Αιτίες μείωσης και αύξησης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι ένας ευαίσθητος δείκτης της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών. Η μείωσή του θεωρείται ένα από τα πρώιμα συμπτώματα νεφρικής δυσλειτουργίας. Η μείωση του GFR, κατά κανόνα, εμφανίζεται πολύ νωρίτερα από τη μείωση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών και τη συσσώρευση αζωτούχων αποβλήτων στο αίμα. Σε πρωτοπαθείς σπειραματικές αλλοιώσεις, η ανεπάρκεια της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών ανιχνεύεται με απότομη μείωση του GFR (κατά περίπου 40-50%). Στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, το περιφερικό τμήμα των σωληναρίων επηρεάζεται κυρίως και η διήθηση μειώνεται αργότερα από τη λειτουργία συγκέντρωσης των σωληναρίων. Η μειωμένη λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών και μερικές φορές ακόμη και μια μικρή αύξηση της περιεκτικότητας σε αζωτούχα απόβλητα στο αίμα σε ασθενείς με χρόνια πυελονεφρίτιδα είναι πιθανή ελλείψει μείωσης του GFR.

Εξωνεφρικοί παράγοντες επηρεάζουν τον SCF. Έτσι, ο SCF μειώνεται σε καρδιακή και αγγειακή ανεπάρκεια, έντονη διάρροια και έμετο, υποθυρεοειδισμό, μηχανική απόφραξη της εκροής ούρων (όγκοι του προστάτη) και ηπατική βλάβη. Στο αρχικό στάδιο της οξείας σπειραματονεφρίτιδας, ο SCF μειώνεται όχι μόνο λόγω διαταραχής της διαπερατότητας της σπειραματικής μεμβράνης, αλλά και ως αποτέλεσμα αιμοδυναμικών διαταραχών. Στη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, ο SCF μειώνεται λόγω αζωταιμικού εμέτου και διάρροιας.

Μια επίμονη πτώση του SCF στα 40 ml/min σε χρόνια νεφρική παθολογία υποδηλώνει σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, ενώ μια πτώση στα 15-5 ml/min υποδηλώνει ανάπτυξη τελικής ΧΝΑ.

Ορισμένα φάρμακα (π.χ. σιμετιδίνη, τριμεθοπρίμη) μειώνουν την σωληναριακή έκκριση της κρεατινίνης, διευκολύνοντας την αύξηση της συγκέντρωσής της στον ορό του αίματος. Τα κεφαλοσπορινικά αντιβιοτικά, λόγω παρεμβολής, οδηγούν σε ψευδώς αυξημένα αποτελέσματα προσδιορισμού της συγκέντρωσης κρεατινίνης.

Εργαστηριακά κριτήρια για τα στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Στάδιο	Φάση	Κρεατινίνη αίματος, mmol/l	SCF, % των αναμενόμενων
Εγώ - λανθάνουσα	ΕΝΑ	Κανόνας	Κανόνας
	σι	Έως 0,18	Έως 50
II - αζωταιμικό	ΕΝΑ	0,19-0,44	20-50
	σι	0,45-0,71	10-20
III - ουραιμικό	ΕΝΑ	0,72-1,24	5-10
	σι	1,25 και άνω	Κάτω από 5

Αύξηση του SCF παρατηρείται στη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με νεφρωσικό σύνδρομο, στο πρώιμο στάδιο της υπέρτασης. Πρέπει να υπενθυμιστεί ότι στο νεφρωσικό σύνδρομο, η τιμή της ενδογενούς κάθαρσης κρεατινίνης δεν αντιστοιχεί πάντα στην πραγματική κατάσταση του SCF. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στο νεφρωσικό σύνδρομο, η κρεατινίνη απεκκρίνεται όχι μόνο από τα σπειράματα, αλλά εκκρίνεται και από το αλλοιωμένο σωληναριακό επιθήλιο, και επομένως η τιμή Kd _της ενδογενούς κρεατινίνης μπορεί να υπερβεί τον πραγματικό όγκο του σπειραματικού διηθήματος έως και 30%.

Η τιμή της ενδογενούς κάθαρσης κρεατινίνης επηρεάζεται από την έκκριση κρεατινίνης από τα νεφρικά σωληνάρια, επομένως η κάθαρσή της μπορεί να υπερβαίνει σημαντικά την πραγματική τιμή του SCF, ειδικά σε ασθενείς με νεφρική νόσο. Για να ληφθούν ακριβή αποτελέσματα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να συλλεχθεί ένα πλήρες δείγμα ούρων για μια επακριβώς καθορισμένη χρονική περίοδο. Η λανθασμένη συλλογή ούρων θα οδηγήσει σε ψευδή αποτελέσματα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, για να αυξηθεί η ακρίβεια του προσδιορισμού της ενδογενούς κάθαρσης κρεατινίνης, συνταγογραφούνται ανταγωνιστές υποδοχέων H2-ισταμίνης ₍ συνήθως σιμετιδίνη σε δόση 1200 mg 2 ώρες πριν από την έναρξη της ημερήσιας συλλογής ούρων), οι οποίοι εμποδίζουν την σωληναριακή έκκριση κρεατινίνης. Η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης που μετράται μετά τη λήψη σιμετιδίνης είναι σχεδόν ίση με την πραγματική SCF (ακόμα και σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια).

Για να το κάνετε αυτό, πρέπει να γνωρίζετε το σωματικό βάρος (kg), την ηλικία (έτη) και τη συγκέντρωση κρεατινίνης ορού (mg) του ασθενούς. Αρχικά, μια ευθεία γραμμή συνδέει την ηλικία και το σωματικό βάρος του ασθενούς και σηματοδοτεί ένα σημείο στη γραμμή Α. Στη συνέχεια, η συγκέντρωση κρεατινίνης ορού σημειώνεται στην κλίμακα και συνδέεται με μια ευθεία γραμμή με ένα σημείο στη γραμμή Α, συνεχίζοντάς την μέχρι να τέμνει την κλίμακα ενδογενούς κάθαρσης κρεατινίνης. Το σημείο τομής της ευθείας γραμμής με την κλίμακα ενδογενούς κάθαρσης κρεατινίνης αντιστοιχεί στο SCF.

Σπειραματική επαναρρόφηση. Η σωληναριακή επαναρρόφηση (TR) υπολογίζεται από τη διαφορά μεταξύ της σπειραματικής διήθησης και της ελάχιστης διούρησης (D) και υπολογίζεται ως ποσοστό της σπειραματικής διήθησης χρησιμοποιώντας τον τύπο: TR = [(SCF-D)/SCF]×100. Κανονικά, η σωληναριακή επαναρρόφηση κυμαίνεται από 95 έως 99% του σπειραματικού διηθήματος.

Η σωληναριακή επαναρρόφηση μπορεί να ποικίλλει σημαντικά υπό φυσιολογικές συνθήκες, μειώνοντας το 90% με το φορτίο νερού. Μια σημαντική μείωση στην επαναρρόφηση παρατηρείται με την αναγκαστική διούρηση που προκαλείται από τα διουρητικά. Η μεγαλύτερη μείωση στην σωληναριακή επαναρρόφηση παρατηρείται σε ασθενείς με άποιο διαβήτη. Μια επίμονη μείωση στην επαναρρόφηση νερού κάτω από 97-95% παρατηρείται με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή συρρίκνωση των νεφρών και χρόνια πυελονεφρίτιδα. Η επαναρρόφηση νερού μπορεί επίσης να μειωθεί στην οξεία πυελονεφρίτιδα. Στην πυελονεφρίτιδα, η επαναρρόφηση μειώνεται νωρίτερα από τη μείωση του SCF. Στη σπειραματονεφρίτιδα, η επαναρρόφηση μειώνεται αργότερα από τον SCF. Συνήθως, ταυτόχρονα με τη μείωση της επαναρρόφησης νερού, ανιχνεύεται ανεπάρκεια της συγκεντρωτικής λειτουργίας των νεφρών. Από αυτή την άποψη, η μείωση της επαναρρόφησης νερού στη λειτουργική διάγνωση των νεφρών δεν έχει μεγάλη κλινική σημασία.

Αυξημένη σωληναριακή επαναρρόφηση είναι πιθανή στη νεφρίτιδα και το νεφρωσικό σύνδρομο.