημέρα σε 1-2 χορηγήσεις μέχρι κλινικής βελτίωσης.

Η πρώτη δόση φουροσεμίδης είναι το μισό ή το ένα τρίτο της ημερήσιας δόσης. Στη συνέχεια, ανάλογα με τη σοβαρότητα της καρδιακής ανεπάρκειας, γίνεται ενδομυϊκή ή από του στόματος χορήγηση φουροσεμίδης, η δόση τιτλοποιείται και μειώνεται σε 0,5-1,0 mg/kg την ημέρα.

Για την ανακούφιση του δευτερογενούς βρογχόσπασμου και τη μείωση της πνευμονικής υπέρτασης, χορηγείται επίσης ενδοφλεβίως διάλυμα αμινοφυλλίνης 2,4%: διάλυμα 2,4% 1 ml/έτος ζωής (όχι περισσότερο από 5 ml) μέχρι την κλινική βελτίωση. Όταν χορηγούνται περισσότερα από 5 ml αμινοφυλλίνης, η ταχυκαρδία και η αρτηριακή υπόταση μπορεί να αυξηθούν.

Στο πνευμονικό οίδημα, η τριμεπεριδίνη έχει μεγάλη σημασία · χορηγείται ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά. Το φάρμακο έχει ηρεμιστική δράση, βοηθά στη μείωση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου στην υποξία και επίσης οδηγεί σε ανακατανομή του αίματος λόγω της επίδρασης στα περιφερειακά αγγεία με μείωση της φλεβικής εισροής στα δεξιά μέρη της καρδιάς:

• Διάλυμα τριμεπεριδίνης 2%, εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση 0,1 ml/έτος ζωής μέχρι κλινικής βελτίωσης της κατάστασης.

Σε κρίσιμες καταστάσεις, χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοστεροειδή. Η ευνοϊκή αιμοδυναμική τους δράση σχετίζεται με θετικές ινότροπες, αγγειοδιασταλτικές, βρογχοσπασμολυτικές, αντιαλλεργικές και αντι-σοκ επιδράσεις:

• πρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως 3-5 mg/kg την ημέρα, συνιστάται η άμεση χορήγηση της μισής ημερήσιας δόσης και στη συνέχεια - ανάλογα με την πάθηση.

Σε περίπτωση υποκινητικού τύπου κυκλοφορικής διαταραχής, χρησιμοποιούνται καρδιακές γλυκοσίδες. Προτιμώνται τα φάρμακα ταχείας δράσης - η στροφανθίνη-Κ και ο γλυκοζίτης του βοτάνου του κρίνου της κοιλάδας:

• Διάλυμα γλυκοζίτη 0,06% από το βότανο κρίνο της κοιλάδας ενδοφλεβίως με αργή ροή 0,1 ml (παιδιά 1-6 μηνών). 0,2-0,3 ml (παιδιά 1-3 ετών), 0,3-0,4 ml (παιδιά 4-7 ετών), 0,5-0,8 ml (παιδιά άνω των 7 ετών) 3-4 φορές την ημέρα μέχρι κλινικής βελτίωσης, ή
• Διάλυμα στροφανθίνης-Κ 0,05% ενδοφλεβίως με αργή ροή 0,05-0,1 ml (παιδιά 1-6 μηνών), 0,1-0,2 ml (παιδιά 1-3 ετών), 0,2-0,3 ml (παιδιά 4-7 ετών), 0,3-0,4 ml (παιδιά άνω των 7 ετών) 3-4 φορές την ημέρα μέχρι κλινικής βελτίωσης.

Οι συμπαθομιμητικές αμίνες συμβάλλουν επίσης στη βελτίωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να θεωρηθούν ως φάρμακα εκλογής για βραχυπρόθεσμη θεραπεία σε σοβαρές περιπτώσεις. Η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα θα πρέπει να πραγματοποιείται σε μονάδα εντατικής θεραπείας υπό προσεκτική παρακολούθηση των δεδομένων ΗΚΓ, καθώς χορηγούνται με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση:

• δοβουταμίνη ενδοφλεβίως 2-10 mcg/kg ανά λεπτό, ή
• ντοπαμίνη ενδοφλεβίως 2-20 mcg/kg ανά λεπτό για 4-48 ώρες.

Για τον υπερκινητικό τύπο κυκλοφορικής διαταραχής, συνταγογραφούνται γαγγλιονικοί αναστολείς ή νευροληπτικά:

• Διάλυμα βρωμιούχου αζαμεθονίου 5% ενδοφλεβίως αργά σε διάστημα 6-8 λεπτών 0,16-0,36 ml/kg (παιδιά κάτω των 2 ετών), 0,12-0,16 ml/kg (παιδιά 2-4 ετών), 0,8-0,12 ml/kg (παιδιά 5-7 ετών), 0,04-0,08 ml/kg (παιδιά άνω των 8 ετών) σε 20 ml διαλύματος δεξτρόζης (γλυκόζης) 20%, ανάλογα με την πάθηση, ή
• Διάλυμα δροπεριδόλης 0,25% 0,1 ml/kg (ανάλογα με την πάθηση).

Θεραπεία για διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας

Η θεραπεία των ταχυαρρυθμιών πραγματοποιείται με αντιαρρυθμικά φάρμακα μαζί με τα μέσα που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Εάν οι διαταραχές της συστολικής λειτουργίας του μυοκαρδίου είναι έντονες, τότε προτιμάται η αμιωδαρόνη λόγω της ελάχιστης επίδρασής της στην αντλητική λειτουργία της καρδιάς. μπορεί να χρησιμοποιηθεί σοταλόλη (υπό την προϋπόθεση ότι συνταγογραφείται με τη μέθοδο τιτλοποίησης). Η χρήση φαρμάκων από άλλες ομάδες μπορεί να συνοδεύεται από μείωση της συστολικής λειτουργίας του μυοκαρδίου.

Θεραπεία για χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια χωρίζονται σε τρεις κύριες κατηγορίες ανάλογα με τον βαθμό απόδειξης: απαραίτητα, πρόσθετα και βοηθητικά φάρμακα.

• Βασικά φάρμακα - φάρμακα των οποίων η δράση έχει αποδειχθεί πέραν πάσης αμφιβολίας, συνιστώνται ειδικά για τη θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει έξι κατηγορίες φαρμάκων:
  • Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) ενδείκνυνται για όλους τους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από την αιτιολογία, το στάδιο της διαδικασίας και τον τύπο της απορύθμισης.
  • βήτα-αναστολείς - νευροορμονικοί ρυθμιστές που χρησιμοποιούνται επιπλέον ενός αναστολέα ΜΕΑ.
  • ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης που χρησιμοποιούνται μαζί με έναν αναστολέα ΜΕΑ και έναν βήτα-αναστολέα σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
  • διουρητικά - ενδείκνυνται για όλους τους ασθενείς με κλινικά συμπτώματα που σχετίζονται με υπερβολική κατακράτηση νατρίου και νερού στο σώμα.
  • καρδιακές γλυκοσίδες - σε μικρές δόσεις.
  • Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων AN μπορούν να χρησιμοποιηθούν όχι μόνο σε περιπτώσεις δυσανεξίας σε αναστολείς ΜΕΑ, αλλά και μαζί με αναστολείς ΜΕΑ ως παράγοντας πρώτης γραμμής για τον αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης σε ασθενείς με κλινικά έντονη απορύθμιση.
• Επιπρόσθετοι παράγοντες των οποίων η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια έχουν αποδειχθεί σε μεμονωμένες μεγάλες μελέτες, αλλά χρειάζονται περαιτέρω διευκρινίσεις (επίπεδο τεκμηρίωσης Β):
  • στατίνες που συνιστώνται για χρήση σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια που σχετίζεται με στεφανιαία νόσο.
  • έμμεσα αντιπηκτικά, που ενδείκνυνται για χρήση στους περισσότερους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
• Επικουρικά φάρμακα - η επίδραση και η επίδραση αυτών των φαρμάκων στην πρόγνωση ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι άγνωστες (μη αποδεδειγμένες), γεγονός που αντιστοιχεί στις συστάσεις κατηγορίας III ή στο επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων C:
  • αντιαρρυθμικά φάρμακα (εκτός από βήτα-αναστολείς) για απειλητικές για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες.
  • ακετυλοσαλικυλικό οξύ (και άλλοι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες)
  • μη γλυκοσιδικά ινοτροπικά διεγερτικά - σε περίπτωση επιδείνωσης της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, που εμφανίζεται με χαμηλή καρδιακή παροχή και επίμονη αρτηριακή υπόταση.
  • περιφερικά αγγειοδιασταλτικά (νιτρικά), που χρησιμοποιούνται μόνο σε περίπτωση ταυτόχρονης στηθάγχης· αναστολείς διαύλων ασβεστίου σε περίπτωση επίμονης αρτηριακής υπέρτασης.