Συμπτώματα της μεγαλακρίας και του γιγαντισμού

Τυπικά παράπονα της ακρομεγαλίας περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, αλλαγές στην εμφάνιση και διόγκωση των χεριών και των ποδιών. Οι ασθενείς ενοχλούνται από μούδιασμα στα χέρια, αδυναμία, ξηροστομία, δίψα, πόνο στις αρθρώσεις και περιορισμένες και επώδυνες κινήσεις. Λόγω της προοδευτικής αύξησης του σωματικού μεγέθους, οι ασθενείς αναγκάζονται να αλλάζουν συχνά παπούτσια, γάντια, καπέλα, εσώρουχα και ρούχα. Σχεδόν όλες οι γυναίκες εμφανίζουν διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και το 30% των ανδρών αναπτύσσουν σεξουαλική αδυναμία. Γαλακτόρροια παρατηρείται στο 25% των γυναικών με ακρομεγαλία. Αυτές οι ανωμαλίες προκαλούνται από υπερέκκριση προλακτίνης ή/και απώλεια της γοναδοτροπικής λειτουργίας της υπόφυσης. Τα παράπονα για ευερεθιστότητα, διαταραχές ύπνου και μειωμένη απόδοση είναι συχνά.

Οι πονοκέφαλοι μπορεί να ποικίλλουν ως προς τη φύση, την εντόπιση και την ένταση. Περιστασιακά, παρατηρούνται επίμονοι πονοκέφαλοι, σε συνδυασμό με δακρύρροια, που οδηγούν τον ασθενή σε φρενίτιδα. Η γένεση των πονοκεφάλων σχετίζεται με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση ή/και συμπίεση του τουρκικού εφιππίου από έναν αναπτυσσόμενο όγκο.

Η αδυναμία (ελλείψει επινεφριδιακής ανεπάρκειας) εξηγείται από την ανάπτυξη μυοπάθειας, καθώς και από την περιφερική νευροπάθεια που προκύπτει από οίδημα μαλακών ιστών και περι- ή ενδονευρικό ινώδη πολλαπλασιασμό.

Η αλλαγή στην εμφάνιση σχετίζεται με τράχυνση των χαρακτηριστικών του προσώπου, διεύρυνση των κορυφογραμμών των φρυδιών, των ζυγωματικών, της κάτω γνάθου με δυσλειτουργία σύγκλεισης (προγναθισμός) και διεύρυνση των μεσοδόντιων διαστημάτων (διάστημα). Παρατηρείται διεύρυνση των ποδιών και των χεριών, υπερτροφία των μαλακών ιστών του προσώπου - μύτη, χείλη, αυτιά. Η γλώσσα είναι διευρυμένη (μακρογλωσσία), με αποτυπώματα δοντιών.

Η ακρομεγαλία συχνά χαρακτηρίζεται από υπερμελάγχρωση του δέρματος, πιο έντονη στην περιοχή των δερματικών πτυχών και σε περιοχές αυξημένης τριβής. Το δέρμα είναι υγρό και λιπαρό (λόγω της αυξημένης λειτουργίας των ιδρωτοποιών και σμηγματογόνων αδένων, οι οποίοι είναι διευρυμένοι τόσο σε μέγεθος όσο και σε ποσότητα), πυκνό, παχύ, με βαθιές πτυχές που είναι πιο έντονες στο τριχωτό της κεφαλής. Παρατηρείται υπερτρίχωση. Οι δερματικές αλλοιώσεις στην ακρομεγαλία είναι αποτέλεσμα του πολλαπλασιασμού του συνδετικού ιστού και της συσσώρευσης ενδοκυτταρικής μήτρας. Τα αυξημένα επίπεδα όξινων βλεννοπολυσακχαριτών οδηγούν σε διάμεσο οίδημα.

Η αύξηση του όγκου του μυϊκού ιστού δεν οφείλεται τόσο στην υπερτροφία των μυϊκών ινών, όσο στον πολλαπλασιασμό των σχηματισμών του συνδετικού ιστού. Κατά την έναρξη της νόσου, η σωματική δύναμη και η απόδοση αυξάνονται σημαντικά, αλλά καθώς εξελίσσεται, οι μυϊκές ίνες γίνονται σκληρωτικές και εκφυλισμένες, και τα δεδομένα ηλεκτρομυογραφίας και βιοψίας υποδεικνύουν την εξέλιξη της εγγύς μυοπάθειας. Η ανάπτυξη της ακρομεγαλικής αρθροπάθειας είναι αποτέλεσμα της υπερτροφίας του χόνδρινου ιστού. Ο πολλαπλασιασμός του λαρυγγικού χόνδρου συμβάλλει στον σχηματισμό χαμηλής βραχνιάς φωνής στους ασθενείς.

Η λειτουργική κατάσταση των διευρυμένων εσωτερικών οργάνων πρακτικά δεν επηρεάζεται στα αρχικά στάδια της νόσου. Ωστόσο, καθώς η νόσος εξελίσσεται, εμφανίζονται σημάδια καρδιακής, πνευμονικής και ηπατικής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς αναπτύσσουν αθηροσκληρωτικές αλλαγές στα αγγεία αρκετά νωρίς και η αρτηριακή πίεση αυξάνεται. Η καρδιά στην ακρομεγαλία διευρύνεται λόγω του πολλαπλασιασμού του συνδετικού ιστού και της υπερτροφίας των μυϊκών ινών, αλλά η βαλβίδα δεν αυξάνεται, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Αναπτύσσεται μυοκαρδιακή δυστροφία και είναι πιθανές διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας. Παρατηρούνται έντονες μορφολογικές αλλαγές στα αναπνευστικά όργανα, που οδηγούν σε αναπνευστικές διαταραχές. Οι ασθενείς στην ενεργό φάση της νόσου συχνά εμφανίζουν σύνδρομο υπνικής άπνοιας, το οποίο προκαλείται από απόφραξη των αεραγωγών.

Στο 30% των ασθενών παρατηρήθηκε ακροπαραισθησία ποικίλου βαθμού, η οποία προέκυψε από συμπίεση των νεύρων από οστικές δομές ή υπερτροφικούς μαλακούς ιστούς. Το πιο συχνό είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, το οποίο είναι αποτέλεσμα συμπίεσης του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα και εκδηλώνεται με μούδιασμα και απώλεια της απτικής ευαισθησίας των δακτύλων.

Οι μεταβολικές διαταραχές σχετίζονται άμεσα με την παθολογική επίδραση της υπερέκκρισης της σωματοτρόπου ορμόνης. Έχει διαπιστωθεί ότι η σωματοτρόπος ορμόνη έχει μια σειρά από βασικές βιολογικές ιδιότητες: αναβολικές, λιπολυτικές και αντι-νησιωτικές (διαβητογόνες), και επίσης ρυθμίζει την ανάπτυξη, τις αναβολικές και προσαρμοστικές διεργασίες στο σώμα. Η επίδραση της σωματοτρόπου ορμόνης στον μεταβολισμό των πρωτεϊνών εκδηλώνεται κυρίως στην αυξημένη πρωτεϊνική σύνθεση, την αυξημένη κατακράτηση αζώτου μέσω της αύξησης της ενσωμάτωσης αμινοξέων στις πρωτεΐνες, την επιταχυνόμενη σύνθεση όλων των τύπων RNA και την ενεργοποίηση των μηχανισμών μετάφρασης. Η ακρομεγαλία χαρακτηρίζεται από την ενεργοποίηση των διεργασιών λιπόλυσης, τη μείωση της περιεκτικότητας σε εναποτιθέμενα λίπη στο ήπαρ και την αύξηση της οξείδωσής τους στους περιφερειακούς ιστούς. Αυτές οι αλλαγές εκδηλώνονται με την αύξηση της περιεκτικότητας σε μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα (NEFA), κετονικά σώματα, χοληστερόλη, λεκιθίνη, βήτα-λιποπρωτεΐνες στον ορό του αίματος, και όσο πιο ενεργή είναι η ασθένεια, τόσο υψηλότερο είναι το επίπεδο NEFA στο αίμα.

Κατά μέσο όρο, το 50-60% των ασθενών έχουν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Ο εμφανής σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται σε περίπου 20% των περιπτώσεων. Η διαβητογόνος δράση της σωματοτροπικής ορμόνης οφείλεται στην αντινησιδιακή της δράση, η οποία συνίσταται στην διέγερση της γλυκογονόλυσης, στην αναστολή της δράσης της εξοκινάσης και της αξιοποίησης της γλυκόζης από τον μυϊκό ιστό και στην αύξηση της δράσης της ηπατικής ινσουλινάσης. Η αύξηση του επιπέδου των ελεύθερων λιπαρών οξέων λόγω της λιπολυτικής δράσης της ορμόνης έχει ανασταλτική δράση στη δράση των γλυκολυτικών ενζύμων στους περιφερικούς ιστούς, εμποδίζοντας την κανονική αξιοποίηση της γλυκόζης. Τα νησίδια του Langerhans είναι διευρυμένα και ακόμη και σε σοβαρό σακχαρώδη διαβήτη, τα βήτα κύτταρα περιέχουν κόκκους ινσουλίνης. Οι διαταραχές στη νησιδιακή συσκευή χαρακτηρίζονται από δύο κυρίαρχες επιδράσεις της αυξητικής ορμόνης: αντίσταση στην υπογλυκαιμική δράση της ινσουλίνης και επιτάχυνση της έκκρισης ινσουλίνης, το επίπεδο της οποίας συσχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου. Τα φαινόμενα διαβητικής αγγειοαμφιβληστροειδοπάθειας στην ακρομεγαλία και τον σακχαρώδη διαβήτη παρατηρούνται σπάνια.

Υπάρχουν επίσης διαταραχές στον μεταβολισμό των μετάλλων. Η σωματοτροπική ορμόνη επηρεάζει άμεσα τη νεφρική λειτουργία, προάγοντας την αυξημένη απέκκριση ανόργανου φωσφόρου, νατρίου, καλίου και χλωριδίων με τα ούρα. Οι διαταραχές στον μεταβολισμό φωσφόρου-ασβεστίου είναι χαρακτηριστικές της ακρομεγαλίας. Η αύξηση του επιπέδου ανόργανου φωσφόρου στο αίμα και η επιταχυνόμενη απέκκριση ασβεστίου με τα ούρα είναι δείκτες δραστηριότητας της νόσου. Η απώλεια ασβεστίου με τα ούρα αντισταθμίζεται από την επιταχυνόμενη απορρόφηση μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα λόγω της αυξημένης δραστηριότητας της παραθορμόνης. Έχει περιγραφεί ένας συνδυασμός ακρομεγαλίας με τριτοταγή υπερπαραθυρεοειδισμό και αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Όσον αφορά τη λειτουργική δραστηριότητα των περιφερειακών ενδοκρινών αδένων, η ακρομεγαλία χαρακτηρίζεται από μια διφασική αντίδραση, που εκδηλώνεται με αύξηση και επακόλουθη μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας. Η πρώτη φάση σχετίζεται άμεσα με την αναβολική δράση της αυξητικής ορμόνης, η οποία προάγει την ενεργοποίηση υπερτροφικών και υπερπλαστικών διεργασιών στα ενδοκρινικά όργανα. Σε περίπου τις μισές περιπτώσεις, η νόσος συνοδεύεται από διάχυτη ή οζώδη ευθυρεοειδική βρογχοκήλη, μία από τις αιτίες της οποίας είναι η αύξηση της νεφρικής κάθαρσης του ιωδίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εμφάνιση βρογχοκήλης οφείλεται στη συνδυασμένη υπερέκκριση σωματοτρόπων και θυρεοειδοτρόπων ορμονών από τα καρκινικά κύτταρα. Παρά την αύξηση του βασικού μεταβολισμού, τα βασικά επίπεδα θυροξίνης και τριιωδοθυρονίνης στον ορό του αίματος είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών ορίων.

Κατά την γένεση του όγκου, καθώς ο όγκος αναπτύσσεται πέρα από το τουρκικό εφίππιο, στην κλινική εικόνα της νόσου προστίθενται συμπτώματα δυσλειτουργίας των κρανιακών νεύρων και του διεγκέφαλου. Η προοδευτική συμπίεση του οπτικού χιάσματος από τον όγκο εκδηλώνεται με αμφικροταφική ημιανοψία, μειωμένη οπτική οξύτητα και στένωση των οπτικών πεδίων. Η ημιανοψία μπορεί να είναι κυρίως μονομερής, με το πρώτο σημάδι να είναι η μειωμένη αντίληψη του κόκκινου χρώματος. Οίδημα, στάση και ατροφία των οπτικών νεύρων παρατηρούνται σταθερά στον βυθό. Χωρίς επαρκή θεραπεία, αυτές οι διαταραχές οδηγούν αναπόφευκτα σε πλήρη τύφλωση. Καθώς ο όγκος αναπτύσσεται προς τον υποθάλαμο, οι ασθενείς εμφανίζουν υπνηλία, δίψα, πολυουρία και απότομες αυξήσεις στη θερμοκρασία. με μετωπιαία ανάπτυξη - επιληψία και σε περίπτωση βλάβης στην οσφρητική οδό - ανοσμία. με κροταφική ανάπτυξη - επιληπτικές κρίσεις, ομώνυμη ημιανοψία, ημιπάρεση. Όταν ο όγκος αναπτύσσεται προς τα σπηλαιώδη ιγμόρεια, επηρεάζονται τα ζεύγη III, IV, V, VI κρανιακών νεύρων. Αυτό εκδηλώνεται με πτώση, διπλωπία, οφθαλμοπληγία, αναλγησία προσώπου και απώλεια ακοής.

Η ανάπτυξη της ακρομεγαλίας περιλαμβάνει διάφορα στάδια: προακρομεγαλικό, υπερτροφικό, καρκινικό και καχεκτικό. Το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται από τα πρώτα σημάδια της νόσου, τα οποία συνήθως είναι δύσκολο να διαγνωστούν. Το υπερτροφικό στάδιο καταγράφεται όταν οι ασθενείς έχουν τα χαρακτηριστικά φαινόμενα υπερτροφίας και υπερπλασίας ιστών και οργάνων. Στο στάδιο του όγκου, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από σημεία που προκαλούνται από την παθολογική επίδραση του όγκου της υπόφυσης στους περιβάλλοντες ιστούς (αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, οφθαλμικές και νευρολογικές διαταραχές). Το καχεκτικό στάδιο, που συνήθως προκαλείται από αιμορραγία στον όγκο της υπόφυσης, είναι μια λογική έκβαση της νόσου με την ανάπτυξη πανυπουποφυσιαρισμού.

Ανάλογα με τη δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας, διακρίνεται η ενεργός φάση της νόσου και η φάση ύφεσης. Η ενεργός φάση χαρακτηρίζεται από προοδευτική διεύρυνση των άκρων, επιδείνωση του βυθού και στένωση των οπτικών πεδίων, παρουσία έντονου κεφαλικού συνδρόμου, διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, αυξημένα επίπεδα σωματοτροπικής ορμόνης στο αίμα, ανόργανου φωσφόρου, NEFA, μειωμένα επίπεδα σωματοστατίνης, αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα, παράδοξη ευαισθησία σε οξεία υπερ- και υπογλυκαιμία, καθώς και δράση κεντρικών ντοπαμινεργικών φαρμάκων (L-dopa, parlodel).

Σύμφωνα με τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά, οι κεντρικές μορφές της ακρομεγαλίας διαιρούνται συμβατικά σε υπόφυση και υποθαλαμική. Έχει διαπιστωθεί ότι η παθογένεση και των δύο μορφών σχετίζεται με την πρωτοπαθή βλάβη του υποθαλάμου ή/και των υπερκείμενων τμημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η υπόφυση διακρίνεται από παραβίαση της υποθαλαμο-υπόφυσης αλληλεπίδρασης, η οποία οδηγεί στην απελευθέρωση σωματοτρόπων από την ανασταλτική επίδραση του υποθαλάμου και συμβάλλει στην ανεξέλεγκτη υπερπλασία τους. Η υπόφυση χαρακτηρίζεται από την αυτονομία ανάπτυξης του όγκου, τα σημάδια της οποίας είναι η αντίσταση της έκκρισης της σωματοτρόπου ορμόνης στις τεχνητές διακυμάνσεις της γλυκαιμίας (υπερ-, υπογλυκαιμία) και στην επίδραση φαρμάκων που επηρεάζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα (θυρολιβερίνη, παρλοδέλη), καθώς και η απουσία αύξησης της σωματοτρόπου ορμόνης στην αρχική φάση του ύπνου. Με αυτή τη μορφή της νόσου, παρατηρείται σημαντική αύξηση του επιπέδου της σωματοτρόπου ορμόνης στο αίμα. Η υποθαλαμική μορφή της ακρομεγαλίας χαρακτηρίζεται από τη διατήρηση της κεντρικής ρύθμισης της σωματοτρόπου λειτουργίας. Τα κύρια κριτήρια είναι η ευαισθησία της σωματοτροπικής ορμόνης στην εισαγωγή γλυκόζης, συμπεριλαμβανομένης μιας παράδοξης αντίδρασης, η παρουσία αντίδρασης σε μια διεγερτική δοκιμασία με ινσουλινική υπογλυκαιμία, η εμφάνιση παράδοξης ευαισθησίας σε κεντρικά δρώντα φάρμακα και νευροπεπτίδια (θυρολιβερίνη, λουλιβερίνη, παρλοδέλη) και η διατήρηση της ρυθμικής έκκρισης της σωματοτροπικής ορμόνης.

Οι περισσότεροι συγγραφείς διακρίνουν δύο παραλλαγές της ακρομεγαλίας: καλοήθη και κακοήθη. Η πρώτη παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς άνω των 45 ετών. Η νόσος αναπτύσσεται αργά, χωρίς έντονα κλινικά και εργαστηριακά σημάδια δραστηριότητας της διεργασίας (συμπεριλαμβανομένου του επιπέδου της σωματοτρόπου ορμόνης) και με σχετικά μικρή αύξηση στο μέγεθος του τουρκικού εφιππίου. Χωρίς θεραπεία, αυτή η μορφή ακρομεγαλίας μπορεί να διαρκέσει από 10 έως 30 χρόνια ή περισσότερο. Στην κακοήθη πορεία της ακρομεγαλίας, η νόσος εμφανίζεται σε νεότερη ηλικία, χαρακτηρίζεται από ταχέως εξελισσόμενη ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων, σημαντική ακαμψία της διεργασίας, πιο έντονη αύξηση στο μέγεθος του όγκου της υπόφυσης με την έξοδό του πέρα από το τουρκικό εφιππείο και προβλήματα όρασης. Ελλείψει έγκαιρης και επαρκούς θεραπείας, το προσδόκιμο ζωής των ασθενών είναι 3-4 χρόνια. Επιστρέφοντας στην παραπάνω ταξινόμηση των μορφών ακρομεγαλίας, θα πρέπει να τονιστεί ότι η πρώτη, καλοήθης παραλλαγή της πορείας είναι πιο χαρακτηριστική της υποθαλαμικής μορφής ακρομεγαλίας, ενώ η δεύτερη είναι για την υπόφυση με ταχεία αυτόνομη ανάπτυξη του όγκου της υπόφυσης και πιο έντονη κλινική εικόνα της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]