Συμπτωματική θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Αυτό το άρθρο εξετάζει συνοπτικά τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της σκλήρυνσης κατά πλάκας και τη φαρμακολογική τους θεραπεία. Σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, μπορεί να εμφανιστούν ψευδο-εξάρσεις σε φόντο πυρετού οποιασδήποτε προέλευσης, οι οποίες εξηγούνται από αναστρέψιμες μεταβολές στην αγωγιμότητα των απομυελινωμένων αξόνων που εξαρτώνται από τη θερμοκρασία. Η μεθυλπρεδνιζολόνη δεν πρέπει να συνταγογραφείται για μη θεραπευμένη λοίμωξη, καθώς μπορεί να είναι η αιτία αύξησης των συμπτωμάτων. Στο προχωρημένο στάδιο της νόσου, πολλοί ασθενείς λαμβάνουν συνδυασμό διαφόρων φαρμάκων για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η πιθανότητα παρενεργειών (για παράδειγμα, γνωστική δυσλειτουργία με αντιχολινεργικά) αυξάνεται με την ταυτόχρονη χρήση διαφόρων φαρμάκων, για παράδειγμα, παραγόντων για την ομαλοποίηση της ουροποιητικής λειτουργίας, GABAεργικών αντισπασμωδικών, αντισπασμωδικών και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών για τη θεραπεία του πόνου και της κατάθλιψης. Συχνά είναι δύσκολο να αποφασιστεί εάν τα νέα συμπτώματα, όπως η κόπωση ή η μυϊκή αδυναμία, προκαλούνται από τα φάρμακα ή από την ίδια την ασθένεια.

Οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας μπορεί να χρειάζονται γενική ιατρική περίθαλψη, αλλά μπορεί επίσης να χρειαστούν ειδικό εξοπλισμό για να καλύψουν την κινητική τους βλάβη (όπως ένα ειδικό τραπέζι εξέτασης). Ωστόσο, οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας σπάνια έχουν αντενδείξεις για διαδικασίες ή φάρμακα που απαιτούνται για άλλες παθήσεις. Επίσης, δεν έχουν αντενδείξεις για γενική ή περιοχική αναισθησία, εγκυμοσύνη, τοκετό ή ανοσοποιήσεις. Προσεκτικές μελέτες δεν έχουν βρει ανεπιθύμητες ενέργειες του εμβολιασμού κατά της γρίπης στη συχνότητα των εξάρσεων ή στον ρυθμό εξέλιξης της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Σπαστικότητα

Η σπαστικότητα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα βλάβης των κεντρικών κινητικών νευρώνων και της εξάλειψης της ανασταλτικής τους δράσης στην τμηματική συσκευή του νωτιαίου μυελού, μέσω της οποίας κλείνουν τα αντανακλαστικά τόξα. Συνήθως προκαλείται από βλάβη στις κατιούσες πυραμιδικές οδούς. Η βλάβη στις πυραμιδικές οδούς είναι η πιο συχνή αιτία κινητικών διαταραχών στη σκλήρυνση κατά πλάκας. Εκδηλώνεται ως αδυναμία των άκρων, αυξημένος μυϊκός τόνος, μυϊκοί σπασμοί στα άνω και ιδιαίτερα στα κάτω άκρα. Με μέτρια σπαστικότητα, οι κινήσεις των αρθρώσεων είναι δύσκολες. Συχνότερα, παρατηρούνται σπασμοί έκτασης, συνοδευόμενοι από συστολή του τετρακέφαλου μυός του μηρού και έκταση της κνήμης. Οι σπασμοί κάμψης με κάμψη στην άρθρωση του γονάτου είναι συνήθως επώδυνοι και είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Με σοβαρή διαταραχή της κίνησης στα άκρα, μπορεί να αναπτυχθούν συσπάσεις των αρθρώσεων. Η σπαστικότητα μπορεί να αυξηθεί με πυρετό, ουρολοίμωξη και σε ορισμένες περιπτώσεις με θεραπεία με INFβήτα.

Βακλοφαίνη. Η βακλοφαίνη είναι ένα ανάλογο του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA), το οποίο είναι ο κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής στον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο. Η βακλοφαίνη αναστέλλει τόσο τα μονοσυναπτικά όσο και τα πολυσυναπτικά νωτιαία αντανακλαστικά και μπορεί επίσης να έχει κάποια επίδραση στις υπερνωτιαίες δομές. Η δόση της περιορίζεται κυρίως από την κατασταλτική επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως υπνηλία ή σύγχυση. Η δόση του φαρμάκου περιορίζεται επίσης από άλλες παρενέργειες, όπως η δυσκοιλιότητα και η κατακράτηση ούρων. Μετά από χορήγηση από το στόμα, η συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα φτάνει στο μέγιστο σε 2-3 ώρες, η περίοδος ημιαποβολής είναι 2,5-4 ώρες. Το 70-80% του φαρμάκου απεκκρίνεται στα ούρα αμετάβλητο. Η θεραπεία ξεκινά με δόση 5-10 mg το βράδυ και στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά, μεταβαίνοντας σε χορήγηση 3-4 φορές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αποτελεσματική δόση είναι 100-120 mg ή περισσότερο. Σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν οι μέγιστες από του στόματος δόσεις δεν παράγουν επαρκές αποτέλεσμα, είναι δυνατή η ενδορραχιαία (ενδοοσφυϊκή) χορήγηση μπακλοφαίνης χρησιμοποιώντας εμφυτευμένη αντλία, η οποία επιτρέπει τον έλεγχο του ρυθμού χορήγησης του φαρμάκου.

Άλλοι αγωνιστές GABA. Η διαζεπάμη ή η κλοναζεπάμη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ενίσχυση των επιδράσεων της βακλοφαίνης, ειδικά για τη μείωση των νυχτερινών μυϊκών σπασμών, αν και έχουν πιο έντονη κατασταλτική δράση στο ΚΝΣ από τη βακλοφαίνη. Η κλοναζεπάμη έχει τη μεγαλύτερη διάρκεια δράσης (έως 12 ώρες) και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση 0,5-1,0 mg 1-2 φορές την ημέρα. Η διαζεπάμη συνταγογραφείται σε δόση 2 και 10 mg έως 3 φορές την ημέρα.

Τιζανιδίνη. Η τιζανιδίνη είναι ένας αγωνιστής των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων που δρα κυρίως στα πολυσυναπτικά (αλλά όχι στα μονοσυναπτικά) νωτιαία αντανακλαστικά. Μετά από χορήγηση από το στόμα, οι συγκεντρώσεις του φαρμάκου στον ορό κορυφώνονται μετά από 1,5 ώρα και ο χρόνος ημιζωής είναι 2,5 ώρες. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, η βιοδιαθεσιμότητα είναι 40% (λόγω του μεταβολισμού πρώτης διόδου μέσω του ήπατος). Αν και η υποτασική δράση της τιζανιδίνης είναι 10-15 φορές χαμηλότερη από αυτή της κλονιπίνης, μπορεί να εμφανιστεί μετά τη λήψη 8 mg του φαρμάκου. Λόγω της πιθανής ηπατοτοξικής δράσης, συνιστάται η μελέτη του επιπέδου των αμινοτρανσφερασών 1, 3, 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η τιζανιδίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ηλικιωμένους και ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία λόγω μειωμένης κάθαρσης του φαρμάκου. Η θεραπεία ξεκινά με 4 mg, αυξάνοντας στη συνέχεια τη δόση στα 24 mg / ημέρα.

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της σπαστικότητας. Η δαντρολένη ενδείκνυται για ασθενείς με σοβαρή σπαστικότητα όταν άλλα φάρμακα έχουν αποτύχει. Η πιθανότητα σοβαρής ηπατικής βλάβης και άλλων παρενεργειών περιορίζει τη χρήση της στη σκλήρυνση κατά πλάκας. Οι παροξυσμικοί σπασμοί των άνω και κάτω άκρων μπορούν να ανακουφιστούν από αντισπασμωδικά, όπως η καρβαμαζεπίνη, η φαινυτοΐνη ή το βαλπροϊκό οξύ. Αυτά τα φάρμακα μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικά για άλλους τύπους παροξυσμικών συμπτωμάτων, όπως πόνος (π.χ., νευραλγία τριδύμου), μυόκλονος ή δυσφωνία. Η τοπική ενδομυϊκή ένεση αλλαντικής τοξίνης χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία της σπαστικότητας στη σκλήρυνση κατά πλάκας.

Δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων

Η δυσλειτουργία της ούρησης είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα στη σκλήρυνση κατά πλάκας. Μερικές φορές παρατηρείται σοβαρή δυσλειτουργία της ούρησης σε περιπτώσεις όπου άλλες εκδηλώσεις της νόσου είναι ήπιες. Η υπεραντανακλαστική κύστη χαρακτηρίζεται από μείωση της λειτουργικής ικανότητας λόγω ανεμπόδιστων συσπάσεων του εξωστήρα. Σε αυτή την περίπτωση, οι αντιχολινεργικοί παράγοντες που χαλαρώνουν τον μυ της ουροδόχου κύστης είναι αποτελεσματικοί, για παράδειγμα, η οξυβουτυνίνη, η τολτεραδίνη ή τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά όπως η ιμιπραμίνη ή η αμιτριπτυλίνη. Η υδροχλωρική οξυβουτυνίνη συνταγογραφείται σε δόση 5-10 mg 2-4 φορές την ημέρα, η τολτεραδίνη - σε δόση 1-2 mg 2 φορές την ημέρα, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά χρησιμοποιούνται αρχικά σε δόση 25-50 mg τη νύχτα, στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Η θειική υοσκυαμίνη είναι ένα αλκαλοειδές της μπελαντόνας με χολινολυτική δράση. Συνταγογραφείται σε δόση 0,125 mg κάθε 4 ώρες. Η υοσκυαμίνη διατίθεται επίσης σε μορφή δοσολογίας βραδείας αποδέσμευσης, η οποία συνταγογραφείται στα 0,375 mg 2 φορές την ημέρα.

Μια εναλλακτική λύση ή συμπλήρωμα των αντιχολινεργικών μπορεί να είναι η βασοπρεσσίνη, η οποία βοηθά επίσης στη συχνοούρηση. Χρησιμοποιείται με τη μορφή ρινικού σπρέι, το οποίο συνταγογραφείται μία φορά την ημέρα - το βράδυ ή το πρωί. Χρησιμοποιούνται επίσης βρωμιούχος προπανθελίνη ή υδροχλωρική δικυκλομίνη.

Η μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης μπορεί να οφείλεται σε ασθενείς συσπάσεις του εξωστήρα ή σε συσπάσεις του εξωστήρα που συμβαίνουν σε φόντο κλειστού εξωτερικού σφιγκτήρα (δυσσυνέργεια εξωστήρα-εξω σφιγκτήρα). Στην αδυναμία του εξωστήρα, ο διαλείπων καθετηριασμός είναι πιο αποτελεσματικός για την πρόληψη της συσσώρευσης μεγάλου όγκου υπολειμματικών ούρων, αλλά μπορεί επίσης να είναι χρήσιμα χολινεργικά φάρμακα όπως η βεθανεχόλη. Οι ανταγωνιστές των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων (π.χ., τεραζοσίνη και φαινοξυβενζαμίνη), οι οποίοι χαλαρώνουν τον σφιγκτήρα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της δυσσυνέργειας. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί κλονιδίνη, ένας αγωνιστής των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων.

Η δυσλειτουργία του εντέρου μπορεί να εκδηλωθεί ως δυσκοιλιότητα, διάρροια ή ακράτεια ούρων. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της σπαστικότητας, των ουρολογικών διαταραχών ή της κατάθλιψης μπορεί να επιδεινώσουν μια υπάρχουσα τάση για δυσκοιλιότητα. Για τη δυσκοιλιότητα, συνιστώνται δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες και καθαρτικά.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Κούραση

Οι φυσιολογικοί μηχανισμοί της αυξημένης κόπωσης στη σκλήρυνση κατά πλάκας δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κόπωση πιθανώς σχετίζεται με υψηλή δαπάνη ενέργειας για την υπερνίκηση της σπαστικότητας κατά τη διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων. Ωστόσο, η κόπωση στη σκλήρυνση κατά πλάκας μπορεί να είναι έντονη και μπορεί ακόμη και να είναι το κύριο σύμπτωμα σε ασθενείς με ελάχιστη κινητική δυσλειτουργία, ακόμη και σε εκείνους χωρίς κινητική δυσλειτουργία. Η κατάθλιψη θα πρέπει να αποκλειστεί σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας με απώλεια δύναμης. Δύο φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνότερα για τη θεραπεία της παθολογικής κόπωσης στη σκλήρυνση κατά πλάκας: η αμανταδίνη, ένας έμμεσος αγωνιστής των υποδοχέων ντοπαμίνης, και η πεμολίνη, ένα φάρμακο που μοιάζει με αμφεταμίνη. Η αμανταδίνη, που συνταγογραφείται σε δόση 100 mg δύο φορές την ημέρα, είναι συνήθως καλά ανεκτή, αλλά έχει μόνο μέτρια επίδραση στην κόπωση. Περιστασιακά, προκαλεί δικτυωτή λιβάδα στο δέρμα. Η πεμολίνη συνταγογραφείται σε δόση 18,75-37,5 mg μία φορά την ημέρα. Λόγω της πιθανότητας ταχυφυλαξίας σε σχέση με την αντιασθενική δράση της πεμολίνης, συνιστάται να κάνετε διαλείμματα στη λήψη του φαρμάκου για 1-2 ημέρες την εβδομάδα.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Πόνος

Ο πόνος εμφανίζεται μερικές φορές σε ασθενείς με βλάβη στον νωτιαίο μυελό. Συνήθως εντοπίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως οι αισθητηριακές διαταραχές και περιγράφεται από τους ασθενείς ως κάψιμο, που μοιάζει με παραισθησία ή, αντίστροφα, ως βαθύς. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και τα αντισπασμωδικά χρησιμοποιούνται για τη μείωση του πόνου, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων με GABA-εργική δράση - γκαμπαπεντίνη, διαζεπάμη ή κλοναζεπάμη. Η βακλοφαίνη μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε αυτές τις περιπτώσεις.