Στένωση νεφρικής φλέβας

Η συσσωρευμένη εμπειρία από την έρευνα στο νεφρικό φλεβικό σύστημα μας επιτρέπει όχι μόνο να διαπιστώνουμε στένωση της νεφρικής φλέβας, που οδηγεί σε φλεβική συμφόρηση στο νεφρό, αλλά συχνά και να προσδιορίζουμε τον αιτιολογικό παράγοντα της στένωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες στένωση νεφρικής φλέβας

Η στένωση της νεφρικής φλέβας μπορεί να συμβεί για τους ακόλουθους λόγους.

• Αρτηριακές αορτομεσεντερικές «τσιμπιδάκια» που πιέζουν τη νεφρική φλέβα (ορθοστατική στένωση).
• Επίκτητη στένωση νεφρικής φλέβας: νεφρωσία, μετατραυματική και πυελονεφρίτιδα, αρτηριακός ινώδης δακτύλιος κ.λπ. (μόνιμη στένωση).
• Παθολογική κινητικότητα του νεφρού (ορθοστατική στένωση): μονομερής, αμφοτερόπλευρη.
• Δακτυλιοειδής αριστερή νεφρική φλέβα (μόνιμη στένωση).
• Πολλαπλές νεφρικές αρτηρίες που συμπιέζουν τη νεφρική φλέβα (μόνιμη στένωση).
• Οπισθοαορτική αριστερή νεφρική φλέβα (μόνιμη στένωση).
• Εξωκοιλιακή παροχέτευση της αριστερής νεφρικής φλέβας, συμπίεση από την κοινή λαγόνια αρτηρία (μόνιμη στένωση).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα στένωση νεφρικής φλέβας

Η κιρσοκήλη - κιρσοί του σπερματικού χορδή - είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα στένωσης νεφρικής φλέβας στην ουρολογική πρακτική. Η υψηλή πίεση στη νεφρική φλέβα οδηγεί σε ανεπάρκεια των βαλβίδων της ορχικής φλέβας και στην ανάπτυξη παράκαμψης με αντίστροφη ροή φλεβικού αίματος από τη νεφρική φλέβα κατά μήκος του όρχεως στο παμπινιοειδές πλέγμα. Στη συνέχεια, κατά μήκος της έξω σπερματικής φλέβας στην κοινή λαγόνια φλέβα. Σχηματίζεται μια αντισταθμιστική νεφροκοιλιακή αναστόμωση.

Η στένωση της νεφρικής φλέβας (ή του κλάδου της) συνήθως οδηγεί σε αιμοδυναμικές διαταραχές σε ολόκληρη την φλεβική κοίτη του νεφρού. Ο βαθμός στένωσης, καθώς και η φύση της (σταθερή ή ορθοστατική), καθορίζουν τη σοβαρότητα των κυκλοφορικών διαταραχών στο νεφρικό φλεβικό σύστημα. Η αντιστάθμιση των διαταραχών πραγματοποιείται λόγω των ικανοτήτων χωρητικότητας δεξαμενών των ενδοοργανικών φλεβικών δομών (φλεβικά πλέγματα των κοίλων των καλυκών) και της μετατροπής των παραποτάμων της νεφρικής φλέβας σε οδούς εκροής παράκαμψης.

Η συμφορητική φλεβική υπέρταση στους νεφρούς, η επιβράδυνση της ροής του αίματος στο φλεβικό τμήμα στο επίπεδο της μικροκυκλοφορικής κλίνης, η υπερχείλιση των φρενικών πλεγμάτων, η εξωοργανική φλεβική παράπλευρη σύγκλειση αποτελούν την παθοφυσιολογική βάση ορισμένων συμπτωμάτων και/ή συμπλέγματος συμπτωμάτων της στένωσης της νεφρικής φλέβας (αιματουρία, κιρσοκήλη, δυσμηνόρροια κ.λπ.).

Η φύση της σχέσης μεταξύ του τύπου της στένωσης της νεφρικής φλέβας και των κλινικών συμπτωμάτων είναι προφανώς η εξής. Η κιρσοκήλη αναπτύσσεται συχνότερα με ορθοστατική στένωση της φλέβας (αορτομεσεντερική «τσιμπιδάκι»). Η αιματουρία δεν είναι τυπική για αυτόν τον τύπο στένωσης. Η παροδική και συχνά επαναλαμβανόμενη αύξηση της πίεσης στη νεφρική φλέβα είναι αρκετή για να διαταράξει τη ροή του αίματος στην ορχική φλέβα και να προκαλέσει βλάβη των βαλβίδων της. Η προκύπτουσα εκκένωση αίματος από τη νεφρική φλέβα στο παμπινιοειδές πλέγμα προάγει την φλεβική αποσυμπίεση, προστατεύει τις θόλους από υπερβολική υπερχείλιση, από ρήξεις και θολοειδική αιμορραγία.

Όπως και με την ανάπτυξη της κιρσοκήλης στους άνδρες, οι στενωτικές αλλοιώσεις των νεφρικών φλεβών στις γυναίκες οδηγούν σε διαταραχή της φλεβικής νεφρο-ωοθηκικής αιμοδυναμικής, στην διαστρέβλωσή της και στην ανάπτυξη κιρσών της ωοθήκης, κατιούσας ωοθηκικής κιρσοκήλης. Χαρακτηρίζεται από δυσμηνόρροια, πόνο στο αριστερό μισό της κοιλιάς, δυσπαρευνία (πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή), δυσουρία, αιματουρία και πρωτεϊνουρία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται η ακτινοαντιθετική εξέταση του φλεβικού συστήματος και των δύο νεφρών.

Όταν η δυσμηνόρροια συνδυάζεται με αιματουρία, η ογκολογική εγρήγορση απαιτεί τον αποκλεισμό ενός όγκου στο νεφρό, την ουροδόχο κύστη και το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα. Σε περίπτωση όγκου στο νεφρό, η παθολογική αρτηριοφλεβική διαφυγή στον ιστό του όγκου μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση συριγγώδους υπέρτασης στο νεφρικό φλεβικό σύστημα και στην ανάπτυξη παθολογικής παλινδρόμησης από τη νεφρική φλέβα στο φλεβικό πλέγμα της ωοθήκης, στην ανάπτυξη κιρσοκήλης των ωοθηκών και συμπτωματικής δυσμηνόρροιας. Επιπλέον, ένας όγκος νεφρού, που έχει πολυορμονικό δυναμικό, μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία των ωοθηκών.

Η αιματουρία εμφανίζεται με επίμονη φλεβική υπέρταση που προκαλείται από μόνιμη (οργανική) στένωση της φλέβας επίκτητης ή συγγενούς προέλευσης. Η αιματουρία που εμφανίζεται με ορθοστατική στένωση της φλέβας του παθολογικά κινητού δεξιού νεφρού εξηγείται από σημαντικά έντονη και παρατεταμένη φλεβική στάση στον δεξιό νεφρό, ο οποίος, σε αντίθεση με τον αριστερό, έχει περιορισμένες δυνατότητες για παράκαμψη φλεβικής εκροής.

Ο συνδυασμός κιρσοκήλης και αιματουρίας είναι δυνατός μόνο σε επίμονες μορφές στένωσης νεφρικής φλέβας.

Διαγνωστικά στένωση νεφρικής φλέβας

Η διάγνωση της στένωσης της νεφρικής φλέβας και ο προσδιορισμός της αιτιολογίας της αποτελούνται από ένα σύνολο κλινικών, εργαστηριακών και ακτινολογικών μελετών. Οι ιδιαιτερότητες της διεξαγωγής των μελετών και η μετάβαση από τη μία μέθοδο στην άλλη εξαρτώνται από τα αποτελέσματα που ελήφθησαν στο προηγούμενο στάδιο της διάγνωσης.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Κλινική διάγνωση στένωσης νεφρικής φλέβας

Καταρχάς, προσδιορίζεται η παρουσία κλινικών σημείων διαταραχής της φλεβικής εκροής από το νεφρό: αιματουρία, πρωτεϊνουρία, κιρσοκήλη, δυσμηνόρροια, κ.λπ. Η πλευρά του συμπτώματος (αριστερά, δεξιά, και οι δύο πλευρές), η φύση του (σταθερή ορθοστατική) και ο συνδυασμός με άλλα συμπτώματα είναι σημαντικά. Για παράδειγμα, ο συνδυασμός αιματουρίας και κιρσοκήλης υποδηλώνει την πιθανότητα επίμονης και έντονης στένωσης της φλέβας. Ο συνδυασμός αιματουρίας με υδρονέφρωση συνήθως οφείλεται στην παρουσία πολλαπλών φλεβικών κορμών ή σε μια ανώμαλη δακτυλιοειδή φλέβα του νεφρού. Ο συνδυασμός δυσμηνόρροιας και αιματουρίας υποδηλώνει στενωτική βλάβη στις φλέβες και των δύο νεφρών με ταυτόχρονη είσοδο της δεξιάς ωοθηκικής φλέβας στη δεξιά νεφρική φλέβα.

Συνιστάται να λαμβάνονται υπόψη οι κλινικές εκδηλώσεις και η εξέλιξή τους σε σχέση με την ηλικία του ασθενούς. Αυτό μας επιτρέπει να προβλέψουμε την πιθανότητα της μίας ή της άλλης αιτίας στένωσης της νεφρικής φλέβας. Η νεαρή ηλικία χαρακτηρίζεται από συγγενείς παράγοντες στένωσης: αρτηριακές «τσιμπίδες», πολλαπλές αρτηρίες που συμπιέζουν τη νεφρική φλέβα, δακτυλιοειδής φλέβα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, παρατηρούνται συχνότερα επίκτητες φλεβικές αλλοιώσεις λόγω νεφρόπτωσης, αρτηριακού ινώδους δακτυλίου κ.λπ.

Τα δεδομένα οικογενειακού ιστορικού σχετικά με την παρουσία παρόμοιων συμπτωμάτων σε συγγενείς του ασθενούς μπορεί να είναι σημαντικά, γεγονός που υποδηλώνει συγγενή γένεση στένωσης νεφρικής φλέβας. Το ιστορικό οσφυϊκού ή κοιλιακού τραύματος υποδηλώνει επίκτητη στένωση. Η αξιολόγηση της διάρκειας και της δυναμικής των συμπτωμάτων βοηθά στην τεκμηρίωση της σωστής αιτιολογικής και παθογενετικής διάγνωσης. Για παράδειγμα, εάν η ορθοστατική κιρσοκήλη που υπάρχει από την παιδική ηλικία έχει γίνει μόνιμη με την ηλικία, θα πρέπει να σκεφτούμε τη μετατροπή των αρτηριακών "τσιμπιδακιών" σε αρτηριακό ινώδη δακτύλιο. Εάν η διακοπή της αιματουρίας σε έναν ασθενή που προηγουμένως υπέφερε από αιμορραγία από τον αριστερό νεφρό συνέπεσε με τη σταδιακή ανάπτυξη της αριστερής κιρσοκήλης, μπορεί κανείς να υποθέσει τον σχηματισμό φλεβικών παράπλευρων αγγείων που μείωσαν τη φλεβική συμφόρηση στο νεφρό και άλλαξαν την κλινική εικόνα της νόσου.

Όπως δείχνει η εμπειρία, η σωστή ερμηνεία των κλινικών συμπτωμάτων καθιστά δυνατή όχι μόνο την υποψία στένωσης νεφρικής φλέβας σε έναν ασθενή, αλλά και την εκτίμηση της αιτιολογίας της με ποικίλους βαθμούς πιθανότητας.

Η εξέταση ξεκινά με την εξέταση του ασθενούς. Προσδιορίζεται η παρουσία κιρσών του σπερματικού πόρου, η πλευρά της βλάβης, η φύση της κιρσοκήλης (αλλαγές στην πλήρωση των φλεβών του παμφιδικού πλέγματος στην οριζόντια και κάθετη θέση του ασθενούς). Ο χειρισμός του Ivanissevich είναι ενδεικτικός: με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ο σπερματικός πόρος στο επίπεδο του εξωτερικού δακτυλίου του βουβωνικού πόρου πιέζεται πάνω στο ηβικό οστό. Σε αυτή την περίπτωση, οι φλέβες του πόρου στο όσχεο δεν γεμίζουν. όταν ο ασθενής μεταφέρεται σε κάθετη θέση, εάν η συμπίεση του πόρου δεν σταματήσει, οι φλέβες δεν γεμίζουν. Εάν η πίεση στον πόρο σταματήσει, το παμφιδικό πλέγμα γεμίζει αμέσως και γίνεται βαρύτερο. Ήδη κατά την εξέταση του ασθενούς, είναι δυνατόν να υποθέσουμε τη φύση της υπέρτασης στη νεφρική φλέβα (επίμονη ή παροδική), για να προσδιορίσουμε την παρουσία και τον βαθμό ατροφίας των όρχεων στην πλευρά της βλάβης.

[ 13 ]

Εργαστηριακή διάγνωση στένωσης νεφρικής φλέβας

Οι εργαστηριακές διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν ανάλυση ούρων σύμφωνα με την Almeida-Nechiporenko, προσδιορισμό της ημερήσιας απέκκρισης πρωτεΐνης, ανοσοχημική εξέταση ούρων και αίματος.

Αυτοί οι δείκτες είναι σημαντικοί όχι τόσο για την καθιέρωση μιας διάγνωσης (αν και ο βαθμός και η φύση της πρωτεϊνουρίας χαρακτηρίζουν τη σοβαρότητα των νεφρικών αιμοδυναμικών διαταραχών), αλλά για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας που λαμβάνεται με βάση τη δυναμική της απέκκρισης πρωτεΐνης και τις αλλαγές στο ουροπρωτεϊνόγραμμα.

Ενόργανη διάγνωση στένωσης νεφρικής φλέβας

Μερικές από τις πιο σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης της στένωσης της νεφρικής φλέβας είναι η τρισδιάστατη σπειροειδής φλεβογραφία με υπολογιστική αξονική τομογραφία (3D spiral bolus) με ανακατασκευή της αγγειακής κοίτης και η μαγνητική τομογραφία υψηλού πεδίου με σκιαγραφικό. Αυτές οι τεχνολογίες επιτρέπουν τη λήψη ολοκληρωμένων πληροφοριών σχετικά με την αγγειακή αρχιτεκτονική χωρίς τη χρήση επεμβατικών διαγνωστικών μεθόδων.

Η ευρέως χρησιμοποιούμενη έγχρωμη χαρτογράφηση Doppler σε σύγχρονα μηχανήματα υπερήχων, προσδιορίζοντας την ανάδρομη ροή αίματος στην φλεβική κοίτη, επιτρέπει τη διάγνωση των λεγόμενων υποκλινικών μορφών κιρσοκήλης, ειδικά σε παιδιά προσχολικής και πρώιμης σχολικής ηλικίας.

Η στένωση της νεφρικής φλέβας διαγιγνώσκεται χρησιμοποιώντας φλεβογραφικές μελέτες, οι οποίες καθορίζουν την επιλογή της μεθόδου θεραπείας για αυτήν την παθολογία.

Ο καθετηριασμός της κοιλιακής αορτής, της κάτω κοίλης φλέβας και των κλάδων τους πραγματοποιείται με τη μέθοδο Seldinger.

Μέθοδοι ακτινοαντιθετικής εξέτασης της κάτω κοίλης φλέβας και των παραποτάμων της

• Κάτω στεφάνι με σπηλαιογραφία:
  • μη αποφρακτικό - ορθόδρομο και ανάδρομο.
  • αποφρακτικό - ορθόδρομο.
• Νεφρική φλεβοκοιλογραφία.
• Φλεβική φάση στη νεφρική αρτηριογραφία.
• Μη αποφρακτικό:
  • επιλεκτική ανάδρομη νεφρική φλεβογραφία;
  • επιλεκτική ανάδρομη νεφρική φλεβογραφία με προκαταρκτική διακοπή ή μείωση της αρτηριακής εισροής (χρησιμοποιώντας μπαλόνι, φαρμακολογικό φάρμακο, εμβολιστική ουσία).
• Φλεβογραφία νεφρού με παλινδρόμηση με κάτω φλεβοκοιλιακή απεικόνιση μετά από απόφραξη νεφρικής αρτηρίας με χρήση μπαλονιού, φαρμακολογικού φαρμάκου ή εμβολικού παράγοντα.
• Αμφοτερόπλευρη φλεβογραφία νεφρικής παλινδρόμησης με αποφρακτική κάτω κοιλογραφία.
• Ορθόδρομη ενίσχυση αντίθεσης της αριστερής νεφρικής φλέβας κατά τη διάρκεια αριστερής φλεβογραφίας όρχεων.