Διάγνωση της εξασθένησης της βάδισης

Η διάγνωση των διαταραχών βάδισης και βάδισης πραγματοποιείται σε 2 στάδια. Στο στάδιο της συνδρομικής διάγνωσης, εντοπίζονται και αναλύονται τα χαρακτηριστικά των διαταραχών βάδισης και τα συνοδά κλινικά συμπτώματα, επιτρέποντας την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με το κύριο νευρολογικό σύνδρομο. Στη συνέχεια, αναλύοντας τα δεδομένα πρόσθετων ερευνητικών μεθόδων κατά τη διάρκεια της νόσου, πραγματοποιείται νοσολογική διάγνωση. Οι κινητικές και αισθητηριακές διαταραχές που χαρακτηρίζουν μια συγκεκριμένη ασθένεια του νευρικού συστήματος και οι προσπάθειες αντιστάθμισής τους συχνά σχηματίζουν ένα συγκεκριμένο βάδισμα, το οποίο αποτελεί ένα είδος χαρακτηριστικού της νόσου, επιτρέποντας τη διάγνωση από απόσταση. Η ικανότητα διάγνωσης μιας νόσου από το βάδισμα του ασθενούς είναι μία από τις πιο σημαντικές δεξιότητες ενός νευρολόγου.

Κατά την παρατήρηση ενός ασθενούς, είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στο πώς κάνει το πρώτο βήμα, ποια είναι η ταχύτητα βάδισής του, το μήκος και η συχνότητα των βημάτων, αν ο ασθενής σηκώνει τα πόδια του εντελώς από το πάτωμα ή σέρνεται, πώς αλλάζει το βάδισμά του όταν στρίβει, περνάει μέσα από ένα στενό άνοιγμα, ξεπερνά ένα εμπόδιο, αν είναι σε θέση να αλλάξει οικειοθελώς την ταχύτητα, το ύψος ανύψωσης των ποδιών και άλλες παραμέτρους βάδισης. Είναι απαραίτητο να σημειώσουμε πώς ο ασθενής σηκώνεται από καθιστή ή ξαπλωμένη θέση, πώς κάθεται σε μια καρέκλα, πόσο σταθερός είναι στη στάση Romberg με ανοιχτά και κλειστά μάτια, με τα χέρια του κάτω και τεντωμένα προς τα εμπρός, όταν περπατάει στις μύτες των ποδιών και στις φτέρνες του, όταν περπατάει παράλληλα, όταν σπρώχνει προς τα εμπρός, προς τα πίσω ή στο πλάι.

Για να ελέγξει τη σταθερότητα της στάσης, ο γιατρός συνήθως στέκεται πίσω από τον ασθενή, τον προειδοποιεί για τις επόμενες ενέργειές του και του ζητά να διατηρήσει την ισορροπία του παραμένοντας στη θέση του ή κάνοντας ένα βήμα πίσω, μετά το οποίο τον σπρώχνει γρήγορα από τους ώμους με τέτοια δύναμη ώστε ο ασθενής να κάνει ένα βήμα πίσω (τεστ Tevenard). Κανονικά, ο ασθενής αποκαθιστά γρήγορα την ισορροπία του σηκώνοντας αντανακλαστικά τα δάχτυλα των ποδιών του, γέρνοντας το σώμα του προς τα εμπρός ή κάνοντας ένα ή δύο γρήγορα διορθωτικά βήματα προς τα πίσω. Στην παθολογία, δυσκολεύεται να διατηρήσει την ισορροπία του, κάνει αρκετά μικρά αναποτελεσματικά (αντιπαραγωγικά) βήματα πίσω (οπισθοώθηση) ή πέφτει χωρίς καμία προσπάθεια διατήρησης της ισορροπίας (σαν ένα πριονισμένο δέντρο). Η σταθερότητα της στάσης συνήθως αξιολογείται με βάση τα αποτελέσματα της δεύτερης προσπάθειας (η πρώτη θεωρείται δοκιμή), αλλά το αποτέλεσμα της πρώτης προσπάθειας μπορεί να είναι πιο κατατοπιστικό, καθώς συσχετίζεται καλύτερα με τον κίνδυνο πτώσεων. Για να εντοπιστεί ένα απραξικό ελάττωμα, πρέπει να ζητηθεί από τον ασθενή να μιμηθεί ρυθμικές κινητικές κινήσεις σε ξαπλωμένη ή καθιστή θέση, να σχεδιάσει έναν αριθμό ή σχήμα με το δάχτυλο του ποδιού ή να εκτελέσει μια άλλη συμβολική ενέργεια με το πόδι (για παράδειγμα, να κλωτσήσει μια μπάλα).

Κλινική αξιολόγηση διαταραχών ισορροπίας και βάδισης

Συναρτήσεις	Χαρακτηριστικός
Αξιολόγηση ισορροπίας (στατική)	Σήκωμα από καρέκλα και κρεβάτι (συνέργειες όρθιας στάσης). Σταθερότητα σε όρθια θέση με τα μάτια ανοιχτά και κλειστά σε επίπεδη και ανώμαλη επιφάνεια, σε φυσιολογική ή ειδική στάση, όπως η έκταση του ενός βραχίονα προς τα εμπρός (υποστηρικτικές συνέργειες). Σταθερότητα σε περίπτωση αυθόρμητης ή επαγόμενης ανισορροπίας, όπως η αναμενόμενη ή απροσδόκητη ώθηση προς τα πίσω, προς τα εμπρός, στο πλάι (αντιδραστικές, διασωστικές και προστατευτικές συνέργειες)
Αξιολόγηση βάδισης (κίνησης)	Έναρξη βαδίσματος, παρουσία καθυστέρησης έναρξης, πάγωμα. Πρότυπο βαδίσματος (ταχύτητα, πλάτος, ύψος, κανονικότητα, συμμετρία, ρυθμός βημάτων, ανύψωση των ποδιών από το πάτωμα, περιοχή στήριξης, συντονισμένες κινήσεις του σώματος και των χεριών). Η ικανότητα εκτέλεσης στροφών κατά το περπάτημα (στροφές με ένα σώμα, πάγωμα, σφράγιση κ.λπ.). Δυνατότητα εκούσιας αλλαγής του ρυθμού βάδισης και των παραμέτρων βήματος. Βάδισμα σε σειρά και άλλες ειδικές δοκιμασίες (βάδισμα προς τα πίσω, με κλειστά μάτια, υπερνίκηση χαμηλών εμποδίων ή βημάτων, δοκιμασία πτέρνας-γονάτου, κινήσεις ποδιών σε καθιστή και ξαπλωμένη θέση, κινήσεις κορμού)

Για την ποσοτική αξιολόγηση των διαταραχών βάδισης, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα:

• κλινικές κλίμακες αξιολόγησης, όπως η GABS (Κλίμακα Βάδισης και Ισορροπίας) που προτάθηκε από τους M. Thomas et al. (2004), ή η κλίμακα ισορροπίας και κινητικής δραστηριότητας του M. Tinetti (1986)·
• απλές χρονισμένες δοκιμές, όπως η δοκιμή των 3 μέτρων, η οποία περιλαμβάνει τη μέτρηση του χρόνου που χρειάζεται ένας ασθενής για να σηκωθεί από μια καρέκλα, να περπατήσει 3 μέτρα, να γυρίσει, να επιστρέψει στην καρέκλα και να καθίσει· ο αυξημένος χρόνος δοκιμής (>14 δευτερόλεπτα) έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πτώσεων·
• ενόργανες μέθοδοι ανάλυσης βάδισης (π.χ. ποδομετρία, η οποία αξιολογεί τη δομή του κύκλου βημάτων, κινηματική ανάλυση βάδισης, μέθοδοι αυτόνομης παρακολούθησης των βηματικών κινήσεων)· τα δεδομένα από ενόργανες μελέτες διαταραχών βάδισης θα πρέπει πάντα να αναλύονται στο πλαίσιο των κλινικών δεδομένων.

Στο στάδιο της νοσολογικής διάγνωσης, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν, καταρχάς, πιθανώς αφαιρούμενες αιτίες, οι οποίες περιλαμβάνουν δηλητηρίαση και μεταβολικές διαταραχές (για παράδειγμα, ανεπάρκεια βιταμίνης Β), νορμοτασικό υδροκέφαλο, λοιμώξεις (για παράδειγμα, νευροσύφιλη). Είναι σημαντικό να μελετηθεί η πορεία της νόσου. Ο ασθενής και οι συγγενείς του θα πρέπει να ερωτηθούν λεπτομερώς σχετικά με τον χρόνο εμφάνισης των διαταραχών βάδισης, τον ρυθμό εξέλιξής τους, τον βαθμό περιορισμού της κινητικότητας. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι πολλοί ασθενείς με πρωτοπαθείς διαταραχές βάδισης δεν παραπονιούνται για δυσκολία ή αβεβαιότητα κατά το περπάτημα, αλλά για ζάλη ή αδυναμία. Ο ασθενής και οι συγγενείς του θα πρέπει να ερωτηθούν για την παρουσία πτώσεων και τις συνθήκες υπό τις οποίες συμβαίνουν, τον φόβο των πτώσεων. Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί το ιστορικό φαρμάκων: οι διαταραχές βάδισης μπορούν να επιδεινωθούν από τις βενζοδιαζεπίνες και άλλα ηρεμιστικά, φάρμακα που προκαλούν ορθοστατική αρτηριακή υπόταση, νευροληπτικά.

Σε οξείες διαταραχές βάδισης και ισορροπίας, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η ανεπάρκεια εσωτερικών οργάνων, οι διαταραχές της ανισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών κ.λπ. Είναι σημαντικό να αναλυθούν συνοδές εκδηλώσεις που μπορεί να υποδηλώνουν βλάβη στο μυοσκελετικό, το καρδιαγγειακό σύστημα, τα αισθητήρια όργανα, τα περιφερικά νεύρα, τον νωτιαίο μυελό ή τον εγκέφαλο, καθώς και ψυχικές διαταραχές. Για να αποκλειστεί η ορθοστατική αρτηριακή υπόταση, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετράται σε ύπτια και όρθια θέση. Είναι απαραίτητο όχι μόνο να εντοπιστούν ορισμένες διαταραχές, αλλά και να μετρηθεί η σοβαρότητά τους με βάση τη φύση και τη σοβαρότητα των διαταραχών. Για παράδειγμα, η παρουσία πυραμιδικών σημείων, διαταραχών βαθιάς ευαισθησίας ή αρθροπάθειας των αρθρώσεων του ισχίου δεν μπορούν να εξηγήσουν ένα βάδισμα με δυσκολία στην έναρξη του περπατήματος και συχνό πάγωμα.

Εάν υπάρχει υποψία βλάβης στο ΚΝΣ, ενδείκνυται νευροαπεικόνιση. Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου μπορούν να διαγνώσουν αγγειακές αλλοιώσεις του εγκεφάλου, νορμοτασικό υδροκέφαλο, τραυματική εγκεφαλική βλάβη, όγκους και ορισμένες νευροεκφυλιστικές ασθένειες. Η μέτρια εγκεφαλική ατροφία, μια λεπτή περικοιλιακή λωρίδα λευκοαραίωσης ή μεμονωμένες κενοτοπικές εστίες, που παρατηρούνται συχνά σε υγιή ηλικιωμένα άτομα, θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Εάν υπάρχει υποψία νορμοτασικού υδροκέφαλου, μερικές φορές χρησιμοποιείται εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού: η αφαίρεση 40-50 ml εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί να βελτιώσει το βάδισμα, γεγονός που προβλέπει θετικό αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης. Εάν υπάρχει υποψία σπονδυλογενούς μυελοπάθειας, είναι απαραίτητη η μαγνητική τομογραφία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Η ανίχνευση ολοκληρωτικών διαταραχών βάδισης αποτελεί τη βάση για τη μελέτη των γνωστικών λειτουργιών, ιδίως εκείνων που αντανακλούν τη δραστηριότητα των μετωπιαίων λοβών, καθώς και των συναισθηματικών λειτουργιών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]