Ριζική προστατεκτομή

Η ριζική προστατεκτομή (RP) είναι η αφαίρεση του προστάτη αδένα και των σπερματοδόχων κύστεων μέσω οπισθοηβικής ή περινεϊκής προσέγγισης. Η λαπαροσκοπική και η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική προστατεκτομή γίνονται ολοένα και πιο συνηθισμένες. Η χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών προστατεκτομής επιτρέπει την έγκαιρη ενεργοποίηση του ασθενούς και τη μικρότερη νοσηλεία.

Η ριζική προστατεκτομή πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1866 και στις αρχές του 20ού αιώνα χρησιμοποιήθηκε μια περινεϊκή προσέγγιση. Αργότερα, προτάθηκε μια οπισθοηβική προσέγγιση. Το 1982, περιγράφηκε η ανατομία του φλεβικού πλέγματος και των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων του προστάτη αδένα, η οποία κατέστησε δυνατή τη σημαντική μείωση της απώλειας αίματος, του κινδύνου ανικανότητας και της ακράτειας ούρων.

Η προστατεκτομή είναι η μόνη μέθοδος θεραπείας που έχει αποδειχθεί σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου από τον όγκο σε σύγκριση με τη δυναμική παρατήρηση. Το κύριο πλεονέκτημά της είναι η δυνατότητα πλήρους ίασης της υποκείμενης νόσου. Όταν εκτελείται από έμπειρο γιατρό, η επέμβαση σχετίζεται με ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών και παρέχει υψηλές πιθανότητες ανάρρωσης. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ριζική προστατεκτομή είναι μια σύνθετη επέμβαση με πολύ μεγάλη «καμπύλη μάθησης».

Η οπισθοηβική πρόσβαση χρησιμοποιείται συχνότερα, καθώς επιτρέπει την αφαίρεση των πυελικών λεμφαδένων. Δεδομένων των ανατομικών χαρακτηριστικών του περιτονιακού καλύμματος του αδένα (λέπτυνση στα πρόσθια τμήματα), με την περινεϊκή πρόσβαση υπάρχει μεγάλη πιθανότητα διατήρησης των καρκινικών κυττάρων στη ζώνη εκτομής. Πιθανώς, με την περινεϊκή προστατεκτομή και τη λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομή, οι επιπλοκές εμφανίζονται λιγότερο συχνά από ό,τι με τη χειρουργική επέμβαση με οπισθοηβική πρόσβαση. Τα τελευταία χρόνια, ορισμένα ευρωπαϊκά κέντρα έχουν κατακτήσει τη λαπαροσκοπική προστατεκτομή. Παρά το γεγονός ότι δεν έχουν ακόμη ληφθεί δεδομένα για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αυτή η μέθοδος κερδίζει δημοτικότητα.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της οπισθοηβικής ριζικής προστατεκτομής

Φόντα	Μειονεκτήματα
Εξαιρετικά αποτελέσματα μακροπρόθεσμης επιβίωσης	Κίνδυνος μετεγχειρητικής θνησιμότητας και επιπλοκών
Ακρίβεια σταδιοποίησης και πρόγνωσης	Κίνδυνος ατελούς αφαίρεσης οργάνων (θετικό χειρουργικό όριο)
Πιθανότητα ταυτόχρονης λεμφαδενεκτομής	Κίνδυνος μόνιμης ακράτειας ούρων ή στυτικής δυσλειτουργίας
Διαχείριση επιπλοκών	Ορατή ουλή δέρματος, πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης
Πρώιμη ανίχνευση υποτροπής με βάση το επίπεδο PSA και η δυνατότητα άλλων θεραπευτικών μεθόδων (ακτινοβολία, HIFU, ορμονοθεραπεία)	Νοσηλεία, προσωρινή αναπηρία

Στην περίπτωση εντοπισμένου όγκου και προσδόκιμου ζωής περίπου 10 ετών ή περισσότερο, ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης (ανεξάρτητα από την πρόσβαση) θα πρέπει να είναι η ίαση. Σε περίπτωση άρνησης της θεραπείας, ο κίνδυνος θανάτου από την υποκείμενη νόσο εντός 10 ετών είναι 85%. Η ηλικία του ασθενούς δεν μπορεί να αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, με την αύξηση της ηλικίας, ο αριθμός των συνυπαρχόντων νοσημάτων αυξάνεται, επομένως μετά τα 70 χρόνια ο κίνδυνος θανάτου απευθείας από εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη μειώνεται σημαντικά.

Ένα σημαντικό ζήτημα είναι η διατήρηση της ισχύος μετά την επέμβαση. Το έργο του ουρολόγου είναι να αξιολογήσει τον βαθμό κινδύνου και την ανάγκη διατήρησης των αγγειακών νευρικών δεσμίδων που είναι υπεύθυνες για τη στυτική λειτουργία. Η χειρουργική επέμβαση διατήρησης νεύρων ενδείκνυται για περιορισμένο αριθμό ασθενών που πληρούν τις ακόλουθες προεγχειρητικές απαιτήσεις: αρχικά διατηρημένη ισχύς και λίμπιντο, χαμηλός ογκολογικός κίνδυνος (επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng/ml, δείκτης Gleason μεγαλύτερος από 6). Διαφορετικά, υπάρχει υψηλός κίνδυνος τοπικής υποτροπής. Με υψηλό ογκολογικό κίνδυνο, σε αυτούς τους ασθενείς ενδείκνυται μετεγχειρητική εξωτερική ακτινοθεραπεία, επομένως η διατήρηση των αγγειακών νευρικών δεσμίδων είναι ακατάλληλη. Για την επανέναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας μετά την επέμβαση, είναι δυνατή η χρήση αναστολέων φωσφολιεστεράσης τύπου 5 (σιλδεναφίλη, ταδαλαφίλη), ενδοσηραγγώδεις ενέσεις (αλπροσταδίλη) και ανορθωτών κενού. Σε περίπτωση πλήρους απώλειας λειτουργίας, είναι δυνατή η πέικη πρόθεση. Εάν ο ασθενής επιμένει στη διατήρηση των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων, είναι απαραίτητο να τον ενημερώσετε για το χρονικό πλαίσιο αποκατάστασης της ισχύος (6-36 μήνες), τον κίνδυνο εμφάνισης νόσου Peyronie με ατελή ακαμψία του πέους και την πιθανότητα πλήρους απώλειας της στυτικής λειτουργίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Προεγχειρητική προετοιμασία για ριζική προστατεκτομή

Την παραμονή της επέμβασης, η πρόσληψη υγρών είναι περιορισμένη, πραγματοποιείται κλύσμα καθαρισμού το πρωί πριν από την επέμβαση. Μία ώρα πριν από την επέμβαση, ενδείκνυται μία εφάπαξ χορήγηση αντιβιοτικών (φθοροκινολόνες ή κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς). Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με επισκληρίδιο αναισθησία ή ενδοτραχειακή αναισθησία. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συμπιεστική περίδεση των κάτω άκρων για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Τα κύρια στάδια της οπισθοηβικής RPE:

• Πυελική λεμφαδενεκτομή.
• Ανατομή της πυελικής περιτονίας.
• Διατομή των ηβοπροστατικών συνδέσμων (πιθανή μετά από συρραφή του ραχιαίου φλεβικού συμπλέγματος - DVC).
• Ράψιμο, σύνδεση και διατομή του DVC.
• Διατομή ουρήθρας.
• Απομόνωση του προστάτη αδένα, των σπερματοδόχων κύστεων και του σπερματικού πόρου.
• Αποκοπή του προστάτη αδένα από την ουροδόχο κύστη.
• Ανακατασκευή του αυχένα της ουροδόχου κύστης.
• Δημιουργία αναστόμωσης μεταξύ της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας.
• Αποστράγγιση του περικυστικού χώρου.

Η επέμβαση διαρκεί 2-3 ώρες. Οι ασθενείς κινητοποιούνται την επόμενη μέρα της επέμβασης. Οι παροχετεύσεις αφαιρούνται καθώς μειώνεται η έκκριση από το τραύμα (λιγότερο από 10 ml). Ο ουρηθρικός καθετήρας αφαιρείται την 8η-12η ημέρα. Συνιστώνται ασκήσεις Kegel για την αποκατάσταση της πλήρους ακράτειας ούρων. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, χρησιμοποιούνται απορροφητικά επιθέματα σε περίπτωση διαρροής ούρων. Τα επίπεδα PSA παρακολουθούνται κάθε 3 μήνες μετά την επέμβαση.

Μορφολογική εξέταση ενός μακροπαρασκευάσματος

Μια πλήρης εξέταση ενός οργάνου που αφαιρείται με RPE απαιτεί μεγάλο αριθμό τεμαχίων, γεγονός που οδηγεί σε σημαντικό οικονομικό κόστος. Ωστόσο, η μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο εξέτασης περιπλέκει σημαντικά την αποσαφήνιση του σταδίου της νόσου και την απόφαση για την τακτική της περαιτέρω θεραπείας. Η περιγραφή του μακροπαρασκευάσματος θα πρέπει να περιέχει τις ακόλουθες πληροφορίες: περιγραφή του αφαιρεθέντος οργάνου ή ιστού, βάρος (g), μέγεθος (cm) και αριθμό δειγμάτων, περιγραφή του νεοπλασματικού κόμβου (εντοπισμός, μέγεθος, τύπος, όριο). Η ιστολογική έκθεση πρέπει να αναφέρει: ιστολογικό τύπο, βαθμό διαφοροποίησης Gleason, έκταση εξάπλωσης του όγκου, λεμφική και φλεβική διείσδυση, βλάβη στις σπερματοδόχους κύστεις και τους λεμφαδένες.

Η εξωπροστατική εξάπλωση είναι η ανάπτυξη του όγκου σε παρακείμενους μη αδενικούς ιστούς. Τα κριτήρια για την εξάπλωση του καρκίνου του προστάτη πέρα από την κάψα του αδένα βασίζονται στην ανίχνευση συστατικών που σχηματίζουν την εξωοργανική εστία του όγκου: καρκινικά κύτταρα στον λιπώδη ιστό, στην πρόσθια μυϊκή ομάδα, στο καρκίνωμα στους περινευρικούς χώρους των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων. Η έκταση της βλάβης (η οποία έχει σημαντική προγνωστική αξία) μπορεί να είναι εστιακή (αρκετές εστίες όγκου εκτός του προστάτη αδένα) και διάχυτη (όλες οι άλλες περιπτώσεις). Η αφαίρεση των σπερματοδόχων κύστεων, παρά τα δεδομένα της προεγχειρητικής εξέτασης, πραγματοποιείται πλήρως, γεγονός που σχετίζεται με τον μηχανισμό εξάπλωσης του όγκου. Μπορεί να συμβεί με άμεση ανάπτυξη προς τα πάνω, στο σύμπλεγμα των σπερματοδόχων κύστεων, με εξάπλωση από τη βάση του αδένα ή τον περιβάλλοντα λιπώδη ιστό ή μεμονωμένα ως μία μόνο μετάσταση χωρίς σύνδεση με την κύρια εστία.

_{Όγκοι T1a-2c} (εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη)

Σε όγκους Τ1α _με βαθμολογία Gleason 2-4, ο κίνδυνος εξέλιξης χωρίς θεραπεία είναι 5% με παρατήρηση για 5 χρόνια, αλλά μετά από 10-13 χρόνια φτάνει το 50%. Έτσι, σε ασθενείς με προσδόκιμο ζωής 15 ετών ή περισσότερο, αυτός ο κίνδυνος είναι αρκετά υψηλός. Ταυτόχρονα, οι περισσότεροι όγκοι Τ1α _και Τ1β _{εξελίσσονται} εντός 5 ετών και απαιτούν ριζική θεραπεία. Γι' αυτό συνιστάται βιοψία προστάτη μετά από 3 μήνες για τη διάγνωση όγκων Τ1α _και Τ1β _{. Για όγκους Τ1βκαι} προσδόκιμο ζωής άνω των 10 ετών, ενδείκνυται προστατεκτομή. Μετά από εκτεταμένη διουρηθρική εκτομή, η ριζική προστατεκτομή είναι τεχνικά πιο δύσκολο να εκτελεστεί.

Ο πιο συχνά διαγνωσμένος όγκος είναι ο T1c _. Σε κάθε περίπτωση, είναι δύσκολο να προβλεφθεί η κλινική σημασία του όγκου. Σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες, οι όγκοι T1c _{συνήθως} απαιτούν θεραπεία, καθώς περίπου το ένα τρίτο αυτών είναι τοπικά προχωρημένοι. Το ποσοστό των κλινικά ασήμαντων όγκων είναι 11-16%. Με την αύξηση του αριθμού των βιοψιών, αυτός ο δείκτης μπορεί να αυξηθεί, αν και η λήψη 12 βιοψιών συνήθως δεν τον αυξάνει.

Η δυσπλασία του προστάτη δεν θεωρείται ένδειξη για θεραπεία, αλλά μετά από 5 χρόνια, ο καρκίνος ανιχνεύεται στο 30% των ασθενών με σοβαρή δυσπλασία και μετά από 10 χρόνια - στο 80%. Η ήπια δυσπλασία είναι επίσης επικίνδυνη: ο κίνδυνος καρκίνου σε επακόλουθες βιοψίες είναι συγκρίσιμος με αυτόν στη σοβαρή δυσπλασία. Ωστόσο, ελλείψει καρκίνου, η ριζική προστατεκτομή δεν συνιστάται, καθώς η δυσπλασία μπορεί να είναι αναστρέψιμη.

Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί ποιοι όγκοι T1c _{μπορούν} να αποφύγουν την προστατεκτομή. Τα δεδομένα βιοψίας και τα επίπεδα ελεύθερου PSA μπορούν να βοηθήσουν στην πρόβλεψη της σημασίας του όγκου. Τα νομογράμματα Partin μπορούν να είναι πολύ χρήσιμα. Μερικοί γιατροί προτιμούν να βασίζονται στα αποτελέσματα βιοψίας: εάν ο καρκίνος βρεθεί μόνο σε μία ή λίγες βιοψίες και καταλαμβάνει ένα μικρό μέρος της βιοψίας, ο όγκος πιθανότατα δεν είναι κλινικά σημαντικός (ειδικά με χαμηλή βαθμολογία Gleason). Σε ορισμένες τέτοιες περιπτώσεις, δικαιολογείται η δυναμική παρατήρηση. Ωστόσο, η προστατεκτομή θα πρέπει συνήθως να συνιστάται για όγκους T1c _, καθώς οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι κλινικά σημαντικοί.

Η ριζική προστατεκτομή είναι μια από τις τυπικές μεθόδους θεραπείας όγκων Τ2 με προσδόκιμο ζωής άνω των 10 ετών. Εάν ο όγκος περιορίζεται στον προστάτη αδένα κατά τη μορφολογική εξέταση, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή ακόμη και με χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης (αν και τέτοιοι όγκοι συνήθως εκτείνονται πέρα από τον αδένα). Με υψηλό βαθμό διαφοροποίησης, είναι επίσης δυνατή η δυναμική παρατήρηση, αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι η βιοψία συχνά υποεκτιμά τον δείκτη Gleason.

_{Οι όγκοι Τ2} τείνουν να εξελίσσονται. Χωρίς θεραπεία, ο διάμεσος χρόνος έως την εξέλιξη είναι 6-10 έτη. Ακόμα και με όγκους Τ2α, _ο κίνδυνος εξέλιξης εντός 5 ετών είναι 35-55%, επομένως με προσδόκιμο ζωής περίπου 10 ετών ή περισσότερο, ενδείκνυται προστατεκτομή. Με όγκους Τ2β, _ο κίνδυνος εξέλιξης υπερβαίνει το 70%. Η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση υποστηρίζεται από τη σύγκριση της προστατεκτομής με τη δυναμική παρατήρηση (οι περισσότεροι ασθενείς σε αυτή τη μελέτη είχαν όγκους Τ2 ₎. Σε σχετικά νέους ασθενείς, η προστατεκτομή είναι η βέλτιστη θεραπεία, αλλά σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρές συννοσηρότητες, η ακτινοθεραπεία είναι καλύτερο να χρησιμοποιείται.

Η εμπειρία του χειρουργού και η χειρουργική τεχνική μπορούν να βελτιώσουν τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του προστάτη.

_{Όγκοι Τ3} (τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη)

Το ποσοστό των τοπικά προχωρημένων όγκων μειώνεται σταδιακά (προηγουμένως ήταν τουλάχιστον 50%), αλλά οι βέλτιστες τακτικές κατά την ανίχνευσή τους εξακολουθούν να είναι αμφιλεγόμενες. Η προστατεκτομή συχνά δεν επιτρέπει την πλήρη αφαίρεση του όγκου, γεγονός που αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής. Επιπλέον, οι χειρουργικές επιπλοκές με την προστατεκτομή εμφανίζονται συχνότερα από ό,τι με τους εντοπισμένους όγκους. Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες και απομακρυσμένες μεταστάσεις. Έτσι, η χειρουργική επέμβαση για όγκους Τ3 _{συνήθως} δεν συνιστάται.

Η συνδυαστική θεραπεία με ορμονοθεραπεία και ακτινοβολία χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο, αν και δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ανώτερη από την προστατεκτομή μόνο. Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή έδειξε ανωτερότητα της συνδυασμένης θεραπείας έναντι της ακτινοβολίας μόνο, αλλά δεν υπήρχε ομάδα ελέγχου χειρουργικής επέμβασης. Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της προστατεκτομής περιπλέκεται επίσης από τη συχνή χρήση ταυτόχρονης επικουρικής ακτινοθεραπείας και άμεσης ή καθυστερημένης ορμονοθεραπείας.

Περίπου το 15% των όγκων που κλινικά αξιολογήθηκαν ως Τ3 _{ήταν εντοπισμένοι (pT2} ) κατά τη χειρουργική επέμβαση και μόνο το 8% ήταν εκτεταμένοι (pT4 ₎. Στην πρώτη περίπτωση, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς με όγκους pT3b _{παρουσίασαν} πρώιμες υποτροπές.

Η 5ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή (επίπεδο PSA μηδέν) για τους όγκους Τ3 _είναι περίπου 20%. Η πρόγνωση εξαρτάται από τον δείκτη Gleason. Η ιστολογική εξέταση του αφαιρεμένου προστάτη αποκαλύπτει συχνότερα μέτρια και ανεπαρκώς διαφοροποιημένα κύτταρα. Εκτός από τον βαθμό κυτταρικής διαφοροποίησης, άλλοι ανεξάρτητοι δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την εισβολή των σπερματοδόχων κυστιδίων, τη μετάσταση των λεμφαδένων, την ανίχνευση καρκινικών κυττάρων στο χείλος της εκτομής και το υψηλό επίπεδο PSA (πάνω από 25 ng/ml).

_{Σε όγκους T3a} και επίπεδα PSA κάτω των 10 ng/ml, η 5ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή συνήθως υπερβαίνει το 60%. Έτσι, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να βοηθήσει όχι μόνο τους ασθενείς των οποίων το κλινικό στάδιο υπερεκτιμήθηκε, αλλά και εκείνους με αληθές T3a _. Η χειρουργική επέμβαση είναι αναποτελεσματική σε ασθενείς με μεταστάσεις λεμφαδένων και διήθηση σπερματοδόχων κυστιδίων. Τα νομογράμματα Partin χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση αυτών των δεδομένων. Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία βοηθά στην αξιολόγηση της κατάστασης των λεμφαδένων και των σπερματοδόχων κυστιδίων.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για όγκους Τ3 _{απαιτούν} χειρουργούς υψηλής εξειδίκευσης, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών και βελτιώνει τα λειτουργικά αποτελέσματα.

Μετάσταση στους λεμφαδένες

Η λεμφαδενική εκτομή μπορεί να παραλειφθεί σε περιπτώσεις χαμηλού ογκολογικού κινδύνου, αλλά η εφαρμογή της επιτρέπει την ακριβέστερη σταδιοποίηση της νόσου και την ανίχνευση μικρομεταστάσεων. Οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες είναι πρόδρομοι απομακρυσμένων μεταστάσεων. Μετά την επέμβαση, τέτοιοι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν υποτροπή. Η σημασία της εξέτασης λεμφαδένων με κατεψυγμένη τομή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης δεν είναι σαφώς καθορισμένη, αλλά οι περισσότεροι ουρολόγοι προσπαθούν να πραγματοποιήσουν εκτεταμένη λεμφαδενική εκτομή, να αρνηθούν την προστατεκτομή σε περιπτώσεις σημαντικής διεύρυνσης των λεμφαδένων (συνήθως διάσπαρτοι όγκοι που υπόκεινται μόνο σε ορμονοθεραπεία) και να διακόψουν την επέμβαση εάν η επείγουσα ιστολογική εξέταση αποκαλύψει μετάσταση. Έχει παρατηρηθεί ότι η τακτική εξέταση των αφαιρεμένων λεμφαδένων μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση μικρομεταστάσεων. Με μεταστάσεις σε μεμονωμένους λεμφαδένες ή μικρομεταστάσεις, ο κίνδυνος υποτροπής είναι χαμηλότερος. Σε περίπτωση μεταστάσεων σε απομακρυσμένους λεμφαδένες, είναι δυνατή η επικουρική ορμονική θεραπεία, αλλά επειδή σχετίζεται με παρενέργειες, μερικές φορές η παρατήρηση μπορεί να είναι περιορισμένη, αναβάλλοντας την ορμονική θεραπεία μέχρι να αυξηθεί το επίπεδο PSA.

Μερικοί χειρουργοί εκτελούν πάντα εκτεταμένη πυελική λεμφαδενεκτομή (συμπεριλαμβανομένων, εκτός από τους αποφρακτικούς λεμφαδένες, των έξω και έσω λαγόνιων και ιερών λεμφαδένων), αλλά αυτή η προσέγγιση απαιτεί τυχαιοποιημένες δοκιμές. Τα τελευταία χρόνια, η λεμφαδενεκτομή έχει αποκτήσει ολοένα και μεγαλύτερη όχι μόνο διαγνωστική αλλά και θεραπευτική αξία.

Αποτελέσματα εξ αποστάσεως

Στην περαιτέρω παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο, το παθολογικό στάδιο (pT) που υποδεικνύει την καθαρότητα του χειρουργικού ορίου, το μετεγχειρητικό επίπεδο PSA (βιοχημική υποτροπή), η τοπική υποτροπή, η μετάσταση, η επιβίωση ειδικά για τον καρκίνο και η συνολική επιβίωση έχουν μεγάλη σημασία. Η πορεία της νόσου χωρίς υποτροπή εξαρτάται από κλινικά και παθομορφολογικά δεδομένα. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το κλινικό στάδιο, τη διαβάθμιση Gleason και το επίπεδο PSA. Πρόσθετοι παράγοντες περιλαμβάνουν τη διείσδυση της κάψας (εξωκάψια επέκταση), την περινευρική ή/και λεμφαγγειακή διείσδυση, τη συμμετοχή των λεμφαδένων και των σπερματοδόχων κύστεων.

Επιπλοκές της ριζικής προστατεκτομής

Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών μετά από οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή (με επαρκή εμπειρία χειρουργού) είναι λιγότερο από 10%. Οι πρώιμες επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, βλάβη στο ορθό, τους ουρητήρες, τα νεύρα του θύλακα, αναστομωτική ανεπάρκεια, κυστεοορθικό συρίγγιο, θρομβοεμβολικές επιπλοκές, καρδιαγγειακή παθολογία, ανιούσα ουρολοίμωξη, λεμφοκήλη και μετεγχειρητική αποτυχία τραύματος. Οι όψιμες επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν στυτική δυσλειτουργία, ακράτεια ούρων, ουρηθρικές ή αναστομωτικές στενώσεις και βουβωνοκήλες.

Επιπλοκές της ριζικής προστατεκτομής

Επιπλοκές	Κίνδυνος, %
Θνησιμότητα	0-2.1
Σοβαρή αιμορραγία	1-11
Τραυματισμός του ορθού	0-5,4
Βαθιά φλεβική θρόμβωση της πυέλου	0-8,3
Πνευμονική εμβολή	0,8-7,7
Λεμφοκήλη	1-3
Κυστικορθικό συρίγγιο	0,3-15,4
Ακράτεια ούρων από προσπάθεια	4-50
Ολική ακράτεια ούρων	0-15,4
Στυτική δυσλειτουργία	29-100
Στένωση αναστόμωσης	0,5-14,6
Στένωση ουρήθρας	0-0,7
Βουβωνοκήλη	0-2,5

Η προσεκτική τήρηση των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής θνησιμότητας στο 0,5%.

Συνήθως, ο όγκος της απώλειας αίματος δεν υπερβαίνει το 1 λίτρο. Μια ασυνήθιστη αλλά σοβαρή επιπλοκή είναι η βλάβη στον ουρητήρα. Σε περίπτωση μικρού ελαττώματος, είναι δυνατή η συρραφή του τραύματος και η παροχέτευση με καθετήρα (stent). Σε περίπτωση πιο εκτεταμένης βλάβης ή τομής του ουρητήρα, ενδείκνυται η ουρητηροκυστεοστομία. Ένα μικρό ελάττωμα του ορθού μπορεί επίσης να συρραφθεί με διπλή σειρά ραμμάτων μετά από εκτροπή του πρωκτού. Η θεραπεία Anus preater naturalis εφαρμόζεται σε περίπτωση σημαντικού ελαττώματος ή προηγούμενης ακτινοθεραπείας.

Η λειτουργία της ουροεγκράτειας αποκαθίσταται ταχύτερα από τη στυτική λειτουργία. Περίπου οι μισοί ασθενείς διατηρούν τα ούρα αμέσως μετά την επέμβαση, ενώ οι υπόλοιποι αναρρώνουν εντός ενός έτους. Η διάρκεια και η σοβαρότητα της ουροεγκράτειας εξαρτάται άμεσα από την ηλικία του ασθενούς. Το 95% των ασθενών κάτω των 50 ετών είναι σε θέση να διατηρήσουν τα ούρα σχεδόν αμέσως και το 85% των ασθενών άνω των 75 ετών πάσχουν από ακράτεια διαφόρων βαθμών. Σε περίπτωση ολικής ακράτειας ούρων, ενδείκνυται η εγκατάσταση τεχνητού σφιγκτήρα. Στυτική δυσλειτουργία (ανικανότητα) έχει εμφανιστεί στο παρελθόν σε σχεδόν όλους τους ασθενείς. Στα πρώιμα στάδια, είναι δυνατή η πραγματοποίηση επέμβασης για τη διατήρηση των σπηλαιωδών νεύρων, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής και δεν συνιστάται για όγκους χαμηλής διαφοροποίησης, διήθηση της κορυφής του προστάτη και ψηλαφητούς όγκους. Η μονομερής διατήρηση του σπηλαιώδους νεύρου δίνει επίσης καλά αποτελέσματα. Οι ενέσεις αλπροσταδίλης στα σπηλαιώδη σώματα στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο βοηθούν στη μείωση του κινδύνου ανικανότητας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Κλινικές οδηγίες για την εκτέλεση ριζικής προστατεκτομής

Ενδείξεις:

• στάδιο T _1b 2Nx-0, M0 με προσδόκιμο ζωής άνω των 10 ετών.
• _{Όγκοι T 1a} με πολύ μεγάλο (πάνω από 15 χρόνια) προσδόκιμο ζωής.
• _{Όγκοι T3a} με βαθμολογία Gleason μεγαλύτερη από 8 και επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 20 ng/ml.

Στο στάδιο Τ _1-2, δεν συνιστάται 3μηνη αγωγή νεοεπικουρικής θεραπείας.

Η διατήρηση των σπηλαιωδών νεύρων είναι δυνατή μόνο με χαμηλό ογκολογικό κίνδυνο (T1c _, δείκτης Gleason μικρότερος από 7, επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng/ml).

Στο στάδιο Τ2α _, είναι δυνατή η διενέργεια προστατεκτομής με μονομερή διατήρηση του σηραγγώδους νεύρου.

Η σκοπιμότητα της ριζικής προστατεκτομής σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο απομακρυσμένης μετάστασης στους λεμφαδένες, καθώς και σε συνδυασμό με μακροχρόνια ορμονοθεραπεία και επικουρική ακτινοθεραπεία δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]