Πότε γίνεται καισαρική τομή;

Ο γιατρός μπορεί να συστήσει καισαρική τομή πολύ πριν από τον τοκετό (προγραμματισμένη καισαρική τομή) ή κατά τη διάρκεια του τοκετού μπορεί να χρειαστεί να λάβει απόφαση να εκτελέσει αυτή τη χειρουργική επέμβαση για την ασφάλεια της μητέρας και του μωρού.

Μια μη προγραμματισμένη καισαρική τομή εκτελείται σε περίπτωση:

• δύσκολη και αργή εργασία.
• ξαφνική διακοπή της εργασίας.
• επιβράδυνση ή επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού του μωρού
• προδρομικός πλακούντας;
• κλινική ασυμφωνία μεταξύ της λεκάνης της μητέρας και της κεφαλής του εμβρύου.

Όταν όλα αυτά τα πράγματα γίνουν σαφή εκ των προτέρων, ο γιατρός σχεδιάζει μια καισαρική τομή. Μπορεί να σας συμβουλεύσει να κάνετε μια προγραμματισμένη καισαρική τομή εάν:

• ισχιακή προβολή του εμβρύου στο τέλος της εγκυμοσύνης.
• καρδιακές παθήσεις (η κατάσταση της μητέρας μπορεί να επιδεινωθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια του φυσικού τοκετού).
• μητρική λοίμωξη και αυξημένος κίνδυνος μετάδοσης στο μωρό κατά τον φυσιολογικό τοκετό·
• πολλαπλή εγκυμοσύνη;
• αυξημένος κίνδυνος ρήξης της τομής μετά από προηγούμενη καισαρική τομή.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια γυναίκα με προηγούμενη εμπειρία σε καισαρική τομή μπορεί να είναι σε θέση να γεννήσει μόνη της. Αυτό ονομάζεται φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή. Ωστόσο, μόνο ένας γιατρός μπορεί να καθορίσει εάν ένας τέτοιος τοκετός είναι εφικτός.

Τα τελευταία 40 χρόνια, το ποσοστό των καισαρικών τομών έχει αυξηθεί από 1 στις 20 γεννήσεις σε 1 στις 4. Οι ειδικοί ανησυχούν ότι αυτή η χειρουργική επέμβαση γίνεται συχνότερα από όσο χρειάζεται. Υπάρχουν κίνδυνοι που σχετίζονται με αυτήν τη διαδικασία, επομένως οι ειδικοί συνιστούν οι καισαρικές τομές να πραγματοποιούνται μόνο σε επείγουσες καταστάσεις και όταν υπάρχει κλινική ένδειξη.

Η καισαρική τομή κατέχει σημαντική θέση στη σύγχρονη μαιευτική:

• η σωστή χρήση του μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στη μείωση της μητρικής και περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας·
• Για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα της επέμβασης, η προγραμματισμένη και έγκαιρη φύση της χειρουργικής επέμβασης έχει μεγάλη σημασία (απουσία μακράς άνυδρης περιόδου, σημάδια μόλυνσης του γεννητικού σωλήνα, παρατεταμένος τοκετός).
• Το αποτέλεσμα της επέμβασης καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τα προσόντα και τη χειρουργική εκπαίδευση των γιατρών. Κάθε γιατρός που εφημερεύει στο μαιευτικό νοσοκομείο πρέπει να είναι ικανός στην τεχνική των χειρουργικών επεμβάσεων, ιδίως στην τεχνική της καισαρικής τομής στο κάτω τμήμα της μήτρας και του υπερκολπικού ακρωτηριασμού της μήτρας.
• η μέθοδος εκλογής είναι η καισαρική τομή στο κάτω τμήμα της μήτρας με εγκάρσια τομή.
• μια σωματική καισαρική τομή επιτρέπεται ελλείψει πρόσβασης στο κάτω τμήμα της μήτρας, με έντονες κιρσούς σε αυτήν την περιοχή, τραχηλικό μυόμα μήτρας, επαναλαμβανόμενη καισαρική τομή και εντοπισμό ατελούς ουλής στο σώμα της μήτρας, με πλήρη προδρομικό πλακούντα.
• Σε περίπτωση λοίμωξης ή υψηλού κινδύνου ανάπτυξής της, συνιστάται η χρήση διαπεριτοναϊκής καισαρικής τομής με οριοθέτηση της κοιλιακής κοιλότητας ή παροχέτευσή της. Σε νοσοκομεία με άρτια καταρτισμένο προσωπικό με κατάλληλη χειρουργική εκπαίδευση, είναι δυνατή η χρήση εξωπεριτοναϊκής καισαρικής τομής.
• Σε περίπτωση σοβαρών εκδηλώσεων λοίμωξης μετά την εξαγωγή του παιδιού, ενδείκνυται η εκτομή της μήτρας με σωλήνες, ακολουθούμενη από αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας μέσω των πλευρικών καναλιών και του κόλπου.

Εκτεταμένες ενδείξεις για καισαρική τομή:

• πρόωρη αποκόλληση ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα ελλείψει συνθηκών για γρήγορο και ήπιο τοκετό.
• ατελής πρόδρομος πλακούντας (αιμορραγία, έλλειψη συνθηκών για γρήγορο τοκετό)
• εγκάρσια θέση εμβρύου;
• επίμονη αδυναμία του εργατικού δυναμικού και ανεπιτυχής φαρμακευτική αγωγή.
• σοβαρές μορφές όψιμης τοξίκωσης της εγκυμοσύνης που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία.
• προχωρημένη ηλικία της πρωτότοκης γυναίκας και παρουσία πρόσθετων δυσμενών παραγόντων (ισχιακή προβολή, λανθασμένη τοποθέτηση της κεφαλής, στένωση της λεκάνης, ασθενείς εργατοώρες, μεταγεννητική κύηση, σοβαρή μυωπία).
• ισχιακή προβολή του εμβρύου και περίπλοκος τοκετός ανεξάρτητα από την ηλικία της μητέρας (αδύναμες εργατοδυναμικές δυνάμεις, στένωση της λεκάνης, μεγάλο έμβρυο, μεταγενέστερη κύηση)
• η παρουσία ουλής στη μήτρα μετά από προηγούμενη επέμβαση.
• η παρουσία ενδομήτριας εμβρυϊκής υποξίας που δεν μπορεί να διορθωθεί (εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια).
• σακχαρώδης διαβήτης στη μητέρα (μεγάλο έμβρυο)
• μακροχρόνιο ιστορικό υπογονιμότητας σε συνδυασμό με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες·
• καρδιαγγειακές παθήσεις που δεν υπόκεινται σε φαρμακευτική ή χειρουργική διόρθωση, ειδικά σε συνδυασμό με μαιευτική παθολογία.
• ινομυώματα μήτρας, εάν οι κόμβοι αποτελούν εμπόδιο για τη γέννηση ενός παιδιού, σε περίπτωση χρόνιας εμβρυϊκής υποξίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και παρουσία επιπρόσθετων επιπλοκών που επιδεινώνουν την πρόγνωση του τοκετού.

Οι ενδείξεις για καισαρική τομή έχουν αλλάξει σημαντικά την τελευταία δεκαετία. Έτσι, σύμφωνα με σύγχρονους ξένους συγγραφείς, χρησιμοποιώντας μεγάλο κλινικό υλικό, διαπιστώθηκε ότι στο 9,5% των περιπτώσεων πραγματοποιήθηκε η πρώτη καισαρική τομή και στο 4% - επαναλαμβανόμενη. Οι πιο συχνές ενδείξεις για καισαρική τομή (αδυναμία τοκετού, κλινικά στενή λεκάνη, ισχιακή προβολή του εμβρύου, επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση και εμβρυϊκή δυσφορία) παρέμειναν αμετάβλητες κατά την περίοδο που αναλύθηκε.

Παρά το γεγονός ότι η συχνότητα της ισχιακής προβολής παραμένει εντός του 4%, η συχνότητα των καισαρικών τομών σε αυτή την περίπτωση έχει αυξηθεί τα τελευταία 10 χρόνια και έχει φτάσει το 64%. Η συχνότητα των επαναλαμβανόμενων καισαρικών τομών για τις παραπάνω περιόδους ήταν 2,6, 4 και 5,6% αντίστοιχα. Τα τελευταία 4 χρόνια, έχει παρατηρηθεί σταθεροποίηση αυτού του δείκτη. Ταυτόχρονα, ο ρόλος της παρακολούθησης του εμβρύου στην αύξηση της συχνότητας των καισαρικών τομών τόσο στις ΗΠΑ όσο και σε άλλες χώρες παραμένει αμφιλεγόμενος: με την έναρξη της χρήσης οθονών, παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας των επεμβάσεων για εμβρυϊκή δυσφορία στο 26%, και τα επόμενα χρόνια υπήρξε μείωση στο επίπεδο που υπήρχε πριν από την παρακολούθηση κατά τον τοκετό. Παρατηρήθηκε μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας από 16,2% σε 14,6%, παρά την παράλληλη μείωση της συχνότητας της πρώτης καισαρικής τομής. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η επέκταση των ενδείξεων για καισαρική τομή δεν οδηγεί πάντα σε βελτίωση των περιγεννητικών και μεταγεννητικών αποτελεσμάτων. Η επέκταση των ενδείξεων για καισαρική τομή είναι απαραίτητη μόνο για ορισμένους τύπους παθολογίας - ισχιακή παρουσίαση του εμβρύου, ουλή στη μήτρα κ.λπ.

Συνοψίζοντας τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με τις διάφορες μεθόδους τοκετού, μπορούν να τονιστούν ορισμένα σημαντικά σημεία. Έτσι, η περιγεννητική θνησιμότητα των παιδιών που γεννιούνται με καισαρική τομή κυμαίνεται από 3,06 έως 6,39%. Η νοσηρότητα μεταξύ των νεογνών που γεννιούνται με καισαρική τομή, σύμφωνα με τους Beiroteran et al., είναι 28,7%. Την πρώτη θέση καταλαμβάνει η αναπνευστική παθολογία, έπειτα ο ίκτερος, η λοίμωξη, το μαιευτικό τραύμα. Αυτά τα παιδιά έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου δυσφορίας, το οποίο, σύμφωνα με τους Goldbeig et al., σχετίζεται με την ίδια την επέμβαση, ενώ άλλοι παράγοντες είναι δευτερεύουσας σημασίας.

Τα νεογνά που γεννιούνται με καισαρική τομή έχουν υπερκαλιαιμία που σχετίζεται με μειωμένη διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών υπό την επίδραση φαρμάκων που χρησιμοποιούνται κατά την αναισθησία. Οι μεταβολικές και ενδοκρινικές διεργασίες είναι μειωμένες. Η επινεφριδιακή σύνδεση του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος κυριαρχεί, γεγονός που δεν αποκλείει την παρουσία μιας αγχωτικής κατάστασης για το έμβρυο που σχετίζεται με μια ταχεία αλλαγή στις συνθήκες διαβίωσης χωρίς προηγούμενη προσαρμογή, η οποία αναμφίβολα συμβαίνει κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού. Τα νεογνά που γεννιούνται με καισαρική τομή έχουν επίσης χαμηλό επίπεδο στεροειδών ορμονών, οι οποίες είναι απαραίτητες για την ανασύνθεση του επιφανειοδραστικού, ο χρόνος αποσύνθεσης του οποίου είναι 30 λεπτά, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη συνδρόμου δυσφορίας και νόσου της υαλώδους μεμβράνης.

Σύμφωνα με τους Krause et al., μεταβολική οξέωση ανιχνεύθηκε στο 8,3% των παιδιών που γεννήθηκαν με καισαρική τομή, ποσοστό 4,8 φορές υψηλότερο από ό,τι στα παιδιά που γεννήθηκαν φυσιολογικά.

Η επίδραση της καισαρικής τομής στη μητέρα είναι επίσης δυσμενής. Γι' αυτό τα τελευταία χρόνια οι φωνές ορισμένων κλινικών γιατρών επιμένουν ολοένα και περισσότερο σχετικά με τη σκοπιμότητα περιορισμού των ενδείξεων για καισαρική τομή και την εξεύρεση ορθολογικών μεθόδων διεξαγωγής του τοκετού μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα. Πιστεύεται ότι η καισαρική τομή αυξάνει τη μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα, τη διάρκεια παραμονής των μητέρων στο νοσοκομείο, είναι μια δαπανηρή μέθοδος τοκετού και αποτελεί κίνδυνο κατά τη διάρκεια των επόμενων εγκυμοσύνων. Σύμφωνα με Σουηδούς επιστήμονες, το ποσοστό μητρικής θνησιμότητας λόγω της επέμβασης ήταν 12,7 ανά 100.000 καισαρικές τομές, και για τον φυσιολογικό τοκετό το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 1,1 ανά 100.000 γεννήσεις.

Έτσι, ο κίνδυνος μητρικής θνησιμότητας μετά από καισαρική τομή στη Σουηδία είναι 12 φορές υψηλότερος από ό,τι μετά από φυσιολογικό τοκετό. Όλοι οι θάνατοι, εκτός από έναν, σχετίζονταν με επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου μετά από καισαρική τομή ήταν η πνευμονική θρομβοεμβολή, η εμβολή αμνιακού υγρού, η διαταραχή της πήξης και η περιτονίτιδα. Ταυτόχρονα, πρέπει να αναφερθεί ότι, σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, ο βαθμός κινδύνου για τη ζωή και την υγεία μιας γυναίκας κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής είναι πολύ υψηλός, γεγονός που απαιτεί αυτός ο τύπος τοκετού να πραγματοποιείται μόνο για δικαιολογημένες ενδείξεις, ει δυνατόν, άρνηση της επέμβασης σε περίπτωση μεγάλου άνυδρου διαστήματος, παρουσία μεγάλου αριθμού (10-15) κολπικών εξετάσεων στην προεγχειρητική περίοδο. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, τα τελευταία χρόνια έχει καταστεί δυνατό να μειωθεί η συχνότητα των καισαρικών τομών στην κλινική από 12,2% σε 7,4%. Εξετάζονται τα ζητήματα που σχετίζονται με το υψηλό οικονομικό κόστος της χειρουργικής επέμβασης, το κόστος της οποίας στην Ελβετία είναι σχεδόν 3 φορές υψηλότερο από αυτό του αυθόρμητου τοκετού χωρίς επιπλοκές.

Μια άλλη δυσκολία είναι ότι ακόμη και η χρήση εξωπεριτοναϊκής καισαρικής τομής δεν αποτελεί πάντα χειρουργική μέθοδο πρόληψης της λοίμωξης. Έτσι, οι γιατροί, προκειμένου να ελέγξουν την υπόθεση ότι η εξωπεριτοναϊκή καισαρική τομή μπορεί να αποτελέσει μέτρο πρόληψης της λοίμωξης, με βάση τα δικά τους δεδομένα καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η ίδια η εξωπεριτοναϊκή καισαρική τομή, ακόμη και αν εκτελείται από έμπειρους χειρουργούς, δεν αποτρέπει τη μόλυνση σε σύγκριση με τη διαπεριτοναϊκή καισαρική τομή. Ωστόσο, με αυτήν, η εντερική πάρεση παρατηρείται λιγότερο συχνά, οι γυναίκες που έρχονται στον τοκετό μεταβαίνουν σε μια κανονική διατροφή πιο γρήγορα, η διάρκεια της νοσηλείας μειώνεται και απαιτούνται λιγότερα παυσίπονα στην μετεγχειρητική περίοδο. Επομένως, με την εξωπεριτοναϊκή καισαρική τομή, ο κίνδυνος ενδομητρίτιδας μειώνεται αξιόπιστα μόνο στην περίπτωση αντιβακτηριακής θεραπείας. Δεδομένου ότι το ποσοστό των καισαρικών τομών έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία 5 χρόνια και σε πολλά νοσοκομεία μία στις 4-5 έγκυες γυναίκες γεννά κοιλιακά, ορισμένοι μαιευτήρες θεωρούν αυτό το φαινόμενο θετικό και φυσική συνέπεια της σύγχρονης μαιευτικής προσέγγισης, ενώ πιο συντηρητικοί μαιευτήρες, σύμφωνα με τον Pitkin, βρίσκουν αυτό το γεγονός ανησυχητικό. Τέτοιες τάσεις, επισημαίνει ο Πίτκιν, βασίζονται συχνότερα σε συναισθηματικούς παράγοντες παρά σε υποκειμενικούς λόγους.

Σύμφωνα με έρευνες, η καισαρική τομή σχετίζεται με σημαντική μείωση της κυτταρικής ανοσίας και βραδύτερη ανάρρωση από ό,τι μετά από έναν φυσιολογικό τοκετό. Η μερική ανοσοανεπάρκεια που παρατηρείται σε γυναίκες κατά τον τοκετό και κατά τον τοκετό μετά από καισαρική τομή είναι ένας από τους λόγους για την αυξημένη ευαισθησία των γυναικών κατά τον τοκετό σε λοιμώξεις.

Παρά την ευρεία χρήση αντιβιοτικών για προφύλαξη, ένας σημαντικός αριθμός γυναικών αναπτύσσει επιλόχεια λοίμωξη. Από τις μεταγενέστερες επιπλοκές της καισαρικής τομής, η υπογονιμότητα παρατηρείται συχνότερα. Σοβαρές σηπτικές επιπλοκές μετά από καισαρική τομή παρατηρούνται στο 8,7% των γυναικών. Μετεγχειρητικές επιπλοκές εμφανίζονται στην καισαρική τομή στο 14% των γυναικών. Το 1/3 των επιπλοκών είναι φλεγμονώδεις διεργασίες και ουρολοίμωξη.

Έτσι, η επίδραση της καισαρικής τομής τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο δεν είναι αδιάφορη. Συνεπώς, τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια τάση περιορισμού των ενδείξεων για αυτήν την επέμβαση. Η συνολική συχνότητα των καισαρικών τομών χωρίς βλάβη στο έμβρυο μπορεί να μειωθεί κατά 30%. Οι μαιευτήρες θα πρέπει να αξιολογούν προσεκτικά τις ενδείξεις για κάθε καισαρική τομή με βάση τη χρήση μεθόδων αξιολόγησης του εμβρύου, προσπαθώντας να γεννούν μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα όσο το δυνατόν συχνότερα.

Την τελευταία δεκαετία, έχουν ληφθεί νέα δεδομένα σε πολλούς τομείς της κλινικής περιγεννολογίας, τα οποία δεν έχουν ακόμη καλυφθεί επαρκώς στην ανάπτυξη ενδείξεων για καισαρική τομή προς το συμφέρον του εμβρύου. Η επέκταση των ενδείξεων για κοιλιακό τοκετό προς το συμφέρον του εμβρύου απαιτούσε μια εις βάθος ολοκληρωμένη αξιολόγηση της ενδομήτριας κατάστασής του χρησιμοποιώντας σύγχρονες ερευνητικές μεθόδους (καρδιοτοκογραφία, αμνιοσκόπηση, αμνιοπαρακέντηση, οξεοβασική ισορροπία και αέρια αίματος της μητέρας και του εμβρύου κ.λπ.). Προηγουμένως, το πρόβλημα της καισαρικής τομής προς το συμφέρον του εμβρύου δεν μπορούσε να επιλυθεί στο σωστό επίπεδο, καθώς η κλινική περιγεννολογία άρχισε να αναπτύσσεται μόνο τις τελευταίες δύο δεκαετίες.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι μιας καισαρικής τομής;

Οι περισσότερες μητέρες και μωρά τα καταφέρνουν μια χαρά μετά από καισαρική τομή. Αλλά η καισαρική τομή είναι μια σημαντική χειρουργική επέμβαση, επομένως οι κίνδυνοι είναι πολύ μεγαλύτεροι από ό,τι με έναν φυσιολογικό τοκετό.

Επιπλοκές:

• μόλυνση της περιοχής τομής του τοιχώματος της μήτρας.
• σημαντική απώλεια αίματος;
• σχηματισμός θρόμβων αίματος.
• τραύμα στη μητέρα ή το παιδί·
• αρνητικές επιπτώσεις της αναισθησίας: ναυτία, έμετος και σοβαρός πονοκέφαλος.
• Δυσκολία στην αναπνοή του μωρού εάν η καισαρική τομή πραγματοποιηθεί νωρίτερα από το προγραμματισμένο.

Εάν μια γυναίκα μείνει ξανά έγκυος μετά από καισαρική τομή, υπάρχει μικρός κίνδυνος ρήξης πλακούντα ή προδρομικού πλακούντα κατά τη διάρκεια ενός φυσιολογικού τοκετού.