Καρκίνος του λάρυγγα - Θεραπεία

Ενδείξεις για νοσηλεία

Ο καρκίνος του λάρυγγα ή η υποψία για αυτόν αποτελούν ενδείξεις νοσηλείας.

Στόχοι θεραπείας για τον καρκίνο του λάρυγγα

Η ιδιαιτερότητα του σχεδιασμού της θεραπείας του καρκίνου του λάρυγγα είναι ότι είναι απαραίτητο όχι μόνο να θεραπευτεί ο ασθενής, αλλά και να αποκατασταθούν οι φωνητικές, αναπνευστικές και προστατευτικές λειτουργίες του λάρυγγα. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, η πλήρης ανάρρωση μπορεί να επιτευχθεί με τη βοήθεια ακτινοθεραπείας, επεμβάσεων διατήρησης οργάνων ή συνδυασμού αυτών των μεθόδων.

Δεν υπάρχει λόγος να προσεγγίσουμε δογματικά την εφαρμογή του αρχικού θεραπευτικού σχεδίου. Κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας, αποκαλύπτεται ένα από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά του όγκου - η ακτινοευαισθησία. Ανάλογα με τη σοβαρότητά του, το αρχικό θεραπευτικό σχέδιο προσαρμόζεται.

Ο σχεδιασμός της θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιείται σε διαβουλεύσεις με χειρουργούς, ακτινοθεραπευτές και χημειοθεραπευτές. Εάν είναι απαραίτητο, προσκαλούνται ενδοσκόποι, ακτινολόγοι και παθολόγοι να συμμετάσχουν στη διαβούλευση. Για να συζητηθεί το σχέδιο θεραπείας, είναι απαραίτητο να υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με τη θέση του όγκου στον λάρυγγα, τα όριά του, την εξάπλωσή του σε παρακείμενα τμήματα, τον προεπιγλωττιδικό και περιγλωττιδικό χώρο, τη μορφή ανάπτυξης, τα χαρακτηριστικά της ιστολογικής δομής και τη μορφολογική διαφοροποίηση. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, σε αυτά τα κριτήρια προστίθενται πληροφορίες σχετικά με την ακτινοευαισθησία του όγκου, αξιολογώντας τον βαθμό μείωσης του όγκου κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Κατά τη διάρκεια μιας βιοψίας μετά από προεγχειρητική ακτινοθεραπεία ή μιας μικροσκοπικής εξέτασης μετά από χειρουργική επέμβαση, η ορθότητα της αξιολόγησης αυτού του κριτηρίου μπορεί να ελεγχθεί κατά τον προσδιορισμό του βαθμού ακτινοπαθομορφίας του όγκου.

Μη φαρμακευτική θεραπεία του καρκίνου του λάρυγγα

Ο καρκίνος του μέσου λάρυγγα Τ1-Τ2 έχει υψηλή ακτινοευαισθησία, επομένως η θεραπεία ξεκινά με ακτινοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία στην προεγχειρητική περίοδο (δόση ακτινοβολίας 35-40 Gy) δεν επηρεάζει την επούλωση των ιστών εάν πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση μετά από αυτήν. Σε περιπτώσεις όπου ο βαθμός μείωσης του όγκου είναι μεγαλύτερος από το 50% του αρχικού του όγκου και το υπόλοιπο είναι μικρό, η ακτινοθεραπεία συνεχίζεται μετά από 2 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί η θεραπευτική δόση (60-65 Gy). Μορφολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι 3-4 εβδομάδες μετά την προεγχειρητική δόση ακτινοθεραπείας, ο όγκος αρχίζει να ανακάμπτει λόγω των ακτινοανθεκτικών κυττάρων: έτσι εξισορροπείται το προεγχειρητικό αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας. Από αυτή την άποψη, το διάστημα μεταξύ των σταδίων θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 2 εβδομάδες.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται μετά από πλήρη δόση ακτινοθεραπείας ενέχει τον κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών που οδηγούν στο σχηματισμό συριγγίων, στη διάβρωση των κύριων αγγείων, στην σημαντική παράταση της μετεγχειρητικής περιόδου και στην περιπλοκή της διαχείρισής της.

Στη θεραπεία του καρκίνου των φωνητικών χορδών Τ1-Τ2, η ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται από δύο αντίθετα πεδία υπό γωνία 90°: το ύψος του πεδίου είναι 8 cm, το πλάτος είναι 6 cm. Σε περίπτωση περιφερειακών μεταστάσεων, μπορούν να συνιστώνται πεδία που κατευθύνονται από πίσω προς τα εμπρός υπό γωνία 110°.

Αντί για τις κλασικές τεχνικές κλασμάτωσης δόσης (2 Gy 5 φορές την εβδομάδα)

Επί του παρόντος, χρησιμοποιείται μια πιο αποτελεσματική μέθοδος διαχωρισμού της δόσης σε 3,3 Gy (1,65 Gy από κάθε πεδίο) 3 φορές την εβδομάδα. Χρησιμοποιώντας αυτήν τη μέθοδο, είναι δυνατή η χορήγηση δόσης 33 Gy στον όγκο σε 10 συνεδρίες θεραπείας σε διάστημα 22 ημερών, ισοδύναμη σε αποτελεσματικότητα με 40 Gy. Όταν συνεχίζεται η ακτινοθεραπεία σύμφωνα με το ριζικό πρόγραμμα, χορηγούνται άλλα 25 Gy στον όγκο στο 2ο στάδιο. Σε αυτήν την περίπτωση, η κλασική κλασμάτωση της δόσης κατά 2 Gy 5 φορές την εβδομάδα χρησιμοποιείται ως πιο ήπια μέθοδος. Αυτό βοηθά στην αποφυγή βλάβης του χόνδρου και στην ανάπτυξη χονδροπεριχονδρίτιδας.

Εκτός από την ακτινοθεραπεία που πραγματοποιείται υπό κανονικές συνθήκες (στον αέρα), έχει αναπτυχθεί μια μέθοδος ακτινοθεραπείας υπό συνθήκες υπερβαρικής οξυγόνωσης. Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου κατά την προεγχειρητική ακτινοβόληση θεωρούνται η αύξηση της βλάβης από ακτινοβολία στον όγκο, η μείωση της βλάβης από ακτινοβολία στους φυσιολογικούς ιστούς που περιλαμβάνονται στον όγκο ακτινοβολίας και η μείωση της συχνότητας εμφάνισης επιθηλιίτιδας από ακτινοβολία.

Η χρήση υπερβαρικής οξυγόνωσης επέτρεψε τη μείωση της συνολικής εστιακής δόσης στα 23,1 Gy (7 συνεδρίες των 3,3 Gy) κατά την προεγχειρητική ακτινοβόληση, η οποία ισοδυναμεί με 30 Gy με κλασική κλασμάτωση σε περιπτώσεις όπου αρχικά σχεδιάζεται συνδυασμένη θεραπεία με λαρυγγική εκτομή. Η μορφολογική μελέτη της παθομορφίας της ακτινοβολίας έδειξε ότι ο βαθμός III της παθομορφίας σε αυτούς τους ασθενείς ήταν 2 φορές υψηλότερος από ό,τι μετά από 33 Gy στον αέρα. Τέτοιες παρατηρήσεις χρησίμευσαν ως βάση για την επέκταση των ενδείξεων για ανεξάρτητη ακτινοθεραπεία υπό συνθήκες υπερβαρικής οξυγόνωσης σύμφωνα με το ριζικό πρόγραμμα.

Σε περίπτωση καρκίνου του αιθουσαίου λάρυγγα T1-T2, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά με ακτινοθεραπεία. Το άνω όριο του πεδίου ακτινοβολίας ανυψώνεται πάνω από τον οριζόντιο κλάδο της κάτω γνάθου κατά 1,5-2 cm. Η τεχνική κλασμάτωσης δόσης και το επίπεδο των συνολικών εστιακών δόσεων κατά την προεγχειρητική ακτινοθεραπεία και ακτινοβολία σύμφωνα με το ριζικό πρόγραμμα για όλα τα μέρη του λάρυγγα είναι πανομοιότυπα. Εάν μετά την ακτινοθεραπεία στην προεγχειρητική δόση (40 Gy) ο όγκος μειωθεί ασήμαντα (λιγότερο από 50%), τότε πραγματοποιείται οριζόντια εκτομή του λάρυγγα.

Η θεραπεία του αιθουσαίου καρκίνου του λάρυγγα Τ3-Τ4 ξεκινά με χημειοθεραπεία. Μετά από 2 κύκλους χημειοθεραπείας, χορηγείται ακτινοθεραπεία σε προεγχειρητική δόση.

Οι τελικές θεραπευτικές τακτικές καθορίζονται μετά την ακτινοβόληση του όγκου με δόση 40 Gy. Ο ασθενής υποβάλλεται σε λαρυγγεκτομή εάν ο υπολειμματικός όγκος είναι μικρός και σε λαρυγγεκτομή εάν ο όγκος είναι μεγάλος. Οι όγκοι που βρίσκονται στην πρόσθια συμφυτική περιοχή, την υποσυμφυτική περιοχή, την λαρυγγική κοιλία και τον αρυτενοειδή χόνδρο είναι συνήθως ακτινοανθεκτικοί. Η ανίχνευση βλάβης σε αυτά τα μέρη του λάρυγγα θεωρείται ένα πειστικό επιχείρημα και όφελος της χειρουργικής επέμβασης.

Στην περίπτωση του υπογλωττιδικού καρκίνου του λάρυγγα TT-T2, η θεραπεία ξεκινά επίσης με ακτινοθεραπεία. Τα αποτελέσματά της αξιολογούνται μετά από προεγχειρητική δόση ακτινοβολίας 40 Gy. Εάν ο όγκος μειωθεί κατά λιγότερο από 50%, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση.

Οι περιοχές περιφερειακής μετάστασης περιλαμβάνονται στο πεδίο ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας για καρκίνο του λάρυγγα.

Η παρουσία τραχειοστομίας δεν αποτελεί εμπόδιο για την ακτινοθεραπεία: περιλαμβάνεται στο πεδίο ακτινοβολίας.

Φαρμακευτική θεραπεία του καρκίνου του λάρυγγα

Η χημειοθεραπεία χορηγείται σε ασθενείς με εκτεταμένο καρκίνο του υπεργλωττιδικού τμήματος του λάρυγγα (βλάβες της ρίζας της γλώσσας, του λαρυγγοφάρυγγα, των μαλακών ιστών του τραχήλου). Σε περίπτωση καρκίνου του υπογλωττιδικού και του φωνητικού τμήματος του λάρυγγα, η χημειοθεραπεία είναι αναποτελεσματική.

Η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία αποτελείται από 2 πανομοιότυπα μαθήματα με διαλείμματα 1 ημέρας μεταξύ τους. Κάθε μπλοκ περιλαμβάνει:

• Ημέρα 1. Σισπλατίνη σε δόση 75 mg/m2 ^σε φόντο υπερενυδάτωσης και αναγκαστικής διούρησης.
• τις ημέρες 2-5, φθοροουρακίλη σε δόση 750 mg/ ^m2.

Χειρουργική θεραπεία καρκίνου του λάρυγγα

Εάν ανιχνευθεί ακτινοαντίσταση του καρκίνου του μέσου τμήματος Τ1-Τ2 στο 2ο στάδιο της θεραπείας μετά από προεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε δόση 40 Gy (στον αέρα), πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων. Σε περίπτωση καρκίνου του φωνητικού τμήματος του λάρυγγα, εάν ο όγκος δεν επεκτείνεται στην πρόσθια συμβολή και τον αρυταινοειδή χόνδρο, πραγματοποιείται πλάγια εκτομή του λάρυγγα. Εάν ο όγκος επεκτείνεται στην πρόσθια συμβολή, πραγματοποιείται πρόσθια πλάγια εκτομή. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χειρουργική μέθοδος (λαρυγγική εκτομή) ως ανεξάρτητη μέθοδος δίνει συγκρίσιμα αποτελέσματα. Ωστόσο, σε αυτήν την περίπτωση, αποκλείεται η πιθανότητα ίασης του ασθενούς χωρίς χειρουργική επέμβαση με χρήση ακτινοθεραπείας, η οποία μπορεί να διατηρήσει την καλή ποιότητα φωνής.

Σε περίπτωση καρκίνου του μέσου τμήματος του λάρυγγα Τ3-Τ4, στο πρώτο στάδιο πραγματοποιείται χημειοακτινοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία και στο τελικό στάδιο λαρυγγεκτομή. Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι χειρουργικών επεμβάσεων διατήρησης οργάνων για καρκίνο του Τ3, αλλά εκτελούνται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις. Η θεραπεία του καρκίνου του Τ3 με τη βοήθεια ακτινοθεραπείας είναι δυνατή μόνο στο 5-20% των ασθενών.

Έχει αναπτυχθεί μια τεχνική για την εκτομή του λάρυγγα σε τριγλυκερίδια (TG) με ενδοπροθέσεις.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:

• βλάβη στη μία πλευρά με μετάβαση στην πρόσθια συμφύση και στην άλλη πλευρά κατά περισσότερο από 1/3 διατηρώντας παράλληλα τους αρυταινοειδείς χόνδρους.
• βλάβη τριών τμημάτων του λάρυγγα στη μία πλευρά με διήθηση της υπογλωττιδικής περιοχής, που απαιτεί εκτομή του κρικοειδούς χόνδρου.

Για να αποφευχθεί η στένωση του λάρυγγα από την ουλώδη δομή, ο αυλός του σχηματίζεται σε σωληνωτή πρόθεση κατασκευασμένη με βάση βινυλοπυρρολιδόνη και ακρυλικό, εμποτισμένη με αντισηπτικό ή από ιατρική σιλικόνη. Τρεις έως τέσσερις εβδομάδες μετά τον σχηματισμό του πλαισίου του αυλού του εκτομημένου λάρυγγα, η πρόθεση αφαιρείται από το στόμα.

Σε περίπτωση καρκίνου του υπογλωττιδικού λάρυγγα Τ3-Τ4, δεν πραγματοποιείται προεγχειρητική ακτινοθεραπεία, επειδή οι ασθενείς έχουν έντονη στένωση του λαρυγγικού αυλού πριν από την έναρξη της θεραπείας ή υπάρχει υψηλός κίνδυνος ανάπτυξής της κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Η θεραπεία ξεκινά με λαρυγγεκτομή με 5-6 τραχειακούς δακτυλίους. Η ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται στην μετεγχειρητική περίοδο.

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης του υποτροπιάζοντος καρκίνου του λάρυγγα θεωρείται η χειρουργική επέμβαση. Ανάλογα με την έκταση της εξάπλωσης του όγκου, τη μορφή ανάπτυξης, τη μορφολογική διαφοροποίηση, σχεδιάζεται ο όγκος της επέμβασης (από εκτομή έως λαρυγγεκτομή).

Προληπτικές επεμβάσεις (ελλείψει ψηλαφητών και υπερηχογραφικά ανιχνεύσιμων μεταστάσεων) πραγματοποιούνται στην περίπτωση βαθιάς ενδοφυτικής ανάπτυξης όγκου με καταστροφή του λαρυγγικού χόνδρου και στην περίπτωση εξάπλωσης του όγκου στον λαρυγγοφάρυγγα, τον θυρεοειδή αδένα και την τραχεία.

Σε περίπτωση περιφερειακών μεταστάσεων, πραγματοποιείται περιτονιακή εκτομή των λεμφαδένων και του ιστού του τραχήλου. Εάν ο όγκος αναπτυχθεί στην έσω σφαγίτιδα φλέβα ή στον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, αυτές οι ανατομικές δομές αφαιρούνται (εγχείρηση Krail). Εάν ανιχνευθούν μεμονωμένες μεταστάσεις στους πνεύμονες και το ήπαρ ενός ασθενούς με καρκίνο του λάρυγγα, αποφασίζεται το ζήτημα της πιθανής αφαίρεσής τους.

Περαιτέρω διαχείριση

Μετά από συντηρητική και χειρουργική θεραπεία, οι ασθενείς χρειάζονται προσεκτική τακτική και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. Το πρόγραμμα παρακολούθησης είναι μηνιαία κατά τους πρώτους έξι μήνες, κάθε 1,5-2 μήνες κατά τους δεύτερους έξι μήνες, κάθε 3-4 μήνες κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους και κάθε 4-6 μήνες κατά τη διάρκεια του τρίτου έως πέμπτου έτους.

Η απώλεια της φωνητικής λειτουργίας μετά από λαρυγγεκτομή είναι ένας από τους συνηθισμένους λόγους για τους οποίους οι ασθενείς αρνούνται αυτήν την επέμβαση. Σήμερα, η μέθοδος λογοθεραπείας για την αποκατάσταση της φωνητικής λειτουργίας έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη.

Ωστόσο, η μέθοδος έχει ορισμένα μειονεκτήματα: δυσκολίες στην εκμάθηση της τεχνικής της κατάποσης αέρα στον οισοφάγο και της ώθησής του προς τα έξω κατά τη φώνηση, μικρό οισοφάγο (180-200 ml) ως δεξαμενή αέρα, υπέρταση ή σπασμός των φαρυγγικών συστολέων. Με τη χρήση αυτής της μεθόδου, καλή ποιότητα φωνής μπορεί να επιτευχθεί στο 44-60% των ασθενών.

Μια σημαντικά βελτιωμένη χειρουργική μέθοδος αποκατάστασης φωνής μετά από λαρυγγεκτομή είναι απαλλαγμένη από αυτά τα μειονεκτήματα. Βασίζεται στις αρχές της κατάρρευσης της παράκαμψης μεταξύ της τραχείας και του οισοφάγου, μέσω της οποίας μια ισχυρή ροή αέρα από τους πνεύμονες διεισδύει στον οισοφάγο και τον φάρυγγα. Η ροή αέρα ωθεί προς τα έξω τη δονητική δραστηριότητα του φαρυγγο-οισοφαγικού τμήματος, το οποίο αποτελεί τη γεννήτρια φωνής. Η φωνητική πρόθεση, τοποθετημένη στον αυλό της παράκαμψης, διοχετεύει αέρα από τους πνεύμονες στον οισοφάγο και εμποδίζει την είσοδο υγρών και τροφής προς την αντίθετη κατεύθυνση.

Η ακουστική ανάλυση αποκάλυψε σημαντικά πλεονεκτήματα της τραχειοοισοφαγικής φωνής (χρησιμοποιώντας φωνητικές προθέσεις) έναντι της οισοφαγικής φωνής. Με αυτή τη μέθοδο, επιτεύχθηκε καλή ποιότητα φωνής στο 93,3% των ασθενών.

Έτσι, μετά από επεμβάσεις για καρκίνο του λάρυγγα, η αποκατάσταση της φωνητικής λειτουργίας είναι απαραίτητη.