Σύνδρομο Tourette - Θεραπεία

Πρώτα απ 'όλα, ο γιατρός πρέπει να αποφασίσει εάν η θεραπεία του συνδρόμου Tourette ενδείκνυται για τη δεδομένη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Οι δοκιμές φαρμάκων για το σύνδρομο Tourette περιπλέκονται από την κυματοειδή πορεία με εξάρσεις και υφέσεις, οι οποίες δεν συμβαίνουν απαραίτητα υπό την επήρεια φαρμάκων. Οι βραχυπρόθεσμες διακυμάνσεις στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν απαιτούν απαραίτητα άμεσες αλλαγές στη θεραπεία του συνδρόμου Tourette. Ο γενικός στόχος της θεραπείας είναι η μερική ανακούφιση των συμπτωμάτων: η πλήρης φαρμακευτική καταστολή των τικ είναι απίθανη και σχετίζεται με την εμφάνιση παρενεργειών.

Απαιτούνται ειδικά εκπαιδευτικά προγράμματα για τον ασθενή, την οικογένειά του και το σχολικό προσωπικό, ώστε να προωθηθεί η κατανόηση της νόσου και η ανάπτυξη ανοχής στα συμπτώματα. Οι συννοσηρές διαταραχές μπορεί να είναι η κύρια αιτία δυσφορίας και διαταραχής της κοινωνικής προσαρμογής. Η επαρκής θεραπεία της συννοσηρής ΔΕΠΥ, της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, του άγχους και της κατάθλιψης μερικές φορές μειώνει τη σοβαρότητα των τικ, πιθανώς λόγω βελτίωσης της ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς και ανακούφισης από το στρες.

Νευροληπτικά και άλλοι αντιντοπαμινεργικοί παράγοντες

Για σχεδόν τρεις δεκαετίες, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων D2 της ντοπαμίνης, όπως η αλοπεριδόλη και η πιμοζίδη, αποτελούν τον βασικό κορμό της θεραπείας για το σύνδρομο Tourette. Σε περίπου το 70% των ασθενών, αυτά τα φάρμακα αρχικά προκαλούν κλινικά σημαντική καταστολή των τικ. Ωστόσο, η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση δείχνει ότι μόνο μια μειοψηφία διατηρεί διαρκή βελτίωση. Για πολλά χρόνια, η αλοπεριδόλη ήταν η θεραπεία εκλογής για το σύνδρομο Tourette, εν μέρει επειδή ήταν το φάρμακο που είχε αποδειχθεί επιτυχές στο σύνδρομο Tourette και επίσης επειδή θεωρούνταν ασφαλέστερο από την πιμοζίδη.

Το σύνδρομο Tourette αντιμετωπίζεται επίσης με άλλους αποτελεσματικούς αντιντοπαμινεργικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της φλουφαιναζίνης και της σουλπιρίδης, της ρισπεριδόνης και της τετραβεναζίνης. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα έχουν ληφθεί σε ανοιχτές μελέτες με τη φλουφαιναζίνη, ένα νευροληπτικό φαινοθειαζίνης. Η σουλιτιρίδη, ένας επιλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα D2 της ντοπαμίνης που σχετίζεται δομικά με τη μετοκλοπραμίδη, έχει επίσης αναφερθεί ότι είναι αποτελεσματική στα τικ. Ωστόσο, οι παρενέργειες που σχετίζονται με την αυξημένη παραγωγή προλακτίνης μπορεί να αποτελέσουν σημαντικό πρόβλημα κατά τη χρήση του φαρμάκου. Αμφίβολα αποτελέσματα έχουν ληφθεί στη θεραπεία παιδιών και εφήβων με σύνδρομο Tourette με τιαπρίδη, η οποία σχετίζεται δομικά με τη σουλπιρίδη. Η τετραβεναζίνη, η οποία εξαντλεί τα προσυναπτικά αποθέματα μονοαμινών, ήταν μέτρια αποτελεσματική στο σύνδρομο Tourette σε μια ανοιχτή μελέτη. Ωστόσο, έχουν παρατηρηθεί σημαντικές παρενέργειες με τη χρήση της: Παρκινσονισμός στο 28,5% των περιπτώσεων και κατάθλιψη στο 15% των περιπτώσεων.

Πρόσφατα, μια νέα γενιά νευροληπτικών έχει εισαχθεί στην πρακτική της θεραπείας ψυχικών ασθενειών. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει την κλοζαπίνη, τη ρισπεριδόνη, την ολανζαπίνη, την κουετιαπίνη και τη ζιπρασιδόνη. Η θεραπεία του συνδρόμου Tourette με κλοζαπίνη έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική, αλλά έχουν ληφθεί ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε αρκετές ανοιχτές μελέτες με ρισπεριδόνη. Η συγγένεια της ρισπεριδόνης με τους υποδοχείς ντοπαμίνης D2 είναι περίπου 50 φορές υψηλότερη από αυτή της κλοζαπίνης. Η συχνότητα εμφάνισης εξωπυραμιδικών παρενεργειών και όψιμης δυσκινησίας με τη ρισπεριδόνη είναι χαμηλότερη από ό,τι με τα τυπικά νευροληπτικά. Ωστόσο, δεν έχει διεξαχθεί συγκριτική μελέτη της αποτελεσματικότητας της ρισπεριδόνης και άλλων νευροληπτικών. Έτσι, προς το παρόν, το κύριο πλεονέκτημα της ρισπεριδόνης είναι η καλύτερη ανεκτικότητά της και η μεγαλύτερη ασφάλειά της.

Μια διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη έδειξε την αποτελεσματικότητα της ολανζαπίνης ισιπρασιδόνης στο σύνδρομο Tourette. Δεν υπάρχουν επί του παρόντος μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της κουετιαπίνης στο σύνδρομο Tourette, αν και ορισμένοι γιατροί έχουν αναφέρει επιτυχία με αυτήν. Ωστόσο, ο συνολικός ρόλος αυτών των άτυπων αντιψυχωσικών στη θεραπεία του συνδρόμου Tourette παραμένει ασαφής.

Μηχανισμός δράσης

Αν και τα αντιψυχωσικά έχουν σύνθετες επιδράσεις σε πολλούς τύπους υποδοχέων που ανήκουν σε διαφορετικά συστήματα νευροδιαβιβαστών, ο κύριος μηχανισμός δράσης τους στο σύνδρομο Tourette πιθανώς σχετίζεται με τον αποκλεισμό των υποδοχέων ντοπαμίνης D2 στον εγκέφαλο. Αυτή η ικανότητα είναι εγγενής σε όλα τα αντιψυχωσικά που καταστέλλουν τα τικ. Η πιμοζίδη και η φλουφαιναζίνη μπλοκάρουν επίσης τα κανάλια ασβεστίου - αυτός μπορεί να είναι ο λόγος για τις αλλαγές στο ΗΚΓ που παρατηρούνται με τη θεραπεία με αυτά τα φάρμακα. Η ρισπεριδόνη έχει διπλάσια συγγένεια για τους υποδοχείς ντοπαμίνης D2, αλλά είναι 500 φορές πιο ισχυρή στον αποκλεισμό των υποδοχέων σεροτονίνης 5-HT2 από την αλοπεριδόλη. Η τετραβεναζίνη μειώνει τα αποθέματα ντοπαμίνης στα προσυναπτικά κυστίδια.

Παρενέργειες

Οι παρενέργειες συχνά περιορίζουν το θεραπευτικό δυναμικό των νευροληπτικών και αποτελούν την αιτία χαμηλής συμμόρφωσης του ασθενούς και διακοπής της θεραπείας. Παρενέργειες όπως η κόπωση, η νοητική νωθρότητα και η απώλεια μνήμης μπορεί να είναι η αιτία χαμηλής απόδοσης και κακής σχολικής επίδοσης. Η αύξηση βάρους αυξάνει τη δυσαρέσκεια του ασθενούς με την εμφάνισή του (εκτός από τα προβλήματα που προκαλεί η ίδια η νόσος). Ηπατική δυσλειτουργία έχει αναφερθεί πρόσφατα σε νεαρούς άνδρες που λαμβάνουν ρισπεριδόνη, η οποία αναπτύχθηκε μετά την εμφάνιση υπερβολικού βάρους. Η υπερηχογραφική εξέταση αποκάλυψε σημάδια λιπώδους ήπατος. Οι εξωπυραμιδικές παρενέργειες προφανώς σχετίζονται με τον αποκλεισμό των υποδοχέων ντοπαμίνης D2 στον κερκοφόρο πυρήνα και στη μέλαινα ουσία και περιλαμβάνουν ακαθία, παρκινσονισμό και μυϊκή δυστονία. Σε μελέτες σε ενήλικες, εξωπυραμιδικές παρενέργειες παρατηρήθηκαν σχετικά σπάνια, ενώ αυξημένος κίνδυνος δυστοπίας διαπιστώθηκε στα παιδιά. Η έκκριση προλακτίνης βρίσκεται υπό τον ανασταλτικό τονικό έλεγχο του ντοπαμινεργικού συστήματος και ενισχύεται με τη λήψη αναστολέων των υποδοχέων ντοπαμίνης. Τα αυξημένα επίπεδα προλακτίνης μπορούν να προκαλέσουν πρήξιμο του μαστού, γαλακτόρροια, αμηνόρροια και σεξουαλική δυσλειτουργία. Τα επίπεδα προλακτίνης μπορούν να αποτελέσουν χρήσιμο οδηγό για τη θεραπεία με πιμοζίδη: επιτρέπουν τον έγκαιρο περιορισμό της δόσης του φαρμάκου και την πρόληψη εξωπυραμιδικών παρενεργειών. Κατά τη λήψη νευροληπτικών για περισσότερο από 1 έτος, η όψιμη δυσκινησία αναπτύσσεται στο 10-20% των ασθενών. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος σε παιδιά, ηλικιωμένες γυναίκες, Αφροαμερικανούς και ασθενείς με συναισθηματικές διαταραχές. Η όψιμη δυσκινησία μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωριστεί στο πλαίσιο των τικ. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις σχολικής φοβίας σε παιδιά μετά την έναρξη της νευροληπτικής θεραπείας. Η δυσφορία είναι μια συχνή παρενέργεια των νευροληπτικών, αλλά η πραγματική κατάθλιψη αποτελεί σημαντικό πρόβλημα μόνο κατά τη λήψη τετραβεναζίνης. Κατά τη λήψη πιμοζίδης, έχουν παρατηρηθεί αλλαγές στο ΗΚΓ (παράταση του διαστήματος QTc). Αυτό έχει οδηγήσει τους ειδικούς να συστήσουν τακτική παρακολούθηση του ΗΚΓ και περιορισμό της ημερήσιας δόσης του φαρμάκου σε όχι περισσότερο από 10 mg. Επιπλέον, κατά τη λήψη πιμοζίδης σε δόση που υπερβαίνει τα 20 mg/ημέρα, ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων αυξάνεται.

Αντενδείξεις

Τα νευροληπτικά αντενδείκνυνται στη νόσο του Πάρκινσον, στην καταστολή του ΚΝΣ και στην υπερευαισθησία σε φάρμακα. Δεν συνιστάται η χρήση νευροληπτικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού - σε αυτές τις περιπτώσεις, τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο για πολύ σοβαρά τικ, όταν το όφελος από την καταστολή τους μπορεί να υπερτερεί του κινδύνου για το παιδί. Η πιμοζίδη και, πιθανώς, η φλουφαιναζίνη μπορούν να προκαλέσουν καρδιαγγειακή δυσλειτουργία λόγω αποκλεισμού διαύλων ασβεστίου. Η πιμοζίδη αντενδείκνυται στο συγγενές σύνδρομο μακρού QT, στις καρδιακές αρρυθμίες. Δεν μπορεί να συνδυαστεί με μακρολίδια αντιβιοτικά (κλαριθρομυκίνη, ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, διριθρομυκίνη) ή άλλα φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QT.

Τοξική επίδραση

Η υπερδοσολογία νευροληπτικών μπορεί να οδηγήσει σε επιληπτικές κρίσεις, καρδιακές αρρυθμίες και άλλες απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο είναι σπάνιο, αλλά είναι σοβαρό και μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και με κανονικές θεραπευτικές δόσεις φαρμάκων. Είναι επίσης πιθανές η πτώση της αρτηριακής πίεσης, η καταστολή και σοβαρές εξωπυραμιδικές επιπλοκές όπως η οξεία δυστονία και η ακαμψία. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με σχιζοφρένεια κατά τη λήψη πιμοειδίδης σε υψηλές δόσεις (80 mg/ημέρα).

[ 1 ], [ 2 ]

Αγωνιστές άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων

Η κλονιδίνη και η γουανφασίνη χρησιμοποιούνται κυρίως ως αντιυπερτασικά. Ωστόσο, η κλονιδίνη χρησιμοποιείται εδώ και αρκετά χρόνια για τη θεραπεία των τικ και της ΔΕΠΥ. Πολλοί κλινικοί γιατροί θεωρούν την κλονιδίνη ως το φάρμακο πρώτης επιλογής επειδή δεν προκαλεί σοβαρές νευρολογικές επιπλοκές, όπως πρώιμα εξωπυραμιδικά σύνδρομα ή όψιμη δυσκινησία. Ωστόσο, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες έχουν δείξει ότι είναι αναποτελεσματική ή μόνο μερικώς αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς. Η κλονιδίνη έχει τη μεγαλύτερη επίδραση στα κινητικά τικ. Η επίδραση της κλονιδίνης συχνά καθυστερεί και δεν γίνεται εμφανής μέχρι 3-6 εβδομάδες αργότερα. Ωστόσο, το κύριο όφελος της κλονιδίνης είναι η βελτίωση των σχετικών διαταραχών συμπεριφοράς, όπως η υπερκινητικότητα, η αυξημένη ευαλωτότητα, οι διαταραχές ύπνου και η επιθετικότητα, οι οποίες είναι συχνές σε ασθενείς με σύνδρομο Tourette και ΔΕΠΥ. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς δεν μπορούν να ανεχθούν την κλονιδίνη λόγω της ηρεμιστικής της δράσης και της ορθοστατικής υπότασης. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών συμπτωμάτων εάν το φάρμακο διακοπεί ξαφνικά (π.χ. λόγω κακής συμμόρφωσης του ασθενούς) και πρόσφατες αναφορές αιφνίδιου θανάτου σε παιδιά που λαμβάνουν κλονιδίνη.

Πρόσφατα, έχει αποδειχθεί ότι η θεραπεία του συνδρόμου Tourette και της ΔΕΠΥ με γουανφασίνη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική και να προκαλεί λιγότερες παρενέργειες από την κλονιδίνη. Η ικανότητα της γουανφασίνης να μειώνει τις σχετιζόμενες διαταραχές συμπεριφοράς έχει αποδειχθεί όχι μόνο σε ανοιχτές αλλά και σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες.

Μηχανισμός δράσης

Σε χαμηλές δόσεις, η κλονιδίνη έχει διεγερτική δράση στους προσυναπτικούς άλφα2-αδρενεργικούς υποδοχείς, οι οποίοι λειτουργούν ως αυτοϋποδοχείς. Σε υψηλότερες δόσεις, διεγείρει επίσης τους μετασυναπτικούς υποδοχείς. Ο μηχανισμός δράσης του φαρμάκου σχετίζεται με την ικανότητα αναστολής της απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης. Εκτός από την επίδραση στο νοραδρενεργικό σύστημα, πιθανώς έχει έμμεση επίδραση στη δραστηριότητα των ντοπαμινεργικών συστημάτων, όπως αποδεικνύεται από μελέτες του επιπέδου του ομοβανιλικού οξέος - HMA.

Παρενέργειες

Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες της κλονιδίνης είναι η υπνηλία, η ζάλη, η βραδυκαρδία, η δυσκοιλιότητα, η ξηροστομία και η αύξηση βάρους. Ευερεθιστότητα και δυσφορία εμφανίζονται μερικές φορές στα παιδιά αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις εμφάνισης ή επιδείνωσης της κατάθλιψης. Η απότομη διακοπή της κλονιδίνης μπορεί να προκαλέσει μια ανάκαμψη της αρτηριακής πίεσης, ταχυκαρδία, ψυχοκινητική διέγερση, μυϊκό πόνο, αυξημένη εφίδρωση, σιελόρροια και πιθανώς μια μανιακή κατάσταση. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις απότομης αύξησης των τικ κατά τη διακοπή της κλονιδίνης, η οποία παρέμεινε για μεγάλο χρονικό διάστημα παρά την επανέναρξη της κλονιδίνης. Έχουν αναφερθεί μερικές περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου σε παιδιά κατά τη διάρκεια ή μετά τη χρήση κλονιδίνης. Ωστόσο, στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις, άλλοι παράγοντες μπορεί να συνέβαλαν στον θάνατο και ο ρόλος της κλονιδίνης παραμένει ασαφής.

Αντενδείξεις

Η κλονιδίνη θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με μυοκαρδιακή ή βαλβιδική νόσο (ειδικά με περιορισμό της αριστερής κοιλιακής παροχής), συγκοπή και βραδυκαρδία. Η νεφρική νόσος (λόγω αυξημένου κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου) αποτελεί σχετική αντένδειξη. Απαιτείται προσεκτική εξέταση για καρδιαγγειακές διαταραχές πριν από τη θεραπεία και συνιστάται τακτική παρακολούθηση του σφυγμού, της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Τοξική επίδραση

Σοβαρές παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν με την αιφνίδια διακοπή ή υπερδοσολογία κλονιδίνης. Τα παιδιά μπορεί να διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο σε αυτές τις περιπτώσεις. Το σύνδρομο στέρησης εμφανίζεται συχνά όταν οι γονείς δεν κατανοούν τη σημασία της αυστηρής τήρησης των οδηγιών του γιατρού και το παιδί παραλείπει αρκετές δόσεις του φαρμάκου. Υπερδοσολογία μπορεί να εμφανιστεί όταν τα δισκία κλονιδίνης συγχέονται με δισκία άλλου φαρμάκου, όπως η μεθυλφαινιδάτη, με αποτέλεσμα το παιδί να λαμβάνει τρία δισκία αντί για ένα. Ακόμα και ελάχιστες δόσεις κλονιδίνης (π.χ., 0,1 mg) μπορεί να έχουν τοξική επίδραση στα παιδιά. Τα συμπτώματα υπερδοσολογίας περιλαμβάνουν βραδυκαρδία, καταστολή του ΚΝΣ, υπέρταση που εναλλάσσεται με υπόταση, αναπνευστική καταστολή και υποθερμία.

[ 3 ], [ 4 ]

Θεραπεία του συνδρόμου Tourette με άλλα φάρμακα

Αν και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μειώνουν μόνο ελαφρώς τα τικ, είναι χρήσιμα στη θεραπεία ασθενών με ήπια τικ που πάσχουν επίσης από VHD, κατάθλιψη ή άγχος. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά συνιστώνται επίσης όταν τα τικ συνοδεύονται από νυκτερινή ενούρηση ή διαταραχές ύπνου. Η χρήση τους μπορεί να προκαλέσει ταχυκαρδία και αλλαγές στο ΗΚΓ (αυξημένα διαστήματα QRS, PR, QTc) με πιθανό κίνδυνο καρδιοτοξικότητας. Επομένως, απαιτείται τακτική παρακολούθηση του ΗΚΓ, των επιπέδων φαρμάκων στο πλάσμα και των ζωτικών σημείων. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα αλληλεπιδράσεων μεταξύ τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών και άλλων φαρμάκων. Έχουν αναφερθεί επτά περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου, πιθανώς σχετιζόμενες με τη χρήση δεσιπραμίνης και ιμιπραμίνης. Η σελεγιλίνη μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη στον συνδυασμό τικ και VHD.

Ανοικτές μελέτες έχουν δείξει ότι η νικοτίνη μπορεί να ενισχύσει την επίδραση των νευροληπτικών στα κινητικά και φωνητικά τικ στο σύνδρομο Tourette. Οι επιστήμονες παρατήρησαν σημαντική μείωση στη σοβαρότητα των τικ μετά από 24 ώρες χρήσης ενός επιθέματος νικοτίνης. Η βελτίωση διήρκεσε κατά μέσο όρο 11 ημέρες (εάν η θεραπεία του συνδρόμου Tourette δεν διακόπηκε). Σε άλλες ανοιχτές μελέτες, παρόμοια αποτελέσματα ελήφθησαν χρησιμοποιώντας ένα επίθεμα νικοτίνης ως μονοθεραπεία για το σύνδρομο Tourette. Η νικοτίνη είναι γνωστό ότι επηρεάζει πολλά συστήματα νευροδιαβιβαστών. Διεγείροντας τους νικοτινικούς υποδοχείς ακετυλοχολίνης, αυξάνει την απελευθέρωση βήτα-ενδορφίνης, ντοπαμίνης, σεροτονίνης, νορεπινεφρίνης, ακετυλοχολίνης και κορτικοστεροειδών. Ωστόσο, ο μηχανισμός με τον οποίο η νικοτίνη ενισχύει την επίδραση των νευροληπτικών στο σύνδρομο Tourette παραμένει ασαφής. Η ενισχυτική δράση της νικοτίνης μπορεί να αποκλειστεί από τον ανταγωνιστή των νικοτινικών υποδοχέων, μεκαμυλαμίνη.

Η θεραπεία του συνδρόμου Tourette με φάρμακα βενζοδιαζεπίνης είναι πιο αποτελεσματική όταν χρησιμοποιείται κλοναζεπάμη. Η κλοναζεπάμη μπορεί να χρησιμοποιηθεί:

1. ως μονοθεραπεία για την καταστολή των τικ, ιδιαίτερα των κινητικών.
2. για τη θεραπεία συνυπαρχουσών αγχωδών διαταραχών, συμπεριλαμβανομένων των κρίσεων πανικού.
3. ως μέσο ενίσχυσης της δράσης των νευροληπτικών.

Αρκετά άλλα φάρμακα έχουν επίσης αποδειχθεί ότι έχουν ευεργετικές επιδράσεις στο σύνδρομο Tourette σε ανοιχτές μελέτες: ναλοξόνη, αντιανδρογόνα, ανταγωνιστές ασβεστίου, λίθιο και καρβαμαζεπίνη. Η βακλοφαίνη και ο αγωνιστής υποδοχέα ντοπαμίνης περγολίδη έχουν αποδειχθεί μέτρια αποτελεσματικά σε διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Ενέσεις αλλαντικής τοξίνης έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία μερικών περιπτώσεων σοβαρής κοπρολαλίας.