Πυώδης-φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων

Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου είναι μια λοίμωξη των γυναικείων αναπαραγωγικών οργάνων. Τα αναπαραγωγικά όργανα περιλαμβάνουν τη μήτρα, τις σάλπιγγες, τις ωοθήκες και τον τράχηλο. Οι λοιμώξεις μπορεί να προκληθούν από διαφορετικά είδη βακτηρίων. Τα συνηθισμένα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, κολπικές εκκρίσεις, πυρετό, κάψιμο και πόνο κατά την ούρηση ή διαταραχές της εμμήνου ρύσεως.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες πυώδεις φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων

Η ανάπτυξη και ο σχηματισμός της πυώδους φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (PID) βασίζεται σε πολλές αλληλένδετες διεργασίες, που κυμαίνονται από την οξεία φλεγμονή έως τις σύνθετες καταστροφικές αλλαγές στους ιστούς. Η βακτηριακή εισβολή θεωρείται η κύρια αιτία της φλεγμονής. Και αν στην παθογένεση της απλής οξείας πυώδους φλεγμονής (οξεία ενδομυομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα) ο κύριος ρόλος παίζει η βακτηριακή εισβολή ενός «νέου τύπου σεξουαλικής λοίμωξης» (γονόκοκκοι, χλαμύδια, μυκόπλασμα, ιοί, ευκαιριακά στελέχη αερόβιων και αναερόβιων παθογόνων), τότε σε περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής η μικροχλωρίδα είναι πιο επιθετική και περιλαμβάνει συσχετίσεις των ακόλουθων παθογόνων παθογόνων: αρνητικά κατά Gram αναερόβια βακτήρια που δεν σχηματίζουν σπόρια (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens και Prevotella melaninogenica), θετικούς κατά Gram αναερόβιους στρεπτόκοκκους (Peptostreptococcus spp.), αερόβια αρνητικά κατά Gram βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), αερόβιους θετικούς κατά Gram κόκκους (εντερο-, στρεπτο- και σταφυλόκοκκους).

Επί του παρόντος, η κύρια αιτία ανάπτυξης καταστροφικών, περίπλοκων μορφών πυώδους φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένων των γενικευμένων, θεωρείται η μακροχρόνια χρήση της ενδομήτριας συσκευής, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη σαλπιγγο-ωοθηκικών και, σε ορισμένες περιπτώσεις, πολλαπλών εξωγενών αποστημάτων με εξαιρετικά δυσμενή σηπτική κλινική πορεία που προκαλείται από ακτινομύκητες Ισραήλ και αναερόβια.

Στη συνέχεια, κατά φθίνουσα σειρά (κατά συχνότητα) ακολουθούν οι σοβαρές πυώδεις επιλόχειες ασθένειες, έπειτα οι πυώδεις επιπλοκές στο πλαίσιο της επιδείνωσης μακροχρόνιων χρόνιων ασθενειών και στη συνέχεια οι μετεγχειρητικές επιπλοκές. Πιο σπάνιες αιτίες: υπερχείλιση αιματωμάτων και του ωαρίου κατά τη διάρκεια έκτοπης κύησης, υπερχείλιση όγκων, πρωτοπαθής καταστροφική σκωληκοειδίτιδα με πυελικό φλέγμα κ.λπ.

[ 3 ]

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από την βακτηριακή εισβολή, οι λεγόμενοι προκλητικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της πυώδους διαδικασίας. Αυτή η έννοια περιλαμβάνει φυσιολογική (έμμηνος ρύση, τοκετός) ή ιατρογενή (αμβλώσεις, ενδομήτρια συσκευή, υστεροσκόπηση, υστεροσαλπιγγογραφία, χειρουργικές επεμβάσεις) αποδυνάμωση ή βλάβη των μηχανισμών φραγμού, η οποία συμβάλλει στο σχηματισμό πυλών εισόδου για την παθογόνο μικροχλωρίδα και την περαιτέρω εξάπλωσή της.

Οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν στην εξέλιξη της νόσου και στον σχηματισμό περίπλοκων μορφών πυώδους φλεγμονής:

• αδικαιολόγητα μακροχρόνια συντηρητική αντιμετώπιση πυωδών γυναικολογικών ασθενών.
• χρήση για τον σκοπό της θεραπείας παρηγορητικών παρεμβάσεων που δεν εξαλείφουν την πηγή καταστροφής (παρακεντήσεις, αποστράγγιση).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα πυώδεις φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων

Χαρακτηριστικά της πορείας του πυώδους PID προς το παρόν:

• Αυξημένη λοιμογόνος δράση και αντοχή της μικροχλωρίδας, κυρίως συσχετιστικής, στην οποία οι αναερόβιοι και οι αρνητικοί κατά Gram μικροοργανισμοί θεωρούνται τα κύρια παθογόνα. Ταυτόχρονα, ο γονοκόκκος ως αιτιολογικός παράγοντας της πυώδους διαδικασίας όχι μόνο δεν έχει χάσει τη σημασία του, αλλά έχει επίσης αυξήσει τον βαθμό επιθετικότητάς του λόγω της συνοδευτικής μικροχλωρίδας, ιδίως των ΣΜΝ.
• Αλλαγές στην κλινική πορεία των πυωδών ασθενειών των εσωτερικών γεννητικών οργάνων: στο παρόν στάδιο, αρχικά προχωρούν ως κυρίως χρόνιες και χαρακτηρίζονται από μια μακρά, επαναλαμβανόμενη πορεία με ακραία αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας. Για παράδειγμα, στις περισσότερες γυναίκες που χρησιμοποιούν σπιράλ, η εκδήλωση της νόσου εμφανίζεται όταν υπάρχει ήδη σοβαρή διεισδυτική βλάβη στα γεννητικά όργανα.

Τις περισσότερες φορές, η πυώδης σαλπιγγίτιδα ξεκινάει οξέως, με αύξηση της θερμοκρασίας (μερικές φορές συνοδεύεται από ρίγη), εμφάνιση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα (τυπική εντόπιση του πόνου είναι η αριστερή και η δεξιά υπογάστρια περιοχή, με ταυτόχρονη ενδομητρίτιδα, παρατηρείται ο λεγόμενος «διάμεσος» πόνος), έντονη πυώδης λευκορροία και πόνος κατά την ούρηση. Σύντομα, οι ασθενείς παρατηρούν συμπτώματα πυώδους δηλητηρίασης (αδυναμία, ταχυκαρδία, μυϊκός πόνος, αίσθημα ξηροστομίας), προστίθενται δυσπεπτικές, συναισθηματικές-νευρωτικές και λειτουργικές διαταραχές. Οι διαταραχές του ορθού εκδηλώνονται συχνότερα με τη μορφή συμπτώματος «ευερέθιστου» εντέρου (συχνές χαλαρές κενώσεις). Ένα συνηθισμένο παράπονο είναι η παρουσία σοβαρής δυσπαρευνίας.

Κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης, ανιχνεύεται πόνος κατά την κίνηση του τραχήλου, η παστότητα ή η παρουσία ενός ψηλαφητού σχηματισμού μικρού μεγέθους με ασαφή περιγράμματα στην περιοχή των εξαρτημάτων, καθώς και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση των πλευρικών και οπίσθιων αψίδων.

Εργαστηριακές εξετάσεις: οι ασθενείς εμφανίζουν λευκοκυττάρωση με μέτρια μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά (λωρίδες λευκοκυττάρων 6-9%), αυξημένη ΤΚΕ (20-40 mm/h), παρουσία έντονα θετικής C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και υπερινωδογοναιμία.

Ηχογραφικά σημάδια οξείας πυώδους σαλπιγγίτιδας: η παρουσία «διασταλμένων, παχιών, επιμήκων σαλπίγγων, που χαρακτηρίζονται από αυξημένο επίπεδο αγωγιμότητας του ήχου. σε κάθε δεύτερο ασθενή, παρατηρείται συσσώρευση ελεύθερου υγρού στον ορθο-μητρικό θύλακα».

Μια εξαιρετικά ενημερωτική θεραπευτική και διαγνωστική διαδικασία για την πυώδη σαλπιγγίτιδα (ειδικά όταν η λαπαροσκόπηση είναι αδύνατη) εξακολουθεί να θεωρείται η παρακέντηση του οπίσθιου κόλπου. Ο χειρισμός επιτρέπει τη λήψη πυώδους εξιδρώματος για μικροβιολογική εξέταση και τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης από μια άλλη επείγουσα κατάσταση, όπως μια έκτοπη κύηση ή μια αποπληξία των ωοθηκών.

Σύμφωνα με τους G. strongalbi et al., τα κλασικά σημεία της οξείας πυώδους σαλπιγγίτιδας είναι: η παρουσία κοιλιακού άλγους, πόνος κατά την κίνηση του τραχήλου και ευαισθησία στην περιοχή των αποφύσεων σε συνδυασμό με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα πρόσθετα σημεία (θερμοκρασία>38 °C, λευκοκυττάρωση>10,5 ⁹ /l και παρουσία πύου που λαμβάνεται με παρακέντηση του οπίσθιου κόλπου).

Συμπτώματα επιπλοκών σε ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα

• Αυξημένα συμπτώματα πυώδους δηλητηρίασης (εμφάνιση πυρετού, ναυτία, έμετος, συνεχής αίσθηση ξηροστομίας, σοβαρή μυϊκή αδυναμία).
• Η εμφάνιση συμπτωμάτων περιτοναϊκού ερεθισμού (πυελοπεριτονίτιδα) κυρίως στην κάτω κοιλιακή χώρα. Η κολπική εξέταση σε ασθενείς με πυελοπεριτονίτιδα δεν είναι ενημερωτική λόγω έντονου πόνου κατά την ψηλάφηση. Προσδιορίζεται μέτρια προεξοχή και οξύς πόνος στις κοιλότητες, ειδικά στην οπίσθια, που αυξάνεται απότομα με την παραμικρή κίνηση του τραχήλου. Συνήθως είναι αδύνατο να ψηλαφηθούν μικροί ογκομετρικοί σχηματισμοί στη μικρή πύελο.
• Η εμφάνιση μιας «αίσθησης έντονης πίεσης στο ορθό» και συχνής αφόδευσης (υποδηλώνει απόστημα του μητροορθικού θύλακα που σχηματίζεται στο φόντο της πυελικής περιτονίτιδας). Κατά τη διάρκεια μιας γυναικολογικής εξέτασης, ανιχνεύεται ένας παθολογικός σχηματισμός ανομοιόμορφης σύστασης, χωρίς σαφή περιγράμματα, που προεξέχει μέσω του οπίσθιου θόλου και του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού, έντονα επώδυνος κατά την ψηλάφηση (η λεγόμενη «κραυγή Ντάγκλας») στην αντίστοιχη ανατομική περιοχή.

Χρόνιες (επιπλεγμένες) πυώδεις φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων

Όλοι οι ενθυλακωμένοι φλεγμονώδεις όγκοι των εξαρτημάτων ταξινομούνται ως πυοσάλπιγγες, πυοβάρια, πυώδεις σαλπιγγοωοθηκικοί σχηματισμοί και οι περαιτέρω επιπλοκές τους, που προκαλούνται από διάφορους παράγοντες: τη διάρκεια της νόσου, το στάδιο της φλεγμονής, το βάθος της καταστροφικής διαδικασίας και τη φύση της βλάβης σε όργανα και συστήματα. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα σε αυτή την ομάδα ασθενών, εκτός από τον πόνο και τον πυρετό, είναι η παρουσία αρχικά σοβαρής πυώδους ενδογενούς δηλητηρίασης. Πυώδης λευκόρροια παρατηρείται σε ασθενείς μετά τον τοκετό, μετά από έκτρωση και σε ασθενείς με πυώδη ενδομυομητρίτιδα (IUC). Πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς έχουν σοβαρές νευρωτικές διαταραχές, ενώ μαζί με τα συμπτώματα διέγερσης (αυξημένη ευερεθιστότητα) στο φόντο της δηλητηρίασης, εμφανίζονται επίσης συμπτώματα καταστολής του ΚΝΣ: αδυναμία, ταχεία κόπωση, διαταραχές ύπνου και όρεξης.

[ 8 ]

Ιδιαιτερότητες της πορείας της πυώδους διαδικασίας σε ασθενείς με διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες

Η πορεία της πυώδους διαδικασίας στο πλαίσιο της χρήσης ενός IUD είναι ιδιαίτερα σοβαρή, ενώ η συντηρητική, ακόμη και εντατική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Η αφαίρεση του IUD ακόμη και στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης πυώδους φλεγμονής των μητρικών εξαρτημάτων δεν βοηθά στην αναχαίτιση της φλεγμονής, η απόξεση της κοιλότητας της μήτρας μετά την αφαίρεση του IUD επιδεινώνει απότομα τη σοβαρότητα της διαδικασίας.

Οι ασθενείς με πυώδεις μετεγχειρητικές επιπλοκές χαρακτηρίζονται από την παρουσία παροδικής εντερικής πάρεσης, την επιμονή ή την αύξηση των κύριων σημείων δηλητηρίασης στο πλαίσιο της εντατικής θεραπείας, καθώς και την επανέναρξή τους μετά από μια σύντομη «καθαρή» περίοδο.

Για τις μαιευτικές ασθενείς, το κύριο κλινικό σύμπτωμα είναι η παρουσία προοδευτικής πυώδους (νεκρωτικής) ενδομητρίτιδας, η οποία δεν ανακουφίζεται ακόμη και με επαρκή θεραπεία: το μέγεθος της μήτρας δεν αντιστοιχεί στον χρόνο της φυσιολογικής μετά τον τοκετό υποστροφής, δεν υπάρχει τάση σχηματισμού του τραχήλου: ο τράχηλος κρέμεται ελεύθερα με τη μορφή "πανιού" στον κόλπο, περνώντας εύκολα ένα ή δύο δάχτυλα. Η παρουσία αιματωμάτων (διηθήσεων) στο παραμήτριο ή/και στον οπισθοκυστικό ιστό είναι ένα δυσμενές κλινικό σημάδι, που μειώνει απότομα τις πιθανότητες ευνοϊκής έκβασης της συντηρητικής θεραπείας σε αυτές τις ασθενείς.

Ένα από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της χρόνιας πυώδους φλεγμονώδους νόσου του εντέρου είναι η κυματοειδής φύση της διαδικασίας. Στο στάδιο της ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας, οι κλινικές εκδηλώσεις δεν είναι έντονες, από όλα τα συμπτώματα παραμένει ήπια ή μέτρια δηλητηρίαση. Στο στάδιο της έξαρσης, εμφανίζονται τα κύρια σημάδια οξείας πυώδους φλεγμονής και συχνά εμφανίζονται νέες επιπλοκές.

Τις περισσότερες φορές, η έξαρση συνοδεύεται από οξεία πυελική περιτονίτιδα, που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της ευεξίας και της γενικής κατάστασης του ασθενούς, υπερθερμία, αύξηση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης, εμφάνιση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα και ασθενώς θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. Η οξεία πυελική περιτονίτιδα σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς των σαλπίγγων-ωοθηκών μπορεί ανά πάσα στιγμή να οδηγήσει σε περαιτέρω σοβαρές επιπλοκές, όπως διάτρηση του αποστήματος σε παρακείμενα όργανα, βακτηριακό σοκ, διάχυτη πυώδη περιτονίτιδα.

Η διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα αναπτύσσεται αρκετά σπάνια (3,1%), καθώς η χρόνια πυώδης διαδικασία συνήθως περιορίζεται στην πυελική κοιλότητα λόγω πολυάριθμων πυκνών συμφύσεων, του περιτοναίου και των συνδέσμων της λεκάνης, του επιπλόου και των παρακείμενων οργάνων, δηλαδή επικρατεί ο πυώδης-διηθητικός, «συσσωματωμένος» τύπος φλεγμονής.

Συχνότερα, καθώς η νόσος εξελίσσεται, εμφανίζονται επιπλοκές της πυώδους διαδικασίας όπως παραμητρίτιδα, μεσοεντερικά αποστήματα και πυώδη συρίγγια. Η παρουσία παραμητρίτιδας σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς σαλπίγγων-ωοθηκών μπορεί να υποδεικνύεται από κλινικά σημεία:

• πόνος κατά την ούρηση, πυουρία (πρόσθια παραμητρίτιδα).
• δυσκοιλιότητα, δυσκολία στην αφόδευση (οπίσθια παραμετρίτιδα)
• νεφρική δυσλειτουργία: εμφάνιση ουροποιητικού συνδρόμου, οίδημα, μειωμένη διούρηση (πλευρική παραμετρίτιδα).
• η εμφάνιση διήθησης και υπεραιμίας του δέρματος πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο (πρόσθια παραμετρίτιδα).
• εκδηλώσεις περιφλεβίτιδας της εξωτερικής λαγόνιας φλέβας (πρήξιμο και κυάνωση του δέρματος του μηρού, διατατικός πόνος στο πόδι) - άνω πλάγια παραμετρίτιδα.
• εκδηλώσεις παρανεφρίτιδας (στα πρώιμα στάδια, οι εκδηλώσεις ψωίτιδας είναι χαρακτηριστικές: ο ασθενής αναγκάζεται να ξαπλώσει με το πόδι του σε προσαγωγή) - άνω πλευρική παραμετρίτιδα.

Η εμφάνιση πόνου στις μεσογαστρικές περιοχές της κοιλιακής κοιλότητας, συνοδευόμενη από φαινόμενα παροδικής εντερικής πάρεσης ή μερικής εντερικής απόφραξης (ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα), μπορεί να υποδηλώνει τον σχηματισμό μεσοεντερικών αποστημάτων.

Η εμφάνιση θωρακικού πόνου στην πληγείσα πλευρά, ο πόνος στην περιοχή της πλευρικής καμάρας και ο λαιμός στην περιοχή της προβολής του φρενικού
νεύρου μπορεί έμμεσα να υποδηλώνουν τον σχηματισμό ενός υποφρενικού αποστήματος.

Η διάτρηση ενός πυελικού αποστήματος (πυώδης σχηματισμός των σαλπίγγων-ωοθηκών, απόστημα του μητρο-ορθικού χώρου) σε κοίλα όργανα παρατηρείται σε ασθενείς με μακροχρόνια και επαναλαμβανόμενη πορεία της πυώδους διαδικασίας. Προηγείται η λεγόμενη κατάσταση "προ-διάτρησης":

• επιδείνωση της γενικής κατάστασης στο πλαίσιο της ύφεσης της υπάρχουσας πυώδους φλεγμονώδους διαδικασίας.
• αύξηση της θερμοκρασίας στους 38-39 °C, ρίγη.
• η εμφάνιση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα με «παλμική», «συσπαστική» φύση.
• η εμφάνιση τεινεσμού, χαλαρά κόπρανα (απειλή διάτρησης στα άπω μέρη του εντέρου, λιγότερο συχνά στα μέρη του λεπτού εντέρου δίπλα στο απόστημα).
• η εμφάνιση συχνής ούρησης, μικροαιματουρίας ή πυουρίας (απειλή διάτρησης στην ουροδόχο κύστη).
• η εμφάνιση διήθησης και πόνου στην περιοχή του μετεγχειρητικού ράμματος.

Πολλαπλές διατρήσεις στο παρακείμενο τμήμα του εντέρου οδηγούν στο σχηματισμό γεννητικών συριγγίων. Συχνότερα, τα συρίγγια σχηματίζονται σε διάφορα τμήματα του παχέος εντέρου, συχνότερα στο άνω τμήμα του αμπουλιού ή στην ορθοσιγμοειδή γωνία, λιγότερο συχνά στο τυφλό και στο σιγμοειδές κόλον. Τα προσαρτηματικά-κυστικά συρίγγια είναι πολύ λιγότερο συχνά, καθώς το περιτόναιο της κυστεομητρικής πτυχής και ο προκυστικός ιστός τήκονται πολύ πιο αργά. Τα συρίγγια συχνά διαγιγνώσκονται στο στάδιο του σχηματισμού τους σύμφωνα με την κλινική εικόνα της λεγόμενης απειλής διάτρησης στην ουροδόχο κύστη.

Κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης, οι πυώδεις σχηματισμοί των σαλπίγγων-ωοθηκών στο οξεικό στάδιο χαρακτηρίζονται από ασαφή περιγράμματα, ανομοιόμορφη υφή, πλήρη ακινησία και έντονο πόνο. Ταυτόχρονα, βρίσκονται πάντα σε ένα ενιαίο συσσωμάτωμα με τη μήτρα, η ψηλάφηση και ο προσδιορισμός του οποίου είναι εξαιρετικά δύσκολοι. Το μέγεθος των πυωδών σχηματισμών των εξαρτημάτων είναι πολύ μεταβλητό, αλλά στο οξεικό στάδιο της φλεγμονής είναι πάντα κάπως μεγαλύτερο από το πραγματικό. Στο στάδιο της ύφεσης, το συσσωμάτωμα έχει πιο καθαρά περιγράμματα, αν και διατηρεί ανομοιόμορφη υφή και πλήρη ακινησία.

Σε ασθενείς με ταυτόχρονη παραμετρίτιδα, ανιχνεύονται διηθήσεις ποικίλης συνοχής (ανάλογα με το στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας) - από ξυλώδη πυκνότητα στο στάδιο της διήθησης έως ανομοιόμορφη, με περιοχές μαλάκυνσης κατά την υπερφόρτωση. Τα φλεγμονώδη διηθήματα μπορεί να έχουν διαφορετικά μεγέθη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, φτάνουν στα πυελικά οστά (πλάγια μέρη της λεκάνης, ιερό οστό, ηβικό οστό) και μπορούν να εξαπλωθούν στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και ακόμη και στον παρανεφρικό ιστό. Η βλάβη στο παράμετρο, ειδικά στα οπίσθια μέρη του, ανιχνεύεται ιδιαίτερα καλά με ορθοκολπική εξέταση, οπότε ο βαθμός βλάβης στο ορθό από το φλεγμονώδες διήθημα αξιολογείται έμμεσα (η βλεννογόνος μεμβράνη είναι κινητή, περιορισμένα κινητή, ακίνητη).

Έντυπα

Στο εξωτερικό, χρησιμοποιείται κυρίως η ταξινόμηση του G. Monif (1982), η οποία περιλαμβάνει οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων:

• οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα χωρίς σημάδια φλεγμονής του πυελικού περιτοναίου.
• οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα με σημεία περιτοναϊκής φλεγμονής.
• οξεία σαλπιγγο-ωοφορίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σχηματισμών σαλπίγγων-ωοθηκών.
• ρήξη του σαλπιγγοωοθηκικού σχηματισμού.

Η Διεθνής Στατιστική Ταξινόμηση Νοσημάτων, Τραυματισμών και Αιτιών Θανάτου της Γενεύης (ΠΟΥ, 1980) περιλαμβάνει τις ακόλουθες νοσολογικές μορφές φλεγμονωδών νοσημάτων των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.

• Οξεία σαλπιγγίτιδα και ωοφορίτιδα:
  • απόστημα: σάλπιγγα, ωοθήκη, σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα;
  • ωοφορίτιδα;
  • πυοσάλπιγγα;
  • σαλπινίτιδα;
  • φλεγμονή των εξαρτημάτων της μήτρας (όγκος adnextumor).
• Οξεία παραμετρίτιδα και πυελικό φλέγμα.
• Χρόνια ή μη καθορισμένη παραμητρίτιδα και πυελικό φλέγμα:
  • απόστημα: ευρύς σύνδεσμος της μήτρας, ορθομητρικός θύλακος, παράμετρος, πυελικό φλέγμα.
• Οξεία ή μη καθορισμένη πυελική περιτονίτιδα.

Από πρακτική άποψη, η ταξινόμηση που προτείνεται από τους VI Krasnopolsky et al. θεωρείται βολική, επιτρέποντας τον προσδιορισμό της τακτικής διαχείρισης και της πρόγνωσης της ανάπτυξης και της έκβασης της νόσου. Σύμφωνα με την κλινική πορεία της νόσου και με βάση παθομορφολογικές μελέτες, οι συγγραφείς διακρίνουν δύο κλινικές μορφές πυώδους φλεγμονωδών παθήσεων των γεννητικών οργάνων: απλή και περίπλοκη.

• Οι απλές μορφές περιλαμβάνουν την οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα. Με έγκαιρη διάγνωση και στοχευμένη θεραπεία, η διαδικασία μπορεί να περιοριστεί σε βλάβη της ενδοσάλπιγγας με επακόλουθη υποχώρηση των φλεγμονωδών αλλαγών και ανάκαμψη. Σε περίπτωση καθυστερημένης ή ανεπαρκούς θεραπείας, η οξεία πυώδης σαλπιγγίτιδα περιπλέκεται από πυελική περιτονίτιδα με μερική οριοθέτηση του πυώδους εξιδρώματος στον μητροορθικό σάκο (απόστημα Douglas) ή εξελίσσεται σε χρόνια ή περίπλοκη μορφή - πυοσάλπιγγα ή πυώδη σχηματισμό σαλπίγγων-ωοθηκών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αλλαγές σε όλα τα στρώματα της σάλπιγγας και του στρώματος των ωοθηκών είναι μη αναστρέψιμες, γεγονός που επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα μορφολογικών μελετών.
• Οι περίπλοκες μορφές περιλαμβάνουν όλους τους εγκλεισμένους φλεγμονώδεις όγκους των εξαρτημάτων: πυοσάλπιγγες, πυοβαρικούς, πυώδεις σχηματισμούς των σαλπίγγων-ωοθηκών, ενώ οι προοπτικές για επακόλουθη τεκνοποίηση μειώνονται απότομα ή είναι προβληματικές και η ανάρρωση του ασθενούς μπορεί να συμβεί μόνο μετά από χειρουργική θεραπεία. Με καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση και περαιτέρω εξέλιξη της διαδικασίας, αναπτύσσονται σοβαρές πυώδεις επιπλοκές που απειλούν τη ζωή του ασθενούς: απλά και σύνθετα γεννητικά συρίγγια, μικροδιατρήσεις του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με σχηματισμό μεσοεντερικών και υποδιαφραγματικών αποστημάτων, πυώδη-διηθητική ομενίτιδα. Το τελικό αποτέλεσμα της πυώδους διαδικασίας είναι η σήψη.

[ 9 ]

Διαγνωστικά πυώδεις φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων

Ακόμη και με τη δυνατότητα χρήσης των πιο σύγχρονων ερευνητικών μεθόδων, η κύρια διαγνωστική μέθοδος που καθορίζει την επαγγελματική επάρκεια και την κλινική σκέψη του γιατρού είναι η κλινική. Όλες οι πυώδεις ασθένειες έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα που αντικατοπτρίζονται σε υποκειμενικά παράπονα ή σε αντικειμενικά ερευνητικά δεδομένα. Η ανάπτυξη επιπλοκών «περνάει» επίσης από διαδοχικά στάδια και αντικατοπτρίζονται σαφώς από όλους τους ασθενείς κατά τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με το ιστορικό της νόσου, υπό την προϋπόθεση ότι ο γιατρός γνωρίζει την πιθανή πορεία της νόσου και θέτει στοχευμένες ερωτήσεις. Ακόμα κι αν οι ασθένειες έχουν παρόμοια κλινική εικόνα σε κάποιο βαθμό (για παράδειγμα, πυώδης σαλπιγγίτιδα και πυώδεις σχηματισμοί σαλπιγγο-ωοθηκών στο οξύ στάδιο), υπάρχουν πάντα κλινικά σημεία (έναρξη της νόσου, διάρκειά της, βαθμός δηλητηρίασης, συμπτώματα), που επιτρέπουν την αποσαφήνιση της κύριας κλινικής διάγνωσης.

Σε ασθενείς με πυώδεις φλεγμονώδεις ασθένειες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, συνιστάται ένα σύστημα εξέτασης 3 σταδίων.

• Σε απλές μορφές:
  • το πρώτο στάδιο είναι μια κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της διχειρουργικής εξέτασης, της βακτηριολογικής και εργαστηριακής διάγνωσης.
  • το δεύτερο στάδιο είναι ο διακολπικός υπέρηχος των πυελικών οργάνων.
  • Το τρίτο στάδιο είναι η λαπαροσκόπηση για γυναικολογικές ασθενείς (υστεροσκόπηση για ασθενείς μετά τον τοκετό).
• Σε περίπλοκες μορφές:
  • το πρώτο στάδιο είναι μια κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της διχειρουργικής και ορθοκολπικής εξέτασης, της βακτηριολογικής και εργαστηριακής διάγνωσης.
  • το δεύτερο στάδιο - διακοιλιακός και διακολπικός υπερηχογράφος των πυελικών οργάνων, της κοιλιακής κοιλότητας, των νεφρών, του ήπατος και του σπλήνα, ηχοκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα με πρόσθετη αντίθεση του ορθού.
  • Το τρίτο στάδιο είναι μια ακτινογραφία των πνευμόνων, πρόσθετες επεμβατικές μέθοδοι εξέτασης: κυστεοσκόπηση και κολονοσκόπηση, συριγογραφία.

Εργαστηριακή διαγνωστική

Προς το παρόν, ακόμη και με την παρουσία σοβαρών μορφών πυώδους φλεγμονής, παρατηρούνται συχνά «σβησμένα» εργαστηριακά συμπτώματα, τα οποία προκαλούνται, μεταξύ άλλων, από τη χρήση μαζικής αντιβακτηριακής θεραπείας και τοπικής απολύμανσης. Επομένως, είναι άστοχο να επικεντρωθούμε στη λευκοκυττάρωση ως τον κύριο δείκτη της πυώδους διαδικασίας (παρατηρείται μόνο στο 1/3 των ασθενών). Επιπλέον, η λευκοπενία παρατηρείται στο 11,4% των ασθενών με σοβαρές μορφές πυώδους PID στις γυναίκες. Σχετίζεται με την επιμονή παθολογικών αυτοαντισωμάτων στις μεμβράνες των ουδετερόφιλων στο αίμα.

Γενικά, αυτοί οι ασθενείς χαρακτηρίζονται περισσότερο από αύξηση της ΤΚΕ, παρουσία λεμφοπενίας και αναιμία. Η αναιμία θεωρείται δηλητηρίαση και ο βαθμός της συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

Οι δείκτες περιφερικού αίματος αντικατοπτρίζουν το στάδιο της πυώδους διαδικασίας. Στο οξύ στάδιο, ανιχνεύονται συχνότερα λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ (έως 60-70 mm/h) και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Κατά την ύφεση της πυώδους διαδικασίας, παρατηρείται μείωση στον αριθμό των ερυθροκυττάρων και της αιμοσφαιρίνης, λεμφοπενία και αυξημένη ΤΚΕ.

Η παρατεταμένη πορεία της πυώδους διαδικασίας συνοδεύεται από διαταραχή της πρωτεΐνης (υπο- και δυσπρωτεϊναιμία), του μεταβολισμού των μετάλλων, των λιπιδίων και της ενζυματικής λειτουργίας του ήπατος.

Έντονες διαταραχές του συστήματος αιμόστασης (με κυριαρχία διεργασιών υπερπηκτικότητας) παρατηρούνται στο 35,7% των ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής, διαταραχές του κυκλοφορικού συστήματος - στο 69,4% (υποκινητικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος στο 22% των ασθενών, μειωμένη συσταλτική λειτουργία του μυοκαρδίου στο 13% και μειωμένη ταχύτητα ροής αίματος στον εγκέφαλο στο 52% των ασθενών).

Η κύρια πρόσθετη διαγνωστική μέθοδος είναι η ηχογραφία. Οι πυώδεις σχηματισμοί των σαλπίγγων-ωοθηκών χαρακτηρίζονται από:

• το σχήμα τους είναι συχνά ακανόνιστο, αλλά εξακολουθεί να είναι σχεδόν ωοειδές.
• η εσωτερική δομή χαρακτηρίζεται από πολυμορφισμό: είναι ετερογενής και, κατά κανόνα, αντιπροσωπεύεται από μια μεσαία διασκορπισμένη ηχοθετική ανάρτηση σε φόντο αυξημένου επιπέδου αγωγιμότητας ήχου.
• Τα περιγράμματα ενός πυώδους σχηματισμού σωληναρίων-ωοθηκών μπορούν να αναπαρασταθούν από: μια ηχοθετική παχιά κάψουλα με σαφή περιγράμματα, μια κάψουλα με περιοχές ανομοιόμορφου πάχους και περιοχές απότομης αραίωσης, καθώς και έναν σχηματισμό χωρίς σαφή περιγράμματα. σε αυτή την περίπτωση, αποκαλύπτεται η απουσία αγγειακού δικτύου μέσα στον σχηματισμό.

[ 10 ], [ 11 ]

Διαφορική διάγνωση

Η οξεία σαλπιγγίτιδα διαφοροποιείται.

• Οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η νόσος δεν σχετίζεται με τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρονται παραπάνω. Η νόσος εμφανίζεται ξαφνικά, το πρώιμο σημάδι είναι παροξυσμικός πόνος, αρχικά εντοπισμένος στον ομφαλό ή στο επιγάστριο και στη συνέχεια στο τυφλό έντερο. Αποφασιστικής σημασίας στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η αναγνώριση των συμπτωμάτων Sitkovsky (αυξημένος πόνος στη δεξιά λαγόνια περιοχή όταν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλευρά) και των συμπτωμάτων Rovsing (αυξημένος πόνος στο τυφλό έντερο με πίεση που μοιάζει με ώθηση στην αριστερή λαγόνια περιοχή). Η οξεία σκωληκοειδίτιδα χαρακτηρίζεται επίσης από ωριαία αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων σε μια εξέταση αίματος κατά τη διάρκεια μιας δυναμικής μελέτης.
• Έκτοπη κύηση, ειδικά στην περίπτωση σχηματισμού και διαπύησης αιματωμάτων μήτρας, όταν οι δευτερογενείς φλεγμονώδεις αλλαγές που ενώνονται καλύπτουν την αρχική νόσο. Η έκτοπη κύηση χαρακτηρίζεται από: διαταραχές του εμμηνορροϊκού κύκλου (συνήθως καθυστερημένη έμμηνος ρύση ακολουθούμενη από παρατεταμένη αιματηρή κηλίδωση), πόνο που αντανακλά στο ορθό, περιόδους βραχυπρόθεσμης απώλειας συνείδησης (ζάλη, λιποθυμία κ.λπ.). Ο προσδιορισμός της hCG στο αίμα και τα ούρα (στο εργαστήριο ή με ταχείες εξετάσεις) βοηθά στη διαφορική διάγνωση. Σε περίπλοκες περιπτώσεις, η παρακέντηση του οπίσθιου θόλου ή η λαπαροσκόπηση λύνουν το διαγνωστικό πρόβλημα.

Οι πυώδεις σχηματισμοί των σαλπίγγων-ωοθηκών πρέπει να διαφοροποιούνται:

• με δεξιόστροφη εντόπιση - με διήθηση από την σκωληκοειδή επιφάνεια.
• με κυρίως αριστερόστροφη εντοπισμό της διαδικασίας - με εκκολπωματίτιδα.
• με πρωτοπαθές καρκίνωμα των σαλπίγγων.
• με καρκίνο των ωοθηκών;
• με διηθητικές μορφές ενδομητρίωσης.

Διαβούλευση με ειδικούς

Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχουν ενδείξεις για διαβούλευση με χειρουργό, ουρολόγο, νεφρολόγο, αγγειακό χειρουργό (βλ. το 3ο στάδιο εξέτασης για περίπλοκες μορφές).

[ 12 ]

Θεραπεία πυώδεις φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων

Ο στόχος της θεραπείας των πυωδών-φλεγμονωδών παθήσεων των πυελικών οργάνων είναι η εξάλειψη της πυώδους διαδικασίας (εστίας) στην κοιλιακή κοιλότητα: η διατήρηση της ζωής, της υγείας και, ει δυνατόν, των αναπαραγωγικών, εμμηνορροϊκών και ορμονικών ειδικών γυναικείων λειτουργιών. Η απουσία θεραπείας σε όλους τους ασθενείς με πυώδη PID οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές (πυώδη περιτονίτιδα, σήψη) και θνησιμότητα.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Απόλυτο. Όλοι οι ασθενείς με πυώδη VZOT ή με υποψία παρουσίας αυτών των ασθενειών (βλ. ομάδες κινδύνου και κλινική) θα πρέπει να νοσηλεύονται. Η καθυστέρηση στη νοσηλεία, η εξωτερική θεραπεία, η έλλειψη έγκαιρης χειρουργικής επέμβασης μόνο επιδεινώνουν την κατάσταση των ασθενών και περιορίζουν την περαιτέρω θεραπεία διατήρησης οργάνων.

Μη φαρμακευτική αγωγή

Σε αυτούς τους ασθενείς, λόγω της σοβαρότητας της παθολογίας, δεν έχει καθοριστική σημασία.

Φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία

Λόγω της σοβαρότητας των γενικών και τοπικών αλλαγών σε ασθενείς με πυώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων και του ακραίου κινδύνου γενίκευσης της διαδικασίας, οι ακόλουθες τακτικές διατάξεις θεωρούνται σημαντικές: για οποιαδήποτε μορφή πυώδους φλεγμονής, η θεραπεία μπορεί να είναι μόνο σύνθετη, συντηρητική-χειρουργική, που αποτελείται από:

• παθογενετικά κατευθυνόμενη προεγχειρητική προετοιμασία·
• έγκαιρος και επαρκής όγκος χειρουργικής επέμβασης με στόχο την εξάλειψη της πηγής καταστροφής ·
• εντατική και ορθολογική διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου, και όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί χειρουργικός καθαρισμός της βλάβης, τόσο καλύτερη είναι η έκβαση της νόσου.

Τακτικές διαχείρισης ασθενών με απλές μορφές πυώδους φλεγμονής

Η προεγχειρητική προετοιμασία σε ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα στοχεύει στην αναστολή των οξέων εκδηλώσεων φλεγμονής και στην καταστολή της επιθετικότητας του μικροβιακού παθογόνου. Για τη θεραπεία ασθενών με οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα, συνιστάται η χρήση αντιβιοτικών (ή συνδυασμών τους) με υποχρεωτική ενδοφλέβια χορήγηση κατά τη διάρκεια της επέμβασης (κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης) και συνέχιση της αντιβακτηριακής θεραπείας στην μετεγχειρητική περίοδο για 5-7 ημέρες.

• Πενικιλίνες προστατευμένες από αναστολείς, όπως αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (κλαβουλανικό). Η εφάπαξ δόση του φαρμάκου είναι 1,2 g ενδοφλεβίως, η ημερήσια δόση είναι 4,8 g, η δόση πορείας είναι 24 g με ενδοεγχειρητική (κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης) ενδοφλέβια χορήγηση 1,2 g του φαρμάκου.
• Φθοριοκινολόνες (κινολόνες δεύτερης γενιάς) σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια (μετρονιδαζόλη), για παράδειγμα σιπροφλοξασίνη ή οφλοξασίνη σε εφάπαξ δόση 0,2 g ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση (ημερήσια δόση 0,4 g, δόση πορείας 2,4 g) με ενδοεγχειρητική ενδοφλέβια χορήγηση 0,2 g του φαρμάκου.
• Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια (μετρονιδαζόλη).

Εμφανίζονται επίσης:

• θεραπεία με έγχυση (κρυσταλλοειδή, διορθωτές ηλεκτρολυτικής ισορροπίας, υποκατάστατα πλάσματος και πρωτεϊνικά παρασκευάσματα) σε όγκο μετάγγισης 1000–1500 ml/ημέρα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι εξατομικευμένη (κατά μέσο όρο 3–5 ημέρες).
• συνταγογράφηση απευαισθητοποιητικών και αντιισταμινικών φαρμάκων.
• η χρήση ΜΣΑΦ που έχουν αντιφλεγμονώδη, αναλγητικά και αντιαιμοπεταλιακά αποτελέσματα (τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών).
• χρήση ανοσοδιορθωτικών από την πρώτη ημέρα της θεραπείας. Για το σκοπό αυτό, συνιστάται η χρήση αμινοδιυδροφθαλαζινοδιόνης νατρίου σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: την 1η ημέρα, 0,2 g ενδομυϊκά, στη συνέχεια 0,1 g ενδομυϊκά ημερησίως για 3 ημέρες, από την 5η ημέρα της θεραπείας - 0,1 g 5 ενέσεις κάθε δεύτερη ημέρα (10 ενέσεις του φαρμάκου ανά κύκλο). Όλοι οι ασθενείς που δεν έχουν λάβει ανοσοδιορθωτική θεραπεία στο νοσοκομείο θα πρέπει να συνιστάται να τη λαμβάνουν σε εξωτερική βάση κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, προκειμένου να αποφευχθεί η υποτροπή της πυώδους διαδικασίας.

Στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να εκκενωθεί το πυώδες εξίδρωμα (χειρουργικό συστατικό της θεραπείας) τις πρώτες 2-3 ημέρες. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος χειρουργικής θεραπείας της πυώδους σαλπιγγίτιδας στο παρόν στάδιο θεωρείται η λαπαροσκόπηση, ειδικά σε νέους, άτοκες ασθενείς.

Σε περίπτωση πυώδους σαλπιγγίτιδας, το επαρκές πεδίο παρέμβασης είναι η συμφύση, η απολύμανση και η διακολπική (μέσω του κολποτομικού ανοίγματος) παροχέτευση της μικρής πυέλου. Σε περιπτώσεις πυώδους σαλπιγγοωφορίτιδας και πυελικής περιτονίτιδας με σχηματισμό εγκλεισμένου αποστήματος στον ορθομητρικό θύλακο, η επαρκής βοήθεια θεωρείται η κινητοποίηση των μητρικών αποφύσεων, η κένωση του αποστήματος, η απολύμανση και η ενεργητική αναρρόφηση της παροχέτευσης μέσω του κολποτομικού ανοίγματος. Σε περίπτωση σχηματισμένης πυοσάλπιγγας, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η ή οι σάλπιγγες. Σε περίπτωση μικρού πυοβακρυλίου (έως 6-8 cm σε διάμετρο) και διατήρησης άθικτου ωοθηκικού ιστού, συνιστάται η εκπυρήνιση του πυώδους σχηματισμού. Σε περίπτωση ωοθηκικού αποστήματος, αφαιρείται η ωοθήκη. Η ένδειξη για την αφαίρεση των μητρικών αποφύσεων είναι η παρουσία μη αναστρέψιμων πυωδών-νεκρωτικών αλλαγών σε αυτά. Όλες οι επεμβάσεις πρέπει να ολοκληρώνονται με επαναλαμβανόμενη ενδελεχή πυελική πλύση και αναθεώρηση του υπερηπατικού χώρου για την πρόληψη της διαρροής πύου και αίματος. Προκειμένου να δημιουργηθούν ευνοϊκές συνθήκες για την αποκατάσταση και την ενεργή εκκένωση του εξιδρώματος, συνιστάται η εκτέλεση ενεργητικής αναρρόφησης χρησιμοποιώντας τη συσκευή OP-1 [19]. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς με έντονες πυώδεις-νεκρωτικές αλλοιώσεις, όταν σχηματίζονται μεγάλες επιφάνειες τραύματος μετά τον διαχωρισμό των συμφύσεων, γεγονός που οδηγεί στην παραγωγή σημαντικής ποσότητας έκκρισης από το τραύμα και συμβάλλει στον σχηματισμό ορωδών ή πυωδών κοιλοτήτων, δηλαδή σε παρατεταμένη πορεία της νόσου και υποτροπές της.

Για την εκτέλεση της αναρρόφησης-πλύσης αποστράγγισης (AWD), ένας ή δύο σωλήνες σιλικόνης διπλού αυλού με διάμετρο 11 mm φέρονται στις περιοχές με τη μεγαλύτερη καταστροφή στη μικρή λεκάνη και εξάγονται μέσω του ανοίγματος κολποτομής (ή, εάν δεν υπάρχουν συνθήκες για κολποτομή, μέσω πρόσθετων αντίθετων ανοιγμάτων στα υπογαστρικά τμήματα). Συνδέεται χειρουργική αναρρόφηση (OP-O1). Η AWD πραγματοποιείται με την εισαγωγή διαλύματος φουρακιλίνης (1:5000) μέσω του στενού αυλού του σωλήνα με ρυθμό 20 σταγόνων ανά λεπτό και αναρρόφηση υπό πίεση 30 cm H2O για 2-3 ημέρες, ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας με περιοδικό πλύσιμο με πίδακα των σωλήνων παρουσία πυώδους "βύσματος".

Αυτή η μέθοδος είναι μια μέθοδος παθογενετικής θεραπείας που επηρεάζει την κύρια εστία. Σε αυτή την περίπτωση:

1. πραγματοποιείται ενεργό πλύσιμο και μηχανική απομάκρυνση μολυσμένων και τοξικών περιεχομένων της κοιλιακής κοιλότητας.
2. Η υποθερμική δράση της ψυχρής φουρακιλίνης σταματά την περαιτέρω ανάπτυξη της μικροβιακής εισβολής, βοηθά στην ανακούφιση του οιδήματος στο προσβεβλημένο όργανο και στους περιβάλλοντες ιστούς, εμποδίζει την είσοδο τοξινών και μικροοργανισμών στο κυκλοφορικό και λεμφικό σύστημα.
3. Η αξιόπιστη εκροή υγρού πλύσης υπό αρνητική πίεση εξαλείφει την πιθανότητα συσσώρευσης διαλύματος στην κοιλιακή κοιλότητα, επιτρέπει τον καθαρισμό του περιτοναίου από ινώδες, νεκρωτικά υπολείμματα και τη μείωση του οιδήματος και της διήθησης των ιστών.

Μια εναλλακτική λύση είναι η τεχνική της δυναμικής λαπαροσκόπησης, ξεκινώντας από τη 2η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου με συχνότητα 2 ημερών. Η τεχνική επιτρέπει την παρακολούθηση της δυναμικής της φλεγμονώδους διαδικασίας, τον διαχωρισμό των σχηματιζόμενων συμφύσεων, την άμεση χορήγηση φαρμάκων στην πηγή της λοίμωξης και την προγραμματισμένη απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας.

Στην μετεγχειρητική περίοδο (έως 7 ημέρες), συνιστάται αντιβακτηριακή θεραπεία, θεραπεία με έγχυση και απορρόφηση. Πρέπει να τονιστεί ότι οι ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα μετά την ανακούφιση από οξεία φλεγμονή χρειάζονται μακροχρόνια αποκατάσταση με στόχο την πρόληψη της υποτροπής της νόσου και την αποκατάσταση της γονιμότητας.

Τακτικές διαχείρισης ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους νόσου

Το βασικό συστατικό είναι η χειρουργική θεραπεία. Τα «σημεία εφαρμογής» της αντιβακτηριακής θεραπείας σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους PID καθορίζονται από ειδικές χρονικές περιόδους της σύνθετης και παρατεταμένης πορείας της νόσου. Η χρήση αντιβιοτικών συνιστάται στις ακόλουθες κλινικές καταστάσεις:

• σε όλους τους ασθενείς με οξεία πυώδη λοίμωξη (εκδήλωση της νόσου).
• σε περίπτωση κλινικών εκδηλώσεων ενεργοποίησης υποξείας ή χρόνιας πυώδους λοίμωξης και εμφάνισης απειλής διάτρησης αποστήματος ή γενίκευσης της λοίμωξης.
• ενδοεγχειρητικά σε όλους τους ασθενείς με σκοπό την περιεγχειρητική προστασία και την πρόληψη του σηπτικού σοκ (το φάρμακο χορηγείται στη μέγιστη εφάπαξ δόση).
• στην μετεγχειρητική περίοδο σε όλους τους ασθενείς.

Σε γενικευμένες μορφές λοίμωξης (περιτονίτιδα, σήψη), η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται αμέσως, συνεχίζοντας κατά τη διάρκεια της ενδοεγχειρητικής (πρόληψη βακτηριακού σοκ και μετεγχειρητικών επιπλοκών) και της μετεγχειρητικής περιόδου.

Παρά τις σημαντικές προόδους στη μικροβιολογική διαγνωστική τα τελευταία 10-15 χρόνια, η αρχική επιλογή της αντιβακτηριακής θεραπείας παραμένει εμπειρική. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, τα φάρμακα συνταγογραφούνται σε μέσες ή μέγιστες εφάπαξ και ημερήσιες δόσεις. Τα ακόλουθα φάρμακα είναι κατάλληλα για τη θεραπεία αυτών των ασθενών.

• Πενικιλίνες με προστασία από αναστολείς, όπως τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (τιμετίνη), πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη (ταζοκίνη). Το πλεονέκτημα αυτών των φαρμάκων είναι η υψηλή τους δράση έναντι αερόβιων και αναερόβιων βακτηρίων, συμπεριλαμβανομένων των εντερόκοκκων και μικροοργανισμών που παράγουν β-λακταμάση.
• Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια (μετρονιδαζόλη). Έχουν υψηλή δράση έναντι των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων, καθώς και των σταφυλόκοκκων, αλλά έχουν χαμηλή αντιαναερόβια δράση, η οποία απαιτεί τον συνδυασμό τους με αντιαναερόβια φάρμακα.
• Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς με προστασία από αναστολείς (κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη). Ένα φάρμακο ευρέος φάσματος που έχει, μεταξύ άλλων, υψηλή αντιαναερόβια δράση.
• Ένας συνδυασμός λινκοσαμιδών και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα, ένας συνδυασμός κλινδαμυκίνης + αμινογλυκοσιδών. Οι λινκοσαμίδες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι της αναερόβιας και της Gram-θετικής χλωρίδας του κόκκου, οι αμινογλυκοσίδες είναι δραστικές έναντι των Gram-αρνητικών βακτηρίων, ενώ η «παλμική θεραπεία» με αμινογλυκοσίδες (χορήγηση μιας ημερήσιας δόσης εφάπαξ) έχει ένα πλεονέκτημα έναντι των παραδοσιακών σχημάτων χορήγησης (2-3 φορές την ημέρα) τόσο όσον αφορά την κλινική αποτελεσματικότητα όσο και τη χαμηλότερη νεφροτοξικότητα και ωτοτοξικότητα.
• Καρβαπενέμες: ιμιπενέμη + σιλαστίνη (τιενάμ) ή μεροπενέμη (μερονέμη) - φάρμακα με το ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής δράσης, συμπεριλαμβανομένων και των στελεχών αρνητικών κατά Gram βακτηρίων ανθεκτικών στις κεφαλοσπορίνες. Η αποτοξίνωση και η θεραπεία αποτοξίνωσης έχουν πρωταρχική σημασία στην προεγχειρητική προετοιμασία. Η επίδραση της αποτοξίνωσης και της προετοιμασίας των ασθενών για χειρουργική επέμβαση ενισχύεται σημαντικά με την εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος.

Ενδείξεις για παρηγορητικές επεμβάσεις αποστράγγισης (παρακέντηση ή κολποτομή) σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής:

• η απειλή διάτρησης ενός αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα ή σε ένα κοίλο όργανο (προκειμένου να αποφευχθεί η περιτονίτιδα ή ο σχηματισμός συρίγγων).
• η παρουσία οξείας πυελικής περιτονίτιδας, έναντι της οποίας η χειρουργική θεραπεία είναι λιγότερο ευνοϊκή.
• σοβαρός βαθμός δηλητηρίασης.

Μόλις επιτευχθεί ύφεση, οι ασθενείς πρέπει να χειρουργηθούν. Οι επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις του οπίσθιου θόλου και οι κολποτομές είναι ακατάλληλες, καθώς αυτό συμβάλλει στον σχηματισμό σκωληκοειδικών συριγγίων. Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας καθορίζεται ξεχωριστά. Το στάδιο ύφεσης της πυώδους διαδικασίας θεωρείται βέλτιστο για χειρουργική επέμβαση.

Η εντατική συντηρητική θεραπεία δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 5 ημέρες και σε περίπτωση εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων απειλής διάτρησης - όχι περισσότερο από 12-24 ώρες, εάν δεν είναι δυνατή η παρηγορητική παρέμβαση για την εξάλειψη της απειλής διάτρησης.

Σε περίπτωση επείγουσας ένδειξης για χειρουργική επέμβαση, η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται εντός 1,5-2 ωρών, συμπεριλαμβανομένου του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας και της θεραπείας με μετάγγιση υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης σε όγκο τουλάχιστον 1200 ml κολλοειδών, πρωτεϊνών και κρυσταλλοειδών σε όγκο 1:1:1.

Ενδείξεις για επείγουσα παρέμβαση:

• διάτρηση ενός αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη διάχυτης πυώδους περιτονίτιδας.
• διάτρηση ενός αποστήματος στην ουροδόχο κύστη ή η απειλή αυτού.
• σηπτικό σοκ.

Η φύση της χειρουργικής θεραπείας διαφέρει από την τακτική της διαχείρισης ασθενών με απλές μορφές. Σε αυτούς τους ασθενείς ενδείκνυται μόνο λαπαροτομία.

Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης είναι ατομικό και εξαρτάται από τα ακόλουθα κύρια σημεία: τη φύση της διαδικασίας, την ταυτόχρονη παθολογία των γεννητικών οργάνων και την ηλικία των ασθενών. Μια ιδέα για το εύρος της επέμβασης θα πρέπει να σχηματιστεί πριν από την επέμβαση μετά τη λήψη των δεδομένων της εξέτασης και τον προσδιορισμό του βαθμού βλάβης στη μήτρα, τα εξαρτήματα, τον προσδιορισμό της φύσης των επιπλοκών και την παρουσία εξωγεννητικών πυωδών εστιών. Ενδείξεις για την εκτέλεση επανορθωτικής χειρουργικής επέμβασης με διατήρηση της μήτρας είναι κυρίως η απουσία πυώδους ενδομυομητρίτιδας ή πανμητρίτιδας, πολλαπλών εξωγεννητικών πυωδών εστιών στη μικρή πύελο και την κοιλιακή κοιλότητα, καθώς και ταυτόχρονη σοβαρή γεννητική παθολογία (αδενομύωση, μυώμα). Παρουσία αμφοτερόπλευρων πυωδών σαλπιγγοωοθηκικών αποστημάτων που περιπλέκονται από γεννητικά συρίγγια, έντονης εκτεταμένης πυώδους-καταστροφικής διαδικασίας στη μικρή πύελο με πολλαπλά αποστήματα και διηθήσεις του πυελικού και παραμητρικού ιστού, επιβεβαίωση πυώδους ενδομητρίτιδας ή πανμητρίτιδας, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί εκτομή της μήτρας με διατήρηση, εάν είναι δυνατόν, τουλάχιστον μέρους της αμετάβλητης ωοθήκης.

Η βασική αρχή της αποστράγγισης είναι η εγκατάσταση παροχετεύσεων κατά μήκος των κύριων οδών μετανάστευσης υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα και τη μικρή πύελο, δηλαδή το κύριο μέρος των παροχετεύσεων πρέπει να βρίσκεται στα πλάγια κανάλια και στον οπισθομητρικό χώρο, γεγονός που διασφαλίζει την πλήρη απομάκρυνση του παθολογικού υποστρώματος. Συνιστάται η χρήση αποστράγγισης με αναρρόφηση-πλύση με την εισαγωγή σωλήνων αποστράγγισης διπλού αυλού:

• διακολπικά μέσω του ανοιχτού κολπικού θόλου μετά την αποβολή της μήτρας (παροχετεύσεις με διάμετρο 11 mm).
• μέσω οπίσθιας κολποτομής με διατηρημένη τη μήτρα (συνιστάται η χρήση αποστράγγισης με διάμετρο 11 mm ή δύο αποστράγγισης με διάμετρο 8 mm).
• διακοιλιακά (εκτός από το διακολπικό) μέσω αντίθετων ανοιγμάτων στις μεσο- ή επιγαστρικές περιοχές παρουσία υποηπατικών ή μεσοεντερικών αποστημάτων - αποχετεύσεις με διάμετρο 8 mm.

Η βέλτιστη λειτουργία κενού στη συσκευή για την αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας θεωρείται ότι είναι 30-40 cm H2O. Η μέση διάρκεια της αποστράγγισης είναι 3 ημέρες. Τα κριτήρια για τη διακοπή της αποστράγγισης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας, η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα και η τάση προς ομαλοποίηση των κλινικών εξετάσεων αίματος και της θερμοκρασίας του σώματος.

Αρχές μετεγχειρητικής διαχείρισης

• Χρήση επαρκούς ανακούφισης από τον πόνο. Η βέλτιστη μέθοδος είναι η χρήση μακροχρόνιας επισκληρίδιας αναισθησίας. Εάν για οποιονδήποτε λόγο που δεν σχετίζεται με την παρουσία αντενδείξεων, δεν χρησιμοποιήθηκε συνδυασμένη αναισθησία κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τότε αυτή η μέθοδος ανακούφισης από τον πόνο και θεραπείας θα πρέπει να χρησιμοποιείται στην μετεγχειρητική περίοδο. Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου DEA, η ανακούφιση από τον πόνο θα πρέπει να γίνεται με ναρκωτικά αναλγητικά κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 ημερών. Για να ενισχυθεί το αποτέλεσμα, θα πρέπει να συνδυάζονται με αντιισταμινικά και ηρεμιστικά.
• Θεραπεία έγχυσης. Για τη διόρθωση των διαταραχών κατά την μετεγχειρητική περίοδο, τόσο η ποιότητα του μέσου έγχυσης όσο και ο όγκος της έγχυσης είναι σημαντικά. Ενδείκνυται η χορήγηση κολλοειδών (400-800 ml/ημέρα), πρωτεϊνικών παρασκευασμάτων με ρυθμό 1-1,5 g φυσικής πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους (σε σοβαρές περιπτώσεις, η δόση πρωτεΐνης μπορεί να αυξηθεί στα 150-200 g/ημέρα). Ο υπόλοιπος όγκος αντικαθίσταται με κρυσταλλοειδή. Η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού, υπό την προϋπόθεση ότι διατηρείται η νεφρική λειτουργία, είναι 35-40 ml/kg/ημέρα. Σε σοβαρές επιπλοκές (περιτονίτιδα, σήψη), η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού μπορεί να αυξηθεί στα 4-6 l (λειτουργία υπερογκαιμίας) με ρύθμιση της ούρησης (αναγκαστική διούρηση). Σε σηπτικό σοκ, η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού δεν πρέπει να υπερβαίνει την ποσότητα των ούρων που αποβάλλονται κατά περισσότερο από 800-1000 ml.
• Εντερική διέγερση. Η επαρκής «ήπια», φυσιολογική διέγερση του εντέρου επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας, πρώτον, επισκληρίδιο αποκλεισμό, δεύτερον - επαρκή θεραπεία έγχυσης σε ποσότητα κανονικής ή ελαφράς υπερογκαιμίας, τρίτον - λόγω της κυρίαρχης χρήσης μετοκλοπραμίδης, η οποία έχει ρυθμιστική επίδραση στην κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα. Στη θεραπεία της εντερικής πάρεσης, η διόρθωση της υποκαλιαιμίας παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Τα σκευάσματα καλίου πρέπει να χορηγούνται αργά, σε αραιωμένη μορφή, κατά προτίμηση σε ξεχωριστή φλέβα, υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητάς του στον ορό του αίματος. Κατά μέσο όρο, χορηγούνται 6-8 g καλίου την ημέρα, λαμβάνοντας υπόψη την περιεκτικότητά του σε άλλα διαλύματα (φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, αιμοδεσία κ.λπ.).
• Συνιστάται η χρήση αναστολέων πρωτεάσης.
• Σε όλους τους ασθενείς, ελλείψει αντενδείξεων, συνιστάται η χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους - ασβεστίου ναδροπαρίνης σε δόση 0,3 ml (285 IU αντι-Χα δραστικότητας, αντίστοιχα) κάτω από το δέρμα της κοιλιάς για 5-7 ημέρες, καθώς και παραγόντων που βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται κάλτσες συμπίεσης (ελαστικοί επίδεσμοι), καθώς και πνευματική συμπίεση με περιχειρίδα από την πρώτη ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου.
• Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Συνιστάται η χρήση πρεδνιζολόνης σε ημερήσια δόση 90-120 mg/ημέρα (ανάλογα με το σωματικό βάρος) με σταδιακή μείωση και διακοπή του φαρμάκου μετά από 5-7 ημέρες.
• Ενδείκνυται η χρήση ΜΣΑΦ (συνταγογραφούνται μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών).
• Σύμφωνα με τις ενδείξεις, η θεραπεία των οργανικών διαταραχών πραγματοποιείται με ηπατοτρόπα [φωσφολιπίδια + πολυβιταμίνες (Essentiale)] και χρησιμοποιούνται καρδιολογικοί παράγοντες, αντισπασμωδικά και μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης (πλασμαφαίρεση).
• Ανοσοδιόρθωση. Συνιστάται η χρήση του φαρμάκου αμινοδιυδροφθαλαζιονικό νάτριο, το οποίο έχει επίσης έντονη αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση. Το φάρμακο χρησιμοποιείται σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: την πρώτη ημέρα 0,2 g ενδομυϊκά, στη συνέχεια 3 ημέρες την ημέρα 0,1 g ενδομυϊκά, στη συνέχεια κάθε δεύτερη ημέρα 5 ενέσεις. στη συνέχεια 2 φορές την εβδομάδα 0,1 g ενδομυϊκά (διάρκεια θεραπείας - 20 ενέσεις).

Περαιτέρω διαχείριση

Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποφέρει από πυώδεις-φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων απαιτούν μακροχρόνια αποκατάσταση.

Πρόληψη

• Αποκλεισμός ή δραστικός περιορισμός της χρήσης του IUD, αφαίρεση του IUD χωρίς απόξεση της κοιλότητας της μήτρας στο πλαίσιο της αντιβακτηριακής θεραπείας.
• Επέκταση της χρήσης μεθόδων αντισύλληψης με φραγμό.
• Έγκαιρη νοσηλεία ασθενών με οξεία φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, αποκλεισμός από την εξωτερική θεραπεία ασθενών με επιλόχειες, μετεγχειρητικές, μετεγχειρητικές λοιμώδεις επιπλοκές, καθώς και ασθενών με επιπλοκές ενδομήτριας ουρολοίμωξης (εκτός από το στάδιο αποκατάστασης).
• Θεωρητική εκπαίδευση προσωπικού, σταδιακή εκπαίδευση στην χειρουργική τεχνική.
• Χρησιμοποιώντας βέλτιστη χειρουργική τεχνική και κατάλληλο υλικό ράμματος, πραγματοποιώντας χειρουργικές επεμβάσεις με ελάχιστο χειρουργικό τραύμα και απώλεια αίματος.
• Η χρήση ορθολογικής αντιβιοτικής προφύλαξης και αντιβιοτικής θεραπείας σε γυναικολογικούς ασθενείς.
• Έγκαιρη χρήση ενός συνόλου ενεργών θεραπευτικών και διαγνωστικών μέτρων σε ασθενείς με περίπλοκη μεταγεννητική ή μετεγχειρητική περίοδο.
• Ενεργές τακτικές για τη θεραπεία ασθενών με πυώδεις φλεγμονώδεις ασθένειες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων και, πρώτα απ 'όλα, έγκαιρη χειρουργική θεραπεία.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Πρόβλεψη

Με την κατάλληλη αποκατάσταση, το αποτέλεσμα των απλών μορφών πυώδους φλεγμονής είναι η κλινική ανάρρωση, η οποία δεν αποκλείει τα αναπαραγωγικά προβλήματα στους ασθενείς. Οι συνέπειες της πυώδους σαλπιγγίτιδας είναι αρκετά σοβαρές: εξέλιξη της νόσου (20%), υποτροπές της πυώδους διαδικασίας (20-43%), υπογονιμότητα (18-40%), σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου (24%), έκτοπη κύηση (33-56%).

Σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής, η απουσία θανατηφόρου αποτελέσματος και αναπηρίας θεωρείται προτεραιότητα στην έκβαση της νόσου · στη συνέχεια (κατά την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης διατήρησης οργάνων), είναι δυνατή η χρήση τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και, εάν διατηρηθεί μόνο η ορμονική λειτουργία, η παρένθετη μητρότητα.

Θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι στο εγγύς μέλλον δεν πρέπει να αναμένουμε μείωση του αριθμού των πυωδών παθήσεων των γεννητικών οργάνων και των μετεγχειρητικών πυωδών επιπλοκών. Αυτό οφείλεται όχι μόνο στην αύξηση του αριθμού των ασθενών με ανοσολογική και εξωγεννητική παθολογία (παχυσαρκία, αναιμία, σακχαρώδης διαβήτης), αλλά και στη σημαντική αύξηση της χειρουργικής δραστηριότητας στη μαιευτική και γυναικολογία. Συγκεκριμένα, αυτό αφορά τη σημαντική αύξηση του αριθμού των κοιλιακών τοκετών, των ενδοσκοπικών και γενικών χειρουργικών επεμβάσεων.