Θεραπεία της φυσαλιδώδους ουρητηρικής παλινδρόμησης

Η σύγχρονη θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης περιλαμβάνει ένα σύνολο μέτρων (θεραπευτικών και χειρουργικών) που στοχεύουν στην εξάλειψη της αιτίας της παλινδρόμησης και στην εξάλειψη των συνεπειών της. Η θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης καθορίζεται σίγουρα από την αιτία και τη μορφή της.

Εάν η αιτία της ανάπτυξης της νόσου ήταν μια φλεγμονώδης διαδικασία στην ουροδόχο κύστη, τότε συχνότερα (αυτό αφορά κυρίως τα κορίτσια) ανιχνεύονται σε ασθενείς μικρές νεφρικές δυσλειτουργίες και νόσος σταδίου Ι-ΙΙ. Σε αυτή την περίπτωση, η κυστεοσκόπηση αποκαλύπτει χαρακτηριστικά σημάδια χρόνιας κυστίτιδας σε ασθενείς, το στόμιο βρίσκεται στη συνήθη θέση και έχει σχισμοειδές ή κωνικό σχήμα σύμφωνα με την Lyon. Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας που έχει προηγουμένως πραγματοποιηθεί από τον ασθενή: σε περίπτωση ακανόνιστης χρήσης φαρμάκων ή απουσίας σύνθετης παθογενετικής θεραπείας, συνταγογραφείται συντηρητική θεραπεία. Εάν η προηγουμένως πραγματοποιηθείσα (για 6-8 μήνες) θεραπεία δεν έδωσε αποτέλεσμα και ανιχνευθεί επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, τότε δεν έχει νόημα να συνεχιστεί: σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται χειρουργική διόρθωση. Εάν προσδιοριστεί θετική δυναμική, συνεχίζεται η συντηρητική θεραπεία. Στους περισσότερους ασθενείς αυτής της ομάδας, η χρόνια κυστίτιδα διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της κυστεοσκόπησης και διαπιστώνεται επίσης ότι τα ανατομικά στόμια των ουρητήρων βρίσκονται σε φυσιολογικές θέσεις στο τρίγωνο της ουροδόχου κύστης.

Φαρμακευτική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης

Οι συντηρητικές τακτικές στοχεύουν στην εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας και στην αποκατάσταση της λειτουργίας του εξωστήρα. Η σύνθετη θεραπεία στα κορίτσια πραγματοποιείται από κοινού με παιδιατρικό γυναικολόγο. Κατά τον σχεδιασμό θεραπευτικών μέτρων, λαμβάνεται υπόψη η φύση της πορείας της χρόνιας κυστίτιδας, ειδικά σε κορίτσια και γυναίκες. Η εξάλειψη της λοίμωξης του ουρογεννητικού συστήματος είναι ο κύριος κρίκος στη θεραπεία της δευτερογενούς κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Σχέδιο σύγχρονης αντιβακτηριακής θεραπείας:

• ημισυνθετικές αμινοπενικιλλίνες βήτα-λακτάμης:
• αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ - 40 mg/kg ημερησίως, από το στόμα για 7-10 ημέρες.
• Κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς: κεφουροξίμη 20-40 mg/kg ημερησίως (σε 2 δόσεις) 7-10 ημέρες: κεφακλόρη 20-40 mg/kg ημερησίως (σε 3 δόσεις) 7-10 ημέρες.
• Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς: κεφιξίμη 8 mg/kg την ημέρα (σε 1 ή 2 δόσεις) 7-10 ημέρες: κεφτιβουτένη 7-14 mg/kg την ημέρα (σε 1 ή 2 δόσεις) 7-10 ημέρες:
• φωσφομυκίνη 1,0-3,0 g/ημέρα.

Μετά τη χρήση βακτηριοκτόνων φαρμάκων (αντιβιοτικών), συνταγογραφείται μια μακρά πορεία ουροσηπτικής θεραπείας της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης:

• παράγωγα νιτροφουρανίου: νιτροφουραντοΐνη 5-7 mg/kg ημερησίως από το στόμα για 3-4 εβδομάδες.
• παράγωγα κινολόνης (μη φθοριωμένα): ναλιδιξικό οξύ 60 mg/kg ημερησίως από το στόμα για 3-4 εβδομάδες: πιπεμιδικό οξύ 400-800 mg/kg ημερησίως από το στόμα για 3-4 εβδομάδες· νιτροξολίνη 10 mg/kg ημερησίως από το στόμα για 3-4 εβδομάδες:
• σουλφοναμίδες: κο-τριμοξαζόλη 240-480 mg/ημέρα από το στόμα για 3-4 εβδομάδες,

Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της κυστίτιδας σε μεγαλύτερα παιδιά, χρησιμοποιείται τοπική θεραπεία - ενδοκυστικές εγκαταστάσεις, οι οποίες πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με υψηλό βαθμό νόσου. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ο όγκος των διαλυμάτων δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20-50 ml.

Λύσεις για ενδοκυστικές εγκαταστάσεις:

• πρωτεϊνικό άργυρο
• σολκοσερίλιο;
• υδροκορτιζόνη;
• χλωρεξιδίνη;
• νιτροφουράλη.

Η πορεία της θεραπείας υπολογίζεται για 5-10 εγκαταστάσεις, με φυσαλιδώδη κυστίτιδα, επαναλαμβάνονται 2-3 κύκλοι. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας επηρεάζεται θετικά από την προσθήκη τοπικής θεραπείας με φυσιοθεραπεία.

Εάν η αιτία της νόσου είναι η νευρογενής δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης, τότε η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψη της δυσλειτουργίας του εξωστήρα. Σε περίπτωση υπορεφλεξίας του εξωστήρα και δυσινέργειας του εξωστήρα-σφιγκτήρα με μεγάλη ποσότητα υπολειμματικών ούρων, συχνά χρησιμοποιείται αποστράγγιση της ουροδόχου κύστης με ουρηθρικό καθετήρα, στο πλαίσιο του οποίου πραγματοποιείται συντηρητική αιτιολογική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.

Η εξάλειψη των λειτουργικών διαταραχών του ουροποιητικού συστήματος είναι ένα σύνθετο έργο και απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα.

Σε περίπτωση υποαντανακλαστικού εξωστήρα μυός συνιστάται:

• αναγκαστική ούρηση (κάθε 2-3 ώρες).
• λουτρά με θαλασσινό αλάτι;
• γλυκίνη 10 mg/kg ημερησίως από το στόμα για 3-4 εβδομάδες.
• ηλεκτροφόρηση με μεθυλοθειική νεοστιγμίνη, χλωριούχο ασβέστιο· έκθεση σε υπερήχους στην περιοχή της ουροδόχου κύστης· ηλεκτρική διέγερση·
• αποστειρωμένος διαλείπων καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.

Για την υπερδραστηριότητα του εξωστήρα, συνιστάται:

• τολτεροδίνη 2 mg/ημέρα από το στόμα για 3-4 εβδομάδες.
• οξυβουτυνίνη 10 mg/ημέρα από το στόμα για 3-4 εβδομάδες.
• χλωριούχο τρόσπιο 5 mg/ημέρα από το στόμα για 3-4 εβδομάδες.
• πικαμιλόνη 5 mg/kg ημερησίως από το στόμα για 3-4 εβδομάδες.
• ιμιπραμίνη 25 mg/ημέρα από το στόμα για 4 εβδομάδες.
• δεσμοπρεσσίνη (ενούρηση) 0,2 mg/ημέρα από το στόμα 3-4 εβδομάδες
• Φυσικοθεραπευτική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης: ηλεκτροφόρηση με ατροπίνη, παπαβερίνη· έκθεση σε υπερήχους στην περιοχή της ουροδόχου κύστης· ηλεκτρική διέγερση της ουροδόχου κύστης με χαλαρωτική τεχνική· μαγνητική θεραπεία·
• βιοανάδραση.

Η φυσιοθεραπευτική αγωγή της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης είναι βοηθητικής φύσης, αλλά παίζει σημαντικό ρόλο στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας · χρησιμοποιείται τόσο για νευρογενή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης όσο και για φλεγμονώδεις ασθένειες του ουροποιητικού συστήματος.

Η πιο συχνή αιτία ΙΒΟ σε ασθενείς είναι μια συγγενής βαλβίδα της οπίσθιας ουρήθρας. Η θεραπεία συνίσταται σε TUR της ουρήθρας με βαλβίδα.

Χειρουργική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης

Η χειρουργική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης πραγματοποιείται όταν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, η νόσος είναι σταδίου III-V, η νεφρική λειτουργία είναι μειωμένη κατά περισσότερο από 30% ή υπάρχει προοδευτική απώλεια λειτουργίας, επίμονη λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος και υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα, και ελαττωματικό στόμιο του ουρητήρα (ανοιχτό, πλάγια δυστοπία, παραουρητηρικό εκκόλπωμα, ουρητηροκήλη, διπλασιασμός του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, κ.λπ.).

Ο μέτριος βαθμός νεφρικής δυσλειτουργίας σε συνδυασμό με το στάδιο I-II της νόσου αποτελεί ένδειξη για ενδοσκοπική θεραπεία, η οποία συνίσταται σε ελάχιστα επεμβατική διουρηθρική υποβλεννογόνια ένεση βιοεμφυτευμάτων (πάστα τεφλόν, σιλικόνη, βόειο κολλαγόνο, υαλουρονικό οξύ, υδρογέλη πολυακρυλαμιδίου, θρόμβος πλάσματος, αυτογενείς καλλιέργειες ινοβλαστών και χονδροκυττάρων, κ.λπ.) κάτω από το στόμιο του ουρητήρα. Κατά κανόνα, εγχέονται έως και 0,5-2 ml γέλης. Η μέθοδος είναι ελάχιστα επεμβατική. Επομένως, ο χειρισμός συχνά πραγματοποιείται σε ημερήσια νοσηλεία και είναι δυνατή η επαναλαμβανόμενη εμφύτευση. Αυτή η επέμβαση δεν απαιτεί ενδοτραχειακή αναισθησία. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ενδοσκοπική διόρθωση είναι αναποτελεσματική ή και αναποτελεσματική όταν το στόμιο του ουρητήρα βρίσκεται εκτός του τριγώνου Lieto, το στόμιο είναι επίμονα ανοιχτό ή υπάρχει οξεία φλεγμονώδης διαδικασία στην ουροδόχο κύστη.

Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας κατά περισσότερο από 30% σε συνδυασμό με οποιοδήποτε βαθμό της νόσου, η δυστοπία του ουρητηρικού στομίου, το επίμονο άνοιγμα του στομίου, η παρουσία εκκολπώματος της ουροδόχου κύστης στην περιοχή του παλινδρομικού στομίου, οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις στην κυστεοουρητηρική συμβολή και η αναποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής διόρθωσης του στομίου αποτελούν ενδείξεις για την εκτέλεση ουρητηροκυστοαναστόμωσης (ουρητηροκυστοστομία).

Στη βιβλιογραφία περιγράφονται περισσότερες από 200 μέθοδοι διόρθωσης της κυστεοουρητηρικής αναστόμωσης. Η χειρουργική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης πραγματοποιείται υπό ενδοτραχειακή αναισθησία εξωπεριτοναϊκά από τομές στις λαγόνιες περιοχές σύμφωνα με την προσέγγιση Pirogov ή με την προσέγγιση Pfannenstiel.

Η κύρια παθογενετική σημασία των σύγχρονων αντιρενπαλινδρομικών επεμβάσεων είναι η επιμήκυνση του ενδοκυστικού τμήματος του ουρητήρα, η οποία επιτυγχάνεται με τη δημιουργία μιας υποβλεννογόνιας σήραγγας μέσω της οποίας διέρχεται ο ουρητήρας. Συμβατικά, οι επανορθωτικές επεμβάσεις στην κυστεοουρητηρική συμβολή μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες ομάδες. Η πρώτη ομάδα χειρουργικών επεμβάσεων είναι οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται με διάνοιξη της ουροδόχου κύστης (ενδοκυστική ή διακυστική τεχνική). Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει επεμβάσεις σύμφωνα με τους Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, κ.λπ. Η δεύτερη ομάδα (εξωκυστική τεχνική) περιλαμβάνει επεμβάσεις σύμφωνα με τους Leach-Paeguar, Barry, κ.λπ.

Η ουρητηροκυστεοστομία Cohen πραγματοποιείται μέσω τομής στο πρόσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και βασίζεται στην αρχή της επιμήκυνσης του ενδοκυστικού τμήματος του ουρητήρα με την επανεμφύτευσή του σε μια νεοσχηματισμένη υποβλεννογόνια σήραγγα. Συγκεκριμένες επιπλοκές αυτής της μεθόδου περιλαμβάνουν την αιμορραγία από το τρίγωνο της ουροδόχου κύστης (Lieto) και το παρακυστικό τμήμα του ουρητήρα, καθώς και την ανάπτυξη μετεγχειρητικής κυστίτιδας. Η μετεγχειρητική αιμορραγία από το τρίγωνο Lieto σχετίζεται με τον σχηματισμό υποβλεννογόνιας σήραγγας στην περιοχή της ουροδόχου κύστης με την μεγαλύτερη παροχή αίματος, η οποία οφείλεται σε ανατομικά χαρακτηριστικά. Η μετεγχειρητική αιμορραγία από το παρακυστικό τμήμα του ουρητήρα συμβαίνει λόγω ρήξης των περιφερειακών αρτηριακών και φλεβικών πλεγμάτων κατά την τυφλή έλξη τους για να περάσουν από την υποβλεννογόνια σήραγγα. Και οι δύο τύποι αιμορραγίας απαιτούν επαναλαμβανόμενη αναθεώρηση του χειρουργικού τραύματος, αιμόσταση και επιδεινώνουν το αποτέλεσμα της επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής. Λόγω της διακυστικής πρόσβασης, η ιδιαιτερότητα και η αδυναμία της ουρητηροκυστοαναστόμωσης Cohen είναι η αδυναμία ευθυγράμμισης των στροφών του διασταλμένου ουρητήρα και εκτέλεσης της μοντελοποίησής του πριν από την επανεμφύτευση, η ανάγκη για την οποία προκύπτει στα στάδια IV και V της νόσου.

Η βάση της ουρητηροκυστοαναστόμωσης Politano-Lidbetter είναι η δημιουργία μιας υποβλεννογόνιας σήραγγας της ουροδόχου κύστης. Η ιδιαιτερότητα της τεχνικής είναι το ευρύ άνοιγμα της ουροδόχου κύστης και το άνοιγμα της βλεννογόνου μεμβράνης της ουροδόχου κύστης σε τρία σημεία για να δημιουργηθεί μια σήραγγα, ενώ ο ουρητήρας αποκόπτεται από το εξωτερικό της ουροδόχου κύστης, καθώς αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει εκτομή του διασταλμένου ουρητήρα. Ειδικές επιπλοκές της επέμβασης Politano-Lidbetter είναι η ανάπτυξη γωνίωσης του προκυστικού τμήματος του ουρητήρα λόγω της τεχνικής αναστόμωσης και ο σχηματισμός στενώσεων της κυστεοουρητηρικής αναστόμωσης που δεν επιδέχονται ενδοσκοπική διόρθωση. Ένα χαρακτηριστικό ακτινογραφικό σύμπτωμα της γωνίωσης του ουρητήρα είναι η μετατροπή του σε αγκίστρι ψαρέματος. Στην πράξη, αυτό μειώνει σημαντικά την πιθανότητα νεφρικού καθετηριασμού εάν είναι απαραίτητο (για παράδειγμα, σε περίπτωση ουρολιθίασης ).

Σε οποιαδήποτε ηλικία, η ανοιχτή χειρουργική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης πραγματοποιείται υπό ενδοτραχειακή αναισθησία. Η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης παθολογικής διαδικασίας, ανεξάρτητα από την εμπειρία του χειρουργού, είναι τουλάχιστον μιάμιση ώρα.

Η εξωκυστική ουρητηροκυστοαναστόμωση είναι η πιο αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία για την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση στα παιδιά. Οι στόχοι της ουρητηροκυστοαναστόμωσης περιλαμβάνουν τη δημιουργία ενός αξιόπιστου μηχανισμού βαλβίδας της κυστεοουρητηρικής συμβολής, σχηματίζοντας έναν επαρκή αυλό του ουρητήρα που δεν παρεμποδίζει την ελεύθερη διέλευση των ούρων. Η εξωκυστική τεχνική της ουρητηροκυστοαναστόμωσης ανταποκρίνεται πλήρως στις απαιτήσεις. Η χρήση της εξωκυστικής τεχνικής επιτρέπει την αποφυγή ανοίγματος της ουροδόχου κύστης (ευρεία εκτομή του εξωστήρα) και ταυτόχρονα καθιστά δυνατή τη δημιουργία μιας υποβλεννογόνιας σήραγγας σε οποιοδήποτε μέρος του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, επιλέγοντας μια ανάγγεια ζώνη. Το μήκος της σήραγγας μπορεί επίσης να επιλεγεί αυθαίρετα από τον χειριστή.

Η διπλασιασμός του ουροποιητικού συστήματος (UUT) είναι μια από τις πιο συχνές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος. Στο 72% των περιπτώσεων, επηρεάζει το κάτω μισό του διπλασιασμένου νεφρού, στο 20% - και τα δύο μισά, και στο 8% - το άνω μισό. Η συχνότητα εμφάνισης κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης στο κάτω μισό με πλήρη διπλασιασμό του νεφρού εξηγείται από τον νόμο Weigert-Meyer, σύμφωνα με τον οποίο ο ουρητήρας από το κάτω μισό ανοίγει πλευρικά του ουρητηρικού τριγώνου και έχει μια σύντομη ενδοκυστική τομή. Κατά τη διάγνωση της νόσου στο ένα ή και στα δύο μισά του διπλασιασμένου νεφρού, πραγματοποιείται αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση στον ένα ή και στους δύο ουρητήρες και, σε σπάνιες περιπτώσεις, ουρητηρο-ουρητηρική αναστόμωση.

Σύμφωνα με τα συνδυασμένα δεδομένα διαφόρων συγγραφέων, μετά από χειρουργική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, η τελευταία εξαλείφεται στο 93-98% των περιπτώσεων, η νεφρική λειτουργία βελτιώνεται στο 30% και η σταθεροποίηση των δεικτών παρατηρείται στο 55% των ασθενών. Μεγαλύτερη συχνότητα θετικών αποτελεσμάτων παρατηρείται στα παιδιά.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, όλοι οι ασθενείς υποχρεούνται να υποβληθούν σε προφυλακτική αντιβακτηριακή θεραπεία για 3-4 ημέρες, ακολουθούμενη από μετάβαση σε ουροαντισηπτική θεραπεία για 3-6 μήνες.

Εάν η θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης είναι επιτυχής, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για τα επόμενα 5 χρόνια. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής υποβάλλεται σε εξετάσεις ελέγχου κάθε 6 μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο. Η παρακολούθηση των εξετάσεων ούρων σε εξωτερικούς ασθενείς πραγματοποιείται μία φορά κάθε 3 μήνες. Κατά τη διάρκεια της επανεξέτασης, ο ασθενής υποβάλλεται σε υπερηχογράφημα του ουροποιητικού συστήματος, κυστεογραφία και ραδιοϊσοτοπική εξέταση νεφρικής λειτουργίας. Εάν ανιχνευθεί ουρολοίμωξη, πραγματοποιείται μακροχρόνια ουροαντισηπτική θεραπεία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης με χαμηλές δόσεις ουροαντισηπτικών μία φορά το βράδυ. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην κατάσταση του ουροποιητικού συστήματος σε έγκυες γυναίκες που είχαν προηγουμένως κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Η θεραπεία της νόσου σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι σημαντική, καθώς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφροπάθειας και επιπλοκών της εγκυμοσύνης.