Συμπτώματα εξασθένησης της βάδισης

Διαταραχή βάδισης σε δυσλειτουργία των προσαγωγών συστημάτων

Οι διαταραχές βάδισης μπορούν να προκληθούν από διαταραχές βαθιάς ευαισθησίας (αισθητηριακή αταξία), αιθουσαίες διαταραχές (αιθουσαία αταξία) και οπτική βλάβη.

• Η αισθητηριακή αταξία προκαλείται από την έλλειψη πληροφοριών σχετικά με τη θέση του σώματος στο χώρο και τα χαρακτηριστικά του επιπέδου στο οποίο βαδίζει ένα άτομο. Αυτός ο τύπος αταξίας μπορεί να σχετίζεται με πολυνευροπάθειες που προκαλούν διάχυτη βλάβη στις περιφερικές νευρικές ίνες που φέρουν ιδιοδεκτικές προσαγωγές στον νωτιαίο μυελό ή στις οπίσθιες στήλες του νωτιαίου μυελού, στις οποίες οι βαθιές ίνες ευαισθησίας ανεβαίνουν στον εγκέφαλο. Ένας ασθενής με αισθητηριακή αταξία περπατά προσεκτικά, αργά, με τα πόδια του ελαφρώς ανοιχτά, προσπαθώντας να ελέγξει κάθε βήμα με την όρασή του, σηκώνει τα πόδια του ψηλά και, νιώθοντας ένα "βαμβάκι" κάτω από τα πόδια του, χαμηλώνει δυναμικά το πόδι του με ολόκληρο το πέλμα στο πάτωμα ("βαδίσμα με σφήνωμα"). Διακριτικά χαρακτηριστικά της αισθητηριακής αταξίας περιλαμβάνουν την επιδείνωση του περπατήματος στο σκοτάδι, την ανίχνευση διαταραχών βαθιάς ευαισθησίας κατά την εξέταση και την αυξημένη αστάθεια στη στάση Romberg κατά το κλείσιμο των ματιών.
• Η αιθουσαία αταξία συνήθως συνοδεύει βλάβη στην αιθουσαία συσκευή του έσω ωτός ή του αιθουσαίου νεύρου (περιφερικές αιθουσαίες παθήσεις), λιγότερο συχνά - δομές του στελέχους του αιθουσαίου συστήματος. Συνήθως συνοδεύεται από συστηματική ζάλη, ζάλη, ναυτία ή έμετο, νυσταγμό, απώλεια ακοής και εμβοές. Η σοβαρότητα της αταξίας αυξάνεται με αλλαγές στη θέση της κεφαλής και του σώματος, γυρίζοντας τα μάτια. Οι ασθενείς αποφεύγουν τις απότομες κινήσεις του κεφαλιού και αλλάζουν προσεκτικά τη θέση του σώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται μια τάση να πέφτουν προς τον προσβεβλημένο λαβύρινθο.
• Η διαταραχή βάδισης σε περιπτώσεις οπτικής βλάβης (οπτική αταξία) δεν είναι ειδική. Το βάδισμα σε αυτή την περίπτωση μπορεί να περιγραφεί ως επιφυλακτικό και αβέβαιο.
• Μερικές φορές, οι βλάβες διαφορετικών αισθητηρίων οργάνων συνδυάζονται και, εάν η διαταραχή καθενός από αυτά είναι πολύ μικρή για να προκαλέσει σημαντικές διαταραχές βάδισης, τότε, σε συνδυασμό μεταξύ τους και μερικές φορές με μυοσκελετικές διαταραχές, μπορούν να προκαλέσουν συνδυασμένη διαταραχή βάδισης (πολυαισθητηριακή ανεπάρκεια).

Διαταραχή βάδισης σε κινητικές διαταραχές

Οι διαταραχές βάδισης μπορεί να συνοδεύουν κινητικές διαταραχές που εμφανίζονται σε παθήσεις των μυών, των περιφερικών νεύρων, των νωτιαίων ριζών, των πυραμιδικών οδών, της παρεγκεφαλίδας και των βασικών γαγγλίων. Άμεσες αιτίες διαταραχών βάδισης μπορεί να είναι η μυϊκή αδυναμία (για παράδειγμα, σε μυοπάθειες), η χαλαρή παράλυση (σε πολυνευροπάθειες, ριζοπάθειες, βλάβες του νωτιαίου μυελού), η ακαμψία λόγω παθολογικής δραστηριότητας των περιφερικών κινητικών νευρώνων (σε νευρομυοτονία, σύνδρομο άκαμπτου ατόμου κ.λπ.), το πυραμιδικό σύνδρομο (σπαστική παράλυση), η παρεγκεφαλιδική αταξία, η υποκινησία και η ακαμψία (σε Παρκινσονισμό) και η εξωπυραμιδική υπερκινητικότητα.

Διαταραχές βάδισης σε μυϊκή αδυναμία και χαλαρή παράλυση

Οι πρωτοπαθείς μυϊκές βλάβες συνήθως προκαλούν συμμετρική αδυναμία στα εγγύς μέρη των άκρων, με βάδισμα που μοιάζει με πάπια ("πάπια"), η οποία σχετίζεται άμεσα με την αδυναμία των γλουτιαίων μυών, οι οποίοι δεν είναι σε θέση να σταθεροποιήσουν τη λεκάνη όταν το αντίθετο πόδι κινείται προς τα εμπρός. Για βλάβες του περιφερικού νευρικού συστήματος (για παράδειγμα, με πολυνευροπάθεια), η πάρεση των περιφερικών τμημάτων των άκρων είναι πιο χαρακτηριστική, με αποτέλεσμα τα πόδια να κρέμονται προς τα κάτω και ο ασθενής να αναγκάζεται να τα σηκώσει ψηλά ώστε να μην πιαστούν στο πάτωμα. Όταν κατεβάζει το πόδι, το πόδι χτυπάει το πάτωμα (βάδισμα ή "κόκορας"). Με βλάβες της οσφυϊκής πάχυνσης του νωτιαίου μυελού, των άνω οσφυϊκών ριζών, του οσφυϊκού πλέγματος και ορισμένων νεύρων, είναι επίσης δυνατή η αδυναμία στο εγγύς μέρος των άκρων, η οποία θα εκδηλωθεί επίσης ως βάδισμα που μοιάζει με βάδισμα.

Διαταραχές βάδισης σε σπαστική παράλυση

Τα χαρακτηριστικά βάδισης της σπαστικής πάρεσης (σπαστικό βάδισμα) που προκαλούνται από βλάβη στις πυραμιδικές οδούς στο επίπεδο του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού εξηγούνται από την επικράτηση του τόνου των εκτεινόντων μυών, με αποτέλεσμα το πόδι να εκτείνεται στις αρθρώσεις του γονάτου και του αστραγάλου και επομένως να επιμηκύνεται. Στην ημιπάρεση, λόγω της θέσης έκτασης του ποδιού, ο ασθενής αναγκάζεται να κουνήσει το πόδι προς τα εμπρός σε ημικύκλιο, ενώ το σώμα είναι ελαφρώς κεκλιμένο προς την αντίθετη κατεύθυνση (βάδισμα Wernicke-Mann). Στην κάτω σπαστική παραπάρεση, ο ασθενής περπατά αργά, στις μύτες των ποδιών, σταυρώνοντας τα πόδια του (λόγω του αυξημένου τόνου των προσαγωγών μυών των μηρών). Αναγκάζεται να κουνηθεί για να κάνει το ένα βήμα μετά το άλλο. Το βάδισμα γίνεται τεταμένο και αργό. Η διαταραχή του βαδίσματος στην σπαστική παράλυση εξαρτάται τόσο από τη σοβαρότητα της πάρεσης όσο και από τον βαθμό σπαστικότητας. Μία από τις συχνές αιτίες σπαστικού βαδίσματος στους ηλικιωμένους είναι η σπονδυλογενής αυχενική μυελοπάθεια. Επιπλέον, είναι δυνατό με εγκεφαλικά επεισόδια, όγκους, τραυματική εγκεφαλική βλάβη, εγκεφαλική παράλυση, απομυελινωτικές ασθένειες, κληρονομική σπαστική παραπάρεση, τελεφερίκ μυέλωση.

Διαταραχές βάδισης στον Παρκινσονισμό

Οι διαταραχές βάδισης στον Παρκινσονισμό σχετίζονται κυρίως με υποκινησία και αστάθεια στάσης. Ο Παρκινσονισμός χαρακτηρίζεται ιδιαίτερα από δυσκολία στην έναρξη του βαδίσματος, μειωμένη ταχύτητα και μειωμένο μήκος βήματος (μικροβασία). Η μείωση του ύψους του βήματος οδηγεί σε σέρσιμο. Η περιοχή στήριξης κατά το βάδισμα συχνά παραμένει κανονική, αλλά μερικές φορές μειώνεται ή αυξάνεται ελαφρώς. Στη νόσο του Πάρκινσον, λόγω της κυριαρχίας του τόνου στους προβαρυτικούς (καμπτήρες) μύες, σχηματίζεται μια χαρακτηριστική «στάση ικέτη», η οποία χαρακτηρίζεται από κλίση της κεφαλής και του σώματος προς τα εμπρός, ελαφρά κάμψη στις αρθρώσεις του γονάτου και του ισχίου και προσαγωγή των βραχιόνων και των μηρών. Τα βραχίονες πιέζονται στο σώμα και δεν συμμετέχουν στο βάδισμα (αχεροκίνηση).

Στο προχωρημένο στάδιο της νόσου του Πάρκινσον, παρατηρείται συχνά το φαινόμενο της κατάψυξης - ένας ξαφνικός βραχυπρόθεσμος (συνήθως από 1 έως 10 δευτερόλεπτα) αποκλεισμός της κίνησης που εκτελείται. Η κατάψυξη μπορεί να είναι απόλυτη ή σχετική. Η απόλυτη κατάψυξη χαρακτηρίζεται από τη διακοπή της κίνησης των κάτω άκρων (τα πόδια "κολλάνε στο πάτωμα"), με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να κινηθεί. Η σχετική κατάψυξη χαρακτηρίζεται από μια απότομη μείωση του μήκους του βήματος με μετάβαση σε ένα πολύ σύντομο, ανακατεμένο βήμα ή κινήσεις σφράγισης των ποδιών στη θέση τους. Εάν το σώμα συνεχίσει να κινείται προς τα εμπρός με αδράνεια, υπάρχει κίνδυνος πτώσης. Το πάγωμα εμφανίζεται συχνότερα κατά τη στιγμή της μετάβασης από το ένα πρόγραμμα βάδισης στο άλλο: στην αρχή του βαδίσματος ("καθυστέρηση έναρξης"), κατά τη στροφή, την υπέρβαση ενός εμποδίου, για παράδειγμα, ενός κατωφλίου, τη διέλευση από μια πόρτα ή ένα στενό άνοιγμα, μπροστά από την πόρτα ενός ανελκυστήρα, κατά το πάτημα σε μια κυλιόμενη σκάλα, μια ξαφνική κραυγή κ.λπ. Τις περισσότερες φορές, το πάγωμα αναπτύσσεται στο πλαίσιο της εξασθένησης της δράσης των φαρμάκων λεβοντόπα (στην περίοδο "off"), αλλά με την πάροδο του χρόνου, σε ορισμένους ασθενείς, αρχίζουν να εμφανίζονται στην περίοδο "on", μερικές φορές εντείνονται υπό την επίδραση μιας υπερβολικής δόσης λεβοντόπα. Οι ασθενείς είναι σε θέση να ξεπεράσουν το πάγωμα περνώντας πάνω από ένα εμπόδιο, κάνοντας μια ασυνήθιστη κίνηση (για παράδειγμα, χορεύοντας) ή απλώς κάνοντας ένα βήμα στο πλάι. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς με πάγωμα αναπτύσσουν φόβο πτώσης, που τους αναγκάζει να περιορίσουν απότομα τις καθημερινές τους δραστηριότητες.

Σε ένα προχωρημένο στάδιο της νόσου του Πάρκινσον, μπορεί να αναπτυχθεί μια άλλη παραλλαγή επεισοδιακής διαταραχής βάδισης - το βάδισμα με περιστροφικό ρυθμό. Σε αυτή την περίπτωση, η ικανότητα διατήρησης του κέντρου βάρους του σώματος εντός της περιοχής στήριξης μειώνεται, με αποτέλεσμα το σώμα να μετατοπίζεται προς τα εμπρός και, για να διατηρήσει την ισορροπία του και να αποφύγει την πτώση, οι ασθενείς, προσπαθώντας να «προλάβουν» το κέντρο βάρους του σώματος, αναγκάζονται να επιταχύνουν (πρόωση) και μπορεί ακούσια να μεταβούν σε ένα γρήγορο, σύντομο βήμα τρεξίματος. Η τάση για πάγωμα, βάδισμα με περιστροφικό ρυθμό, πρόωση, πτώσεις συσχετίζεται με αυξημένη μεταβλητότητα του μήκους του βήματος και τη σοβαρότητα της γνωστικής εξασθένησης, ιδιαίτερα του μετωπιαίου τύπου.

Η εκτέλεση γνωστικών εργασιών, ακόμη και η απλή ομιλία κατά το περπάτημα (διπλή εργασία), ειδικά στο τελικό στάδιο της νόσου σε ασθενείς με γνωστική εξασθένηση, οδηγεί σε διακοπή της κίνησης - αυτό υποδηλώνει όχι μόνο ένα ορισμένο έλλειμμα γνωστικών λειτουργιών, αλλά και ότι αυτές εμπλέκονται στην αντιστάθμιση του στατολοκινητικού ελαττώματος (επιπλέον, αυτό αντανακλά ένα γενικό πρότυπο που είναι εγγενές στη νόσο του Πάρκινσον: από δύο ταυτόχρονα εκτελούμενες ενέργειες, η πιο αυτοματοποιημένη εκτελείται χειρότερα). Η διακοπή του περπατήματος ενώ προσπαθείτε να εκτελέσετε ταυτόχρονα μια δεύτερη ενέργεια προβλέπει αυξημένο κίνδυνο πτώσεων.

Στους περισσότερους ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον, το βάδισμα μπορεί να βελτιωθεί με οπτικά ερεθίσματα (π.χ., εγκάρσιες λωρίδες με αντίθεση στο πάτωμα) ή ακουστικά ερεθίσματα (ρυθμικές εντολές ή ο ήχος ενός μετρονόμου). Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται σημαντική αύξηση στο μήκος του βήματος, πλησιάζοντας τις φυσιολογικές τιμές, αλλά η ταχύτητα βάδισης αυξάνεται μόνο κατά 10-30%, κυρίως λόγω μείωσης της συχνότητας των βημάτων, η οποία αντανακλά ένα ελάττωμα στον κινητικό προγραμματισμό. Η βελτίωση του βαδίσματος με εξωτερικά ερεθίσματα μπορεί να εξαρτάται από την ενεργοποίηση συστημάτων που εμπλέκουν την παρεγκεφαλίδα και τον προκινητικό φλοιό και αντισταθμίζουν τη δυσλειτουργία των βασικών γαγγλίων και του σχετικού συμπληρωματικού κινητικού φλοιού.

Σε πολυσυστηματικές εκφυλίσεις (πολυσυστηματική ατροφία, προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, κορτικοβασική εκφύλιση, κ.λπ.), οι έντονες διαταραχές βάδισης με πάγωμα και πτώσεις εμφανίζονται σε προγενέστερο στάδιο από ό,τι στη νόσο του Πάρκινσον. Σε αυτές τις ασθένειες, καθώς και στο όψιμο στάδιο της νόσου του Πάρκινσον (πιθανώς καθώς οι χολινεργικοί νευρώνες στον πυρήνα του ποδουνκουλογεωλογικού ιστού εκφυλίζονται), οι διαταραχές βάδισης που σχετίζονται με το σύνδρομο παρκινσονισμού συχνά συμπληρώνονται από σημάδια μετωπιαίας δυσβασίας, και στην προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση - υποφλοιώδη αστασία.

Διαταραχές βάδισης στη μυϊκή δυστονία

Η δυστονική βάδιση είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με ιδιοπαθή γενικευμένη δυστονία. Το πρώτο σύμπτωμα της γενικευμένης δυστονίας είναι συνήθως η δυστονία του ποδιού, που χαρακτηρίζεται από πελματιαία κάμψη, αναστροφή του ποδιού και τονική έκταση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού, οι οποίες εμφανίζονται και εντείνονται κατά τη βάδιση. Στη συνέχεια, η υπερκινητικότητα σταδιακά γενικεύεται, εξαπλώνεται στους αξονικούς μύες και τα άνω άκρα. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις τμηματικής δυστονίας, που αφορούν κυρίως τους μύες του κορμού και τα εγγύς μέρη των άκρων, η οποία εκδηλώνεται με μια απότομη κάμψη του κορμού προς τα εμπρός (δυστονική καμπτοκορμία). Η δυστονική υπερκινητικότητα μπορεί να μειωθεί με τη χρήση διορθωτικών χειρονομιών, καθώς και με τρέξιμο, κολύμπι, βάδισμα προς τα πίσω ή άλλες ασυνήθιστες συνθήκες βάδισης. Η επιλογή και η έναρξη των στατικών και κινητικών συνεργειών σε ασθενείς με δυστονία διατηρούνται, αλλά η εφαρμογή τους είναι ελαττωματική λόγω μειωμένης επιλεκτικότητας της μυϊκής εμπλοκής.

Διαταραχές βάδισης στη χορεία

Στη χορεία, οι φυσιολογικές κινήσεις συχνά διακόπτονται από ένα ρεύμα γρήγορων, χαοτικών συσπάσεων που αφορούν τον κορμό και τα άκρα. Κατά τη διάρκεια του περπατήματος, τα πόδια μπορεί ξαφνικά να λυγίσουν στα γόνατα ή να ανέβουν προς τα πάνω. Η προσπάθεια του ασθενούς να δώσει στις χορειακές συσπάσεις την εμφάνιση εκούσιων, σκόπιμων κινήσεων οδηγεί σε ένα περίτεχνο, «χορευτικό» βάδισμα. Προσπαθώντας να διατηρήσουν την ισορροπία τους, οι ασθενείς μερικές φορές περπατούν πιο αργά, τοποθετώντας τα πόδια τους σε μεγάλη απόσταση. Η επιλογή και η έναρξη των στατικών και κινητικών συνεργειών διατηρούνται στους περισσότερους ασθενείς, αλλά η εφαρμογή τους παρεμποδίζεται από την υπέρθεση ακούσιων κινήσεων. Επιπλέον, η νόσος του Huntington αποκαλύπτει στοιχεία παρκινσονισμού και μετωπιαίας δυσλειτουργίας, οδηγώντας σε παραβίαση των στατικών συνεργειών, μείωση του μήκους του βήματος, της ταχύτητας βαδίσματος και ασυντονισμό.

Διαταραχές βάδισης σε άλλες υπερκινητικές καταστάσεις

Στον μυόκλονο δράσης, η ισορροπία και το βάδισμα επηρεάζονται σοβαρά από μαζικές σπασμωδικές κινήσεις ή σύντομη απώλεια μυϊκού τόνου που εμφανίζεται κατά την προσπάθεια στήριξης των ποδιών. Στον ορθοστατικό τρόμο, παρατηρούνται ταλαντώσεις υψηλής συχνότητας στους μύες του κορμού και των κάτω άκρων στην όρθια θέση, οι οποίες διαταράσσουν την ισορροπία αλλά εξαφανίζονται κατά τη βάδιση. Ωστόσο, η έναρξη του βαδίσματος μπορεί να είναι δύσκολη. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με ιδιοπαθή τρόμο εμφανίζουν αστάθεια κατά τη διάρκεια του περπατήματος σε παράλληλη διάταξη, η οποία περιορίζει τις καθημερινές δραστηριότητες και μπορεί να αντανακλά παρεγκεφαλιδική δυσλειτουργία. Παράξενες αλλαγές στο βάδισμα έχουν περιγραφεί στην όψιμη δυσκινησία, η οποία περιπλέκει τη χρήση νευροληπτικών.

Διαταραχές βάδισης στην παρεγκεφαλιδική αταξία

Χαρακτηριστικό γνώρισμα της παρεγκεφαλιδικής αταξίας είναι η αύξηση της περιοχής στήριξης τόσο κατά την ορθοστασία όσο και κατά τη βάδιση. Συχνά παρατηρείται πλάγια και πρόσθια-οπίσθια ταλάντωση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, παρατηρούνται ρυθμικές ταλαντώσεις της κεφαλής και του κορμού (κούνημα) κατά τη βάδιση και συχνά σε ηρεμία. Τα βήματα είναι ανομοιόμορφα τόσο σε μήκος όσο και σε κατεύθυνση, αλλά κατά μέσο όρο, το μήκος και η συχνότητα των βημάτων μειώνονται. Η εξάλειψη του οπτικού ελέγχου (κλείσιμο των ματιών) έχει μικρή επίδραση στη σοβαρότητα των διαταραχών συντονισμού. Οι στατικές συνέργειες έχουν φυσιολογική λανθάνουσα περίοδο και χρονική οργάνωση, αλλά το πλάτος τους μπορεί να είναι υπερβολικό, επομένως οι ασθενείς μπορεί να πέσουν προς την αντίθετη κατεύθυνση από την οποία αρχικά παρέκκλιναν. Η ήπια παρεγκεφαλιδική αταξία μπορεί να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας το tandem walking. Οι διαταραχές στη βάδιση και στις στατικές συνέργειες είναι πιο έντονες σε περιπτώσεις βλάβης στις δομές της μέσης γραμμής της παρεγκεφαλίδας, ενώ η αποσυντονισμός στα άκρα μπορεί να είναι ελάχιστη.

Η παρεγκεφαλιδική αταξία μπορεί να προκληθεί από παρεγκεφαλιδική εκφύλιση, όγκους, παρανεοπλασματικό σύνδρομο, υποθυρεοειδισμό κ.λπ.

Η σπαστικότητα στα πόδια και η παρεγκεφαλιδική αταξία μπορούν να συνδυαστούν (σπαστικό-αταξικό βάδισμα), κάτι που παρατηρείται συχνά σε σκλήρυνση κατά πλάκας ή κρανιοσπονδυλικές ανωμαλίες.

Ολοκληρωτικές (πρωτοπαθείς) διαταραχές βάδισης

Οι ολοκληρωτικές (πρωτοπαθείς) διαταραχές βάδισης (διαταραχές βάδισης υψηλότερου επιπέδου) εμφανίζονται συχνότερα σε μεγάλη ηλικία και δεν σχετίζονται με άλλες κινητικές ή αισθητηριακές διαταραχές. Μπορούν να προκληθούν από βλάβη σε διάφορους συνδέσμους του φλοιώδους-υποφλοιώδους κινητικού κύκλου (μετωπιαίος φλοιός, βασικά γάγγλια, θάλαμος), μετωπο-παρεγκεφαλιδικές συνδέσεις, καθώς και λειτουργικά συνδεδεμένα με αυτά συστήματα εγκεφαλικού στελέχους-σπονδυλικής στήλης και μεταιχμιακές δομές. Η βλάβη σε διαφορετικούς συνδέσμους αυτών των κύκλων σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στην επικράτηση διαταραχών ισορροπίας με απουσία ή ανεπάρκεια συνέργειας στάσης, σε άλλες περιπτώσεις - στην επικράτηση διαταραχών έναρξης και διατήρησης του βαδίσματος. Ωστόσο, συχνότερα παρατηρείται ένας συνδυασμός και των δύο τύπων διαταραχών σε διάφορες αναλογίες. Από αυτή την άποψη, η κατανομή μεμονωμένων συνδρόμων στο πλαίσιο διαταραχών βάδισης υψηλότερου επιπέδου είναι υπό όρους, καθώς τα όρια μεταξύ τους δεν είναι αρκετά σαφή και καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, ένα από τα σύνδρομα μπορεί να μετατραπεί σε ένα άλλο. Επιπλέον, σε πολλές ασθένειες, οι διαταραχές βάδισης υψηλότερου επιπέδου υπερτίθενται σε σύνδρομα κατώτερου και μεσαίου επιπέδου, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά τη συνολική εικόνα των κινητικών διαταραχών. Παρ 'όλα αυτά, μια τέτοια επιλογή μεμονωμένων συνδρόμων δικαιολογείται από πρακτική άποψη, καθώς μας επιτρέπει να τονίσουμε τον κύριο μηχανισμό των διαταραχών βάδισης.

Οι ολιστικές διαταραχές βάδισης είναι πολύ πιο μεταβλητές και εξαρτώνται από την κατάσταση, τις επιφανειακές ιδιότητες, τους συναισθηματικούς και γνωστικούς παράγοντες σε σχέση με τις διαταραχές του κατώτερου και μεσαίου επιπέδου. Είναι λιγότερο επιδεκτικές διόρθωσης από αντισταθμιστικούς μηχανισμούς, η ανεπάρκεια των οποίων είναι ακριβώς το χαρακτηριστικό τους χαρακτηριστικό. Ασθένειες που εκδηλώνονται με ολιστικές διαταραχές βάδισης

Ομάδα ασθενειών	Νοσολογία
Αγγειακές αλλοιώσεις του εγκεφάλου	Ισχαιμικά και αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια με βλάβη στους μετωπιαίους λοβούς, τα βασικά γάγγλια, τον μεσεγκέφαλο ή τις συνδέσεις τους. Δυσκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια (διάχυτη ισχαιμική βλάβη στη λευκή ουσία, κατάσταση κενοτοπίων)
Νευροεκφυλιστικές ασθένειες	Προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, ατροφία πολλαπλών συστημάτων, φλοιοβασική εκφύλιση, άνοια με σωμάτια Lewy, νόσος Parkinson (όψιμο στάδιο), μετωποκροταφική άνοια, νόσος Alzheimer, νεανική νόσος Huntington, ηπατοφακοειδής εκφύλιση. Ιδιοπαθείς δυσβασίες
Λοιμώδη νοσήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος	Νόσος Creutzfeldt-Jakob, νευροσύφιλη, εγκεφαλοπάθεια HIV
Άλλες ασθένειες	Υδροκεφαλία φυσιολογικής πίεσης. Υποξική εγκεφαλοπάθεια. Όγκοι μετωπιαίου και βαθέος εντοπισμού

Περιπτώσεις διαταραχών βάδισης υψηλότερου επιπέδου έχουν περιγραφεί στο παρελθόν με διάφορες ονομασίες - «απραξία βάδισης», «αστασία-αβασία», «μετωπιαία αταξία», «μαγνητικό βάδισμα», «παρκινσονισμός κάτω μέρους του σώματος» κ.λπ. Οι JG Nutt et al. (1993) εντόπισαν 5 κύρια σύνδρομα διαταραχών βάδισης υψηλότερου επιπέδου: προσεκτικό βάδισμα, διαταραχή μετωπιαίας βάδισης, διαταραχή μετωπιαίας ισορροπίας, διαταραχή υποφλοιώδους ισορροπίας, μεμονωμένη διαταραχή έναρξης βάδισης. Υπάρχουν 4 παραλλαγές των ολοκληρωτικών διαταραχών βάδισης.

• Γεροντική δυσβασία (αντιστοιχεί σε «προσεκτικό βάδισμα» σύμφωνα με την ταξινόμηση των JG Nutt et al.).
• Υποφλοιώδης αστασία (αντιστοιχεί σε «υποφλοιώδη ανισορροπία»),
• Μετωπική (υποφλοιώδης-μετωπιαία) δυσβασία (αντιστοιχεί σε «μεμονωμένη διαταραχή έναρξης βάδισης» και «διαταραχή μετωπιαίας βάδισης»),
• Μετωπική αστασία (αντιστοιχεί σε «μετωπιαία ανισορροπία»).

Γεροντική δυσβασία

Η γεροντική δυσβασία είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος διαταραχής βάδισης στους ηλικιωμένους. Χαρακτηρίζεται από βραχύτερο και επιβραδυνόμενο βήμα, αβεβαιότητα κατά τη στροφή, κάποια αύξηση στην περιοχή στήριξης, ήπια ή μέτρια αστάθεια στάσης, η οποία είναι σαφώς ορατή μόνο κατά τη στροφή, την ώθηση του ασθενούς ή την ορθοστασία στο ένα πόδι, καθώς και όταν η αισθητηριακή προσκόλληση είναι περιορισμένη (για παράδειγμα, κατά το κλείσιμο των ματιών). Κατά τη στροφή, η φυσική ακολουθία των κινήσεων διαταράσσεται, με αποτέλεσμα να μπορούν να εκτελεστούν από ολόκληρο το σώμα (εν μπλοκ). Κατά το περπάτημα, τα πόδια είναι ελαφρώς λυγισμένα στις αρθρώσεις του ισχίου και του γονάτου, το σώμα είναι κεκλιμένο προς τα εμπρός, γεγονός που αυξάνει τη σταθερότητα.

Γενικά, η γεροντική δυσβασία θα πρέπει να θεωρείται ως επαρκής αντίδραση σε έναν αντιληπτό ή πραγματικό κίνδυνο πτώσης. Για παράδειγμα, ένα υγιές άτομο περπατά σε έναν ολισθηρό δρόμο ή σε απόλυτο σκοτάδι, φοβούμενο να γλιστρήσει και να χάσει την ισορροπία του. Στην τρίτη ηλικία, η δυσβασία εμφανίζεται ως αντίδραση σε μια ηλικιακή μείωση της ικανότητας διατήρησης της ισορροπίας ή προσαρμογής των συνεργειών στα χαρακτηριστικά της επιφάνειας. Οι κύριες συνέργειες στάσης και κίνησης παραμένουν άθικτες, αλλά λόγω περιορισμένων φυσικών δυνατοτήτων, δεν χρησιμοποιούνται τόσο αποτελεσματικά όσο πριν. Ως αντισταθμιστικό φαινόμενο, αυτός ο τύπος διαταραχής βάδισης μπορεί να παρατηρηθεί σε μια ποικιλία ασθενειών που περιορίζουν την κινητικότητα ή αυξάνουν τον κίνδυνο πτώσεων: βλάβη στις αρθρώσεις, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλοαγγειακή ανεπάρκεια, εκφυλιστικές άνοιες, αιθουσαία ή πολυαισθητηριακή ανεπάρκεια, καθώς και εμμονικός φόβος απώλειας ισορροπίας (αστασοβασοφοβία). Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα εστιακά συμπτώματα δεν ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια μιας νευρολογικής εξέτασης. Δεδομένου ότι η γεροντική δυσβασία παρατηρείται συχνά σε υγιείς ηλικιωμένους, μπορεί να θεωρηθεί ηλικιακός κανόνας εάν δεν οδηγεί σε περιορισμό της καθημερινής δραστηριότητας του ασθενούς ή σε πτώσεις. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο βαθμός περιορισμού της καθημερινής δραστηριότητας συχνά δεν εξαρτάται τόσο από το πραγματικό νευρολογικό ελάττωμα όσο από τη σοβαρότητα του φόβου της πτώσης.

Δεδομένης της αντισταθμιστικής φύσης της γεροντικής δυσβασίας, η απόδοση αυτού του τύπου αλλαγών στο βάδισμα σε υψηλότερο επίπεδο, το οποίο χαρακτηρίζεται από περιορισμό των ικανοτήτων προσαρμογής, είναι υπό όρους. Η γεροντική δυσβασία αντανακλά την αύξηση του ρόλου του συνειδητού ελέγχου και των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών, ιδίως της προσοχής, στη ρύθμιση του βαδίσματος. Με την ανάπτυξη άνοιας και την εξασθένηση της προσοχής, μπορεί να εμφανιστεί περαιτέρω επιβράδυνση του βαδίσματος και απώλεια σταθερότητας, ακόμη και ελλείψει πρωτοπαθών κινητικών και αισθητηριακών διαταραχών. Η γεροντική δυσβασία είναι δυνατή όχι μόνο σε μεγάλη ηλικία, αλλά και σε νεότερους ανθρώπους. Πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται ο όρος «προσεκτικό περπάτημα».

Υποφλοιώδης αστασία

Η υποφλοιώδης αστασία χαρακτηρίζεται από σοβαρή διαταραχή των στατικών συνεργειών που προκαλείται από βλάβη στα βασικά γάγγλια, τον μεσεγκέφαλο ή τον θάλαμο. Λόγω ανεπαρκών στατικών συνεργειών, το περπάτημα και η ορθοστασία είναι δύσκολες ή αδύνατες. Όταν προσπαθεί κανείς να σηκωθεί, το κέντρο βάρους δεν μετατοπίζεται σε ένα νέο κέντρο στήριξης, αλλά αντίθετα, το σώμα αποκλίνει προς τα πίσω, γεγονός που οδηγεί σε πτώση ανάσκελα. Όταν χάνει την ισορροπία του χωρίς στήριξη, ο ασθενής πέφτει σαν κομμένο δέντρο. Το σύνδρομο μπορεί να βασίζεται σε παραβίαση του προσανατολισμού του σώματος στο χώρο, λόγω της οποίας τα στατικά αντανακλαστικά δεν ενεργοποιούνται εγκαίρως. Η έναρξη του περπατήματος δεν είναι δύσκολη στους ασθενείς. Ακόμα κι αν η σοβαρή στατική αστάθεια καθιστά αδύνατη την ανεξάρτητη βάδιση, με στήριξη ο ασθενής είναι σε θέση να κάνει ένα βήμα και ακόμη και να περπατήσει, ενώ η κατεύθυνση και ο ρυθμός των βημάτων παραμένουν φυσιολογικοί, γεγονός που υποδηλώνει τη σχετική διατήρηση των κινητικών συνεργειών. Όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ή κάθεται και οι απαιτήσεις για έλεγχο της στάσης είναι λιγότερες, μπορεί να εκτελέσει φυσιολογικές κινήσεις των άκρων.

Η υποφλοιώδης αστασία εμφανίζεται οξεία με μονομερείς ή αμφοτερόπλευρες ισχαιμικές ή αιμορραγικές αλλοιώσεις των εξωτερικών τμημάτων του μεσεγκεφάλου και των άνω τμημάτων της γέφυρας, του άνω μέρους του οπισθοπλάγιου πυρήνα του θαλάμου και της παρακείμενης λευκής ουσίας, των βασικών γαγγλίων, συμπεριλαμβανομένης της ωχράς σφαίρας και του κέλυφους. Με μονομερείς αλλοιώσεις του θαλάμου ή των βασικών γαγγλίων, όταν προσπαθεί να σηκωθεί, και μερικές φορές ακόμη και σε καθιστή θέση, ο ασθενής μπορεί να αποκλίνει και να πέσει στην αντίπλευρη πλευρά ή πλάτη. Με μονομερείς αλλοιώσεις, τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν μέσα σε λίγες εβδομάδες, αλλά με αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις είναι πιο επίμονες. Σταδιακή ανάπτυξη του συνδρόμου παρατηρείται σε προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, διάχυτες ισχαιμικές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας των ημισφαιρίων και νορμοτασικό υδροκέφαλο.

Μετωπική (μετωπιαία-υποφλοιώδης) δυσβασία

Οι πρωτοπαθείς διαταραχές βάδισης με βλάβη στις υποφλοιώδεις δομές (υποφλοιώδης δυσβασία) και στους μετωπιαίους λοβούς (μετωπιαία δυσβασία) είναι κλινικά και παθογενετικά παρόμοιες. Ουσιαστικά, μπορούν να θεωρηθούν ως ένα ενιαίο σύνδρομο. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι οι μετωπιαίοι λοβοί, τα βασικά γάγγλια και ορισμένες δομές του μεσεγκεφάλου σχηματίζουν ένα ενιαίο ρυθμιστικό κύκλωμα και όταν υποστούν βλάβη ή διαχωριστούν (λόγω της εμπλοκής των συνδετικών οδών στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων), μπορούν να εμφανιστούν παρόμοιες διαταραχές. Φαινομενολογικά, η υποφλοιώδης και η μετωπιαία δυσβασία είναι ποικίλες, γεγονός που εξηγείται από τη συμμετοχή διαφορετικών υποσυστημάτων που διασφαλίζουν διάφορες πτυχές του περπατήματος και της διατήρησης της ισορροπίας. Από αυτή την άποψη, μπορούν να διακριθούν αρκετές κύριες κλινικές παραλλαγές της δυσβασίας.

Η πρώτη παραλλαγή χαρακτηρίζεται από την επικράτηση διαταραχών στην έναρξη και διατήρηση της κινητικής πράξης, ελλείψει έντονων διαταραχών της στάσης του σώματος. Κατά την προσπάθεια έναρξης του περπατήματος, τα πόδια του ασθενούς «μεγαλώνουν» μέχρι το πάτωμα. Για να κάνει το πρώτο βήμα, αναγκάζεται να μετακινείται από πόδι σε πόδι για μεγάλο χρονικό διάστημα ή να «κουνά» το σώμα και τα πόδια. Οι συνέργειες που κανονικά παρέχουν πρόωση και τη μετατόπιση του κέντρου βάρους του σώματος στο ένα πόδι (για να απελευθερωθεί το άλλο για την κούνια) συχνά αποδεικνύονται αναποτελεσματικές. Αφού ξεπεραστούν οι αρχικές δυσκολίες και ο ασθενής τελικά κινηθεί, κάνει αρκετά δοκιμαστικά μικρά βήματα ή χτυπήματα επί τόπου, αλλά σταδιακά τα βήματά του γίνονται πιο σίγουρα και μακρύτερα, και τα πόδια του σηκώνονται πιο εύκολα από το πάτωμα. Ωστόσο, κατά τη στροφή, την υπέρβαση ενός εμποδίου, τη διέλευση από ένα στενό άνοιγμα, που απαιτούν αλλαγή του κινητικού προγράμματος, μπορεί να εμφανιστεί ξανά σχετικό (χτύπημα) ή απόλυτο πάγωμα, όταν τα πόδια «μεγαλώνουν» ξαφνικά μέχρι το πάτωμα. Όπως και με τη νόσο του Πάρκινσον, το πάγωμα μπορεί να ξεπεραστεί πατώντας πάνω σε ένα δεκανίκι ή μπαστούνι, κάνοντας μια παράκαμψη (όπως μετακινούμενοι στο πλάι) ή χρησιμοποιώντας ρυθμικές εντολές, μετρώντας δυνατά ή ρυθμική μουσική (όπως μια πορεία).

Η δεύτερη παραλλαγή της μετωπιαίας-υποφλοιώδους δυσβασίας αντιστοιχεί στην κλασική περιγραφή του marche a petit pas και χαρακτηρίζεται από ένα σύντομο βήμα ανακάτεμα που παραμένει σταθερό καθ 'όλη τη διάρκεια της βάδισης, ενώ, κατά κανόνα, δεν υπάρχει έντονη καθυστέρηση έναρξης και τάση παγώματος.

Και οι δύο περιγραφόμενες παραλλαγές μπορούν, καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, να μετατραπούν στην τρίτη, πιο πλήρη και εκτεταμένη παραλλαγή της μετωπιαίας-υποφλοιώδους δυσβασίας, στην οποία παρατηρείται ένας συνδυασμός διαταραχής έναρξης βάδισης και παγώματος με πιο έντονες και επίμονες αλλαγές στο μοτίβο βάδισης, μέτρια ή έντονη αστάθεια στάσης. Συχνά παρατηρείται ασυμμετρία βάδισης: ο ασθενής κάνει ένα βήμα με το μπροστινό πόδι και στη συνέχεια σύρει το δεύτερο πόδι σε αυτό, μερικές φορές σε πολλά βήματα, ενώ το μπροστινό πόδι μπορεί να αλλάξει και το μήκος των βημάτων μπορεί να είναι αρκετά μεταβλητό. Όταν γυρίζει και ξεπερνά τα εμπόδια, οι δυσκολίες στο περπάτημα αυξάνονται απότομα, λόγω των οποίων ο ασθενής μπορεί να αρχίσει ξανά να σφραγίζει ή να παγώνει. Το πόδι στήριξης μπορεί να παραμείνει στη θέση του και το άλλο κάνει μια σειρά από μικρά βήματα.

Χαρακτηρίζεται από αυξημένη μεταβλητότητα των παραμέτρων βημάτων, απώλεια της ικανότητας εκούσιας ρύθμισης της ταχύτητας βαδίσματος, του μήκους βήματος και του ύψους ανύψωσης του ποδιού ανάλογα με τη φύση της επιφάνειας ή άλλες περιστάσεις. Ο φόβος της πτώσης, που εμφανίζεται στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς, επιδεινώνει τον περιορισμό της κινητικότητας. Ταυτόχρονα, σε καθιστή ή ξαπλωμένη θέση, αυτοί οι ασθενείς είναι σε θέση να μιμούνται το περπάτημα. Άλλες κινητικές διαταραχές μπορεί να απουσιάζουν, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρούνται υποφλοιώδης δυσβασία, βραδυκινησία, δυσαρθρία, ρυθμιστική γνωστική εξασθένηση, συναισθηματικές διαταραχές (συναισθηματική αστάθεια, θάμπωμα του συναισθήματος, κατάθλιψη). Στη μετωπιαία δυσβασία, επιπλέον, συχνά αναπτύσσονται άνοια, συχνή ούρηση ή ακράτεια ούρων, έντονο ψευδοβολβικό σύνδρομο, μετωπικά συμπτώματα (παρατονία, αντανακλαστικό πιασίματος), πυραμιδικά συμπτώματα.

Το βάδισμα στη μετωπιαία και υποφλοιώδη δυσβασία είναι πολύ παρόμοιο με τον παρκινσονισμό. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν εκδηλώσεις παρκινσονισμού στο άνω μέρος του σώματος στη δυσβασία (οι εκφράσεις του προσώπου παραμένουν ζωντανές, μόνο μερικές φορές εξασθενημένες από την συνοδευτική υπερπυρηνική ανεπάρκεια των νεύρων του προσώπου. οι κινήσεις των βραχιόνων κατά τη διάρκεια του περπατήματος όχι μόνο δεν μειώνονται, αλλά μερικές φορές γίνονται ακόμη πιο ενεργητικές, καθώς με τη βοήθειά τους ο ασθενής προσπαθεί να ισορροπήσει το σώμα σε σχέση με το κέντρο βάρους του ή να μετακινήσει τα πόδια "συγκολλημένα" στο πάτωμα), επομένως αυτό το σύνδρομο ονομάζεται "παρκινσονισμός του κάτω μέρους του σώματος". Ωστόσο, αυτό δεν είναι αλήθεια, αλλά ψευδοπαρκινσονισμός, καθώς εμφανίζεται απουσία των κύριων συμπτωμάτων του - υποκινησία, ακαμψία, τρόμος ηρεμίας. Παρά τη σημαντική μείωση του μήκους του βήματος, η περιοχή στήριξης στη δυσβασία, σε αντίθεση με τον παρκινσονισμό, δεν μειώνεται, αλλά αυξάνεται, το σώμα δεν γέρνει προς τα εμπρός, αλλά παραμένει ίσιο. Επιπλέον, σε αντίθεση με τον παρκινσονισμό, παρατηρείται συχνά εξωτερική περιστροφή των ποδιών, η οποία βοηθά στην αύξηση της σταθερότητας των ασθενών. Ταυτόχρονα, με τη δυσβασία, το προ-, το ανάστροφο και το βήμα με λίπασμα είναι πολύ λιγότερο συνηθισμένα. Σε αντίθεση με τους ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον, οι ασθενείς με δυσβασία είναι σε θέση να μιμούνται γρήγορο περπάτημα σε καθιστή ή ξαπλωμένη θέση.

Ο μηχανισμός της διαταραχής της έναρξης και του παγώματος της βάδισης στη μετωπιαία και υποφλοιώδη δυσβασία παραμένει ασαφής. Ο DE Denny-Brown (1946) πίστευε ότι η διαταραχή της έναρξης της βάδισης προκαλείται από την αποαναστολή του πρωτόγονου αντανακλαστικού «πιασίματος» του ποδιού. Τα σύγχρονα νευροφυσιολογικά δεδομένα μας επιτρέπουν να θεωρήσουμε αυτές τις διαταραχές ως μια απαυτοματοποίηση της κινητικής πράξης που προκαλείται από την εξάλειψη των κατιουσών διευκολυντικών επιδράσεων από τον μετωποραβδωτό κύκλο στους κινητικούς μηχανισμούς του εγκεφαλικού στελέχους-νωτιαίου μυελού και τη δυσλειτουργία του ποδογεφυρικού πυρήνα, ενώ καθοριστικό ρόλο μπορούν να διαδραματίσουν οι διαταραχές στον έλεγχο των κινήσεων του κορμού.

Η υποφλοιώδης δυσβασία μπορεί να αναπτυχθεί με πολλαπλά υποφλοιώδη ή μεμονωμένα εγκεφαλικά επεισόδια που αφορούν τις «στρατηγικές» περιοχές του μεσεγκεφάλου, της ωχράς σφαίρας ή του κέλυφους σε σχέση με τις κινητικές λειτουργίες, διάχυτη βλάβη στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων, νευροεκφυλιστικές ασθένειες (προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, ατροφία πολλαπλών συστημάτων, κ.λπ.), μετα-υποξική εγκεφαλοπάθεια, νορμοτασικό υδροκέφαλο, απομυελινωτικές ασθένειες. Μικρά εμφράγματα στα όρια του μεσεγκεφάλου και της γέφυρας στην προβολή του ποδουνκουλογεφτερικού πυρήνα μπορούν να προκαλέσουν συνδυασμένες διαταραχές που συνδυάζουν τα σημάδια της υποφλοιώδους δυσβασίας και της υποφλοιώδους αστασίας.

Η μετωπική δυσβασία μπορεί να εμφανιστεί με αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις των μέσων τμημάτων των μετωπιαίων λοβών, ιδιαίτερα με έμφραγμα που προκαλείται από θρόμβωση της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, όγκους, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μετωπιαίου λοβού (για παράδειγμα, με μετωποκροταφική άνοια). Η πρώιμη ανάπτυξη διαταραχών βάδισης είναι πιο χαρακτηριστική για την αγγειακή άνοια παρά για τη νόσο Αλτσχάιμερ. Παρ 'όλα αυτά, στο προχωρημένο στάδιο της νόσου Αλτσχάιμερ, η μετωπική δυσβασία ανιχνεύεται σε σημαντικό ποσοστό ασθενών. Γενικά, η μετωπική δυσβασία εμφανίζεται συχνότερα όχι με εστιακή, αλλά με διάχυτη ή πολυεστιακή εγκεφαλική βλάβη, γεγονός που εξηγείται από την πλεονάζουσα λειτουργία των συστημάτων ρύθμισης του βάδισης που συνδυάζουν τους μετωπιαίους λοβούς, τα βασικά γάγγλια, την παρεγκεφαλίδα και τις δομές του εγκεφαλικού στελέχους.

Η σύγκριση των κλινικών χαρακτηριστικών των αλλαγών στο βάδισμα και την ισορροπία με δεδομένα μαγνητικής τομογραφίας σε ασθενείς με δυσκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια έδειξε ότι οι διαταραχές στο βάδισμα εξαρτώνται περισσότερο από τη βλάβη στα πρόσθια τμήματα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων (έκταση της μετωπιαίας λευκοαραίωσης, βαθμός επέκτασης των πρόσθιων κέρατων) και οι διαταραχές ισορροπίας - από τη σοβαρότητα της λευκοαραίωσης στα οπίσθια τμήματα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Η βλάβη στα οπίσθια τμήματα του εγκεφάλου μπορεί να περιλαμβάνει όχι μόνο τις ίνες του κινητικού κύκλου, που ακολουθούν από το πρόσθιο τμήμα του κοιλιοπλάγιου πυρήνα του θαλάμου προς τον επιπλέον κινητικό φλοιό, αλλά και πολυάριθμες ίνες από το οπίσθιο τμήμα του κοιλιοπλάγιου πυρήνα, που λαμβάνουν προσαγωγές από την παρεγκεφαλίδα, το σπινοθαλαμικό και το αιθουσαίο σύστημα και προβάλλουν στον προκινητικό φλοιό.

Οι διαταραχές βάδισης συχνά προηγούνται της ανάπτυξης άνοιας, αντανακλώντας πιο έντονες αλλαγές στην υποφλοιώδη λευκή ουσία, ειδικά στα βαθιά τμήματα των μετωπιαίων και βρεγματικών λοβών, και ταχύτερη αναπηρία του ασθενούς.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και μια ενδελεχής εξέταση δεν αποκαλύπτει προφανείς αιτίες για σχετικά μεμονωμένες διαταραχές βάδισης («ιδιοπαθής» μετωπιαία δυσβασία). Ωστόσο, η επακόλουθη παρατήρηση τέτοιων ασθενών, κατά κανόνα, επιτρέπει τη διάγνωση της μίας ή της άλλης νευροεκφυλιστικής νόσου. Για παράδειγμα, το «πρωτοπαθές προοδευτικό πάγωμα του βαδίσματος» που περιγράφεται από τους A. Achiron et al. (1993), στο οποίο η κυρίαρχη εκδήλωση ήταν μια διαταραχή έναρξης και πάγωμα του βαδίσματος, απουσίαζαν άλλα συμπτώματα, τα φάρμακα λεβοντόπα ήταν αναποτελεσματικά και οι νευροαπεικονιστικές μέθοδοι δεν αποκάλυψαν ανωμαλίες, αποδείχθηκε ότι αποτελεί μέρος ενός ευρύτερου κλινικού συνδρόμου «καθαρής ακινησίας με πάγωμα του βαδίσματος», το οποίο περιλαμβάνει επίσης υποφωνία και μικρογραφία. Η παθομορφολογική εξέταση έδειξε ότι αυτό το σύνδρομο στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μια μορφή προοδευτικής υπερπυρηνικής παράλυσης.

Μετωπική αστασία

Στη μετωπιαία αστασία, κυριαρχούν οι διαταραχές ισορροπίας. Ταυτόχρονα, στη μετωπιαία αστασία, τόσο οι στατικές όσο και οι κινητικές συνέργειες επηρεάζονται σοβαρά. Κατά την προσπάθεια έγερσης, οι ασθενείς με μετωπιαία αστασία δεν μπορούν να μεταφέρουν το βάρος του σώματος στα πόδια τους, σπρώχνουν άσχημα από το πάτωμα με τα πόδια τους και, αν τους βοηθήσουν να σηκωθούν, πέφτουν προς τα πίσω λόγω ανάστροφης κίνησης. Κατά την προσπάθεια βάδισης, τα πόδια τους διασταυρώνονται ή είναι πολύ ανοιχτά και δεν στηρίζουν το σώμα. Σε πιο ήπιες περιπτώσεις, λόγω του ότι ο ασθενής δεν είναι σε θέση να ελέγξει τον κορμό, να συντονίσει τις κινήσεις του κορμού και των ποδιών, να εξασφαλίσει αποτελεσματική μετατόπιση και ισορροπία του κέντρου βάρους του σώματος κατά τη βάδιση, το βάδισμα γίνεται ασύμβατο και αλλόκοτο. Πολλοί ασθενείς έχουν σοβαρά διαταραγμένη έναρξη βάδισης, αλλά μερικές φορές δεν επηρεάζεται. Κατά τη στροφή, τα πόδια μπορεί να διασταυρωθούν λόγω του ότι το ένα κινείται και το άλλο παραμένει ακίνητο, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε πτώση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, λόγω λανθασμένης τοποθέτησης του κορμού, οι ασθενείς όχι μόνο δεν μπορούν να περπατήσουν και να σταθούν, αλλά δεν μπορούν επίσης να καθίσουν χωρίς στήριξη ή να αλλάξουν θέση στο κρεβάτι.

Η πάρεση, οι αισθητηριακές διαταραχές, οι εξωπυραμιδικές διαταραχές απουσιάζουν ή δεν εκφράζονται τόσο έντονα ώστε να εξηγήσουν αυτές τις διαταραχές βάδισης και ισορροπίας. Ως πρόσθετα συμπτώματα σημειώνονται τα ακόλουθα: ασύμμετρη ενεργοποίηση των τενόντων αντανακλαστικών, ψευδοβολβικό σύνδρομο, μέτρια υποκινησία, μετωπιαία σημεία, ηχοπραξία, κινητικές επιμονές, ακράτεια ούρων. Όλοι οι ασθενείς έχουν έντονο γνωστικό έλλειμμα μετωπιαίου-υποφλοιώδους τύπου, που συχνά φτάνει σε βαθμό άνοιας, το οποίο μπορεί να επιδεινώσει τις διαταραχές βάδισης. Η αιτία του συνδρόμου μπορεί να είναι σοβαρός υδροκέφαλος, πολλαπλά κενοειδικά εμφράγματα και διάχυτη βλάβη στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων (σε περίπτωση δυσκυκλοφορικής εγκεφαλοπάθειας), ισχαιμικές ή αιμορραγικές εστίες στους μετωπιαίους λοβούς, όγκοι, αποστήματα των μετωπιαίων λοβών, νευροεκφυλιστικές ασθένειες που επηρεάζουν τους μετωπιαίους λοβούς.

Η μετωπιαία αστασία μερικές φορές συγχέεται με την παρεγκεφαλιδική αταξία, αλλά οι παρεγκεφαλιδικές βλάβες δεν χαρακτηρίζονται από σταύρωμα των ποδιών κατά την προσπάθεια βάδισης, ανάστροφες κινήσεις, την παρουσία ανεπαρκών ή αναποτελεσματικών στατικών συνεργειών, παράξενες προσπάθειες κίνησης προς τα εμπρός, ένα μικρό βήμα ανακάτεμα. Οι διαφορές μεταξύ της μετωπιαίας δυσβασίας και της μετωπιαίας αστασίας καθορίζονται κυρίως από το ποσοστό των στατικών διαταραχών. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς με αστασία έχουν δυσανάλογα μειωμένη ικανότητα εκτέλεσης συμβολικών κινήσεων κατόπιν εντολής (για παράδειγμα, σε ύπτια ή καθιστή θέση, περιστρέφοντας ένα "ποδήλατο" με τα πόδια τους ή περιγράφοντας έναν κύκλο και άλλες φιγούρες, παίρνοντας τη στάση ενός πυγμάχου ή κολυμβητή, μιμούμενοι ένα λάκτισμα σε μια μπάλα ή συνθλίβοντας ένα γόπα τσιγάρου), συχνά δεν υπάρχει επίγνωση του ελαττώματος και δεν γίνονται προσπάθειες να διορθωθεί με κάποιο τρόπο, γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει μια απραξική φύση της κινητικής διαταραχής. Αυτές οι διαφορές μπορούν να εξηγηθούν από το γεγονός ότι η μετωπιαία αστασία σχετίζεται όχι μόνο με βλάβη στον φλοιώδη-υποφλοιώδη κινητικό κύκλο και τις συνδέσεις του με δομές του εγκεφαλικού στελέχους, κυρίως τον πυρήνα του ποδουνκουλογεωλογικού πυρήνα, αλλά και με δυσλειτουργία των βρεγματικών-μετωπιαίων κύκλων, οι οποίοι ρυθμίζουν την εκτέλεση σύνθετων κινήσεων που είναι αδύνατες χωρίς αισθητηριακή προσαγωγική κίνηση με ανάδραση. Η διαταραχή των συνδέσεων μεταξύ των οπίσθιων τμημάτων του άνω βρεγματικού λοβού και του προκινητικού φλοιού, οι οποίοι ελέγχουν τη στάση του σώματος, τις αξονικές κινήσεις και τις κινήσεις των ποδιών, μπορεί να προκαλέσει απραξικό ελάττωμα στις κινήσεις του κορμού και στο περπάτημα απουσία απραξίας στα χέρια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μετωπιαία αστασία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της εξέλιξης της μετωπιαίας δυσβασίας με πιο εκτεταμένη βλάβη στους μετωπιαίους λοβούς ή στις συνδέσεις τους με τα βασικά γάγγλια και τις δομές του εγκεφαλικού στελέχους.

«Απραξία του περπατήματος»

Η εντυπωσιακή αποσύνδεση μεταξύ της εξασθένησης της ικανότητας βάδισης και της διατήρησης των κινητικών ικανοτήτων των ποδιών σε ύπτια ή καθιστή θέση, καθώς και η σύνδεση με γνωστικές διαταραχές, χρησίμευσαν ως προϋπόθεση για τον χαρακτηρισμό των διαταραχών βάδισης υψηλότερου επιπέδου ως «απραξία βάδισης». Ωστόσο, αυτή η έννοια, η οποία έχει αποκτήσει μεγάλη δημοτικότητα, συναντά σοβαρές αντιρρήσεις. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με «απραξία βάδισης», οι κλασικές νευροψυχολογικές εξετάσεις συνήθως δεν αποκαλύπτουν απραξία στα άκρα. Στη λειτουργική της οργάνωση, το βάδισμα διαφέρει σημαντικά από τις εκούσιες, σε μεγάλο βαθμό εξατομικευμένες, κινητικές δεξιότητες που αποκτώνται στη διαδικασία της μάθησης, με την αποσύνθεση των οποίων συνήθως συνδέεται η απραξία των άκρων. Σε αντίθεση με αυτές τις ενέργειες, το πρόγραμμα των οποίων σχηματίζεται σε φλοιώδες επίπεδο, το βάδισμα είναι μια πιο αυτοματοποιημένη κινητική πράξη, που αντιπροσωπεύει ένα σύνολο επαναλαμβανόμενων, σχετικά στοιχειωδών κινήσεων που παράγονται από τον νωτιαίο μυελό και τροποποιούνται από τις δομές του εγκεφαλικού στελέχους. Συνεπώς, οι διαταραχές βάδισης υψηλότερου επιπέδου σχετίζονται όχι τόσο με την αποσύνθεση συγκεκριμένων κινητικών προγραμμάτων όσο με την ανεπαρκή ενεργοποίησή τους λόγω ελλείμματος κατιουσών διευκολύνσεων. Από αυτή την άποψη, φαίνεται αδικαιολόγητη η χρήση του όρου «απραξία βάδισης» για να περιγραφεί ολόκληρο το φάσμα των διαταραχών βάδισης υψηλότερου επιπέδου, οι οποίες διαφέρουν σημαντικά φαινομενολογικά και μπορεί να σχετίζονται με βλάβη σε διάφορους κρίκους του υψηλότερου (φλοιώδους-υποφλοιώδους) επιπέδου ρύθμισης της βάδισης. Ίσως, οι διαταραχές βάδισης που σχετίζονται με βλάβη στους βρεγματομετωπιαίους κύκλους, των οποίων η λειτουργία είναι να χρησιμοποιούν αισθητηριακή προσαγωγικότητα για τη ρύθμιση των κινήσεων, να είναι κοντά στην πραγματική απραξία. Η βλάβη σε αυτές τις δομές παίζει καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη της απραξίας των άκρων.

Ψυχογενής δυσβασία

Ψυχογενής δυσβασία - ιδιόμορφες παράξενες αλλαγές στο βάδισμα που παρατηρούνται στην υστερία. Οι ασθενείς μπορεί να περπατούν σε ζιγκ-ζαγκ, να γλιστρούν σαν σκέιτερ σε παγοδρόμιο, να σταυρώνουν τα πόδια τους σαν πλεξούδα, να κινούνται με ίσια και ανοιχτά (σκυφτό βάδισμα) ή μισο-λυγισμένα πόδια, να γέρνουν τον κορμό τους προς τα εμπρός κατά το περπάτημα (καμπτοκάρμια) ή να γέρνουν προς τα πίσω, ορισμένοι ασθενείς ταλαντεύονται ή μιμούνται τρέμουλο κατά το περπάτημα. Ένα τέτοιο βάδισμα είναι πιο πιθανό να επιδεικνύει καλό κινητικό έλεγχο παρά διαταραχή της σταθερότητας της στάσης και του συντονισμού («ακροβατικό βάδισμα»). Μερικές φορές παρατηρείται έντονη βραδύτητα και πάγωμα, που μιμούνται τον Παρκινσονισμό.

Η αναγνώριση της ψυχογενούς δυσβασίας μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη. Ορισμένες παραλλαγές των υστερικών διαταραχών (π.χ., αστασία-αβασία) μοιάζουν εξωτερικά με μετωπιαίες διαταραχές βάδισης, άλλες - με δυστονικό βάδισμα, και άλλες - με ημιπαρετικό ή παραπαρετικό. Σε όλες τις περιπτώσεις, η ασυνέπεια είναι χαρακτηριστική, καθώς και η ασυμφωνία με τις αλλαγές που παρατηρούνται σε οργανικά σύνδρομα (για παράδειγμα, οι ασθενείς μπορεί να κουτσαίνουν στο προσβεβλημένο πόδι, μιμούμενοι ημιπάρεση, ή να προσπαθούν να διατηρήσουν την ισορροπία τους με κινήσεις των βραχιόνων, αλλά χωρίς να τοποθετούν τα πόδια τους πλατιά). Όταν η εργασία αλλάζει (για παράδειγμα, όταν περπατούν προς τα πίσω ή περπατούν στα πλευρά), η φύση της διαταραχής βάδισης μπορεί να αλλάξει ξαφνικά. Το βάδισμα μπορεί να βελτιωθεί ξαφνικά εάν ο ασθενής πιστεύει ότι δεν τον παρακολουθούν ή όταν η προσοχή του αποσπάται. Μερικές φορές οι ασθενείς πέφτουν επιδεικτικά (συνήθως προς τον γιατρό ή μακριά από αυτόν), αλλά ποτέ δεν προκαλούν σοβαρούς τραυματισμούς στον εαυτό τους. Η ψυχογενής δυσβασία χαρακτηρίζεται επίσης από μια ασυμφωνία μεταξύ της σοβαρότητας των συμπτωμάτων και του βαθμού περιορισμού της καθημερινής δραστηριότητας, καθώς και από ξαφνικές βελτιώσεις υπό την επίδραση του εικονικού φαρμάκου.

Ταυτόχρονα, η διάγνωση της ψυχογενούς δυσβασίας θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή. Ορισμένες περιπτώσεις δυστονίας, παροξυσμικών δυσκινησιών, μετωπιαίας αστασίας, όψιμης δυσκινησίας, μετωπιαίας επιληψίας, επεισοδιακής αταξίας μπορεί να μοιάζουν με ψυχογενείς διαταραχές. Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στην παρουσία άλλων υστερικών συμπτωμάτων (για παράδειγμα, επιλεκτική ανικανότητα, βαθμιαία αδυναμία, χαρακτηριστική κατανομή διαταραχών ευαισθησίας με περίγραμμα κατά μήκος της μέσης γραμμής, σοβαρές αποτυχίες σε δοκιμασίες συντονισμού, ιδιόμορφη δυσφωνία κ.λπ.), καθώς και αστάθεια και σύνδεση με ψυχολογικούς παράγοντες, εκδηλωτική προσωπικότητα, παρουσία στάσης αναζήτησης προσόδων.

Αλλαγές στο βάδισμα παρατηρούνται επίσης και σε άλλες ψυχικές διαταραχές. Στην κατάθλιψη, παρατηρείται αργό μονότονο βάδισμα με βραχύτερο βήμα. Στην αστασοβασοφοβία, οι ασθενείς προσπαθούν να ισορροπήσουν με τα χέρια τους, να περπατήσουν με σύντομα βήματα, να κρατηθούν από έναν τοίχο ή να στηριχτούν σε ένα δεκανίκι. Στη φοβική ζάλη στάσης, αποκαλύπτεται μια αποσύνδεση μεταξύ ενός έντονου υποκειμενικού αισθήματος αστάθειας και του καλού ελέγχου της στάσης κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης, και το βάδισμα μπορεί να επιδεινωθεί ξαφνικά σε συγκεκριμένες καταστάσεις (όταν διασχίζετε μια γέφυρα, εισέρχεστε σε ένα άδειο δωμάτιο, σε ένα κατάστημα κ.λπ.).