Στένωση νεφρικής αρτηρίας - Συμπτώματα.

Τα συμπτώματα της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας δεν είναι πολύ συγκεκριμένα. Ωστόσο, εάν ανιχνευθεί συνδυασμός συμπτωμάτων, απαιτείται περαιτέρω εξέταση, ειδικά η χρήση απεικονιστικών μεθόδων, για την επιβεβαίωση της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι ένα υποχρεωτικό σύμπτωμα της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Τα χαρακτηριστικά της αρτηριακής υπέρτασης που είναι τυπικά για την αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας περιλαμβάνουν:

• de novo εμφάνιση σε μεγάλη ηλικία·
• απώλεια ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, η οποία προηγουμένως μειωνόταν με τη χρήση τυπικών αντιυπερτασικών θεραπευτικών σχημάτων.
• ανθεκτικότητα στη συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία.
• Αρτηριακή υπέρταση βαθμού III (Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, 2003; Πανρωσική Επιστημονική Εταιρεία Καρδιολόγων, 2005);
• κυρίαρχη αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης.

Η αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από προγνωστικά δυσμενείς παραλλαγές του κιρκαδικού ρυθμού της αρτηριακής πίεσης, που χαρακτηρίζονται από ανεπαρκή μείωση ή περαιτέρω αύξησή της τη νύχτα. Χαρακτηρίζεται επίσης από πιο έντονη βλάβη στα όργανα-στόχους από ό,τι στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση και υψηλότερη συχνότητα συναφών κλινικών καταστάσεων (εγκεφαλικό εγκεφαλικό επεισόδιο, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια). Η αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση ανήκει πάντα στην κατηγορία υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου επιπλοκών σύμφωνα με τις ταξινομήσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (2003) και της Πανρωσικής Επιστημονικής Εταιρείας Καρδιολόγων (2005).

Στην αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών, συνήθως ανιχνεύεται υπερκρεατινιναιμία, συνήθως μέτρια και επομένως λανθασμένα θεωρείται ως σημάδι «επανελικτικών» αλλαγών στον νεφρικό ιστό, αλλά μερικές φορές αυξάνεται ταχέως υπό την επίδραση κατάλληλων παραγόντων. Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, καθώς και τα ΜΣΑΦ, προκαλούν κυρίως υπερκαλιαιμία, συχνά ξεπερνώντας την αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού.

Η εμβολή των ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων από κρυστάλλους χοληστερόλης προκαλεί ταχέως προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Μερικές φορές η διούρηση μειώνεται σταθερά μέχρι το σημείο της ανουρίας. Είναι πιθανά ο οσφυϊκός πόνος, η παροδική αιματουρία και η λευκοκυτταρία (η ομάδα λευκοκυττάρων που εισέρχονται στα ούρα αντιπροσωπεύεται κυρίως από ηωσινόφιλα). Κατά κανόνα, υπάρχει έντονη και πρακτικά ανίατη αύξηση της αρτηριακής πίεσης με σημάδια κακοήθειας, συμπεριλαμβανομένου του οιδήματος του οπτικού νεύρου. Σημάδια εμβολής άλλων σπλαχνικών κλάδων της αορτής συχνά εμφανίζονται στην κλινική εικόνα. Η χοληστερολική εμβολή των ενδονεφρικών αρτηριδίων μπορεί να είναι οξεία (οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ανουρία, συνήθως μη αναστρέψιμη και συχνά θανατηφόρα), υποξεία (επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και οι εξωνεφρικές εκδηλώσεις δεν είναι τόσο έντονες) και χρόνια (επαναλαμβανόμενα εμβολικά επεισόδια που προκαλούν σταδιακή αύξηση της νεφρικής ανεπάρκειας). Στην οξεία χοληστερολική εμβολή, τα «γενικά» συμπτώματα είναι πιο έντονα, λιγότερο αισθητά στις άλλες μορφές της:

• πυρετός;
• μυϊκός πόνος;
• απώλεια βάρους;
• έλλειψη όρεξης, αδυναμία;
• κνησμός του δέρματος;
• επιτάχυνση της ESR;
• αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στον ορό.
• υποινωδογοναιμία;
• υπερηωσινοφιλία;
• υποσυμπλημμυραιμία (δεν παρατηρείται πάντα).

Κλινικά συμπτώματα εμβολής ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων από κρυστάλλους χοληστερόλης

Εντοπισμός των εμβολίων	Συμπτώματα
Αρτηρίες του εγκεφάλου	Ένας πονοκέφαλος που είναι δύσκολο να υπομείνει Ναυτία, έμετος που δεν φέρνει ανακούφιση Διαταραχές της συνείδησης Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο/εγκεφαλικό επεισόδιο
Αμφιβληστροειδικές αρτηρίες	Απώλεια οπτικού πεδίου/τύφλωση Φωτεινές κίτρινες πλάκες Hollenhorst στον αμφιβληστροειδή Θέσεις αιμορραγίας Οίδημα οπτικού δίσκου
Αρτηρίες των πεπτικών οργάνων	«Ισχαιμικός» εντερικός πόνος Δυναμική εντερική απόφραξη Γαστρεντερική αιμορραγία Γάγγραινα των εντερικών βρόχων Οξεία παγκρεατίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της καταστροφής
Νεφρικές αρτηρίες	Πόνος στην οσφυϊκή περιοχή Ολιγο- και ανουρία Μειωμένο SCF, υπερκρεατινιναιμία Υπερκαλιαιμία Αιματουρία, λευκοκυτταρία (ηωσινοφιλουρία)
Αρτηρίες του δέρματος (ειδικά των κάτω άκρων)	Πλέγμα Livedo Τροφικά έλκη

Η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών σχεδόν πάντα συνδυάζεται με άλλες εκδηλώσεις εκτεταμένης και συχνά περίπλοκης αθηροσκλήρωσης:

• ΣΝ (συμπεριλαμβανομένου προηγούμενου οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, στεφανιαίας αγγειογραφίας και/ή στεφανιαίας αγγειοπλαστικής)
• παροδικά ισχαιμικά επεισόδια και/ή οξέα εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια, κλινικά εμφανείς ή ασυμπτωματικές αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις των καρωτιδικών αρτηριών.
• σύνδρομο διαλείπουσας χωλότητας.
• αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις της κοιλιακής αορτής, συμπεριλαμβανομένου του ανευρύσματος.

Η σοβαρή στεφανιαία νόσος, οι αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις των καρωτιδικών αρτηριών (συμπεριλαμβανομένων των ασυμπτωματικών αλλοιώσεων που ανιχνεύονται με υπερηχογραφική απεικόνιση Doppler των καρωτιδικών αρτηριών) και το σύνδρομο διαλείπουσας χωλότητας συνδυάζονται ιδιαίτερα συχνά με αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση.

Οι ασθενείς με ισχαιμική νεφρική νόσο συχνά έχουν σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, οι θεραπευτικές επιλογές για τις οποίες είναι σημαντικά περιορισμένες λόγω της αδυναμίας χρήσης αναστολέων του RAAS και διουρητικών σε επαρκείς δόσεις. Στην κορύφωση μιας υπερτασικής κρίσης σε αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών, μπορεί να εμφανιστούν δύσκολα ανακουφιστικά επεισόδια πνευμονικού οιδήματος, συχνά επαναλαμβανόμενα.

Είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα συνδυασμού αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών με άλλες χρόνιες νεφροπάθειες, ιδιαίτερα μεταβολικές (διαβητικές, ουρικές), που θεωρούνται τυπικές για τους ηλικιωμένους (αναλγητική νεφροπάθεια, χρόνια πυελονεφρίτιδα), καθώς και μακροχρόνια χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και νεφρολιθίαση. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί κανείς να υποψιαστεί ισχαιμική νεφρική νόσο με βάση τα χαρακτηριστικά της αρτηριακής υπέρτασης (αυξανόμενη σοβαρότητα ελλείψει προφανών αιτιών), της νεφρικής ανεπάρκειας (που επιδεινώνεται με τη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ ή αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II ελλείψει σημείων δραστηριότητας της υποκείμενης νεφρικής νόσου), καθώς και ενός συνδυασμού καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και σημείων επικράτησης της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]