Σκληρόδερμα και νεφρική βλάβη - Θεραπεία

Η θεραπεία της σκληροδερμίας περιλαμβάνει σήμερα τη χρήση τριών κύριων ομάδων φαρμάκων: αντιινωτικά, αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτικά και αγγειακά φάρμακα.

• Η πενικιλαμίνη αποτελεί τη βάση της βασικής αντιινωτικής θεραπείας. Οι κύριες ενδείξεις χρήσης είναι: διάχυτη σκληροδερμία, οξεία ταχέως εξελισσόμενη σκληροδερμία, που συχνότερα περιπλέκεται από την ανάπτυξη αληθούς νεφρικής σκληροδερμίας. Η χρήση πενικιλαμίνης σε αυτές τις καταστάσεις μπορεί να έχει προληπτική δράση στην ανάπτυξη νεφροπάθειας από σκληρόδερμα. Η πενικιλαμίνη αναστέλλει την ωρίμανση του κολλαγόνου και, με παρατεταμένη χρήση, βοηθά στη μείωση των σκληραγωγικών αλλαγών στο δέρμα. Το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα - για 2-5 χρόνια. Στην οξεία σκληροδερμία, η θεραπεία πραγματοποιείται σε αυξανόμενες δόσεις, αυξάνοντας σταδιακά σε 750-1000 mg / ημέρα, για περίοδο τουλάχιστον 3 μηνών με περαιτέρω μείωση σε δόση συντήρησης 250-300 mg / ημέρα. Η θεραπεία με πενικιλαμίνη σε επαρκείς δόσεις περιορίζεται από τη συχνότητα των παρενεργειών της, οι πιο σοβαρές από τις οποίες είναι το νεφρωσικό σύνδρομο, η λευκοπενία και η θρομβοπενία, η μυασθένεια και η εντερική δυσπεψία.
• Τα γλυκοκορτικοειδή και τα ανοσοκατασταλτικά συνταγογραφούνται κυρίως για οξεία και υποξεία συστηματική σκληροδερμία, όταν επικρατούν σημάδια ανοσολογικής φλεγμονής και η ίνωση εξελίσσεται ταχέως. Η δόση πρεδνιζολόνης για συστηματική σκληροδερμία στις περισσότερες περιπτώσεις δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20-30 mg/ημέρα, καθώς πιστεύεται ότι υψηλότερες δόσεις πρεδνιζολόνης μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας νεφροπάθειας από σκληρόδερμα. Η θεραπεία με πρεδνιζολόνη πρέπει να συνδυάζεται με πενικιλαμίνη. Τα γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά στη χρόνια συστηματική σκληροδερμία. Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία συστηματικής σκληροδερμίας με σπλαγχνίτιδα, πολυμυοσίτιδα, κυκλοφορούντα ANCA. Η κυκλοσπορίνη, η οποία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη θεραπεία της διάχυτης δερματικής συστηματικής σκλήρυνσης, πρέπει να χρησιμοποιείται με προσεκτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς η χρήση της αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης αληθούς σκληροδερμίας νεφρού.
• Για την επίδραση στο σύστημα μικροκυκλοφορίας στη συστηματική σκληροδερμία, χρησιμοποιούνται διάφορα αγγειακά φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Μεταξύ των αγγειοδιασταλτικών, οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι τα φάρμακα επιλογής, αποτελεσματικά όχι μόνο κατά του συνδρόμου Raynaud, αλλά και κατά σημείων νεφρικής και πνευμονικής βλάβης. Η νιφεδιπίνη χρησιμοποιείται συχνότερα, προτιμώνται οι μορφές retard.

Συνιστάται ο συνδυασμός αγγειοδιασταλτικών με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες: διπυριδαμόλη, πεντοξυφυλλίνη, τικλοπιδίνη, οι οποίοι επηρεάζουν το αιμοπεταλιακό συστατικό του συστήματος αιμόστασης. Σε περιπτώσεις αυξημένης ενδοαγγειακής πήξης του αίματος, ενδείκνυται η χρήση αντιπηκτικών (ηπαρίνη).

Στο γενικευμένο σύνδρομο Raynaud, με σημάδια σπλαχνικής αγγειακής παθολογίας, ενδείκνυται η χρήση σκευασμάτων προσταγλανδίνης Ε1 (βασοπροστάνη, ιλοπρόστη). Θα πρέπει να διεξάγονται δύο κύκλοι θεραπείας με ενδοφλέβιες εγχύσεις σκευασμάτων ετησίως, 15-20 ανά κύκλο. Η προσταγλανδίνη Ε1 βελτιώνει όχι μόνο την περιφερική μικροκυκλοφορία, μειώνοντας τις εκδηλώσεις του συνδρόμου Raynaud και εξαλείφοντας την ελκώδη-νεκρωτική βλάβη, αλλά βοηθά επίσης στη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας των οργάνων, γεγονός που την καθιστά πολλά υποσχόμενη για τη θεραπεία της νεφροπάθειας από σκληρόδερμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Θεραπεία της νεφροπάθειας σκληροδερμίας: χαρακτηριστικά

Σε περίπτωση νεφρικής βλάβης με ήπια συμπτώματα, που παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία, μπορεί να μην απαιτείται ειδική θεραπεία σε περίπτωση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης. Η ανάπτυξη μέτριας αρτηριακής υπέρτασης χρησιμεύει ως ένδειξη για την έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας. Τα φάρμακα επιλογής είναι οι αναστολείς ΜΕΑ, οι οποίοι καταστέλλουν την αυξημένη δραστικότητα της ρενίνης πλάσματος στη νεφροπάθεια σκληροδερμίας. Είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν οποιαδήποτε φάρμακα αυτής της ομάδας σε δόσεις που εξασφαλίζουν την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης. Σε περίπτωση εμφάνισης παρενεργειών (βήχας, κυτταροπενία) κατά τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, θα πρέπει να συνταγογραφούνται βήτα-αναστολείς, αργοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου, κυρίως σε καθυστερημένες μορφές, άλφα-αναστολείς, διουρητικά σε διάφορους συνδυασμούς.

Δεδομένου ότι η ανάπτυξη οξείας νεφροπάθειας από σκληρόδερμα δεν μπορεί να προβλεφθεί, όλοι οι ασθενείς με διάχυτη συστηματική σκληρόδερμα θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά με τακτικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας. Θα πρέπει να αποφεύγουν καταστάσεις που μπορεί να επιδεινώσουν τη νεφρική αιμάτωση (υποενυδάτωση, εκτεταμένη διουρητική θεραπεία που οδηγεί σε υποογκαιμία, αρτηριακή υπόταση λόγω της χρήσης ορισμένων φαρμάκων, υποθερμία) λόγω του κινδύνου πρόκλησης ανάπτυξης αληθούς σκληρόδερμα νεφρού.

Σε περίπτωση κακοήθους αρτηριακής υπέρτασης ή σημείων νεφρικής ανεπάρκειας, η θεραπεία της σκληροδερμίας θα πρέπει να ξεκινά αμέσως, καθώς η φυσική πορεία της οξείας νεφροπάθειας από σκληρόδερμα χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη, οδηγώντας στην ανάπτυξη ολιγουρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ή θανάτου.

Η βάση της θεραπείας για την οξεία νεφροπάθεια σκληροδερμίας είναι οι αναστολείς ΜΕΑ, η εισαγωγή των οποίων στην κλινική πρακτική έχει αλλάξει την πρόγνωση της πραγματικής νεφρικής σκληροδερμίας: πριν από τη χρήση αυτών των φαρμάκων, το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ήταν 18%, μετά την έναρξη της χρήσης - 76%.

Ο προσεκτικός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης αποτελεί προτεραιότητα στη θεραπεία της οξείας νεφροπάθειας από σκληρόδερμα, καθώς βοηθά στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας και στην αποφυγή βλάβης στην καρδιά, το κεντρικό νευρικό σύστημα και τα μάτια. Ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγεται η πολύ γρήγορη μείωση της αρτηριακής πίεσης, ώστε να μην προκληθεί περαιτέρω επιδείνωση της νεφρικής αιμάτωσης με την ανάπτυξη ισχαιμικής οξείας σωληναριακής νέκρωσης. Συνιστάται ο συνδυασμός αναστολέων ΜΕΑ με αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Οι δόσεις θα πρέπει να επιλέγονται κατά τρόπο ώστε να επιτυγχάνεται μείωση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 10-15 mm Hg την ημέρα, με το επίπεδο-στόχος της διαστολικής αρτηριακής πίεσης να είναι 90-80 mm Hg.

Πρόσφατα, για τη θεραπεία της οξείας νεφροπάθειας από σκληρόδερμα, συνιστάται η χρήση προσταγλανδίνης Ε1 με τη μορφή ενδοφλέβιων εγχύσεων, η οποία βοηθά στην εξάλειψη της μικροαγγειακής βλάβης, στην αποκατάσταση της αιμάτωσης του νεφρικού παρεγχύματος, χωρίς να προκαλεί αρτηριακή υπόταση.

Εάν είναι απαραίτητο (ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση), ενδείκνυται η θεραπεία αιμοκάθαρσης. Σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία, η αιμοκάθαρση είναι συχνά προβληματική λόγω δυσκολιών στη δημιουργία αγγειακής πρόσβασης κατά τη διάρκεια της σκληροδερμικής διαδικασίας (σπασμός μεγάλων αγγείων, σκλήρυνση δέρματος, θρόμβωση του αρτηριοφλεβικού συριγγίου). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αυθόρμητη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας είναι δυνατή σε ασθενείς που έχουν υποφέρει από οξεία νεφροπάθεια σκληροδερμίας μετά από αρκετούς μήνες (έως 1 έτος) θεραπείας αιμοκάθαρσης, η οποία επιτρέπει τη διακοπή της για ένα χρονικό διάστημα. Για μακροχρόνια θεραπεία υποκατάστασης της σκληροδερμίας, είναι καλύτερο να χρησιμοποιείται περιτοναϊκή κάθαρση, η οποία, ωστόσο, συχνά περιπλέκεται από περιτοναϊκή ίνωση.

Η μεταμόσχευση νεφρού είναι δυνατή για ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν προοδευτική σκληροδερμία με σοβαρή βλάβη στο δέρμα, τους πνεύμονες, την καρδιά και το γαστρεντερικό σωλήνα.