Συμπτώματα των βλαβών του οσφυϊκού πλέγματος και των κλάδων του

Το οσφυϊκό πλέγμα (πληθ. lumbalis) σχηματίζεται από τους πρόσθιους κλάδους των τριών άνω οσφυϊκών, καθώς και από μέρος των ινών των νωτιαίων νεύρων TVII και LIV. Βρίσκεται μπροστά από τις εγκάρσιες αποφύσεις των οσφυϊκών σπονδύλων, στην πρόσθια επιφάνεια του τετράγωνου οσφυϊκού μυός και στο πάχος του μείζονος ψοΐτη μυός. Τα ακόλουθα νεύρα διακλαδίζονται διαδοχικά από αυτό το πλέγμα: λαγονοϋπογάστριο, λαγονοβουβωνικό, γεννητικό-μηριαίο, πλάγιο δερματικό νεύρο του μηρού, επιπωματικό και μηριαίο. Με τη βοήθεια δύο ή τριών συνδετικών κλάδων, το οσφυϊκό πλέγμα αναστομώνεται με το πυελικό τμήμα του συμπαθητικού κορμού. Οι κινητικές ίνες που αποτελούν μέρος του οσφυϊκού πλέγματος νευρώνουν τους μύες του κοιλιακού τοιχώματος και της πυελικής ζώνης. Αυτοί οι μύες κάμπτονται και γέρνουν τη σπονδυλική στήλη, κάμπτονται και εκτείνουν το κάτω άκρο στην άρθρωση του ισχίου, απάγουν, προσάγουν και περιστρέφουν το κάτω άκρο και το εκτείνουν στην άρθρωση του γόνατος. Οι αισθητήριες ίνες αυτού του πλέγματος νευρώνουν το δέρμα της κάτω κοιλίας, την πρόσθια, έσω και έξω επιφάνεια του μηρού, το όσχεο και τα άνω έξω μέρη του γλουτού.

Λόγω της μεγάλης έκτασής του, το οσφυϊκό πλέγμα προσβάλλεται πλήρως σχετικά σπάνια. Μερικές φορές αυτό παρατηρείται σε μυϊκούς τραυματισμούς με αιχμηρό αντικείμενο, σε θραύσματα οστών (σε κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και των πυελικών οστών) ή σε συμπίεση από αιμάτωμα, σε όγκους των γύρω ιστών, σε έγκυο μήτρα, σε φλεγμονώδεις διεργασίες στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (μυοσίτιδα των οσφυϊκών μυών, φλέγμα, απόστημα) και σε διήθηση λόγω φλεγμονωδών διεργασιών στις ωοθήκες, στη σκωληκοειδή απόφυση κ.λπ. Η μονομερής βλάβη στο πλέγμα ή σε μέρος αυτού είναι πιο συχνή.

Τα συμπτώματα της οσφυϊκής πλεξίτιδας χαρακτηρίζονται από πόνο στη ζώνη νεύρωσης της κάτω κοιλίας, της οσφυϊκής περιοχής, των πυελικών οστών (νευραλγική μορφή πλεξίτιδας). Μειώνονται όλοι οι τύποι ευαισθησίας (υπαισθησία ή αναισθησία του δέρματος της πυελικής ζώνης και των μηρών).

Ο πόνος ανιχνεύεται με βαθιά ψηλάφηση μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος των πλευρικών τμημάτων της σπονδυλικής στήλης και πίσω στην περιοχή του τετραγωνικού χώρου μεταξύ της κάτω πλευράς και της λαγόνιας ακρολοφίας, όπου βρίσκεται και συνδέεται ο τετράγωνος μυς της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αυξημένος πόνος εμφανίζεται κατά την ανύψωση του ισιωμένου κάτω άκρου προς τα πάνω (με τον ασθενή να βρίσκεται ανάσκελα) και κατά την κάμψη της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στα πλάγια. Με την παραλυτική μορφή της οσφυϊκής πλεξίτιδας, αναπτύσσεται αδυναμία, υπόταση και υποτροφία των μυών της πυελικής ζώνης και των μηρών. Το αντανακλαστικό του γόνατος μειώνεται ή χάνεται. Οι κινήσεις στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος είναι μειωμένες.

Η τοπική διαφορική διάγνωση πρέπει να διεξάγεται με πολλαπλές αλλοιώσεις των νωτιαίων νεύρων που το σχηματίζουν (στην αρχική φάση της λοιμώδους-αλλεργικής πολυριζονευρίτιδας τύπου Guillain-Barré-Strohl, με επιδερμίτιδα) και με συμπίεση των άνω τμημάτων της ουράς του ιπποειδούς.

Το λαγονοϋπογάστριο νεύρο (n. iliohypogastricuras) σχηματίζεται από τις ίνες των νωτιαίων ριζών THII και LI. Από το οσφυϊκό πλέγμα, εκφύεται κάτω από την πλάγια άκρη του m. psoas major και κατευθύνεται κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του τετράγωνου οσφυϊκού μυός (πίσω από τον κάτω πόλο του νεφρού) λοξά προς τα κάτω και πλευρικά. Πάνω από την λαγόνια ακρολοφία, το νεύρο διαπερνά τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ και βρίσκεται μεταξύ αυτού και του έσω λοξού κοιλιακού μυός κατά μήκος και πάνω από τον λαγόνιο κροστό.

Φτάνοντας στον βουβωνικό σύνδεσμο (pupart's), το λαγονοϋπογάστριο νεύρο διέρχεται από το πάχος του έσω λοξού μυός της κοιλιάς και βρίσκεται κάτω από την απονεύρωση του έξω λοξού μυός, κατά μήκος και πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, στη συνέχεια προσεγγίζει την πλάγια άκρη του ορθού κοιλιακού μυός και διακλαδίζεται στο δέρμα της υπογαστρικής περιοχής. Κατά μήκος της διαδρομής, αυτό το νεύρο αναστομώνεται με το λαγονοβουβωνικό νεύρο και στη συνέχεια τρία κλαδιά αναχωρούν από αυτό: ο κινητικός (κατευθυνόμενος στα κάτω μέρη των μυών του κοιλιακού τοιχώματος) και δύο αισθητικοί - πλάγιοι και πρόσθιοι δερματικοί κλάδοι. Ο πλάγιος και δερματικός κλάδος αναχωρεί πάνω από τη μέση της λαγόνιας ακρολοφίας και, διαπερνώντας τους λοξούς μύες, πηγαίνει στο δέρμα πάνω από τον μέσο γλουτιαίο μυ και τον μυ που τεντώνει την περιτονία του μηρού. Ο πρόσθιος δερματικός κλάδος είναι τελικός και διαπερνά το πρόσθιο τοίχωμα του ορθού ελύτρου πάνω από τον εξωτερικό δακτύλιο του βουβωνικού πόρου, όπου καταλήγει στο δέρμα πάνω και έσω του εξωτερικού ανοίγματος του βουβωνικού πόρου.

Αυτό το νεύρο συνήθως επηρεάζεται κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στα κοιλιακά και πυελικά όργανα ή κατά τη διάρκεια κηλικής τομής. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, εμφανίζεται συνεχής πόνος, ο οποίος εντείνεται κατά το περπάτημα και την κάμψη του σώματος προς τα εμπρός. Ο πόνος εντοπίζεται στην κάτω κοιλιακή χώρα πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, μερικές φορές στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρα του μηριαίου οστού. Αυξημένος πόνος και παραισθησία παρατηρούνται κατά την ψηλάφηση του άνω άκρου του εξωτερικού δακτυλίου του βουβωνικού πόρου και στο επίπεδο του μείζονος τροχαντήρα του μηριαίου οστού. Η υπαισθησία εντοπίζεται πάνω από τον μέσο γλουτιαίο μυ και στην περιοχή της βουβωνικής χώρας.

Το λαγονοβουβωνικό νεύρο (n. ilioinguinalis) σχηματίζεται από τον πρόσθιο κλάδο της σπονδυλικής ρίζας LI (μερικές φορές LII) και βρίσκεται από κάτω, παράλληλα με το λαγονοϋπογάστριο νεύρο. Στο ενδοκοιλιακό τμήμα, το νεύρο διέρχεται κάτω από τον μεγάλο ψοΐτη μυ, στη συνέχεια διαπερνά ή κάμπτεται γύρω από το εξωτερικό του μέρος και στη συνέχεια κατευθύνεται κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του τετραγώνου οσφυϊκού μυός κάτω από την περιτονία. Στο εσωτερικό της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας βρίσκεται το σημείο πιθανής συμπίεσης του νεύρου, καθώς σε αυτό το επίπεδο αρχικά διαπερνά τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ ή την απονεύρωσή του, στη συνέχεια υπό γωνία περίπου 90° διαπερνά τον έσω λοξό μυ της κοιλιάς και ξανά αλλάζει πορεία σχεδόν σε ορθή γωνία, κατευθυνόμενο στο κενό μεταξύ του έσω και του έξω λοξού κοιλιακού μυός. Οι κινητικοί κλάδοι εκτείνονται από το λαγονοβουβωνικό νεύρο στα χαμηλότερα μέρη των εγκάρσιων και έσω λοξών κοιλιακών μυών. Ο τελικός αισθητικός κλάδος διαπερνά τον έξω λοξό κοιλιακό μυ ή την απονεύρωση του αμέσως κοιλιοουραία ως προς την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και συνεχίζει μέσα στον βουβωνικό πόρο. Τα κλαδιά του παρέχουν το δέρμα πάνω από την ηβική κοιλότητα, και στους άνδρες, πάνω από τη ρίζα του πέους και το εγγύς τμήμα του όσχεου, και στις γυναίκες, το άνω τμήμα των μεγάλων χειλέων. Τα αισθητήρια κλαδιά παρέχουν επίσης μια μικρή περιοχή στο άνω μέρος της πρόσθιας έσω επιφάνειας του μηρού, αλλά αυτή η περιοχή μπορεί να επικαλύπτεται από το γεννητικό μηριαίο νεύρο. Υπάρχει επίσης ένας αισθητικός παλίνδρομος κλάδος, ο οποίος παρέχει μια στενή λωρίδα δέρματος πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο μέχρι την λαγόνια ακρολοφία.

Η μη τραυματική βλάβη στο λαγονοβουβωνικό νεύρο εμφανίζεται συνήθως κοντά στην πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα, όπου το νεύρο διέρχεται από τους εγκάρσιους και έσω λοξούς μύες της κοιλιάς και αλλάζει την κατεύθυνσή του σε σχήμα ζιγκ-ζαγκ στο επίπεδο των εφαπτόμενων άκρων αυτών των μυών. Εδώ, το νεύρο μπορεί να υποστεί μηχανικό ερεθισμό από μυϊκές ή ινώδεις ταινίες όταν οι άκρες τους, συμπιέζοντας, πιέζουν το νεύρο κατά τη διάρκεια συνεχούς ή περιοδικής μυϊκής τάσης, για παράδειγμα, κατά το περπάτημα. Η συμπιεστική-ισχαιμική νευροπάθεια αναπτύσσεται σύμφωνα με τον τύπο του συνδρόμου σήραγγας. Επιπλέον, το λαγονοβουβωνικό νεύρο συχνά βλάπτεται κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, συχνότερα μετά από κηλική τομή, σκωληκοειδεκτομή, νεφρεκτομή. Η νευραλγία του λαγονοβουβωνικού νεύρου μετά από κηλική τομή είναι πιθανή όταν το νεύρο σφίγγεται με μεταξωτό ράμμα στην περιοχή του έσω λοξού μυός της κοιλιάς. Το νεύρο μπορεί επίσης να πιεστεί από την απονεύρωση μετά τη διαδικασία Bassini ή το νεύρο μπορεί να συμπιεστεί πολλούς μήνες ή και χρόνια μετά τη διαδικασία από ουλώδη ιστό που σχηματίζεται μεταξύ των έσω και έξω λοξών κοιλιακών μυών.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της λαγονοβουβωνικής νευροπάθειας χωρίζονται σε δύο ομάδες - συμπτώματα βλάβης των αισθητήριων και κινητικών ινών. Η βλάβη των αισθητήριων ινών έχει τη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία. Οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο και παραισθησία στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, μερικές φορές οι επώδυνες αισθήσεις εξαπλώνονται στα άνω μέρη της πρόσθιας-εσωτερικής επιφάνειας του μηρού και στην οσφυϊκή περιοχή.

Χαρακτηριστικό είναι ο πόνος κατά την ψηλάφηση στην τυπική θέση της συμπίεσης του νεύρου - σε ένα σημείο που βρίσκεται ελαφρώς πάνω και 1-1,5 cm έσωθεν από την άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Η δακτυλική συμπίεση σε αυτό το σημείο σε περίπτωση βλάβης του λαγονοβουβωνικού νεύρου, κατά κανόνα, προκαλεί ή εντείνει τις επώδυνες αισθήσεις. Η ψηλάφηση στην περιοχή του εξωτερικού ανοίγματος του βουβωνικού πόρου είναι επώδυνη. Ωστόσο, αυτό το σύμπτωμα δεν είναι παθογνωμονικό. Ο πόνος κατά την ψηλάφηση σε αυτό το σημείο παρατηρείται επίσης σε περίπτωση βλάβης του μηριαίου-γεννητικού νεύρου. Επιπλέον, στα σύνδρομα συμπίεσης, ολόκληρο το περιφερικό τμήμα του νευρικού κορμού, ξεκινώντας από το επίπεδο συμπίεσης, έχει αυξημένη διεγερσιμότητα σε μηχανικό ερεθισμό.

Επομένως, με την ψηφιακή συμπίεση ή την ανίχνευση στην περιοχή της νευρικής προβολής, μόνο το ανώτερο επίπεδο πρόκλησης πόνου αντιστοιχεί στο σημείο συμπίεσης. Η ζώνη ευαίσθητων διαταραχών περιλαμβάνει την περιοχή κατά μήκος του βουβωνικού συνδέσμου, το ήμισυ της ηβικής περιοχής, τα άνω δύο τρίτα του όσχεου ή των μεγάλων χειλέων και το ανώτερο τμήμα της πρόσθιας εσωτερικής επιφάνειας του μηρού. Μερικές φορές εμφανίζεται μια χαρακτηριστική αντιαλγική στάση κατά το περπάτημα - με κλίση του κορμού προς τα εμπρός, ελαφρά κάμψη και εσωτερική στροφή του μηρού στην πάσχουσα πλευρά. Παρόμοια αντιαλγική στερέωση του μηρού παρατηρείται επίσης όταν ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα. Μερικοί ασθενείς υιοθετούν μια αναγκαστική θέση στο πλάι τους με τα κάτω άκρα τους έλκονται προς το στομάχι τους. Οι ασθενείς με τέτοια μονονευροπάθεια έχουν περιορισμένη έκταση, εσωτερική στροφή και απαγωγή του ισχίου. Αυξημένος πόνος κατά μήκος του νεύρου παρατηρείται όταν προσπαθεί κανείς να καθίσει από ύπτια θέση με ταυτόχρονη περιστροφή του κορμού. Είναι δυνατή η μείωση ή η αύξηση του τόνου των κάτω κοιλιακών μυών στην πάσχουσα πλευρά. Δεδομένου ότι το λαγονοβουβωνικό νεύρο νευρώνει μόνο ένα μέρος των έσω λοξών και εγκάρσιων κοιλιακών μυών, η αδυναμία τους σε αυτή τη νευροπάθεια είναι δύσκολο να ανιχνευθεί με κλινικές μεθόδους εξέτασης. Μπορεί να ανιχνευθεί με ηλεκτρομυογραφία. Σε ηρεμία, παρατηρούνται μαρμαρυγή και ακόμη και δυναμικά συσσωμάτωσης στην προσβεβλημένη πλευρά. Στη μέγιστη τάση (τράβηγμα στην κοιλιά), το πλάτος ταλάντωσης στο ηλεκτρομυογράφημα παρεμβολής μειώνεται σημαντικά σε σύγκριση με το φυσιολογικό. Επιπλέον, το πλάτος των δυναμικών στην προσβεβλημένη πλευρά είναι 1,5-2 φορές χαμηλότερο από ό,τι στην υγιή πλευρά. Μερικές φορές το κρεμαστερικό αντανακλαστικό μειώνεται.

Η βλάβη στο λαγονοβουβωνικό νεύρο δεν είναι εύκολο να διαφοροποιηθεί από την παθολογία του μηρογεννητικού νεύρου, καθώς και τα δύο νευρώνουν το όσχεο ή τα μεγάλα χείλη. Στην πρώτη περίπτωση, το ανώτερο επίπεδο πρόκλησης επώδυνων αισθήσεων με δακτυλική συμπίεση βρίσκεται κοντά στην άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα, στη δεύτερη - στο εσωτερικό άνοιγμα του βουβωνικού πόρου. Οι ζώνες ευαίσθητων προπτώσεων διαφέρουν επίσης. Σε περίπτωση βλάβης στο μηρογεννητικό νεύρο, δεν υπάρχει περιοχή υπαισθησίας του δέρματος κατά μήκος του βουβωνικού συνδέσμου.

Το μηρογεννητικό νεύρο (n. genitofemoralis) σχηματίζεται από τις ίνες των νωτιαίων νεύρων LI και LIII. Διέρχεται λοξά μέσα από το πάχος του μεγάλου ψοΐτη μυός, διαπερνά την εσωτερική του άκρη και στη συνέχεια ακολουθεί την πρόσθια επιφάνεια αυτού του μυός. Σε αυτό το επίπεδο, το νεύρο βρίσκεται πίσω από τον ουρητήρα και πηγαίνει στην βουβωνική χώρα. Το μηρογεννητικό νεύρο μπορεί να αποτελείται από έναν, δύο ή τρεις κορμούς, αλλά συχνότερα διαιρείται στην επιφάνεια του μεγάλου ψοΐτη μυός (σπάνια στο πάχος του) στο επίπεδο της προβολής του σώματος του LIII σε δύο κλάδους - τον μηριαίο και τον γεννητικό.

Ο μηριαίος κλάδος του νεύρου βρίσκεται έξω και πίσω από τα έξω λαγόνια αγγεία. Στην πορεία του, βρίσκεται πρώτα πίσω από την λαγόνια περιτονία, στη συνέχεια μπροστά από αυτήν, και στη συνέχεια διέρχεται από τον αγγειακό χώρο κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, όπου βρίσκεται έξω και μπροστά από τη μηριαία αρτηρία. Στη συνέχεια, διαπερνά την πλατιά περιτονία του μηρού στην περιοχή του υποδόριου στομίου της κροταφοειδούς πλάκας και τροφοδοτεί το δέρμα αυτής της περιοχής. Οι άλλοι κλάδοι του νευρώνουν το δέρμα του άνω μέρους του μηριαίου τριγώνου. Αυτοί οι κλάδοι μπορούν να συνδεθούν με τους πρόσθιους δερματικούς κλάδους του μηριαίου νεύρου και με τους κλάδους του λαγόνιου βουβωνικού νεύρου.

Ο γεννητικός κλάδος του νεύρου βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του μείζονος ψοΐτη μυός, έσωθεν του μηριαίου κλάδου. Αρχικά, βρίσκεται έξω από τα λαγόνια αγγεία, στη συνέχεια διασχίζει το κάτω άκρο της έξω λαγόνιας αρτηρίας και εισέρχεται στον βουβωνικό πόρο μέσω του βαθύ βουβωνικού δακτυλίου. Στον πόρο, μαζί με τον γεννητικό κλάδο, υπάρχει ο σπερματικός χορδός στους άνδρες και ο στρογγυλός σύνδεσμος της μήτρας στις γυναίκες. Φεύγοντας από τον πόρο μέσω του επιφανειακού δακτυλίου, ο γεννητικός κλάδος στους άνδρες πηγαίνει πιο πέρα στον μυ που ανυψώνει το όσχεο και στο δέρμα του άνω μέρους του όσχεου, στην μεμβράνη του όρχεως και στο δέρμα της εσωτερικής επιφάνειας του μηρού. Στις γυναίκες, αυτός ο κλάδος τροφοδοτεί τον στρογγυλό σύνδεσμο της μήτρας, το δέρμα του επιφανειακού δακτυλίου του βουβωνικού πόρου και τα μεγάλα χείλη. Αυτό το νεύρο μπορεί να επηρεαστεί σε διάφορα επίπεδα. Εκτός από τη συμπίεση από συμφύσεις του κύριου κορμού του νεύρου ή και των δύο κλάδων του στο επίπεδο του μείζονος ψοΐτη μυός, μερικές φορές οι μηριαίοι και γεννητικοί κλάδοι μπορούν να υποστούν επιλεκτική βλάβη. Η συμπίεση του μηριαίου κλάδου συμβαίνει όταν αυτός διέρχεται από τον αγγειακό χώρο κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο και του γεννητικού κλάδου όταν αυτός διέρχεται από τον βουβωνικό πόρο.

Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της νευροπάθειας του μηριαίου-γεννητικού νεύρου είναι ο πόνος στην βουβωνική χώρα. Συνήθως ακτινοβολεί στο άνω μέρος του εσωτερικού μηρού και περιστασιακά στην κάτω κοιλιακή χώρα. Ο πόνος είναι συνεχής, αισθητός από τους ασθενείς ακόμη και σε ύπτια θέση, αλλά εντείνεται κατά την όρθια στάση και το περπάτημα. Στο αρχικό στάδιο της βλάβης του μηριαίου-γεννητικού νεύρου, μπορεί να παρατηρηθεί μόνο παραισθησία, ο πόνος εντάσσεται αργότερα.

Κατά τη διάγνωση της νευροπάθειας του γεννητικού μηριαίου νεύρου, λαμβάνεται υπόψη ο εντοπισμός του πόνου και η παραισθησία, η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του εσωτερικού βουβωνικού δακτυλίου. Ο πόνος σε αυτή την περίπτωση ακτινοβολεί στο άνω μέρος της εσωτερικής επιφάνειας του μηρού. Η αυξημένη ή η εμφάνιση πόνου κατά την υπερέκταση του άκρου στην άρθρωση του ισχίου είναι τυπική. Η υπαισθησία αντιστοιχεί στη ζώνη νεύρωσης αυτού του νεύρου.

Το πλάγιο δερματικό νεύρο του μηρού (n. cutaneus femoris lateralis) σχηματίζεται συχνότερα από τις σπονδυλικές ρίζες LII και LIII, αλλά υπάρχουν παραλλαγές στις οποίες σχηματίζεται από τις ρίζες LI και LII. Ξεκινά από το οσφυϊκό πλέγμα, το οποίο βρίσκεται κάτω από τον μεγάλο ψοΐτη μυ, στη συνέχεια διαπερνά την εξωτερική του άκρη και συνεχίζει λοξά προς τα κάτω και προς τα έξω, διέρχεται από το λαγόνιο βόθρο στην άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Σε αυτό το επίπεδο, βρίσκεται πίσω από τον βουβωνικό σύνδεσμο ή στο κανάλι που σχηματίζεται από δύο φύλλα του εξωτερικού μέρους αυτού του συνδέσμου. Στο λαγόνιο βόθρο, το νεύρο βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκά. Εδώ διασχίζει τον λαγόνιο μυ κάτω από την περιτονία που τον καλύπτει και τον λαγόνιο κλάδο της λαγονοοσφυϊκής αρτηρίας. Οπισθοπεριτοναϊκά, πρόσθια του νεύρου βρίσκονται το τυφλό, η σκωληκοειδής απόφυση και το ανιόν κόλον, με το σιγμοειδές κόλον στα αριστερά. Αφού περάσει τον βουβωνικό σύνδεσμο, το νεύρο βρίσκεται συχνότερα στην επιφάνεια του σαρτόριου μυός, όπου διαιρείται σε δύο κλάδους (περίπου 5 cm κάτω από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα). Ο πρόσθιος κλάδος συνεχίζει προς τα κάτω και διέρχεται από το κανάλι της πλατιάς περιτονίας του μηρού. Περίπου 10 cm κάτω από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα, διαπερνά την περιτονία και διαιρείται ξανά σε έναν εξωτερικό και έναν εσωτερικό κλάδο για την πρόσθια και την πλάγια επιφάνεια του μηρού, αντίστοιχα. Ο οπίσθιος κλάδος του πλάγιου μηριαίου δερματικού νεύρου στρέφεται οπίσθια, βρίσκεται υποδόρια και διαιρείται σε κλάδους που φτάνουν και νευρώνουν το δέρμα πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα κατά μήκος της πλάγιας επιφάνειας του άνω μηρού.

Η βλάβη σε αυτό το νεύρο είναι σχετικά συχνή. Ήδη από το 1895, προτάθηκαν δύο κύριες θεωρίες για να εξηγήσουν τη βλάβη του: η λοιμώδης-τοξική (Bernhardt) και η συμπίεση (VK Roth). Έχουν εντοπιστεί ορισμένα ανατομικά χαρακτηριστικά στο σημείο όπου διέρχεται το νεύρο, τα οποία μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο βλάβης λόγω συμπίεσης και τάσης.

1. Το νεύρο, όταν εξέρχεται από την πυελική κοιλότητα κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, κάνει μια απότομη κάμψη υπό γωνία και διαπερνά την λαγόνια περιτονία. Σε αυτό το σημείο, μπορεί να συμπιεστεί και να υποστεί τριβή έναντι της αιχμηρής άκρης της περιτονίας του κάτω άκρου στην άρθρωση του ισχίου όταν το σώμα έχει κλίση προς τα εμπρός.
2. Συμπίεση και τριβή του νεύρου μπορεί να συμβεί στο σημείο που διέρχεται και κάμπτεται υπό γωνία στην περιοχή μεταξύ της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας και του σημείου πρόσφυσης του βουβωνικού συνδέσμου.
3. Το εξωτερικό μέρος του βουβωνικού συνδέσμου συχνά διχάζεται, σχηματίζοντας ένα κανάλι για το νεύρο, το οποίο μπορεί να συμπιεστεί σε αυτό το επίπεδο.
4. Το νεύρο μπορεί να διέρχεται κοντά στην ανώμαλη οστέινη επιφάνεια της άνω λαγόνιας σπονδυλικής στήλης κοντά στον τένοντα του σαρτόριου.
5. Το νεύρο μπορεί να περάσει και να συμπιεστεί ανάμεσα στις ίνες του σαρτόριου μυός, όπου εξακολουθεί να αποτελείται κυρίως από ιστό τένοντα.
6. Το νεύρο μερικές φορές διασχίζει την λαγόνια ακρολοφία ακριβώς πίσω από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα. Εδώ μπορεί να συμπιεστεί από την άκρη του οστού και να υποστεί τριβή κατά τη διάρκεια κινήσεων του ισχίου ή κάμψης του κορμού προς τα εμπρός.
7. Το νεύρο μπορεί να συμπιεστεί στη σήραγγα που σχηματίζεται από την ευρεία περιτονία του μηρού και να υποστεί τριβή στην άκρη της περιτονίας όπου εξέρχεται από αυτή τη σήραγγα.

Η συμπίεση του νεύρου στο επίπεδο του βουβωνικού συνδέσμου είναι η πιο συχνή αιτία βλάβης του. Λιγότερο συχνά, το νεύρο μπορεί να συμπιεστεί στο επίπεδο των οσφυϊκών ή λαγόνιων μυών σε οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, όγκο, εγκυμοσύνη, φλεγμονώδεις ασθένειες και επεμβάσεις στην κοιλιακή κοιλότητα κ.λπ.

Στις έγκυες γυναίκες, η συμπίεση του νεύρου δεν συμβαίνει στο κοιλιακό τμήμα του, αλλά στο επίπεδο του βουβωνικού συνδέσμου. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οσφυϊκή λόρδωση, η γωνία κλίσης της πυέλου και η έκταση του ισχίου αυξάνονται. Αυτό οδηγεί σε τάση του βουβωνικού συνδέσμου και συμπίεση του νεύρου εάν διέλθει μέσα από έναν διπλασιασμό σε αυτόν τον σύνδεσμο.

Αυτό το νεύρο μπορεί να επηρεαστεί από διαβήτη, τυφοειδή πυρετό, ελονοσία, έρπητα ζωστήρα και ανεπάρκεια βιταμινών. Η χρήση στενής ζώνης, κορσέ ή στενών εσωρούχων μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη αυτής της νευροπάθειας.

Στην κλινική εικόνα της βλάβης στο πλάγιο δερματικό νεύρο του μηρού, οι πιο συχνές αισθήσεις είναι μούδιασμα, παραισθησία που προκαλείται από έρπουσα και μυρμήγκιασμα, κάψιμο και κρύο κατά μήκος της πρόσθιας πλάγιας επιφάνειας του μηρού. Λιγότερο συχνές είναι ο κνησμός και ο αφόρητος πόνος, που μερικές φορές είναι αιτιώδους φύσης. Η ασθένεια ονομάζεται παραισθητική μεραλγία (νόσος Roth-Bernhardt). Δερματική υποαισθησία ή αναισθησία εμφανίζεται στο 68% των περιπτώσεων.

Στην παραισθητική μεραλγία, ο βαθμός εξασθένησης της απτικής ευαισθησίας είναι μεγαλύτερος από αυτόν του πόνου και της θερμοκρασίας. Επίσης, εμφανίζεται πλήρης απώλεια όλων των τύπων ευαισθησίας: εξαφανίζεται το πιλοκινητικό αντανακλαστικό, μπορεί να αναπτυχθούν τροφικές διαταραχές με τη μορφή λέπτυνσης του δέρματος και υπεριδρωσίας.

Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συχνότερα επηρεάζει άτομα μέσης ηλικίας. Οι άνδρες αρρωσταίνουν τρεις φορές συχνότερα από τις γυναίκες. Υπάρχουν οικογενείς περιπτώσεις αυτής της νόσου.

Τυπικές κρίσεις παραισθησίας και πόνου κατά μήκος της πρόσθιας πλάγιας επιφάνειας του μηρού, οι οποίες εμφανίζονται όταν κάποιος στέκεται ή περπατάει για μεγάλο χρονικό διάστημα και όταν αναγκάζεται να ξαπλώνει ανάσκελα με ίσια πόδια, μας επιτρέπουν να υποθέσουμε αυτήν την ασθένεια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την εμφάνιση παραισθησίας και πόνου στο κάτω άκρο με δακτυλική συμπίεση του εξωτερικού μέρους του βουβωνικού συνδέσμου κοντά στην άνω πρόσθια λαγόνια σπονδυλική στήλη. Με την εισαγωγή τοπικού αναισθητικού (5-10 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,5%) στο επίπεδο της συμπίεσης των νεύρων, οι επώδυνες αισθήσεις εξαφανίζονται, γεγονός που επιβεβαιώνει επίσης τη διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με βλάβη στις σπονδυλικές ρίζες LII - LIII, η οποία συνήθως συνοδεύεται από απώλεια κινητήρα. Με την ισχίτιδα, μπορεί να εμφανιστεί πόνος αβέβαιης εντοπισμού στα άνω μέρη της εξωτερικής επιφάνειας του μηρού, αλλά δεν υπάρχουν τυπικές αισθήσεις πόνου και υπαισθησία.

Το νεύρο του επιπωματιστή (n.obturatorius) προέρχεται κυρίως από τους πρόσθιους κλάδους των νωτιαίων νεύρων LII-LIV (μερικές φορές LI-LV) και βρίσκεται πίσω ή μέσα στον κύριο οσφυϊκό μυ. Στη συνέχεια, βγαίνει από κάτω από την εσωτερική άκρη αυτού του μυός, διαπερνά την λαγόνια περιτονία και περνάει προς τα κάτω στο επίπεδο της ιερολαγόνιας άρθρωσης, στη συνέχεια κατεβαίνει κατά μήκος του πλευρικού τοιχώματος της λεκάνης και εισέρχεται στον πόρο του επιπωματιστή μαζί με τα αγγεία του επιπωματιστή. Πρόκειται για μια οστέινο-ινώδη σήραγγα, η οροφή της οποίας είναι η αύλακα του επιπωματιστή του ηβικού οστού, ο πυθμένας σχηματίζεται από τους μύες του επιπωματιστή, που χωρίζονται από το νεύρο από την μεμβράνη του επιπωματιστή. Η ινώδης ανελαστική άκρη της μεμβράνης του επιπωματιστή είναι το πιο ευάλωτο σημείο κατά μήκος της πορείας του νεύρου. Μέσω του πόρου του επιπωματιστή, το νεύρο περνά από την πυελική κοιλότητα στον μηρό. Πάνω από το κανάλι, ένας μυϊκός κλάδος διαχωρίζεται από το νεύρο του επιπωματιστή. Διέρχεται επίσης από το κανάλι και στη συνέχεια διακλαδίζεται στον εξωτερικό επιπωματιστή, ο οποίος περιστρέφει το κάτω άκρο. Στο σημείο ή κάτω από τον επιπωματικό πόρο, το νεύρο διαιρείται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο.

Ο πρόσθιος κλάδος τροφοδοτεί τους μακρούς και βραχείς προσαγωγούς μύες, τον λεπτό και ακανόνιστο κτενοειδή μυ. Αυτοί οι μακροί και βραχείς προσαγωγοί μύες προσάγονται, κάμπτονται και περιστρέφουν τον μηρό προς τα έξω. Οι ακόλουθες δοκιμασίες χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της δύναμής τους:

1. ο εξεταζόμενος, ο οποίος ξαπλώνει ανάσκελα με ισιωμένα κάτω άκρα, καλείται να τα κινήσει μαζί· ο εξεταστής προσπαθεί να τα ανοίξει μεταξύ τους·
2. Ο εξεταζόμενος, ο οποίος είναι ξαπλωμένος στο πλάι, καλείται να σηκώσει το κάτω άκρο που βρίσκεται από πάνω και να φέρει το άλλο κάτω άκρο σε αυτό. Ο εξεταστής στηρίζει το ανυψωμένο κάτω άκρο και αντιστέκεται στην κίνηση του άλλου κάτω άκρου που φέρεται.

Ο λεπτός μυς (m. gracilis) προσάγει τον μηρό και κάμπτει το πόδι στην άρθρωση του γονάτου, περιστρέφοντάς το προς τα μέσα.

Δοκιμή για τον προσδιορισμό της δράσης του Spitz: ο εξεταζόμενος, ξαπλωμένος ανάσκελα, καλείται να λυγίσει το κάτω άκρο στην άρθρωση του γονάτου, στρέφοντάς το προς τα μέσα και προσάγοντας τον μηρό· ο εξεταστής ψηλαφεί τον συσπασμένο μυ.

Μετά την αναχώρηση των μυϊκών κλαδιών, ο πρόσθιος κλάδος στο άνω τρίτο του μηρού γίνεται ευαίσθητος μόνο και τροφοδοτεί το δέρμα του εσωτερικού μηρού.

Ο οπίσθιος κλάδος νευρώνει τον μείζονα προσαγωγό μυ του μηρού, την αρθρική κάψα της άρθρωσης του ισχίου και το περιόστεο της οπίσθιας επιφάνειας του μηριαίου οστού.

Ο μείζων προσαγωγός μυς προσάγει τον μηρό.

Δοκιμή για τον προσδιορισμό της δύναμης του μεγάλου προσαγωγού μυός: το άτομο ξαπλώνει ανάσκελα, το ισιωμένο κάτω άκρο απάγεται στο πλάι. του ζητείται να προσάγει το απαχθέν κάτω άκρο. ο εξεταστής αντιστέκεται σε αυτή την κίνηση και ψηλαφεί τον συσπασμένο μυ. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ζώνη ευαίσθητης νεύρωσης του δέρματος του εσωτερικού μηρού από το άνω τρίτο του μηρού έως το μέσο της εσωτερικής επιφάνειας της κνήμης είναι ατομική μεταβλητότητα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι ευαίσθητες ίνες από το νεύρο του επιπωματιστή συνδυάζονται με τις ίδιες ίνες του μηριαίου νεύρου, σχηματίζοντας μερικές φορές έναν νέο ανεξάρτητο κορμό - το βοηθητικό νεύρο του επιπωματιστή.

Οι βλάβες του νεύρου του επιπωματικού νεύρου είναι δυνατές σε διάφορα επίπεδα: στην αρχή της προέλευσής του - κάτω από τον οσφυϊκό μυ ή μέσα σε αυτόν (με οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα), στο επίπεδο της ιερολαγόνιας άρθρωσης (με ιερολαγονία), στο πλευρικό τοίχωμα της λεκάνης (συμπίεση από τη μήτρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με όγκο του τραχήλου της μήτρας, ωοθήκες, σιγμοειδές κόλον, με διήθηση της σκωληκοειδούς απόφυσης στην περίπτωση πυελικής θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης κ.λπ.), στο επίπεδο του πόρου του επιπωματικού νεύρου (με κήλη του τρήματος του επιπωματικού νεύρου, ηβική στομίτιδα με οίδημα των ιστών που σχηματίζουν τα τοιχώματα του πόρου), στο επίπεδο της υπερμεσαίας επιφάνειας του μηρού (με συμπίεση από ουλώδη ιστό, με παρατεταμένη απότομη κάμψη του ισχίου υπό αναισθησία κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων κ.λπ.).

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από αισθητηριακές και κινητικές διαταραχές. Ο πόνος εκτείνεται από την περιοχή της βουβωνικής χώρας έως το εσωτερικό του μηρού και είναι ιδιαίτερα έντονος όταν το νεύρο συμπιέζεται στον επιπωματικό πόρο. Παρατηρούνται επίσης παραισθησία και αίσθημα μουδιάσματος στον μηρό. Σε περιπτώσεις συμπίεσης νεύρου από κήλη του επιπωματικού τρήματος, ο πόνος αυξάνεται με την αυξημένη πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα, για παράδειγμα, κατά τον βήχα, καθώς και με την έκταση, την απαγωγή και την εσωτερική στροφή του ισχίου.

Η απώλεια αισθητικότητας εντοπίζεται συχνότερα στο μέσο και κάτω τριτημόριο του εσωτερικού μηρού, μερικές φορές η υποαισθησία μπορεί επίσης να ανιχνευθεί στην εσωτερική επιφάνεια της κνήμης, μέχρι τη μέση της. Λόγω της επικάλυψης της δερματικής ζώνης νεύρωσης του επιπωματικού νεύρου από γειτονικά νεύρα, οι αισθητηριακές διαταραχές σπάνια φτάνουν στο επίπεδο της αναισθησίας.

Όταν το επιπωματικό νεύρο υποστεί βλάβη, οι μύες του εσωτερικού μηρού γίνονται υποτροφικοί. Είναι αρκετά έντονο, παρά το γεγονός ότι ο μείζων προσαγωγός μυς νευρώνεται μερικώς από το ισχιακό νεύρο. Από τους μύες που τροφοδοτούνται από το επιπωματικό νεύρο, ο έξω επιπωματικός μυς στρέφει τον μηρό προς τα έξω, οι προσαγωγοί μύες συμμετέχουν στην περιστροφή και κάμψη του μηρού στην άρθρωση του ισχίου και ο ισχιός μυς συμμετέχει στην κάμψη της κνήμης στην άρθρωση του γονάτου. Όταν η λειτουργία όλων αυτών των μυών χάνεται, μόνο η προσαγωγή του μηρού επηρεάζεται αισθητά. Η κάμψη και η έξω στροφή του μηρού, καθώς και οι κινήσεις στην άρθρωση του γονάτου, εκτελούνται σε επαρκή βαθμό από μύες που νευρώνονται από άλλα νεύρα. Όταν το επιπωματικό νεύρο απενεργοποιείται, αναπτύσσεται έντονη αδυναμία προσαγωγής του μηρού, αλλά αυτή η κίνηση δεν χάνεται εντελώς. Ο ερεθισμός του νεύρου μπορεί να προκαλέσει αισθητό δευτερογενή σπασμό των προσαγωγών μυών, καθώς και αντανακλαστική σύσπαση κάμψης στις αρθρώσεις του γονάτου και του ισχίου. Δεδομένου ότι ορισμένες κινήσεις του ισχίου μπορούν να αυξήσουν τον πόνο όταν ερεθίζεται το επιπωματικό νεύρο, οι ασθενείς αναπτύσσουν ήπιο βάδισμα και οι κινήσεις της άρθρωσης του ισχίου περιορίζονται. Λόγω της απώλειας λειτουργίας των προσαγωγών μυών του μηρού, η σταθερότητα επηρεάζεται κατά την ορθοστασία και το περπάτημα. Η πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση κίνησης των κάτω άκρων κατά το περπάτημα αντικαθίσταται από μια προς τα έξω κατευθυνόμενη απαγωγή του άκρου. Σε αυτή την περίπτωση, το πόδι που έρχεται σε επαφή με το στήριγμα και ολόκληρο το κάτω άκρο βρίσκονται σε ασταθή θέση και παρατηρείται περιφορά κατά το περπάτημα. Στην πάσχουσα πλευρά, παρατηρείται επίσης απώλεια ή μείωση του αντανακλαστικού των προσαγωγών μυών του μηρού. Δυσκολίες προκύπτουν κατά την τοποθέτηση του πάσχοντος ποδιού στο υγιές (σε ύπτια θέση, καθιστή).

Οι φυτικές διαταραχές σε περίπτωση βλάβης του νεύρου του επιπωματιστή εκδηλώνονται ως ανιδρωσία στη ζώνη υπαισθησίας στην εσωτερική επιφάνεια του μηρού.

Η διάγνωση της βλάβης του νεύρου του θύλακα καθορίζεται από την παρουσία χαρακτηριστικού πόνου, αισθητηριακών και κινητικών διαταραχών. Για την αναγνώριση της πάρεσης των προσαγωγών μυών του μηρού, χρησιμοποιούνται οι παραπάνω μέθοδοι.

Το αντανακλαστικό από τους προσαγωγούς μύες του μηρού προκαλείται από ένα αιχμηρό χτύπημα ενός κρουστικού σφυριού στο πρώτο δάχτυλο του γιατρού, τοποθετημένο στο δέρμα πάνω από τους προσαγωγούς μύες σε ορθή γωνία ως προς τον μακρύ άξονά τους, περίπου 5 cm πάνω από τον έσω επικόνδυλο του μηρού. Σε αυτή την περίπτωση, γίνεται αισθητή η συστολή των προσαγωγών μυών και αποκαλύπτεται μια ασυμμετρία του αντανακλαστικού στην υγιή και την πάσχουσα πλευρά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]