Θεραπεία της αορτικής στένωσης

Στόχοι θεραπείας για στένωση αορτής:

• Πρόληψη αιφνίδιου θανάτου και καρδιακής ανεπάρκειας.
• Ανακούφιση από τα συμπτώματα της νόσου και βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της στένωσης της αορτής

Τάξη Ι

• Η AVR ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής (επίπεδο τεκμηρίωσης Β).
• Η AVR ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής που υποβάλλονται σε επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG) (επίπεδο τεκμηρίωσης C).
• Η AVR ενδείκνυται για ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις στην αορτή ή/και σε άλλες καρδιακές βαλβίδες (επίπεδο τεκμηρίωσης C).
• Η AVR συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων C).

Κλάση IIa

• Η AVR δικαιολογείται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή στένωση αορτής κατά τη διάρκεια αορτικής παράκαμψης (CABG) ή χειρουργικών επεμβάσεων στην αορτή και σε άλλες καρδιακές βαλβίδες (επίπεδο τεκμηρίωσης Β).

Κατηγορία IIb

• Η AVR μπορεί να ληφθεί υπόψη σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής και παράδοξη ανταπόκριση στην άσκηση (π.χ. συμπτωματική ή ασυμπτωματική υπόταση) (Επίπεδο Αποδεικτικών Στοιχείων C).
• Η AVR μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ενήλικες με σοβαρή ασυμπτωματική στένωση αορτής εάν υπάρχει κίνδυνος ταχείας εξέλιξης της νόσου (ηλικία, ασβεστοποίηση και στεφανιαία νόσος) ή εάν δεν είναι δυνατή η έγκαιρη εκτέλεση της AVR όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα (επίπεδο τεκμηρίωσης C).
• Η AVR μπορεί να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς με ήπια στένωση αορτής κατά τη διάρκεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) εάν υπάρχει κίνδυνος ταχείας εξέλιξης της νόσου, όπως η παρουσία μέτριας ή σοβαρής ασβεστοποίησης (επίπεδο τεκμηρίωσης C).
• Η AVR μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με κρίσιμη στένωση αορτής (εμβαδόν αορτικού στομίου μικρότερο από 0,6 cm2 ^, μέση κλίση μεγαλύτερη από 60 mmHg, ταχύτητα ροής μεγαλύτερη από 5,0 m/s) εάν η αναμενόμενη θνησιμότητα είναι 1,0% ή μικρότερη (επίπεδο τεκμηρίωσης C).

Τάξη III

Η χρήση της AVR για την πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν έχει κανένα όφελος, εκτός εάν υπάρχουν τα χαρακτηριστικά που αναφέρονται στις κατηγορίες IIa και IIb των συστάσεων (επίπεδο τεκμηρίωσης Β).

Παράγοντες πρόβλεψης κακής έκβασης μετά από αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας για στένωση αορτής:

• Γηρατειά (άνω των 70 ετών).
• Θηλυκό φύλο.
• Επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
• Ισχαιμική καρδιοπάθεια.
• Προηγούμενη επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας.
• Υπέρταση.
• Δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 40 ή 50%).
• Συγκοπή.
• Κολπική μαρμαρυγή.
• Ταυτόχρονη αντικατάσταση ή πλαστική χειρουργική επέμβαση της μιτροειδούς βαλβίδας.
• Νεφρική ανεπάρκεια.

Φαρμακευτική θεραπεία της στένωσης της αορτής

Συνταγογραφείται σε μη χειρουργήσιμους ασθενείς λόγω συνυπάρχουσας παθολογίας. Η επιλογή συντηρητικής τακτικής σε ασθενείς με ασβεστοποιημένη αορτική στένωση είναι πολύ περιορισμένη:

• βήτα-αναστολείς (εάν η επιφάνεια του στομίου της αορτικής βαλβίδας είναι >0,8 cm2 ⁾ και νιτρικά (με προσοχή) - για στηθάγχη.
• διγοξίνη (για κολπική ταχυαρρυθμία και/ή κλάσμα εξώθησης 25-30% και χαμηλότερο)
• διουρητικά (με προσοχή, σε περίπτωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας).
• Αναστολείς ΜΕΑ (προσεκτική τιτλοποίηση δόσης).

Σε περίπτωση πνευμονικού οιδήματος, το νιτροπρωσσικό νάτριο ενδείκνυται για τη μείωση της συμφόρησης και τη βελτίωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας III συνταγογραφούνται σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής μετά από αναποτελεσματική καρδιοανάταξη για τον έλεγχο του κοιλιακού ρυθμού.