Συμπτώματα της απλαστικής αναιμίας

Αναδρομικές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι το μέσο διάστημα από την έκθεση στον αιτιολογικό παράγοντα έως την εμφάνιση πανκυτταροπενίας είναι 6-8 εβδομάδες.

Τα συμπτώματα της απλαστικής αναιμίας σχετίζονται άμεσα με τον βαθμό μείωσης των 3 σημαντικότερων δεικτών του περιφερικού αίματος - αιμοσφαιρίνης, αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με απλαστική αναιμία αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω αιμορραγίας και η απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ως πρώτη κλινική εκδήλωση της νόσου είναι πολύ σπάνια. Σε τυπικές περιπτώσεις, μιλάμε για πετεχιακό εξάνθημα, αιμορραγία των ούλων και εύκολα εμφανιζόμενες εκχυμώσεις. Σοβαρή σπλαχνική αιμορραγία - γαστρεντερική, νεφρική και ενδοκρανιακή - εμφανίζεται αργότερα. Το αναιμικό σύνδρομο εκδηλώνεται με ήπια κόπωση, εμβοές, αίσθημα παλμών στο κεφάλι, κόπωση και άλλα κλασικά συμπτώματα αναιμίας. Κατά κανόνα, τα παιδιά ανέχονται καλά ακόμη και πολύ σοβαρή αναιμία. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι σοβαρές λοιμώξεις σπάνια λειτουργούν ως τα πρώτα συμπτώματα της νόσου, ωστόσο, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, αυτό δεν είναι απολύτως αληθές. Η απώλεια βάρους, η σπληνομεγαλία, η λεμφαδενοπάθεια και ο πόνος δεν είναι τυπικά της απλαστικής αναιμίας. Η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων αναγκάζει κάποιον να αναζητήσει μια άλλη αιτία πανκυτταροπενίας.

Εκτός από μια προσεκτική κλινική εξέταση, το ελάχιστο εύρος των απαραίτητων διαγνωστικών εξετάσεων για την υποψία απλαστικής αναιμίας περιλαμβάνει:

• αιμόγραμμα με προσδιορισμό δικτυοερυθροκυττάρων και χειροκίνητο υπολογισμό του λευκοκυττάρου.
• μυελογράφημα από 2-3 ανατομικά διαφορετικά σημεία.
• βιοψία τρεφίνης μυελού των οστών;
• δοκιμή ευθραυστότητας χρωμοσωμάτων με διεποξυβουτάνιο ή μιτομυκίνη (μιτομυκίνη C).
• βιοχημική εξέταση αίματος.

Μια αντίστοιχη μείωση στους δείκτες των παραγώγων και των τριών κύριων αιμοποιητικών σειρών του μυελού των οστών (ερυθροκύτταρα, κοκκιοκύτταρα και θρομβοκύτταρα) είναι χαρακτηριστική για τις απλαστικές αναιμίες, παρά τη διαφορετική κινητική των ώριμων στοιχείων του αίματος. Στους περισσότερους ασθενείς, ο αριθμός των λεμφοκυττάρων και των μονοκυττάρων είναι επίσης μειωμένος. Ο απόλυτος αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων είναι ανεπαρκής για τη σοβαρότητα της αναιμίας. Η αύξηση της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης μαζί με τη μακροκυττάρωση είναι χαρακτηριστική για τις απλαστικές αναιμίες. Η αύξηση της δραστικότητας των τρανσαμινασών του ορού, με εξαίρεση τις περιπτώσεις απλαστικών αναιμιών που σχετίζονται με ηπατίτιδα, δεν είναι τυπική. Η σχετικά υψηλή δικτυοερυθροκυττάρωση, η αύξηση της χολερυθρίνης και της γαλακτικής αφυδρογονάσης υποδηλώνουν ένα ταυτόχρονο σύνδρομο - παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία.

Η κατάσταση του μυελού των οστών στις απλαστικές αναιμίες θα πρέπει να αξιολογείται τόσο με δεδομένα αναρρόφησης από διάφορα σημεία όσο και με δεδομένα τρεφίνης βιοψίας. Η μορφολογία των μόνιμων στοιχείων της ερυθρο-, κοκκιο- και μεγακαρυοκυτταροποίησης αξιολογείται με τα δεδομένα της μελέτης παρακέντησης. Η δυσερυθροποίηση είναι ένα πολύ κοινό χαρακτηριστικό των απλαστικών αναιμιών, και η ανίχνευση «μεγαλοβλαστοειδών» ερυθροειδών στοιχείων, η ασύγχρονη ωρίμανση του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος των ερυθροβλαστών είναι επίσης τυπικές - αυτά τα σημάδια είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθούν από την ερυθροειδή δυσπλασία που ανιχνεύεται σε μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα. Συχνά, η παρακέντηση αποκαλύπτει αύξηση στον αριθμό των πλασματοκυττάρων και των μακροφάγων με σημάδια φαγοκυττάρωσης ερυθροκυττάρων. Η ανίχνευση λευχαιμικών βλαστών στο αναρρόφημα μας αναγκάζει να επανεξετάσουμε τη διάγνωση.

Το 1976 και το 1979, οι Bruce Camitta και οι συνεργάτες του προσδιόρισαν μια ομάδα απλών δεικτών του περιφερικού αίματος και του μυελού των οστών που καθορίζουν τη σοβαρότητα της νόσου και την πρόγνωση των ασθενών με απλαστική αναιμία.

Κριτήρια για σοβαρή απλαστική αναιμία

Η κυτταροβρίθεια του μυελού των οστών, όπως προσδιορίζεται με βιοψία τρεφίνης, είναι μικρότερη από 25% (ή <50% εάν η κυτταροβρίθεια του μη λεμφοειδούς μυελού των οστών είναι <30%) και 2 ή περισσότερα από τα ακόλουθα:

• ουδετερόφιλα λιγότερα από 500/µl.
• αιμοπετάλια λιγότερα από 20.000/µl
• διορθωμένη δικτυοερυθροκυττάρωση μικρότερη από 40.000/μl (<1%).

Αργότερα, εντοπίστηκε μια υπερσοβαρή μορφή απλαστικής αναιμίας, η οποία χαρακτηρίζεται από τους ίδιους δείκτες όπως για τη σοβαρή, αλλά με αριθμό ουδετερόφιλων μικρότερο από 200/μl. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις ταξινομούνται ως μη σοβαρή μορφή απλαστικής αναιμίας (μέτρια, μέτρια).

Συγγενής απλαστική αναιμία

Ιδιοσυστατική απλαστική αναιμία (αναιμία Fanconi)

Εμφανίζεται με καταστολή όλων των μικροβίων της αιμοποίησης και συγγενείς αναπτυξιακές ανωμαλίες. Έχουν περιγραφεί τουλάχιστον 900 περιπτώσεις αναιμίας Fanconi. Κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο και οι οικογενείς μορφές της νόσου εμφανίζονται σε αδελφούς και αδελφές. Έχει διαπιστωθεί ότι η ομάδα ασθενών με αναιμία Fanconi είναι ετερογενής από γενετικής άποψης - διακρίνονται τουλάχιστον 5 διαφορετικές ομάδες (οι λεγόμενες ομάδες συμπληρωματικότητας) - A, B, C, D, E, για 3 από τις οποίες έχει προσδιοριστεί ο εντοπισμός του γονιδιακού ελαττώματος και για 2 έχει εντοπιστεί μια συγκεκριμένη πρωτεΐνη.

Η νόσος διαγιγνώσκεται συχνότερα στην ηλικία των 4-12 ετών, όταν εμφανίζονται αιματολογικά συμπτώματα, αλλά σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να παρατηρηθεί ήδη από τη γέννηση.

Κλινικά χαρακτηριστικά είναι η ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, η μείωση του σωματικού βάρους (< 2500 g) και το ύψος 45-48 cm κατά τη γέννηση, με επακόλουθη καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη. Η οστική ηλικία είναι 2-5 χρόνια πίσω από την ηλικία του διαβατηρίου. Οι πιο τυπικές συγγενείς αναπτυξιακές ανωμαλίες για τους ασθενείς είναι: μικροκεφαλία, μικροφθαλμία, στραβισμός, επίκανθος, υπερτελορισμός, απλασία ή υποπλασία του αντίχειρα και του πρώτου μετακαρπίου οστού, απουσία της κερκίδας, κερκιδοωλενική συνοστέωση, ραιβόχειρα, συνδακτυλία, υποπλασία των αρθρώσεων του ισχίου, αναπτυξιακές ανωμαλίες των πλευρών, συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος και των νεφρών, απώλεια ακοής. Περίπου το 10-33% των ασθενών δεν έχουν συγγενείς αναπτυξιακές ανωμαλίες. Παρατηρείται μπρονζέ-καφέ χρώση του δέρματος (λόγω εναπόθεσης μελανίνης στα κύτταρα της βασικής στιβάδας της επιδερμίδας), διάχυτη, αυξανόμενη σε θέσεις φυσικών πτυχών και κηλίδες "καφέ με γάλα". Συχνά παρατηρούνται τροφικές διαταραχές του δέρματος, των νυχιών και των δοντιών. Συχνές είναι οι "κρυολογικές" ασθένειες. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα με τη μορφή απομόνωσης, «ψυχικού παιδαγωγικού χαρακτήρα» και, λιγότερο συχνά, αδυναμίας. Οι γονείς παραπονιούνται για την ωχρότητα του παιδιού από τη γέννηση, συνεχώς μειωμένη όρεξη, τα παιδιά αργότερα παρατηρούν πονοκεφάλους, αδυναμία, μειωμένη ανοχή στη σωματική δραστηριότητα. Το ήπαρ και ο σπλήνας δεν είναι διευρυμένα.

Η εμφάνιση αιματολογικών αλλαγών καταγράφεται συχνότερα στην ηλικία των 4-12 ετών. Στα αγόρια, η εμφάνιση αιματολογικών αλλαγών καταγράφεται συνήθως νωρίτερα από ό,τι στα κορίτσια. Η μέση ηλικία εμφάνισης της πανκυτταροπενίας στα αγόρια είναι τα 7,9 έτη (από 0 έως 32 έτη), στα κορίτσια - τα 9 έτη (0-48 έτη). Συχνά, το αιμορραγικό σύνδρομο που προκαλείται από θρομβοπενία εμφανίζεται πρώτο, με τη μορφή αυθόρμητης εκχύμωσης και πετεχιακού εξανθήματος, περιοδικών ρινορραγιών, και στη συνέχεια προστίθενται η προοδευτική αναιμία και η λευκοπενία. Η νόσος μπορεί να ξεκινήσει με μεμονωμένη λευκοπενία ή αναιμία ή με ταυτόχρονη εμφάνιση αναιμίας και θρομβοπενίας.

Πανκυτταροπενία παρατηρείται στο περιφερικό αίμα. Η αναιμία είναι νορμοχρωμική, χαρακτηρίζεται από ανισοκυττάρωση με τάση μακροκυττάρωσης, μέτρια ποικιλοκυττάρωση. Τα δικτυοερυθροκύτταρα αρχικά φτάνουν το 2-2,5%, με την εξέλιξη της νόσου, η δικτυοερυθροκυττάρωση μειώνεται. Η λευκοπενία είναι επίμονη και φτάνει στη μεγαλύτερη σοβαρότητά της στην τελική περίοδο (τα κοκκιοκύτταρα αποτελούν έως 0,1 x 109 ^/ l). Η θρομβοπενία φτάνει σε σημαντικό βαθμό καθώς η νόσος εξελίσσεται (μέχρι μεμονωμένα αιμοπετάλια σε ένα επίχρισμα). Η ΤΚΕ συνήθως αυξάνεται.

Στην αναιμία Fanconi υπάρχει ερυθροποίηση υπό στρες, η οποία χαρακτηρίζεται από μακροκυττάρωση, υψηλά επίπεδα HbF, υψηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης στον ορό και την παρουσία i-αντιγόνου.

Το στέρνο-στικτό στα πρώιμα στάδια της νόσου είναι φυσιολογικό ή υποκυτταρικό. Ο αριθμός των βλαστών είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Η περιεκτικότητα των ερυθροειδών κυττάρων αυξάνεται με καθυστέρηση στην ωρίμανσή τους και μορφολογικές ανωμαλίες με τη μορφή ανισοκυττάρωσης, βασεοφιλικής διάτρησης στους νορμοβλάστες και μερικές φορές παρατηρείται εμφάνιση μεγαλοβλαστών. Η κοκκιοκυτταρική γενεαλογία είναι «στενότερη», είναι πιθανή μια καθυστέρηση στην ωρίμανση στο στάδιο των ουδετερόφιλων μυελοκυττάρων και μεταμυελοκυττάρων. Η μεγακαρυοκυτταρική γενεαλογία είναι σημαντικά «στενότερη» ήδη από τα πρώιμα στάδια της νόσου. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, παρατηρείται έντονη υποκυτταρικότητα του μυελού των οστών με καταστολή όλων των γραμμών και πολλαπλασιασμό του λιπώδους ιστού. Ο αριθμός των δικτυωτών, πλασματικών και μαστοκυττάρων στον μυελό των οστών αυξάνεται. Η υποπλασία του μυελού των οστών επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα της βιοψίας τρεφίνης.

Μεταξύ των βιοχημικών δεικτών για την απλαστική αναιμία, η αύξηση του επιπέδου της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης στο 15% (με κανόνα 2%) είναι χαρακτηριστική ακόμη και πριν από την ανάπτυξη της κυτταροπενίας · καθώς η απλασία εξελίσσεται, η εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη φτάνει το 45%.

Έχει διαπιστωθεί ότι τα κύτταρα ασθενών με αναιμία Fanconi δεν είναι ικανά να επιδιορθώσουν τις διασυνδέσεις του DNA που προκαλούνται από τα λεγόμενα κλαστογόνα - διεποξυβουτάνιο, μιτομυκίνη C, κ.λπ. Αυτό το φαινόμενο αποτελεί τη βάση της σύγχρονης διάγνωσης της αναιμίας Fanconi και όλοι οι ασθενείς με υποψία αναιμίας Fanconi θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση με διεποξυβουτάνιο.

Η πορεία της αναιμίας Fanconi χαρακτηρίζεται από περιόδους έξαρσης και ύφεσης. Χωρίς θεραπεία, το 80% των ασθενών πεθαίνουν εντός 2 ετών από τη διάγνωση της πανκυτταροπενίας και περίπου το 100% εντός 4 ετών. Η αιτία θανάτου, μαζί με τη σοβαρή αναιμία, είναι οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις του αιμορραγικού συνδρόμου - η γαστρεντερική αιμορραγία, η ενδοκρανιακή αιμορραγία και η προσθήκη διαφόρων λοιμώξεων.

Οι ασθενείς με αναιμία Fanconi διατρέχουν υψηλό κίνδυνο μετασχηματισμού σε μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, οξεία λευχαιμία (ιδιαίτερα μυελοβλαστική ή μονοβλαστική) και κακοήθεις όγκους του γαστρεντερικού σωλήνα.

Κληρονομική απλαστική αναιμία με γενική διαταραχή της αιμοποίησης χωρίς συγγενείς αναπτυξιακές ανωμαλίες (αναιμία Estren-Dameshek)

Πρόκειται για μια ολική μορφή κληρονομικής απλαστικής αναιμίας, που κληρονομείται αυτοσωμικά υπολειπόμενα, εμφανίζεται με πανκυτταροπενία και δεν συνοδεύεται από συγγενείς δυσπλασίες. Η νόσος είναι εξαιρετικά σπάνια, παρατηρούνται αιματολογικές διαταραχές στην πρώιμη παιδική ηλικία. Η πρόγνωση είναι δυσμενής.

Συγγενής δυσκεράτωση (σύνδρομο Zinsser-Cole-Engmann)

Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από σημάδια εκτοδερμικής δυσπλασίας (παθολογική κερατινοποίηση μεμονωμένων κυττάρων της ακανθώδους στιβάδας της επιδερμίδας του δέρματος και των βλεννογόνων) σε συνδυασμό με αιματολογικές αλλαγές (απλαστική αναιμία αναπτύσσεται σε περίπου 50% των ασθενών). Στο 75% των περιπτώσεων, το σύνδρομο κληρονομείται υπολειπόμενο συνδεόμενο με το χρωμόσωμα Χ και, κατά συνέπεια, εμφανίζεται σε αγόρια. στο 25% των παιδιών με ασθένειες κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο (έχουν περιγραφεί περίπου ο ίδιος αριθμός ασθενών). Επηρεάζεται το δέρμα και τα παράγωγά του, οι βλεννογόνοι. Υπάρχει πολλαπλή διάσπαρτη υπερκεράτωση με κυρίαρχη εντόπιση στο πρόσωπο, τον λαιμό, την πλάτη, το στήθος. ατροφία του δέρματος των παλαμών και των ποδιών, παλαμο-πελματιαία υπεριδρωσία. μειωμένη ανάπτυξη και δυστροφία των νυχιών. υποτρίχωση των βλεφαρίδων. απόφραξη των δακρυϊκών αγωγών και δακρύρροια. λευκοπλακία των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας, κυρίως της γλώσσας και των ούλων. βλάβη στους ενδοκρινείς αδένες (νανισμός, υποανάπτυξη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών). Οι αιματολογικές αλλαγές ποικίλλουν: πανκυτταροπενία, μεμονωμένη αναιμία, θρομβοπενία, ουδετεροπενία. Η ηλικία έναρξης της απλαστικής αναιμίας σε αυτό το σύνδρομο μπορεί να είναι αρκετά μεταβλητή, η μέση ηλικία έναρξης της ΑΑ είναι τα 15 έτη.

Σε αντίθεση με τους ασθενείς με αναιμία Fanconi, τα κύτταρα από ασθενείς με συγγενή δυσκεράτωση δεν έχουν αυξημένη ευαισθησία σε αντιγόνα διασταυρούμενης σύνδεσης, επομένως αυτά τα μερικές φορές φαινοτυπικά παρόμοια σύνδρομα μπορούν να διαφοροποιηθούν με βάση τη δοκιμή διεποξυβουτανίου.

Σύνδρομο Shwachman-Diamond

Χαρακτηρίζεται από εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια, νανισμό, μεταφυσιακή χονδροδυσπλασία, ουδετεροπενία, μερικές φορές αναιμία, θρομβοπενία. Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο.

Η νόσος εκδηλώνεται κλινικά σε νεαρή ηλικία και χαρακτηρίζεται από σημάδια βλάβης του γαστρεντερικού σωλήνα και αιματολογικών αλλαγών. Παρατηρούνται διάρροια, στεατόρροια, αργή αύξηση βάρους και υποτροφία. Χαρακτηριστικές είναι οι αλλαγές στο σκελετικό σύστημα με τη μορφή χονδροδνασπλασίας της μετάφυσης και ο σχηματισμός ορθοπεδικής παθολογίας, η καθυστέρηση της ανάπτυξης. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν γαλακτοζαιμία, η οποία οδηγεί σε ηπατοσπληνομεγαλία, καθυστερημένη ψυχοκινητική ανάπτυξη. Χαρακτηριστικές είναι οι υποτροπιάζουσες αναπνευστικές παθήσεις, η ωτίτιδα, τα αποστήματα και η οστεομυελίτιδα. Μερικά παιδιά εμφανίζουν καθυστέρηση στην έναρξη της εφηβείας.

Οι εξετάσεις αίματος από νεαρή ηλικία δείχνουν απόλυτη ουδετεροπενία, ο αριθμός των ουδετερόφιλων είναι μικρότερος από 1 x 10 ⁹ /l. Τα ώριμα ουδετερόφιλα χαρακτηρίζονται από υποτμηματοποίηση των πυρήνων και παρατηρείται μείωση της χημειοταξίας των ουδετερόφιλων. Μαζί με την ουδετεροπενία, περίπου το 50% των ασθενών έχουν αναιμία με δικτυοερυθροκυτταροπενία, το 60-70% των παιδιών έχουν θρομβοπενία και περίπου το 25% των ασθενών αναπτύσσουν απλαστική αναιμία. Στην παρακέντηση του στέρνου, ο αριθμός των μυελοκαρυοκυττάρων μπορεί να είναι φυσιολογικός, μειωμένος ή αυξημένος. παρατηρείται καθυστέρηση στην ωρίμανση των ουδετερόφιλων στο στάδιο των μεταμυελοκυττάρων. Η πρόγνωση είναι πιο δυσμενής στην πρώιμη παιδική ηλικία, όταν περίπου το 25% των παιδιών πεθαίνουν από λοιμώδεις επιπλοκές. Μια θανατηφόρα έκβαση είναι επίσης πιθανή από αιμορραγίες σε ζωτικά όργανα.

Κληρονομική απλαστική αναιμία με επιλεκτική ανεπάρκεια ερυθροποίησης (αναιμία Blackfan-Diamond)

Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι 1:1.000.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών. 5-7:1.000.000 στη Γαλλία, 10:1.000.000 στη Σκανδιναβία, εμφανίζεται σε όλες τις εθνοτικές ομάδες, αγόρια και κορίτσια επηρεάζονται εξίσου. Η συντριπτική πλειοψηφία (75%) είναι σποραδικές περιπτώσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι πιθανή η αυτοσωμική επικρατής, η αυτοσωμική υπολειπόμενη ή η φυλοσύνδετη κληρονομικότητα.

Τα πρώτα σημάδια της νόσου ανιχνεύονται τους πρώτους μήνες ή κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής - το 35% των ασθενών εμφανίζουν αναιμία κατά τη γέννηση, το 65% τους πρώτους 6 μήνες ζωής και στο 90% των περιπτώσεων η νόσος διαγιγνώσκεται πριν από την ηλικία του ενός έτους. Η διάγνωση της αναιμίας Blackfan-Diamond σε παιδιά άνω των 2 ετών είναι απίθανη. Τα παιδιά συνήθως γεννιούνται τελειόμηνα με φυσιολογικό σωματικό βάρος και ύψος, η ψυχοκινητική ανάπτυξη είναι φυσιολογική. Η ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων παρατηρείται από τις πρώτες ημέρες της ζωής, αλλά εμφανή κλινικά σημάδια υποξίας: λήθαργος ή διέγερση, άγχος, υπνηλία, άρνηση φαγητού, δυσπεπτικά φαινόμενα - εμφανίζονται όταν η αιμοσφαιρίνη μειώνεται στα 60-30 g/l. Οι συγγενείς δυσπλασίες είναι λιγότερο συχνές (στο 25% των περιπτώσεων) από ό,τι στην αναιμία Fanconi. Μερικοί ασθενείς έχουν χαρακτηριστικά φαινοτυπικά χαρακτηριστικά: μαλλιά χρώματος ραβδωτού, μύτη με κοφτερή μύτη, μεγάλο άνω χείλος, υπερτελορισμό. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, το δέρμα γίνεται κηρώδες και μέχρι την ηλικία των 5-6 ετών, λόγω της ανάπτυξης αιμοσιδήρωσης, γίνεται γκριζωπό, ειδικά στην περιοχή του λαιμού, των μασχαλών, των βουβωνικών πτυχών και των γεννητικών οργάνων. Απουσιάζει το αιμορραγικό σύνδρομο. Παρατηρούνται ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία. Κατά τη διάρκεια της νόσου, ο σπλήνας συστέλλεται και το ήπαρ προοδευτικά διευρύνεται. Η ηλικία των οστών υστερεί σε σχέση με την ηλικία του διαβατηρίου κατά 4-5 χρόνια, ο ρυθμός οστεοποίησης αλλάζει. Η αλλαγή των νεογιλικών δοντιών καθυστερεί, συχνά ανιχνεύεται τερηδόνα.

Στο περιφερικό αίμα, η νορμοχρωμική μακροκυτταρική υπο- ή αναγεννητική αναιμία (δικτυοερυθροκύτταρα 0-0,1%) είναι συνήθως σοβαρή. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων παραμένει σε φυσιολογικό επίπεδο κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής. μερικές φορές παρατηρείται τάση για θρομβοκυττάρωση. Με μια μακρά πορεία της νόσου, μπορεί να αναπτυχθεί μέτρια θρομβοπενία. Μετά την πρώτη δεκαετία της ζωής, μπορεί επίσης να εμφανιστεί μέτρια ουδετεροπενία, πιθανώς λόγω μείωσης της κλωνικής αποτελεσματικότητας των προδρόμων των κοκκιοκυττάρων.

Βιοχημικά, παρατηρείται υψηλό επίπεδο δραστικότητας της αδενοσίνης δεαμινάσης των ερυθροκυττάρων, το επίπεδο της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης είναι φυσιολογικό ή μέτρια αυξημένο, η περιεκτικότητα του i-αντιγόνου στα ερυθροκύτταρα είναι αυξημένη, η περιεκτικότητα της ερυθροποιητίνης στον ορό είναι αυξημένη.

Κατά την παρακέντηση του στέρνου, ο μυελός των οστών είναι νορμοκυτταρικός, με υποκυτταρικότητα να παρατηρείται καθώς η νόσος εξελίσσεται. Η ερυθροειδής γενεαλογία περιορίζεται απότομα. Το διαγνωστικό κριτήριο είναι η απουσία ή ο μικρός αριθμός ερυθροβλαστών (λιγότερο από 5% των εμπύρηνων κυττάρων) στον μυελό των οστών. Οι μυελοειδείς και μεγακαρυοκυτταρικές γενεαλογίες παραμένουν αμετάβλητες. Ο αριθμός των δικτυωτών κυττάρων και των λεμφοκυττάρων είναι αυξημένος, ενώ αυτός των πλασματοκυττάρων παραμένει αμετάβλητος.

Η αναιμία Blackfan-Diamond είναι χρόνια, το 80% των ασθενών επιτυγχάνει ύφεση με τη χρήση κορτικοστεροειδών. Αυθόρμητη ύφεση έχει περιγραφεί στο 20% των ασθενών. «Η μόνιμη υποξία, η μειωμένη αξιοποίηση του σιδήρου, η ανάγκη για ζωτικές μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων οδηγούν σταθερά σε αιμοσιδήρωση, η οποία στη συνέχεια γίνεται ο «δολοφόνος» του άρρωστου παιδιού». Είναι δυνατή η μετατροπή σε μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, οξεία λευχαιμία (λεμφοβλαστική, μυελοβλαστική, προμυελοκυτταρική, μεγακαρυοκυτταρική), συμπαγείς όγκοι (ηπατοβλάστωμα, ρστεοσάρκωμα, κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα), λεμφοκοκκιωμάτωση.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της αναιμίας Blackfan-Diamond πραγματοποιείται με άλλους τύπους αναιμίας, στους οποίους μειώνεται ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων στο περιφερικό αίμα.

Αναιμία κατά την περίοδο ανάρρωσης μετά από αιμολυτική νόσο του νεογνού.

Μερικές φορές μπορεί να συνδυαστεί με μείωση της έντασης της ερυθροποίησης. Οι απλαστικές κρίσεις, που χαρακτηρίζονται από δικτυοερυθροπενία και μείωση του αριθμού των προδρόμων ερυθροκυττάρων, μπορούν να περιπλέξουν διαφορετικούς τύπους αιμολυτικής νόσου. Τέτοια επεισόδια είναι παροδικά, επιπλέον, συνήθως ανιχνεύονται σημάδια προηγούμενης αιμολυτικής νόσου. Η ανάπτυξη απλαστικών κρίσεων σχετίζεται με λοίμωξη από παρβοϊό Β19. Οι τακτικές διαχείρισης των ασθενών είναι συνήθως αναμενόμενες: με σημαντική μείωση του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης, πραγματοποιούνται μεταγγίσεις αίματος.

Παροδική ερυθροβλαστοπενία της παιδικής ηλικίας

Μία από τις πιο συχνές μορφές ερυθροειδούς απλασίας. Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη. Σε προηγουμένως υγιή παιδιά ηλικίας 5 μηνών έως 6 ετών, συχνότερα στην ηλικία των 2 ετών, αναπτύσσεται αργά σοβαρή αναγεννητική αναιμία, η οποία προκαλείται από απότομη μείωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων στον μυελό των οστών.

Η ανάπτυξη αναιμίας μπορεί να προηγηθεί από ιογενή λοίμωξη 1 έως 2 μήνες πριν, αν και η συσχέτιση της νόσου με ένα συγκεκριμένο παθογόνο δεν έχει αποδειχθεί. Συχνά χρησιμοποιείται ο παρβοϊός Β19. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση δεν είναι πληροφοριακά. Μόνο έντονη ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων είναι αισθητή. Στο περιφερικό αίμα, το επίπεδο αιμοσφαιρίνης μειώνεται στα 30-80 g/l, τα δικτυοερυθροκύτταρα απουσιάζουν, ο αριθμός των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων είναι συνήθως φυσιολογικός, αλλά το 10% των ασθενών έχουν ουδετεροπενία (<1,0 x 109 ^/ l) και το 5% έχουν θρομβοπενία (< 100 x 109 ^/ l). Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν φυσιολογικά επίπεδα αδενοσίνης δεαμινάσης ερυθροκυττάρων και δραστηριότητας εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης. Σύμφωνα με τα ενζυματικά χαρακτηριστικά, τα ερυθροκύτταρα ταξινομούνται ως γηράσκων πληθυσμός. Το επίπεδο σιδήρου στον ορό είναι αυξημένο. Η παροδική ερυθροβλαστοπενία υποστηρίζεται επίσης από φυσιολογικά αποτελέσματα κλινικών εξετάσεων αίματος πριν από τη νόσο. Το στέρνο-στικτό σημείο δείχνει μια απότομη στένωση της ερυθροειδούς σειράς, χωρίς προδρόμους, εκτός από τα νορμοκύτταρα και τα ερυθροκύτταρα. Μελέτες καλλιέργειας μυελού των οστών έχουν αποκαλύψει διάφορους παθογενετικούς μηχανισμούς: την παρουσία αναστολέων βλαστικών κυττάρων στον ορό ή ανωμαλίες των τελευταίων, που εκφράζονται είτε στον αριθμό τους είτε στην ικανότητα απόκρισης στην ερυθροποιητίνη. Η αυτοάνοση γένεση της νόσου είναι πιθανή με βλάβη στους πρωτογενείς προδρόμους ερυθροειδών, όχι στα ώριμα ερυθροκύτταρα. Η αυθόρμητη ύφεση εμφανίζεται αρκετούς μήνες μετά την έναρξη της νόσου. Μπορεί να απαιτηθούν μεταγγίσεις αίματος μέχρι την ανάρρωση, δεν χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή.

Δευτερογενής (επίκτητη) απλασία της ερυθροειδούς σειράς

Εκδηλώνονται επίσης ως αναιμία, συνοδευόμενη από δικτυοερυθροπενία και μείωση του αριθμού των προδρόμων ερυθροκυττάρων στον μυελό των οστών. Η δευτερογενής απλασία του ερυθροειδούς μικροβίου μπορεί να προκληθεί από ιογενείς λοιμώξεις (παρωτίτιδα, ιός Epstein-Barr, παρβοϊός B19), και τυπική πνευμονία και βακτηριακή σήψη, φάρμακα (χλωραμφενικόλη, πενικιλίνη, φαινοβαρβιτάλη, διφαινυλυδαντοΐνη), αντισώματα κατά των ερυθροκυττάρων, ανοσοανεπάρκεια, θύμωμα, κακοήθεις όγκους.

Επεισόδια οξείας ερυθροποιητικής ανεπάρκειας μπορεί να συνοδεύουν μια σειρά από ιογενείς λοιμώξεις. Σε αυτή την περίπτωση, ο αριθμός των κυκλοφορούντων δικτυοερυθροκυττάρων μειώνεται σημαντικά (λιγότερο από 0,1%) και το επίπεδο σιδήρου στον ορό αυξάνεται. Ο αριθμός των προδρόμων ερυθροκυττάρων στον μυελό των οστών μειώνεται. Αυτά τα επεισόδια συνήθως σταματούν και δεν αφήνουν καμία συνέπεια. Τις περισσότερες φορές, η δευτερογενής ερυθροειδής απλασία προκαλείται από τον παρβοϊό Β19.

Σε όλα τα βρέφη, οι ακόλουθες μελέτες είναι απαραίτητες για τη διάγνωση της ερυθροβλαστοπενίας:

1. Περιεκτικότητα σε αντισώματα ορού IgM και IgG (μητέρα και παιδί).
2. Ιικό DNA στον ορό του αίματος.
3. Ιικό DNA στον μυελό των οστών.

Αυτές οι μελέτες μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση της ερυθροβλαστοπενίας λόγω λοίμωξης από παρβοϊό Β19 και της ερυθροβλαστοπενίας άλλης αιτιολογίας.

Στη θεραπεία της δευτεροπαθούς ερυθροβλαστοπενίας, είναι σημαντικό να εξαλειφθεί η αιτία της νόσου - διακοπή του φαρμάκου, θεραπεία της υποκείμενης νόσου ή θυμεκτομή. Εάν ανιχνευθούν αντιερυθροειδείς αντισώματα, ενδείκνυνται κορτικοστεροειδή, εάν είναι αναποτελεσματικά - ανοσοκατασταλτικά (κυκλοφωσφαμίδη ή αζαθειοπρίνη). Σε περίπτωση ανοσοανεπάρκειας, η λοίμωξη από παρβοϊό μπορεί να είναι χρόνια, τότε η ανοσοσφαιρίνη χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως.

Επίκτητη απλαστική αναιμία

Η κλινική εικόνα των επίκτητων απλαστικών αναιμιών διαφέρει ανάλογα με την ολική ή επιλεκτική βλάβη στην αιμοποίηση. Σε ασθενείς με επίκτητη απλαστική αναιμία, σε αντίθεση με τις κληρονομικές μορφές, δεν υπάρχουν συγγενείς αναπτυξιακές ανωμαλίες, η σωματική και ψυχική ανάπτυξη των παιδιών δεν αλλάζει, η οστική ηλικία αντιστοιχεί στην ηλικία διαβατηρίου.

Οι ολικές μορφές απλαστικής αναιμίας χαρακτηρίζονται από έναν συνδυασμό αιμορραγικών, αναιμικών και μολυσματικών-σηπτικών συνδρόμων. Το αιμορραγικό σύνδρομο που προκαλείται από θρομβοπενία εκφράζεται έντονα: πολλαπλές εκχυμώσεις και πετεχίες στο δέρμα και τους βλεννογόνους, τον επιπεφυκότα, υποτροπιάζουσα ρινική, ουλική, μητρική, γαστρεντερική και νεφρική αιμορραγία, αιμορραγίες στα σημεία ένεσης. Η άμεση αιτία θανάτου σε αυτούς τους ασθενείς είναι συχνότερα αιμορραγίες σε ζωτικά όργανα. Η βλάβη στο ερυθροειδές φύτρο οδηγεί στην ανάπτυξη αναιμικού συνδρόμου, στο οποίο ο ασθενής εμφανίζει γενική αδυναμία, μειωμένη όρεξη, ζάλη, αυξημένη κόπωση, ωχρότητα δέρματος και βλεννογόνων, φάλαγγες νυχιών, αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα: διεύρυνση των καρδιακών ορίων, σιωπηλοί τόνοι, ταχυκαρδία, συστολικό φύσημα ποικίλης έντασης, πιθανή έκτακτη συστολή, δύσπνοια. Η παρουσία λευκοκοκκιοκυτταροπενίας προκαλεί την ανάπτυξη μολυσματικού-σηπτικού συνδρόμου: εύκολη προσβολή λοιμώξεων οποιασδήποτε εντοπισμού, ελκωτικές-νεκρωτικές αλλοιώσεις του δέρματος, βλεννογόνων. Χαρακτηριστική είναι η σοβαρή πορεία λοιμώξεων που προκαλούνται όχι μόνο από παθογόνο χλωρίδα, αλλά και από ευκαιριακά και μυκητιακά παθογόνα. Οι λεμφαδένες, το ήπαρ, ο σπλήνας δεν είναι διευρυμένοι. Με επιλεκτική βλάβη στο ερυθροειδές φύτρο, υπάρχουν εκδηλώσεις μόνο αναιμικού συνδρόμου.

Όλα τα συμπτώματα της νόσου μπορούν να εκδηλωθούν και να επιδεινωθούν περισσότερο ή λιγότερο έντονα.

Οι αιματολογικές αλλαγές στην απλαστική αναιμία συνίστανται σε ουδετεροπενία (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων μικρότερος από 1,5 x 10 ⁹ /l), αναιμία (Hb < 110 g/l), θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων < 100 x 10 ⁹ /l) και δικτυοερυθροκυτταροπενία που δεν αντιστοιχεί στη σοβαρότητα της αναιμίας. Το μυελόγραμμα δείχνει απότομη μείωση της κυτταροβρίθειας, μείωση των μυελοειδών και ερυθροειδών γενεαλογικών γραμμών, ποικίλη λεμφοκυττάρωση και απουσία μεγακαρυοκυττάρων. Σε ασθενείς με αργή ανάπτυξη απλασίας, περιοχές ενεργού αιμοποίησης - "θερμές τσέπες" - μπορεί να επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μια βιοψία τρεφίνης αποκαλύπτει απότομη μείωση στην πλατφόρμα αιμοποίησης - κυριαρχεί ο λιπώδης μυελός των οστών, τα αιμοποιητικά στοιχεία αντιπροσωπεύονται από υπολειμματικές εστίες ερυθρο- και μυελοποίησης, τα μεγακαρυοκύτταρα πρακτικά δεν ανιχνεύονται.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα, οι επίκτητες απλαστικές αναιμίες ταξινομούνται ανάλογα με το βάθος της κυτταροπενίας, της δικτυοερυθροκυττάρωσης και της υπολειμματικής κυτταροβρίθειας του μυελού των οστών σύμφωνα με δεδομένα βιοψίας τρεφίνης. Χρησιμοποιούνται τα κριτήρια για τη σοβαρότητα της απλαστικής αναιμίας που αναπτύχθηκαν από τη Διεθνή Ομάδα για τη Μελέτη της Απλαστικής Αναιμίας - τα "κριτήρια Kamitta":

1. αριθμός κοκκιοκυττάρων μικρότερος από 500 σε 1 µl·
2. αριθμός αιμοπεταλίων μικρότερος από 20.000 σε 1 µl.
3. αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων μικρότερος από 40.000/µl (ή λιγότερο από 1% μετά από διόρθωση για φυσιολογικό αιματοκρίτη).

Η απλαστική αναιμία θεωρείται σοβαρή εάν υπάρχουν οποιεσδήποτε δύο από τις παραπάνω αιματολογικές παραμέτρους σε συνδυασμό με μειωμένη κυτταροβρίθεια. Εάν το αιματολογικό σύνδρομο πληροί τα κριτήρια για σοβαρή απλαστική αναιμία, αλλά ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων είναι μικρότερος από 200 σε 1 μl - υπερ-σοβαρή απλαστική αναιμία. Όλες οι άλλες περιπτώσεις χαρακτηρίζονται ως μη σοβαρή απλαστική αναιμία.

Η διαφορική διάγνωση της επίκτητης απλαστικής αναιμίας πραγματοποιείται κυρίως με οξεία λευχαιμία, μεγαλοβλαστική αναιμία, σύνδρομο υπερσπληνισμού και μεταστάσεις όγκων στον μυελό των οστών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]