Θεραπεία της μεγαλακρίας και του γιγαντισμού

Η θεραπεία της ακρομεγαλίας πρέπει να είναι ολοκληρωμένη και να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τη μορφή, το στάδιο και τη φάση της δραστηριότητας της νόσου. Πρώτα απ 'όλα, στοχεύει στη μείωση του επιπέδου της αυξητικής ορμόνης στον ορό του αίματος μέσω της καταστολής, της καταστροφής ή της απομάκρυνσης του ενεργού όγκου που εκκρίνει STH, η οποία επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ακτινολογικές, χειρουργικές, φαρμακολογικές μεθόδους θεραπείας και τον συνδυασμό τους. Η σωστή επιλογή της μεθόδου θεραπείας και η επάρκειά της είναι η πρόληψη της εμφάνισης επακόλουθων επιπλοκών. Σε περίπτωση επιπλοκών που σχετίζονται με την απώλεια των τροπικών λειτουργιών της υπόφυσης, τη διαταραχή της λειτουργικής δραστηριότητας διαφόρων οργάνων και συστημάτων, προστίθενται στη θεραπεία παράγοντες που διορθώνουν νευρολογικές, ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές.

Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι θεραπείας της νόσου περιλαμβάνουν διάφορους τύπους εξωτερικής ακτινοβολίας (ακτινοθεραπεία, τηλε-θεραπεία της ενδιάμεσης υπόφυσης, ακτινοβολία δέσμης πρωτονίων της υπόφυσης). Λιγότερο συχνά χρησιμοποιούνται η εμφύτευση ραδιενεργών ισοτόπων στην υπόφυση - χρυσός ( ¹⁹⁸ Au) και ύττριο ⁹⁰ I) - με σκοπό την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, καθώς και η κρυοκαταστροφή του όγκου χρησιμοποιώντας υγρό άζωτο. Η ακτινοβολία της υπόφυσης προκαλεί περιαγγειακή υαλίνωση, η οποία εμφανίζεται 2 ή περισσότερους μήνες μετά την ακτινοβολία. Μεταξύ των αναφερόμενων μεθόδων, η πιο ελπιδοφόρα είναι η ακτινοβολία της υπόφυσης με δέσμη πρωτονίων (σε δόση από 45 Gy έως 150 Gy ανάλογα με τον όγκο του όγκου). Η ακτινοβολία ενδείκνυται στην ενεργό φάση της ακρομεγαλίας και στην απουσία ταχείας ανάπτυξης οπτικών και νευρολογικών διαταραχών, σοβαρού κεφαλγικού συνδρόμου, καθώς και σε περιπτώσεις αναποτελεσματικότητας προηγούμενης χειρουργικής θεραπείας ή αντενδείξεων σε αυτήν.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία έχουν πλέον διευρυνθεί σημαντικά. Εάν ο όγκος της υπόφυσης είναι μικρός και δεν εκτείνεται πέρα από το τουρκικό εφίππιο, η μέθοδος εκλογής είναι η επιλεκτική διαρρινική διασφηνοειδική αδενοεκτομή, η οποία παρέχει άμεση επίδραση στον όγκο της υπόφυσης με ελάχιστο τραύμα στους περιβάλλοντες ιστούς. Οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση (υγρόρροια, μηνιγγίτιδα, αιμορραγία) είναι σπάνιες (λιγότερο από 1% των περιπτώσεων). Με σημαντικά μεγέθη όγκου υπόφυσης και εξωεφθάλμια ανάπτυξη, η αδενοεκτομή πραγματοποιείται με διαμετωπιαία προσέγγιση. Οι ενδείξεις για μια τέτοια χειρουργική επέμβαση είναι η προοδευτική στένωση των οπτικών πεδίων, οι νευρολογικές διαταραχές, οι επίμονοι πονοκέφαλοι και η υποψία κακοήθους όγκου.

Τα πρώιμα σημάδια κλινικής ύφεσης περιλαμβάνουν την εξαφάνιση της εφίδρωσης, τη μείωση του πάχους των πτυχών του δέρματος και του μεγέθους των μαλακών ιστών, τη μείωση του οιδήματος, την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και των δεικτών μεταβολισμού των υδατανθράκων. Ένα αντικειμενικό κριτήριο για την επάρκεια της θεραπείας είναι η μείωση του επιπέδου της σωματοτροπικής ορμόνης στον ορό του αίματος, η απώλεια της αρχικής παράδοξης ευαισθησίας της σωματοτροπικής ορμόνης στη θυρολιβερίνη, την L-ντόπα και την παρλοδέλη. Οι περιγραφόμενες μέθοδοι είναι οι μόνες επαρκείς για τον έλεγχο της σωματοτροπικής έκκρισης σε ασθενείς με την υποφυσιακή μορφή ακρομεγαλίας. Θετική επίδραση της ακτινοβολίας παρατηρείται στο 60% των περιπτώσεων. Μείωση του επιπέδου της αυξητικής ορμόνης στο αίμα και ύφεση της νόσου παρατηρούνται συνήθως 1-2 χρόνια μετά την ακτινοβολία. Στην περίπτωση χειρουργικής επέμβασης, θετική επίδραση αποκαλύπτεται πολύ νωρίτερα. Η βέλτιστη επιλογή σε αυτή την περίπτωση είναι ο συνδυασμός χειρουργικής θεραπείας με επακόλουθη ακτινοθεραπεία.

Η ιδέα της κεντρικής προέλευσης της ακρομεγαλίας συνέβαλε στην εισαγωγή στην κλινική πράξη φαρμάκων που επηρεάζουν επιλεκτικά ορισμένα μονοαμινεργικά συστήματα του εγκεφάλου και διορθώνουν τη σωματοτροπική έκκριση. Έχει περιγραφεί η θετική επίδραση των άλφα-αδρενοαναστολέων (φαιντολαμίνη) και των αντισεροτονινεργικών φαρμάκων (κυπροεπταδίνη, μεθυσεργίδη) στην ακρομεγαλία.

Η θετική επίδραση των διεγερτικών των ντοπαμινεργικών υποδοχέων (L-ντόπα, απομορφίνη, βρωμοκρυπτίνη και τα ανάλογά της - αμπεργίνη, περγολίδη, νορπρολάκ) στην ασθένεια έχει αποδειχθεί. Το πιο ελπιδοφόρο από τα φάρμακα αυτής της σειράς είναι το parlodel (2-βρωμο-α-εργοκρυπτίνη, βρωμοκρυπτίνη) - ένα ημισυνθετικό αλκαλοειδές της ερυσιβώδους όλυρας, το οποίο έχει επιλεκτική, παρατεταμένη δράση, εμποδίζοντας την σωματοτροπική έκκριση. Κανονικά, το φάρμακο προάγει την αύξηση του επιπέδου της αυξητικής ορμόνης στο αίμα, ενώ στην ακρομεγαλία, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, σε περίπου 40-60% των περιπτώσεων υπάρχει μια παράδοξη αντίδραση στη χορήγηση του φαρμάκου, που εκφράζεται σε σημαντική μείωση του επιπέδου της σωματοτροπικής ορμόνης. Η εκδήλωση αυτού του φαινομένου σχετίζεται με μια αλλαγή στη δραστικότητα του υποδοχέα των αδενωματωδών κυττάρων, η οποία είναι χαρακτηριστική της υποθαλαμικής μορφής της ακρομεγαλίας. Η χρήση του parlodel βελτιώνει την κλινική κατάσταση, αποκαθιστά τις διαταραγμένες λειτουργίες και συσχετίζεται με την ομαλοποίηση των βιοχημικών και ορμονικών παραμέτρων. Υπό την επίδραση του parlodel, το οποίο προκαλεί αναστρέψιμο αποκλεισμό της υπερέκκρισης της σωματοτροπικής ορμόνης, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των πυκνών ηλεκτρονίων κοκκίων στο κυτταρόπλασμα των καρκινικών κυττάρων και παραβίαση της εξωκυττάρωσης, γεγονός που υποδηλώνει αλλαγές στην έκκριση της ορμόνης και όχι τις συνθετικές ικανότητες των καρκινικών κυττάρων.

Πριν από την έναρξη της θεραπείας, ο βαθμός ευαισθησίας στο φάρμακο θα πρέπει να διαπιστωθεί με μία εφάπαξ χορήγηση 2,5 mg (1 δισκίο) parlodel. Η μείωση του επιπέδου της σωματοτρόπου ορμόνης στον ορό του αίματος κατά 50% ή περισσότερο από το αρχικό επίπεδο εντός 4 ωρών από τη λήψη του φαρμάκου αποτελεί κριτήριο για την αποτελεσματικότητά του με επακόλουθη μακροχρόνια χρήση. Η αρχική δόση του φαρμάκου είναι 2,5 mg με σταδιακή αύξηση. Το Parlodel χορηγείται 6 ώρες (4 φορές την ημέρα) μετά τα γεύματα. Η βέλτιστη θεραπευτική δόση είναι 20-30 mg του φαρμάκου την ημέρα. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας δεν επηρεάζεται από το αρχικό επίπεδο της σωματοτρόπου ορμόνης, την προηγούμενη θεραπεία, καθώς και από τις διαφορές φύλου και ηλικίας. Με μακροχρόνια χρήση, μπορεί να παρατηρηθεί σύνδρομο «διαφυγής», δηλαδή απώλεια ευαισθησίας στο φάρμακο, το οποίο απαιτεί αύξηση της δόσης ή αλλαγή της μεθόδου θεραπείας.

Η χρήση του φαρμάκου σε περίπτωση ευαισθησίας σε αυτό ενδείκνυται σε συνδυασμό με συνήθεις μεθόδους θεραπείας. Το Parlodel συνιστάται για χρήση ως μέσο προεγχειρητικής προετοιμασίας, καθώς και κατά την περίοδο μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας μέχρι να εμφανιστεί το κλινικό αποτέλεσμα της ακτινοβολίας. Ως μονοθεραπεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή αντενδείξεων στις συνήθεις μεθόδους θεραπείας της ακρομεγαλίας. Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία με parlodel πρέπει να διεξάγεται εφ' όρου ζωής, καθώς ακόμη και με μακροχρόνια χρήση του φαρμάκου, η απόσυρσή του οδηγεί σε επαναλαμβανόμενη αύξηση του επιπέδου της σωματοτροπικής ορμόνης και σε επιδείνωση της νόσου.

Ένας πολλά υποσχόμενος παράγοντας για τον έλεγχο της σωματοτροπικής έκκρισης στην ακρομεγαλία είναι η σωματοστατίνη, αλλά η βραχεία διάρκεια δράσης της περιορίζει την ευρεία κλινική χρήση της. Σήμερα, έχουν εμφανιστεί ανάλογα σωματοστατίνης με διάρκεια δράσης έως και 9 ώρες. Η εισαγωγή παρατεταμένων μορφών σωματοστατίνης θα επιτρέψει την αποτελεσματική φυσιολογική διόρθωση της σωματοτροπικής λειτουργίας σε μορφές που σχετίζονται με την υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης. Τα ακόλουθα ανάλογα σωματοστατίνης χρησιμοποιούνται σήμερα: οκτρεοτίδη (200-300 mcg/ημέρα), depot-οκτρεοτίδη - sandostatin-LAR (3-30 mg ενδομυϊκά μία φορά κάθε 28 ημέρες), ενδορινική μορφή οκτρεοτίδης (500 mcg/ημέρα).

Η συμπτωματική θεραπεία της ακρομεγαλίας σχετίζεται κυρίως με τη διόρθωση υπαρχουσών ενδοκρινικών και σωματικών διαταραχών. Δεδομένου ότι ο σακχαρώδης διαβήτης στην ακρομεγαλία χαρακτηρίζεται από έντονη αντίσταση στην ινσουλίνη, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα, κυρίως από την ομάδα των διγουανιδίων. Σε περίπτωση δευτερογενούς υπολειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, των επινεφριδίων και των σεξουαλικών αδένων, πραγματοποιείται αντισταθμιστική ορμονοθεραπεία.

Πρόγνωση, πρόληψη της ακρομεγαλίας και του γιγαντισμού

Η πρόγνωση για την ακρομεγαλία καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα του συνδρόμου του όγκου και τα χαρακτηριστικά της νόσου. Στην καλοήθη πορεία, η πρόγνωση για τη ζωή και την ικανότητα για εργασία είναι ευνοϊκή. Η επαρκής θεραπεία προάγει τη μακροχρόνια ύφεση για πολλά χρόνια. Στην κακοήθη πορεία, η πρόγνωση καθορίζεται από την έγκαιρη αφαίρεση του όγκου. Η μοιραία έκβαση είναι συνήθως συνέπεια καρδιαγγειακής και πνευμονικής ανεπάρκειας, καθώς και εγκεφαλικών διαταραχών και σακχαρώδους διαβήτη. Η ικανότητα για εργασία εξαρτάται από το στάδιο και την πορεία της νόσου. Στην καλοήθη πορεία της ακρομεγαλίας, η ικανότητα για εργασία διατηρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η επίμονη απώλεια της ικανότητας για εργασία σχετίζεται με την ανάπτυξη πανυποϋποφυσιαρισμού, οπτικών και νευρολογικών διαταραχών, έντονες αλλαγές στο μυοσκελετικό σύστημα, εξέλιξη της καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας και σοβαρού σακχαρώδους διαβήτη.

Οι ασθενείς με ακρομεγαλία χρειάζονται συνεχή ιατρική παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο, νευρολόγο και οφθαλμίατρο.

Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της πρόληψης της ακρομεγαλίας. Η εμφάνιση παροδικών ακρομεγαλοειδών αλλαγών σε γυναίκες κατά την εφηβεία ή την εγκυμοσύνη αποτελεί σχετική αντένδειξη για επόμενες εγκυμοσύνες. Τέτοιες ασθενείς θα πρέπει να απέχουν από αμβλώσεις και ευνουχισμό. Από αυτή την άποψη, η σωστή θεραπεία του υπεργοναδοτροπικού υπογοναδισμού και του κλιμακτηριακού συνδρόμου αποτελεί πρόληψη της ακρομεγαλίας. Η πρόληψη των επιπλοκών που σχετίζονται με τη νόσο εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση της ακρομεγαλίας και την επάρκεια της θεραπείας.